담배를 태우는 과정을 거치지 않기 때문에 연기가 없어, ‘무연 담배’라고도 불린다. 시행령의 분류에서는 씹는 담배, 냄새 맡는 담배(코담배), 머금는 담배(스누스) 등이 해당된다. 연기 없는 담배에도 니코틴이 들어 있으며, 이 니코틴은 주로 구강 점막을 통해 흡수된다. 흡수속도는 궐련보다 느리며, 미국, 인도를 포함한 서남아시아, 스웨덴을 포함한 스칸디나비아 반도에서 많이 사용되고 있다. 특히 스웨덴에선 궐련 대신 스누스를 장려해온 정책의 영향으로, 1996년부터 남성들의 스누스 사용 비율이 궐련을 능가하고 있다[4].

‘장치를 이용하여 담배연기를 물로 거른 후 흡입할 수 있도록 만든 담배’로 시행령에 규정되어 있으며, 지역에 따라 후카(hookah), 시샤(shisha), 나르길레(narghile), 아르길라(arghila) 등 다른 이름으로 불린다. 물담배 기구는 헤드(head, 담배 사발)와 몸체, 고무관, 물병, 마우스피스(mouthpiece) 등으로 구성되어 있는데, 헤드에 물담배 용으로 가공된 담배와 허브를 넣고 구멍을 뚫은 포일(foil)을 얹은 뒤 그 위에 불 붙인 숯 조각을 넣도록 되어 있다. 대개 한 번에 30-60분을 피우므로 흡입 횟수가 많으면 200회(1시간)에 이르고, 이때 마시는 연기의 총량은 90,000 mL 정도인 것으로 알려졌다[5].

궐련이나 물담배, 연기 없는 담배가 나오기 전부터 사용되어온 전통적인 유형의 담배로, 연초와 담배 종이, 경우에 따라선 필터까지 따로 구입하여 흡연자가 직접 말아 피우는 담배다. 각련도 궐련과 마찬가지로 연소 과정을 거치기 때문에 값이 싸다는 점 외에 차이가 없지만, 판매자들은 자연산이어서 몸에 덜 해롭다고 광고한다.

전자담배는 배터리에 의해 가열된 니코틴 용액을 기체로 흡입하는 전자기구로, 2003년에 중국에서 출시된 후 전 세계적으로 사용되고 있다. 현재는 대부분의 다국적 담배회사에서 전자담배 회사를 설립하거나, 기존 회사를 인수하여 전자담배 제품을 출시하고 있다. 전자담배는 일반 궐련 같은 연소 과정을 거치지 않고 니코틴 용액을 기화시켜 기도를 통해 흡입하는 전자기구여서, 생산·판매자는 기존 담배에서 문제가 되는 타르 등 발암물질이 없어 훨씬 안전하다고 홍보하고 있다. 니코틴이 들어있는 것이 대부분이지만, 없는 제품도 판매되고 있다. 1세대 전자담배는 궐련과 매우 유사한 형태를 가지고 있다. 카트리지, 분무기, 배터리 등으로 구성되어 있는데, 2세대 및 3세대 전자담배는 사용 편의성과 개인의 취향을 반영하는 방향으로 개발되었다.

한국에서 궐련형 전자담배, 찌는 담배, 가열담배로 불리고 있는 제품으로, 2017년 6월 담배회사인 필립모리스(Philip Morris International)가 아이코스(iQOS)를 국내에서 시판한 후 흡연자들의 큰 관심을 받고 있다. 아이코스는 2014년 11월 처음 시판되었지만(일본), 유사한 원리를 가지는 원형의 제품은 30년 전으로 거슬러 올라간다. 일반 궐련이 800-850℃의 온도에서 불완전 연소되는 반면, 이 제품들은 300-350℃의 온도로 가열되는 구조를 가지고 있어 heat-not-burn 담배로 불린다. 이에 따라 담배 업계에선 궐련에 비해 위해 타르 등 발암 물질이 훨씬 적고, 심지어 발생되는 기체도 연기가 아니라고 주장한다. 인체에 덜 해롭고, 냄새가 덜 난다는 이유 등으로 사용 비율이 증가하고 있으나, 그만큼 안전성에 대한 논란도 커지고 있다. 이에 대해 일본금연학회[6], WHO [7], UNION (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) [8], 대한금연학회[9] 등 여러 기관에서 이미 우려를 표명하였으며, 대한금연학회에서는 기존에 통용되는 용어인 ‘궐련형 전자담배’라고 부르는 것의 부적절함을 지적하였다. 이에 따라 가열담배로 통일하여 부르는 것을 제안하고, 기존 궐련과 동일한 방식으로 규제하는 것이 적절하다는 입장을 최근 표명하였다. 따라서, 이 글에서는 가열담배로 통일하여 기술하였다.

전자담배의 안전성 논란은 2009년 미국 식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)이 일부 전자담배에서 발암물질과 독성물질을 발견했다는 보고서를 발표하면서 촉발되었다[10]. 담배에 들어있는 발암물질들이 니코틴만 들어 있다던 전자담배에서 검출되었고, 초기 제품에서는 표기된 니코틴의 함량이 실제 측정 농도와 상당한 차이를 보였다. 용액 종류나 니코틴의 함량을 사용자 또는 판매자가 임의로 조절할 수 있기 때문에, 일관된 관리에 대한 우려도 제기되었다. 그 이후 국내외에서 수많은 분석결과에서 인체에 유해한 성분이 검출되었으며, 그 농도에 대한 해석이 달라 이 문제는 여전히 뜨거운 감자이다. 전자담배 액상과 기체상 분석을 통해 발견되는 성분은 Table 2에 기술하였다[11].

전자담배는 궐련과 같은 연소과정 없이 니코틴을 기화하여 전달하므로, 이론적으로는 발암물질이 없어야 한다. 하지만, 니코틴 용액이 기화되는 온도가 높을수록 건강에 해로운 독성물질이 더 많이 발생한다는 것이 문제로 제기된다. 흔히 나타나는 급성 부작용으로는 입안의 작열감, 어지러움, 마른 기침, 두통 등이 있으며, 숙련될수록 혈액 내의 니코틴 농도도 더 높아지게 된다[12]. 한편, 전자담배에 들어있는 니코틴의 양이 치사량에 해당한다는 우려가 있으며, 미국 중독관리센터에 따르면 니코틴 용액에 노출되었다는 신고 사례가 크게 증가한 것으로 나타났다[13]. 전자담배를 사용할 때 주변에 있는 사람들이 연기에 간접적으로 노출되는 우려도 제기되었으나, 이 경우 독성물질의 농도는 궐련에 비하면 훨씬 낮은 편이다. 전자담배에서 배출되는 증기는 사용자의 숙련도나 기기 종류, 가열 온도 등 여러 가지 요인에 의해 영향을 받는다[14].

담배로 인해 발생하는 주요 질환인 암, 심뇌혈관질환, 만성폐쇄성질환 등에 전자담배가 미치는 영향에 대해선 아직 장기적인 연구결과가 부족하다. 전자담배가 궐련에 비해 덜 유해하다는 인식이 있지만, 사전주의원칙을 적용하는 측에서는 장기적인 안전성이 입증되기 전까지 엄격한 규제를 유지할 것을 강조하고 있다. 한편, 영국 정부에선 전자담배가 담배에 비해 95% 덜 위험하다는 의견을 내면서, 전자담배 사용을 보다 전향적으로 권유하는 입장을 취하고 있다[15]. 이러한 영국의 정책은 ‘사람들은 니코틴 때문에 담배를 피우지만, 타르 때문에 죽는다(People smoke for nicotine but they die from tar)’는 저명한 역학자 Russel의 언급으로 대표된다. 담배를 끊기 어려운 흡연자에게 금연 대신 건강위험을 줄이는 방법을 제시하는 것을 ‘담배의 해로움 줄이기(tobacco harm reduction)’라 하였다[15].

전자담배가 금연에 효과가 있는지에 대해서는 아직까지 결론이 나지 않았다. 초기의 관찰연구들은 일관되지 않은 결과를 보였는데, 2013년 뉴질랜드 연구진이 발표한 무작위대조군연구에서 니코틴이 함유된 전자담배 사용군의 6개월 금연 성공률이 7.3%로 니코틴 패치군의 5.8%보다 다소 높다는 결과가 발표되었다. 하지만 이 차이는 통계적으로 유의하지 않았고, 연구 디자인에 대한 비판 등으로 인해, 이후 전자담배의 금연효과에 대한 논쟁의 불씨가 되고 있다[16]. 2016년 코크란 리뷰에서는, 니코틴이 함유된 전자담배는 니코틴이 없는 전자담배에 비해 금연성공률을 높이나, 니코틴 패치 등 다른 보조제보다 우월한지에 대해서는 더 충분한 연구가 필요하다고 하였다[17]. 영국에서 시행된 5,863명을 대상으로 한 단면연구에선 전자담배를 사용한 경우, 대조군에 비해 61% 금연 성공률이 높았다고 보고되었는데, 이 연구는 기존 관찰연구가 니코틴 의존도를 고려하지 않았던 단점을 보완한 결과이다[18].

하지만, 전자담배가 금연 성공률을 떨어뜨린다는 연구들도 다수 발표되었다. 대조군을 포함한 다수의 관찰연구를 체계적 문헌고찰 방법으로 분석한 연구에선, 전자담배를 사용하면 오히려 금연 성공률이 낮다는 결과들이 보고되었다. 20개의 코호트연구와 무작위대조군연구를 분석한 2016년의 메타분석 결과에선 전자담배를 사용할 경우 대조군에 비해 금연 성공률이 28% 감소한다고 보고하였고, 금연에 관심이 있는 대상 연구로 한정한 경우엔 전자담배를 사용한 경우 금연성공률은 14% 감소하지만 통계적으로 유의하진 않았다[19]. WHO에 의하면, 전자담배의 금연효과는 아직은 체계적으로 평가된 적이 없으므로, 제한된 근거로는 결론에 이를 수가 없다고 했다[20].

신종 담배는 기존의 담배규제정책에도 큰 영향을 미치고 있다. 전자담배에 대한 연구가 아직 충분치 않아 전문가들 사이에서도 견해가 갈리고 있다. 이에 따라 정책방향을 설정하기가 어렵고, 국가별로 관련 규제정책이 달라지는 결과가 초래되고 있다. Table 3는 전자담배 중 니코틴이 함유된 것과 없는 것을 구별하여, 국가별 규제 현황을 정리한 2014년 WHO의 통계이다[20].

국내 금연운동 내에서도 논쟁이 벌어지고 있다. 담배의 안전성과 효과에 대한 과학적 근거가 좀 더 축적될 때까지 사용을 유보하자는 의견과[21], 일반 궐련보다 훨씬 안전하기 때문에 전향적으로 사용을 권장해야 한다는 의견이 충돌하고 있는 것이다[22].

전자담배가 담배규제정책에 미치는 영향과 관련해 WHO 보고서는 크게 세 가지를 언급하고 있다. 첫째는 게이트웨이(gateway, 관문·입구·통로) 효과와 흡연의 재규범화다. 게이트웨이 효과란 전자담배가 비흡연자와 청소년의 니코틴 이용을 촉진할 수 있다는 얘기다. 전자담배를 통해 니코틴에 의존하게 된 궐련 비흡연자나 청소년이 궐련 흡연자로 전환할 가능성이 있기 때문이다. 흡연의 재규범화란 전자담배가 흡연 행위 자체의 매력을 높여 그동안 진행된 흡연의 비규범화 노력을 약화시킬 수 있다는 뜻이다.

둘째는 담배회사의 움직임이다. 전자담배 시장은 처음엔 다국적 담배회사와 관련이 없는 기업들에서 개척했지만 점차 다국적기업들의 소유로 넘어갔다. 주요 다국적 담배회사들이 모두 전자담배를 팔면서 그 시장을 주도하고 있다. 담배규제정책이 강화됨에 따라 전자담배 분야를 미래의 시장으로 인식하여 투자를 아끼지 않으며 발전시키고 있는 것이다.

끝으로 전자담배 사용은 금연구역 확대 정책에 대한 잠재적인 간섭이 될 수 있다. 금연구역 확대 정책은 간접흡연으로부터 비흡연자를 보호함과 동시에 흡연자의 금연을 유도하고, 궁극적으로는 흡연 행위를 비규범화하기 위해 설계되었다. 전자담배를 금연구역에서 사용하는 것은 금연구역 확대정책 시행을 더욱 어렵게 할 수 있다.

필립 모리스는 새로운 가열담배인 아이코스를 판매하면서, 자사의 홍보문건에서는 이 담배의 특징이 담배 특유의 냄새 또는 유해물질이, 기존 담배에 비해 극미량으로 배출되고, 간접 흡연을 일으키지 않도록 설계되어 위해저감 효과가 있다고 주장한다. 그러나 현재 가열담배 사용자가 증가하고 있음에도 불구하고, 아이코스의 안전성에 대해, 담배회사와는 무관한 일반 과학자의 평가결과는 제한되어 있다. 2016년부터 담배회사에서 독립적인 연구결과들이 보고되고 있어, 그 결과를 간단히 정리해 보았다. 2017년 일본에서 보고된 자료에 의하면, 니코틴 농도가 아이코스에서 15.7-17.1 mg/g, 궐련에서는 15.9-19.7 mg/g으로 두 담배에서 거의 비슷한 수준으로 나타났다[23]. 일산화탄소 농도는 아이코스에서 0.43-0.44 mg/cig로 궐련의(29.7-33.0 mg/cig) 1/100 수준이었다. Tobacco specific nitrosamine 농도도 아이코스에서 836.1-863.0 mg/g, 궐련에서 5,018.0-5,554.0 mg/g으로 아이코스에서 더 낮은 농도를 보였다. 또한, 이탈리아의 연구진이 보고한 연구에서는, 궐련과 전자담배, 아이코스의 흡연 중 발생되는 극미세 입자들(submicron particles, SMPs)의 농도분포를 비교하였다[24]. SMPs는 궐련에서 가열담배, 전자담배보다 4배 더 높게 나온다고 발표하였다, 궐련을 1시간동안 피울 때의 SMPs양은 교통이 혼잡한 지역에서 49분동안 노출될 수 있는 SMPs양과 동일한 반면, 전자담배, 가열담배의 경우에는 각 12분, 10분 동안 교통혼잡지역에서의 SMPs 노출량과 동일한 것으로 보고하였다. 2017년 6월 발표된 스위스 연구에서는 아이코스 에어로졸에 volatile organic compound (VOCs), polynuclear aromatic hydrocarbon (PAH), 일산화탄소가 적지 않게 존재하고 있다고 보고하였다[25]. VOCs 물질은 궐련의 20% 수준으로 낮았지만, formaldehyde는 궐련의 75% 수준으로 검출되었고, PAHs의 일종인 acenaphthene은 가열담배에서 궐련보다 3배 높게 나타났다. 또한, 가열담배의 니코틴량은 궐련의 84%에 해당됨에 따라, 담배회사의 주장과는 다소 다른 결과로 해석된다. 또한, 2017년 그리스 연구에서는 가열담배에 포함된 니코틴 수준이(15.2-15.6 mg/g) 궐련과 비슷하다고 보고하였으며, 에어로졸로 방출된 니코틴의 농도수준도 궐련과 차이가 없다고 보고하였다[26]. 최근 2018년 1월 중국의 한 연구에서도, 궐련과 가열담배(Tobacco Heating System 2.2)에서 나오는 화학물질의 비교결과를 볼 수 있었다[27]. VOCs, hydrogen cyanide, phenol, PAHs 등의 경우, 가열담배에서 검출량은 궐련에 비해 5% 미만이었지만, 카르보닐, 암모니아 및 N-nitrosoanabasine는 각각 궐련의 10-20%, 20-35% 그리고, 5-6%로 보고되었다. 그리고, 타르와 니코틴은 궐련과 Tobacco Heating System 2.2에서 비슷한 수준을 보였다.

이상의 결과를 보면, 가열담배가 기존의 궐련보다 유해물질이 90% 이상 저감되고, 따라서 안전하다는 담배회사의 주장은, 담배유해물질 분석을 전문으로 하는 독립적인 연구자들의 연구결과와는 다소 거리가 있다고 판단된다. 다시 말해, 일부 유해배출물질이 줄어든 것은 인정되지만, 니코틴, 타르의 함량 및 흡입량은 궐련과 가열담배가 차이가 없고, 가열담배의 유해물질 중에는 일부 유해물질은 미량이라도 분명히 존재하고 있고, 많이 줄어들지 않은 것들도 있다. 따라서, 가열담배라 하더라도, 흡연을 통해 다양한 유해물질에 복합적으로 지속적으로 노출될 경우에 발생할 수 있는 건강영향 평가에 대해서는, 가열담배에 대한 많은 연구가 진행되어야 결론을 내릴 수 있는 부분으로 판단된다. 따라서 가열담배가 건강영향이 없다 또는 덜 위험한 담배라고 공개적으로 인정하기는 시기상조이며, 더 많은 객관적인 연구조사가 필요하다. 마지막으로 가열담배가 인체에 덜 해롭다는 담배회사의 주장은 아직은 객관적인 증거가 충분하지 않기 때문에, 광고 문구 등에서 사용되어서는 안되며, 규제 관리를 위한 모니터링이 필요하다.

전 세계적으로 가열담배 제품에 대한 규제방법은 매우 다양하다. 한국을 비롯, 캐나다, 일본, 영국 등 30개국에서 시판 중이며, 미국은 판매를 위해 미국 FDA의 검사와 허가를 기다리고 있다. 뉴질랜드의 경우에는 가열담배의 판매와 배포가 금지되어 있고, 독일에서는 가열담배가 궐련이 아닌 파이프 담배로 분류되어 있다. 독일에서 파이프 담배는 궐련보다 세금이 75% 낮고, 경고그림을 포함하지 않아도 되도록 분류되어 있다. 그러나 일본에서는, 전자담배는 판매를 금지했지만, 가열담배는 법적으로 살 수 있고, 규제를 받는 것이 없으며, 금연지역에서 사용이 허용되어 있다. 유럽연합은 가열담배에 대해 아직 공식적인 규제정책을 전개하고 있지 않고 있다. 다만, 일부 관련자는 스틱형 담배(발열장치 제외)의 광고 자체에 대해서는 금지할 필요가 있다고 말하고 있다. 현재 유럽연합은 가열담배를 새로운 흡연장치로 정의할 것인지, 담배제품으로 정의할 것인지 논의 중에 있다. 만약 가열담배가 새로운 흡연장치로 인정될 경우, 규제대상에서는 제외될 것이라고 한다. 반대로 가열담배가 담배 제품으로 정의되면, 첨가제 사용불가, 경고그림 부착, 일산화탄소와 타르성분 배출에 대한 규제가 진행될 예정으로 알려져 있다.

한편, 미국에서 가열담배를 ‘덜 해로운 담배’로 마케팅하려던 담배회사의 노력은, 최근 FDA 자문위원단의 투표 결과 벽에 부딪혔다[28]. 자문위원단은 ‘흡연과 관련된 질병의 위험을 줄인다’는 주장이나, ‘일반담배를 피우는 것보다 덜 위험하다’라는 업체의 주장에 동의하지 않았다. 자문위원단은 가열담배가 유해한 화학물질에 대한 노출은 궐련보다 줄일 수도 있을 것으로 판단했지만, 이같은 노출 감소가 실제 건강위험을 줄이지는 않을 것으로 전망했다. 자문위원단의 판단이 FDA의 최종 판단에 대한 구속력은 없지만, 향후 FDA의 행보에 적지 않을 영향을 미칠 것으로 예상할 수 있다.