서론
심혈관질환과 암은 전 세계적으로 전체 사망의 24%, 13%를 차지한다고 알려져 있다[1,2]. 국내의 경우에 심혈관질환(허혈성, 고혈압성, 기타 심장질환 포함)이 점차 증가하여, 최근에는 뇌혈관질환을 제치고 암을 제외한 단일질환으로는 1위의 사망원인이다(Figure 1) [3].
우리나라에서 심뇌혈관질환은 식습관의 서구화, 신체활동량의 감소, 비만, 흡연율감소의 정체, 인구의 고령화 등으로 인해 갈수록 더욱 증가할 것으로 예상된다. 하지만 심뇌혈관질환은 발병하기 이전에 위험요인들을 관리하고 제거함으로써 많은 부분 예방이 가능하다. 또한 발병 이후의 기대여명도 짧지 않기 때문에 예방을 위한 전략은 보건학적 측면에서 매우 중요한 의미를 갖는다.
아스피린은 오래전인 1800년대 말에 개발되었으며 진통소염 효과 외에 항혈소판 응집효과가 밝혀져 광범위하게 사용된 것은 비교적 최근의 일이다. 아스피린의 약물효과가 잘 확립된 영역은 2차 예방효과 및 심혈관질환 고위험군에 대한 영역이다. 이들에서는 저용량 아스피린의 매일 복용에 대한 합의가 대체적으로 이루어져 있다[4]. 하지만 심혈관질환 병력을 가지고 있지 않은 비교적 건강한 사람들에게 심근경색이나 뇌졸중의 발생이나 이로 인한 사망을 줄일 수 있는 1차 예방효과에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. 또한 위장관 출혈과 뇌출혈 가능성 등 주요 출혈의 부작용으로 인해 일률적인 사용에는 부담이 따른다. 한편, 한국인에서 서구에 비해 상대적으로 많은 뇌출혈의 발생으로 인해 아스피린 사용에 더욱 세심한 주의가 필요하다[5].
본고에서는 아스피린의 약물효과가 이미 알려져 있는 2차 예방 영역과 심혈관질환 고위험 대상자에 대해 먼저 소개한 후, 현재까지 논란이 있는 심혈관질환 1차 예방의 국내외 권고사항 및 주의할 사항에 대해 논의해 보고자 한다. 한편, 심혈관사건에 대한 잠재적 이득의 가능성에 더하여, 아스피린의 암 발생 및 전이의 감소효과, 암 사망감소에 대한 자료들이 속속 보고되고 있다. 이에 아스피린의 암 예방의 가능성에 대해서도 간략히 언급하였다. 마지막으로 실제 아스피린 투여를 결정할 때 어떤 점들을 유의하고 환자들과 상의해야 할지 체크 포인트를 소개하였다.
아스피린의 작용기전
저용량 아스피린은 아라키돈산의 대사과정 중 혈소판 내에 존재하는 cyclooxygenase (COX)-1의 serine기를 비가역적으로 아세틸화하여 강력한 혈소판 응집 촉진제인 트롬복산(thromboxane) A2 생성을 억제시킨다. 아스피린에 의해 한번 아세틸화된 혈소판의 활성 부위는 영구적으로 억제되기 때문에, 트롬복산 A2의 생성은 새롭게 만들어진 혈소판에서만 가능하다[6]. 일반적으로 아스피린 투약 중단 후 아스피린의 영향을 받지 않는 혈소판이 체내에서 최소 20% 이상이 되어야 지혈과정이 정상화된다. 하지만 진단적 위장관 내시경 시술 중의 조직검사에서 아스피린 복용에 따른 대량출혈의 위험성은 그리 높지 않다고 알려져 있다. 따라서 출혈위험이 적은 진단적 내시경이나 치과시술, 피부수술 등에서는 아스피린을 중지하지 않고 시술해도 무방하다[7]. 특히 심근경색 재발 감소 등의 2차 예방 목적으로 아스피린을 복용하고 있는 경우 검진이나 진단 목적으로 행해지는 일반적 내시경 시술에서는 아스피린의 복용을 유지해도 출혈위험성이 크지는 않을 것으로 보인다[8].
아스피린의 최고 혈중농도는 복용 후 대략 2시간째에 도달하며, 배설은 대부분 신장을 통해서 살리실뇨산의 형태로 이루어진다. 장용피복정(enteric-coated pill)이 상부소화관 손상을 약간 줄인다고 보고되고 있지만 심각한 출혈의 부작용은 감소시키지 못한다고 알려져 있다. 전신작용을 통해 소화성 궤양을 일으키기 때문이다[9]. 또한, 아스피린의 위장관 부작용은 주로 COX-1 억제로 인한 것이므로, 선택적 COX-2 억제제를 병용투여 하더라도 위장관 부작용을 크게 줄이지는 못한다. 비선택적 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)와의 병합에서 관찰되는 위장관 부작용 발생과 별 차이는 없다고 알려져 있다[10].
아스피린의 심뇌혈관질환 2차 예방효과
아스피린의 심혈관질환 2차 예방효과는 확실하다. 폐쇄성 심혈관질환, 특히 관상동맥질환에서 살아남은 환자들에서 재발을 감소시킨다고 잘 알려져 있다[11]. 대표적인 2차 예방 질환으로는 급성관동맥증후군, 말초동맥질환, 폐쇄성 뇌졸중, 일시적 허혈성 발작, 협심증, 관상동맥 우회로 수술, 경동맥협착증 환자, 심방세동 환자 중 일부를 들 수 있다. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration의 2009년 메타분석 연구에서는 16개의 2차 예방연구를 모아 분석해 보았는데, 아스피린 복용군에서 심혈관계 사건 발생의 상대위험도 감소가 20% 인 것으로 나타났다(절대위험도는 아스피린 6.7% 대 위약 8.2%)[12]. 허혈성뇌졸중도 유사한 감소소견을 보였다. 심혈관계 사망과 총 사망은 10% 가량 감소한 것으로 분석되었다. 아스피린의 사용은 위장관 출혈 및 뇌출혈 증가의 양상을 보였으나 허혈성뇌졸중 예방효과로 인해 전체적으로는 뇌졸중 발생위험이 감소하였다.
아스피린의 심혈관질환 1차 예방효과
건강하게 보이는 사람(임상적 심혈관질환자가 아니거나 심혈관질환의 중등도-고위험도가 아닌 경우)에서 심혈관질환의 1차 예방에 아스피린을 사용하는 것이 유리한지는 명확하지 않다. 이들 인구군에서의 심혈관질환 발생은 낮기 때문에, 위험도에 대비한 이득의 비는 상대적으로 낮은 편이다.
2012년에 발표된 9개의 대규모 1차 예방연구를 메타분석한 결과(총 102,621명, 평균나이 57세, 추적관찰 6년)와 ATT의 6개 연구의 메타분석 결과를 종합하면[13], 비치명적 심근경색 상대위험도는 20% 감소하고, 비치명적 뇌졸중(허혈성, 출혈성 모두)에는 아무런 영향이 없으며, 심혈관질환 사망률에는 영향이 없는 반면, 비치명적 위장관 출혈, 두개외 출혈의 상대위험도는 54% 증가하고, 매년 0.03% 씩 증가한다고 요약할 수 있다.
이들 메타분석에 따르면 심혈관계 사건 1례를 예방하기 위해서는 아스피린을 120명에게 6년간 투여하여야 하는 반면, 부작용으로 73명당 1명의 의미 있는 출혈이 발생하였다. 즉, NNT (number needed to treatment) 측면에서는 손실(출혈)이 이득(심혈관보호)보다 크기 때문에 아스피린의 1차 예방효과가 기존에 알려진 것보다 적을 가능성을 제기하였다.
심혈관질환 고위험군에서의 아스피린 사용
2012년 메타분석의 하위분석에서는 초기 환자의 심혈관질환 위험도에 따라 아스피린의 1차 예방효과 정도를 비교했는데 1년에 1%의 발생위험이 있는 고위험군의 경우 출혈의 위험을 상쇄하고 심혈관 사건 감소효과가 더욱 뛰어났기 때문에 아스피린이 유용하다고 결론지었다. 모형을 통한 비용-효과분석에서도 남자의 경우 10년간 심혈관질환 발생위험도가 10% 이상, 여자의 경우 15% 이상은 되어야 효과적이라고 주장하고 있다[14]. 한편, 여성의 경우 45세 이상의 여성에서 격일로 복용한 저용량 아스피린의 효과를 10년 이상 추적 관찰한 Women’s Health Study (WHS)에서는 뇌졸중의 발생은 17% 감소하였으나 심근경색의 발생이나 심혈관질환 사망률의 감소는 없었고, 수혈이 필요한 심각한 위장관 출혈이 40% 가량 증가하였다[15].
2009년 미국질병예방위원회(US Preventive Services Task Force, USPSTF)에서는 위험도 수준에 따라 다음과 같이 권고하였다(Figure 2) [16].
첫째, 45-79세 남성 중 잠재적 이득(심근경색 예방)이 위장관 출혈 위험성을 초과하는 경우 사용할 수 있다(grade A). 둘째, 55-79세 여성 중 잠재적 이득(뇌졸중 예방)이 위장관 출혈 위험성을 초과하는 경우 사용할 수 있다(grade A). 셋째, 45세 미만의 남성에서는 심근경색 1차 예방을 위해 아스피린 사용을 권하지 않는다(grade D). 넷째, 55세 미만의 여성에서는 뇌졸중 1차 예방을 위해 아스피린 사용을 권하지 않는다(grade D).
한편 미국당뇨병학회(The American Diabetes Association), 미국심장병협회(The American Heart Association, AHA), 미국대학심장학재단(The American College of Cardiology Foundation, ACCF) 등에서는 제2형 당뇨병 환자 중 비교적 고령의 고위험군에서 심혈관질환의 1차 예방을 위해 아스피린을 사용하도록 권고하고 있다[17].
이런 권고들을 바탕으로 1차 예방을 위해서 저용량 아스피린 복용을 고려해 볼 수 있는 대상들은 심혈관질환 위험이 높은 45-79세 남성(심혈관질환 예방), 뇌혈관질환(허혈성뇌졸중) 위험이 높은 55-79세 여성(허혈성뇌졸중 예방), 당뇨병이 있는 50세 이상 남성 혹은 60세 이상 여성에서 위험요인(흡연, 고혈압, 이상지질혈증, 허혈성심질환의 가족력, 알부민뇨증)이 1개 이상 있는 경우 등이다.
한편, 수축기 혈압이 150 mmHg인 환자는 혈압 조절 후 아스피린을 순차적으로 사용하는 것이 좋다[18]. 출혈성뇌졸중이나 장출혈의 합병증 가능성이 증가할 수 있기 때문이다.
그러나 이러한 권고에 따라 아스피린을 처방할 때 한국적 상황에서 몇 가지 고려해야 할 점이 있다. 첫째, 심혈관질환 위험도를 평가하는 도구는 미국의 프래밍험 심혈관질환 위험도 평가도구(Framingham Risk Score)이다[19]. 이 도구는 서양인들을 대상으로 한 코호트연구를 기반으로 개발된 것으로 유병률과 발병률이 다른 한국인에게는 과장된 예측점수를 보이기 쉽다[20]. 한국인을 위한 심혈관질환 위험도 정량화 도구는 과거 개발된 적이 있으나 임상에서 사용할 수 있도록 구축되지 못하였다[21]. 다행히 국내에서 사용하기에 편리하도록 최근 개발이 진행 중인 것으로 알려져 있다.
둘째, 미국의 권고와 달리 유럽심장병학회(The European Society of Cardiology, ESC)에서는 심뇌혈관질환이 없는 개인들(당뇨병 환자 포함)에서 1차 예방을 위한 장기적인 아스피린 사용은 추천하지 않는다고 하였다[22]. ESC에서는 ATT 메타분석 결과에 따라 심혈관계 이득보다는 주요 출혈사건의 위험성이 더 높다고 보았다. 즉 학회나 나라별로 권고방향이 다르다.
마지막으로 같은 아시아계인 일본에서 행해진 제2형 당뇨병 환자에서의 아스피린의 1차 예방효과에 대한 자료들이다. 연령별, 위험도별로 분류하여 위약과 대조한 이들 최근의 연구들에서, 저용량 아스피린은 심혈관사건 발생을 줄이지 못하였다[23,24]. 단, 하위분석에서 C 반응단백(C-reactive protein) 수치가 높은 환자들에서 아스피린을 투여한 경우 뇌졸중을 줄일 수 있는 여지가 있음을 남겨두었다[25].
이런 점들을 종합해볼 때 심혈관질환 위험도가 높은 대상자나 당뇨병 환자들에게 1차 예방을 위해 아스피린 처방을 고려하는 경우 위의 권고들을 보수적으로 해석하고 이런 점들을 충분히 환자와 상의한 후 결정하는 것이 바람직할 것이다.
암의 1차 예방
아스피린에 대한 1차 예방과 2차 예방효과를 장기적으로 추적관찰한 연구들의 부속 결과물로 각종 암의 발생에 대한 정보가 축적되고 있다. 최소 3-5년 이상 장기적으로 아스피린을 복용할 경우 다양한 암의 발생을 줄일 가능성이 언급되고 있다. 최소 4년 이상 복용한 경우 사망률 차이를 나타날 수 있다. 특히 대장암이나 기타 위장관 암의 암 발생억제 및 생존율 증가결과는 염증성 반응의 억제와 전이억제 기전 등과 관련이 있을 수 있다. 한편 아스피린의 위장관 출혈에 기인한 조기발견이 생존율 향상에 기여할 가능성도 제기된다.
1. 대장직장암 발생 예방효과
대장직장 선종과 암의 발생이 줄어든다는 보고들이 많아지고 있다. 이때의 아스피린 용량과 복용기간은 연구에 따라 다르며 일반적인 저용량 아스피린보다 훨씬 많은 용량이다. 코호트연구들을 대상으로 USPSTF가 진행한 체계적 고찰에서 규칙적인 아스피린 복용은 대장직장암 발생을 상대적으로 약 22% 가량 줄이는 것으로 조사되었다[26].
이들 코호트연구에서는 고용량(매일 500 mg 이상)으로 10년 이상 복용한 경우에 특히 암 발생 감소효과가 관찰되었다. 하지만 10년 간 아스피린을 장기복용한 결과를 본 무작위대조군연구인 WHS에서는 여성에서 대장암 감소효과를 밝히는데 실패하였다[27]. USPSTF에서는 2007년 당시의 권고에서 출혈의 위험성을 감안할 때 대장직장암의 1차 예방에 아스피린은 권고할 수 없다고 하였다.
한편 2010년에 나온 후속연구(유럽인을 대상으로 18.3년 추적관찰)에서는 아스피린 복용(75-300 mg)은 대장암 발생을 20년 동안 약 24% 감소시키며, 대장암 감소효과는 근위부 대장쪽이 직장보다 더 크고, 치료기간 5년 이상에서부터 대장직장암 발생이 줄어든다(근위부 대장암 70% 감소, 직장암 42% 감소)고 보고하였다[28].
2. 기타 암 발생 예방효과
6개의 저용량 아스피린 1차 예방연구들을 종합한 메타분석에서, 연구들의 전체적인 질은 낮은 수준이었다. 결과를 살펴보면, 아스피린을 복용하면 모든 암의 발생이 24% 가량 줄어들었다. 또한 출혈의 위험성은 주로 3년 이내에 집중되기 때문에 아스피린 복용에 따른 이득은 4년 이상 복용한 경우 발생한다고 하였으며, 5년이 넘어서면 상대위험도가 29% 가량 줄었다. 이러한 이득은 연령, 성별, 흡연상태와 무관하였다. 주로 여성생식기암, 임파종, 육종 등의 발생이 감소하였다. 다른 부위암은 발생빈도가 너무 낮아 계산할 수 없었다[29]. WHS에서는 격일로 복용하는 저용량 아스피린으로는 여성에서 모든 암 발생 감소에 별 효과가 없다고 하였다[30].
3. 암 사망 예방효과
아스피린의 1, 2차 심혈관질환 예방 연구의 부속결과로 암 관련 사망자료 또한 발표되었다. 2011년과 2012년에 발표된 메타분석 결과, 아스피린 복용 시 암 사망 상대위험도는 15-21% 낮았다[29,31]. 또한, 5년 이상 장기복용한 경우에만 암 사망이 줄어드는 것으로 나타났다(총 암 사망 상대위험 34% 감소, 소화기계 암 사망 상대위험 54% 감소). 그리고, 대장직장암 사망은 42%, 임파종 사망은 48% 가량 상대위험도가 감소하였다. 이러한 암 사망 감소효과는 연령이 증가할수록 컸다(특히 65세 이상). 이들 메타분석에서 Physician’s Health Study와 WHS는 아스피린 용법이 격일 복용임에 따라 분석에서 제외되었다. 두 연구에서 아스피린의 격일 복용은 비혈관성 사망을 줄이지 못하는 것으로 보고된 바 있다.
출혈부작용
아스피린의 가장 주요한 부작용은 출혈이다. 출혈의 대부분은 위장관 계통에서 발생하며 보통 치명적이지는 않다. 그러나 두개내출혈이 발생하는 경우 치명적일 수 있다. 주요 출혈사건은 두개내출혈, 혹은 입원과 수혈이 필요한 정도의 위장관 출혈이나 기타 부위 출혈을 말한다. 위장관 출혈의 경우 1년 이상 아스피린을 복용한 24개의 무작위대조군연구를 메타분석한 결과에 따르면, 상대위험도 1.68 정도의 출혈위험도 상승을 야기한다[32]. 두개내출혈의 경우에는 1차 예방에 관한 6개의 연구를 메타분석한 결과 출혈성 뇌졸중의 상대위험성을 32% 가량 높인다[12]. 주요 출혈사건은 동일한 메타분석에서 54% 가량 증가하였다. 이들 출혈의 대부분은 비치명적이었다. 치명적 출혈도 아스피린 사용자에서 비사용자보다 오히려 적었다. 비교 양군에서 출혈의 절대비율은 매우 낮은 편이었다. 하지만 무작위대조군연구에 포함된 대상자들이 대부분 일반 인구에 비해 출혈의 위험인자가 적인 것을 감안하면, 일반 인구군에서의 출혈위험성은 연구대상자보다는 약간 더 높을 것으로 예상된다.
1. 아스피린 유발 출혈의 위험요인
아스피린에 의한 위장관 출혈의 위험성은 소화성 궤양을 앓은 사람에서 2-3배 가량 높고, 또한 남성에서 여성보다 2배 가량 높다고 알려져 있다[16]. 또한 심혈관질환 각각의 위험요인 자체(단, 콜레스테롤은 제외)가 두개외(extracranial) 출혈을 일으킬 가능성을 높이는 것으로 분석되었다[12]. 이들 요인은 연령의 증가, 남성, 당뇨병, 현재 흡연, 고혈압, 체증증가 등이었다. 즉, 5년 이상 아스피린을 복용한 경우 비치명적 주요 두개외 출혈의 예측된 절대발생률은 프래밍험 점수에 따라 증가하는 양상을 보인다. 심혈관질환 위험도 <5%인 경우 출혈위험도는 0.4% 증가하며, 심혈관질환 위험도 5-10%인 경우 출혈위험도는 1.0% 증가하고, 심혈관질환 위험도 >10%인 경우 출혈위험도는 2.7% 증가한다.
2. 아스피린 유발 위장관 출혈의 예방
프로톤 펌프 억제제(proton-pump inhibitor, PPI)를 아스피린 유발 위장관 출혈을 예방하는데 사용하는 것은 일반적인 위장관 출혈 위험도를 가진 사람에서는 비용 효과적이지 않다[33]. 2009년 미국 소화위장관학회(American College of Gastroenterology) 지침에서는 65세 이상의 노인환자에서 만성적으로 아스피린을 사용하는 경우 PPI 제제를 사용하도록 권고하였다[34]. 그러나 ACCF와 AHA는 고령(60세 이상)이면서 동시에 다른 위험요인을 지니고 있는 경우에 한해 PPI 제제를 권고하고 있다.
아스피린에 의한 위장관 출혈의 위험인자는 소화성 궤양의 병력, 출혈병력, 다른 항혈소판제나 항응고제의 병합사용, 스테로이드나 NSAID의 병합사용, 헬리코박터 파일로리 균 감염이나 위식도 역류 등이다. 위장관 출혈 합병증을 줄이기 위해서는 아스피린의 적절한 처방, 사전에 위장관 합병증의 위험도 평가와 조치, 지속적인 모니터링을 들 수 있다[35].
용량과 내성
1. 용량
일반적으로 75-100 mg의 저용량이면 심혈관질환 예방에 충분하다. 하지만 암 예방에 대한 용량은 아직 명확하지 않은 편이다. 5개 무작위대조군연구의 종합자료(pooled data) 분석에서는 최소 5년 이상의 장기적인 저용량 아스피린의 복용으로 모든 암이 줄어드는 것으로 나타났다. 하지만 대장암의 감소를 1차 결과로 잡고 진행된 무작위대조군연구는 현재까지 1개로, 하루 600 mg의 아스피린을 복용한 것이었다. 이 연구에서는 장기적 복용 시에 대장암 발생을 줄이는 것으로 조사되었다[36].
아스피린 1차 예방요법을 위한 개별적 산정
아직까지 건강한 성인에서 아스피린의 1차 예방에 대해 완벽하게 확립된 가이드라인은 없다. American College of Chest Physician에서는 무증상의 50세 이상 성인에서 이득과 위험을 잘 산정하여 저용량 아스피린을 사용할 수 있다고 하였다[39]. 이 지침은 암 발생과 사망률 감소 연구까지 종합해서 내린 유일한 지침이다. 하지만 이 지침에서도 아스피린의 이득의 크기는 작으며, 대부분의 사람들은 1차 예방 목적의 아스피린 복용을 거절할 것으로 보았다. 장기적인 복용에 따른 불편함까지 감안하면 아스피린 복용의 이득은 거의 없다고 느낄 수도 있다.
장기적인 복용에 따른 절대적 이득이나 위험도가 크기 않기 때문에 심근경색과 암 발생 경감과 출혈위험성을 고려한 최종결정은 각각의 예측결과에 대한 개인의 가치관과 선호도에 의해 좌우된다. 의사들은 환자들과 이런 내용을 먼저 상의한 후 최종결정하도록 해야 한다. 예를 들면, 심혈관질환 고위험군이면서 대장암의 가족력이 있거나 대장용종의 병력이 있는 경우, 아스피린 사용의 전체합산 순편익을 높일 것이다. 한편, 심혈관질환의 위험도가 높은 환자에서의 권고여부는 다양할 수 있다. 왜냐하면 심혈관질환 위험요인이 많은 환자에서는 아스피린 복용으로 얻을 수 있는 이득이 많은 반면, 출혈의 위험성 또한 더 크기 때문이다. 그리고 아스피린의 출혈위험성을 높일 수 있는 상황(항응고제나 NSAID 장기복용 등)에서 출혈의 위험성은 더 커지므로 전체합산 순편익은 작아진다. 마지막으로 개인의 선호도에 따라 어떤 환자는 암 발생 위험도가 낮음에도 불구하고 아스피린 복용을 선호할 수 있다.
결론
심혈관질환 병력을 가진 환자에서 아스피린의 심혈관질환 2차 예방효과는 잘 확립되어 있다. 하지만 건강한 성인에서 심혈관질환이나 뇌졸중의 1차 예방효과에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. 아스피린은 심혈관질환이 없고 평균적 암 발생 위험도를 가진 일반인에서 비치명적 심근경색과 암 발생을 감소시킬 수 있다. 하지만 주요 출혈사건을 증가시킨다. 이들에서 아스피린의 심혈관질환 1차 예방을 통해 얻어지는 절대적 이득이나 위험도 수치는 매우 작다. 의사들은 이 수치와 심혈관질환 위험도를 근거로 개별적으로 환자들과 상담할 수 있다. 심혈관질환 사건발생 가능성, 암 발생 위험도, 출혈위험성을 고려하여 상담하여야 한다. 이러한 상담과정을 충분히 거친 후 아스피린을 처방하고 위장관 출혈의 가능성을 평가하며 지속적으로 모니터하여야 한다. 아스피린 처방에 앞서 흡연, 비만, 신체활동부족, 식사습관 등의 심혈관질환 위험인자를 적극적으로 관리하고 교정하는 시도가 먼저 권고되어야 한다.
Peer Reviewers' Commentary
논문은 우리나라의 주요사망 원인인 심혈관계 질환의 예방목적으로 의료인은 물론, 일반인들의 자가 복용도 많은 아스피린의 질병예방효과의 근거를 정리하고 이에 따른 효과적인 처방에 도움을 주기위해 작성한 논문이다. 비록 우리나라에는 이에 대한 해답을 명확히 하여줄 근거들이 많지 않지만, 외국의 여러 근거들을 우리나라에 맞게끔 유추하고 적용하여 매우 균형있게 결론을 기술하였다. 심혈관과 암의 예방 효과의 크기는 물론이고 부작용과 단점을 여러 각도에서 객관적으로 서술하여 현재의 근거들로서 추론할 수 있는 매우 논리적인 결론을 유도하고 기술하였다는 점에서 의의가 있는 논문이라 판단된다. 많은 의료인들에게 큰 도움이 될 것임을 기대한다.
[정리: 편집위원회]
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