서론
반복되는 두통은 성인에서 뿐만 아니고 소아청소년에서도 학교생활이나 일상생활에 매우 지장을 주는 질환이며, 특히 편두통은 삶의 질이나 학업 등에 심한 장애를 초래한다. 우리나라에서 학동기 편두통의 유병률은 약 8%로 조사되어[1], 2013년 기준으로 초중고 학생 약 652만 명 중에서 52만 명 정도가 편두통으로 고생하고 있는 것으로 추정된다. 이렇게 많은 학동기 편두통 환자들의 적절한 진료를 하기 위해서 편두통에 대한 최신지견을 알아보는 것은 매우 의미가 있다 하겠다.
편두통의 진단
소아청소년 편두통 환자를 진료하기 위해서는 두통에 대한 지식이 있어야 하고 편두통을 정확하게 진단해야 한다. 이를 위해서는 우선 국제두통질환분류(International Classification of Headache Disorders, 3rd edition beta version)를 이해하고 알아야 한다[2]. 편두통의 특징은 흔히 편측 혹은 양측 두통이 2-72시간 지속되고, 박동성, 일상생활 움직임에 더 악화되는 특징을 가지면서, 동반되는 증상으로는 구역 혹은 구토, 소음이나 밝은 빛을 기피하거나, 냄새에 과민해지는 등의 증상이 있으며(Table 1), 간혹 조짐증상이 동반되기도 한다[2]. 소아편두통은 이런 다양한 증상과 동반증상을 보이나, 증상이 약하거나 증상을 잘 표현하지 못하는 경우가 많기 때문에 반복하여 문진 혹은 진찰을 하여 정확한 진단을 하도록 노력해야 한다. 또한 다른 질환이 동반되어 있는지, 두통에 대한 이차성 원인은 없는지 감별해야 하며, 특히 생명에 위험을 줄 수 있는 질환은 세밀한 진찰과 필요한 검사 등으로 우선적으로 찾아내도록 노력해야 한다.
편두통의 치료
1. 편두통 유발인자
최근 편두통의 기전에 대해 비약적인 연구성과가 있었으나, 유발인자들의 편두통 발생기전에 대해서는 아직 확실하지 않다. 소아청소년에서 편두통 유발요인에 대한 연구는 성인에 비해 많지 않으나 공통적으로 스트레스, 날씨변화, 여성에서 호르몬 변화, 공복, 수면장애 등이 있다[3].
치료자는 우선 편두통 유발요인들을 자세히 파악하고 환자나 보호자에게 개선을 하도록 해야 한다. 이런 여러 요인들에 대해서 성인에서는 여러 연구가 있으나 소아청소년에서는 대해서는 소수이다. 이 중에서 인도동부에서 소아를 대상으로 한 후향적 연구[4]에서 편두통 유발요인은 학교 스트레스, 덥고 습한 날씨, 햇빛, 주변 소음, 혼잡한 곳, 매연, 공복, 특정 음식물 등의 순이었다(Figure 1). 다른 보고에서는 수면부족, 컴퓨터 게임 등과 여아에서 호르몬 변화가 중요한 유발요인이었고[5], 그 외에 음식물 중에는 중국음식, 초콜릿, 카페인 함유 음료 등이 있었다[6].
이런 유발인자들의 종류는 성인과 큰 차이점은 없으나, 학동기이기 때문에 스트레스, 수면 등은 그 내용 면에서 큰 차이가 있다[3]. 즉 우리나라 청소년들에서 스트레스는 학교에 대한 것이 편두통을 유발하는 가장 중요한 요인 중의 하나이다. 그러므로 치료자는 환자 보호자로 하여금 자녀의 학교생활(교사 혹은 교우관계, 학업 량 등)을 파악하여 상담 등을 통하여 자녀의 학교환경을 개선해 주거나, 방과 후 학습 등 학업량을 조정해 주는 등의 노력을 권고해야 한다[7].
수면습관에서 과중한 학업 때문에 수면부족이나 불규칙한 경우가 많고, 주말에는 늦게 자고 늦게 일어나면서 수면위상지연장애가 있는 경우가 많다[8]. 그러므로 수면위생을 개선하도록 하고 주말이나 방학 중의 불규칙한 수면습관을 개선해야 한다. 특히 게임이나 스마트폰 사용 등을 밤 늦은 시간까지 허용하거나, TV가 있는 거실 등에서 취침하는 등의 환경은 반드시 금지해야 한다.
덥고 습한 날씨에 외출을 하게 되면 충분한 수분을 섭취하고 모자를 쓴다든가 사람이 많은 곳에 가는 것 등은 충분한 교육을 하여 미연에 방지하도록 한다. 아침을 안 먹는 습관도 중요한 유발요인이기 때문에 아침식사의 중요성을 강조하고, 음식물 중에서는 초콜릿, 중국음식, 카페인 함유한 음료 등은 급성기에는 가급적 삼가하도록 한다[6]. 흔히 환자와 보호자 그리고 치료자도 편두통 유발요인을 간과할 수 있지만, 유발요인을 감소시키는 것이 소아청소년 편두통 치료에 가장 중요한 비약물치료법이라고 생각된다.
2. 보호자와 환자의 교육
환자 보호자에게 편두통이 일상생활에 매우 고통을 주고 삶의 질을 심하게 저하를 시키는 질환[9]이라는 것을 설명해야 하며 치료에 동참하도록 한다. 치료자는 충분한 시간을 가지고 편두통의 기전이나 동반증상 등을 이해시키고, 편두통이 단순한 머리의 통증이 아니라 만성적으로 진행할 수 있는 질환이라는 것과 유발인자 등이 있기 때문에 환자 주변의 일상생활과 환경을 바꾸는 것이 중요하다고 강조한다.
편두통에 대한 이해가 되었으면 치료방법과 목표와 장기적인 치료계획을 설명해 준다. 두통 빈도나 강도가 심하지 않는 환자는 급성기 치료를 하고, 약물은 어떤 것을 선택할 것인지 결정한다. 그러나 심한 환자는 급성기 치료 및 예방적 치료를 같이 하는데 약물이나, 기간 등을 설명하고 치료 기대치를 설명해 줘야 한다. 왜냐하면 환자나 보호자는 약물 등의 치료를 하면 완전히 두통을 치료하는 것으로 기대를 할 수 있는데, 편두통은 평생 관리를 하면서 조절하는 질환이라고 인식시켜야 한다. 관리가 안되어서 두통이 점점 악화가 되어 만성화가 되는 일이 없도록 노력해야 된다고 하고, 이를 위해 유발인자 회피, 동반질환 치료 등이 필요하다고 설명한다.
3. 급성기 치료
갑자기 심한 두통이 발생하게 되면 야간에는 대개 응급실을 방문하는 경우가 많은데, 이런 환자 중에는 처음 방문하는 경우도 있고, 최근에 이미 원발두통 특히 편두통이라 진단되었던 환자도 있다. 또한 병원외래나 환자 가정에서 갑자기 두통이 발생하는 경우가 있다. 이런 때에 진료 방법과 약물 등을 알아보고자 한다.
1) 응급실에서 급성두통의 치료
응급실에 갑자기 발생한 심한 두통으로 환자가 방문하면 일반적인 통증 치료도 필요하나, 생명에 위험한 질환을 감별하는 것이 매우 중요하다[10,11]. 이차두통을 의심해야 하는 위험요인들이 있으면 신중하게 문진, 진찰 및 필요하면 검사를 해야 한다(Table 2).
응급실에 방문하는 비외상성 소아두통의 원인을 보면 소아연령에서는 상기도 감염의 원인이 가장 많다. 그러므로 발열을 동반하는 두통은 상기도 감염이나 드물지만 뇌수막염 등을 감별하기 위해 척수액검사 등을 시행하는 경우도 있으며, 발열이 없는 두통은 원발두통이나 혹은 드물지만 뇌출혈, 뇌종양 등을 의심하여 영상의학검사 등을 고려해 볼 수도 있다[10,12].
이차두통 원인을 감별하면서 동시에 Table 3과 같은 순서로 급성기 응급치료를 한다[11]. 두통환자가 응급실에 오면 우선 수액치료를 할 수 있다. 이는 5-17세 두통환자에서 생리식염수 10 mL/kg를 1회 주사하였을 때에 일부(17.8% 환자)에서 두통이 경감되었고, 특히 구역, 구토 증상이 동반된 환자에서 효과가 있다는 보고에 근거한다[13].
심하지 않은 편두통환자면 우선 수액치료를 하면서 경구약을 투여할 수가 있다. 경구약으로는 이부프로펜(ibuprofen, 7.5-10 mg/kg)이 추천되며, 아세타미노펜(acetaminophen, 15 mg/kg)은 비스테로이드성 소염제에 과민반응 병력이 있거나, 위장관출혈 등의 부작용이 있을 경우에 사용할 수 있다. 디클로패낙(diclofenac) 등도 사용이 가능하며, 수마트립탄(sumatriptan)과 나프록센(naproxen)을 같이 사용하기도 한다[14,15].
그러나 대다수 경구약물로 치료가 안되는 경우에 응급실로 방문하게 되므로 주사제 치료가 필요한 경우가 대부분이다. 케토로락(ketorolac)은 비스테로이드성 소염 주사제로 단독투여(0.5 mg/kg iv, maximum 30 mg)한 후 약 1시간에 55.2%의 환자에서 효과가 있었다[16].
도파민수용체 길항제로 프로클로르페라진(prochlorperazine), 메토클로라마이드(metoclopramide) 등이 급성기 편두통 증상인 두통, 구역 등의 치료제로 사용할 수 있으나 근긴장이상운동증 같은 부작용을 주의해야 한다. 프로클로르페라진은 외국에서 케토로락과 같이 많이 쓰이나 국내에서는 메타클로라마이드를 적응증이 있는 환자에게 사용한다.
이런 주사제 치료에도 효과가 불충분하면 3단계로 트립탄제제를 투여할 수 있다. 알모트립탄(almotriptan)은 미국 식품의약국에서 12-17세 급성기 편두통치료로 허가가 되었으며 6.25-12.5 mg 경구 투여 후 2시간에서 통증완화는 대략 72%정도였다. 리자트립탄(rizatriptan)은 6-17세 사이에 투여한 결과 약 72% 효과가 있었으나, 졸미트립탄(zolmitriptan)은 이브프로펜과 비교하여 효과 면에서 차이점이 없었다[17]. 트립탄제제를 투여해도 효과가 없는 단계면 입원을 하거나 두통전문가에게 의뢰를 하게 된다.
발프로에이트(valproate)는 다른 치료가 효과가 없을 때에 투여를 고려해 보는데 1회 15 mg/kg을 투여 후에 매 8시간마다 두통이 조절될 때까지 총 10회 투여할 수 있다[18]. 프로포폴(propofol)은 0.5 mg/kg 1회 정맥주사 할 수 있고[11], 마그네슘 설페이트(magnesium sulfate)는 30 mg/kg (maximum 2,000 mg)을 30분에 걸쳐 정주하고[15], 혈청 마그네슘 농도가 허용치보다 낮으면 2시간 후에 다시 한번 줄 수 있으나 아직 모두 근거중심의 소아연구는 부족한 실정이다.
국내 실정에서 응급실에서 급성기 응급두통치료만 하고 치료가 중단되는 경우가 많다. 특히 치료자가 편두통에 대한 지식이 없는 경우에는 일회성 치료로 중단되는 경우가 많기 때문에 응급실 의료진의 편두통에 대한 교육도 필요하며 편두통 의심환자는 외래진료 등 추적치료가 필요하다[10].
2) 입원환자의 급성기 치료
입원환자인 경우에 편두통 치료제로는 도파민수용체 길항제(67%), dihydroergotamine (59%), 수액주사(48%), 비스테로이드성 소염제(43%), 디펜하이드라민(diphenhydramine, 40%), 발프로에이트(31%), 오피오이드(opioid, 26%), 마그네슘(19%), 트립탄제제(14%) 순으로[19] 소아연령에서 트립탄제제가 광범위하게 사용되지 않음을 알 수있 다.
대체적으로 응급실에 급성기 치료와 거의 같은데 도파민수용체 길항제를 다른 진통제 등을 투여하기 전 30분에 주사하는데, 외국에서는 메토클로라마이드보다 효과가 높은 프로클로르페라진(0.13-0.15 mg/kg)을 30분에 걸쳐 주사하나 국내에는 없다. 디펜하이드라민은 추체외로계 증상을 예방하기 위해서 자주 사용한다[18]. 그 외에 마그네슘 설페이트 주사 혹은 메틸프레드니손(methylprednisolone, 1 mg/kg) 혹은 덱사메사손(dexamethasone, 0.25-0.5 mg/kg)을 투여하기도 한다.
4. 예방치료
두통이 악화되거나 기존 치료에 효과가 없으면 예방치료를 고려해야 하며 소아에서는 경험적인 적응증으로 편두통 발작빈도가 높은 경우, 삶의 질이 안 좋거나, 규칙적인 학교 출석이 안 되는 경우, 급성기 두통치료가 효과가 없거나, 견디지 못하거나, 치료약물이 금기로 처방을 못하거나, 혹은 치료약물을 과용하는 경우, 동반증상이 복합적이고 심하거나 혹은 조짐증상이 오래 지속되고 불편한 경우, PedMIDAS (pediatric migraine disability assessment) 점수가 30 이상 혹은 grade III or IV 같은 경우에 시행하고 있다[20].
예방치료의 목표는 보통 3개월 내에 두통발작 횟수를 적어도 50%까지 감소시키고, 두통발작의 시간과 통증 정도를 낮추는데 있다. 그러므로 사전에 보호자나 환자에게 예방치료가 편두통을 완치시키는 것이 아니라는 것과 계속적으로 관리하는 것이 필요하다고 설명해야 한다.
예방치료 약물은 대부분 항뇌전증약, 불안 우울장애나 다른 신경질환에 사용했던 약물들로 동반이환을 잘 파악하여 약물을 선택한다(Table 4). 소아연령에서 적절한 투여량의 연구는 매우 적은 상태로 연구보고에 따라 상이한 경우가 많다. 그러므로 환자상태나 동서양의 차이 등을 감안하여 약물 용량을 결정해야 한다.
약물 부작용을 피하기 위해서 약 4-12주 동안 천천히 조절해야 하고, 치료기간은 충분한 용량에서 약물부작용이 없다면 적어도 약 6-8주는 투여한다. 두통발작 횟수가 한 달에 1-2번 이내로 줄어들고, 두통장애 척도인 PedMIDAS 점수가 10점 미만이 지속되면서 4-6개월 동안 유지되면 약물을 서서히 줄인다[21,22]. 적정 용량에 도달하여 2-3개월 지나도 효과가 없으면 다른 약물로 바꾼다[21].
1) 항우울제
삼환계 항우울제인 아미트립틸린(amitriptyline)은 소아편두통의 예방약물로 가장 광범위하게 사용하는 약물 중의 하나이다. 그러나 아직 적절한 약물용량의 지침은 없는 상태이다. 시작용량은 취침 시에 0.25 mg/kg/day (5-10 mg/day)를 투여하고, 2주마다 0.25 mg/kg/day씩 올려서 최대 하루 1 mg/kg까지 점차 증량할 수 있다[23,24]. 약물 부작용 중 졸림이 있기 때문에 대략 8-12주에 걸쳐서 증량한다. 다른 부작용은 어지럼, 변비, 식욕증가, 체중증가 등이다. 만약 40 mg/day 이상이거나 1 mg/kg/day 이상을 투여하면 심장에 이상을 초래할 수 있기 때문에 투여 전에 심전도를 확인해야 한다[23]. 노르트립틸린(nortriptyline)은 약 부작용이 덜해서 아미트립틸린 대신 처방하기도 하는데 부정맥 약물 부작용은 정기적으로 심전도검사를 해야 한다[21].
2) 항뇌전증제
항뇌전증약은 성인과 소아 모두에서 편두통에 대해 가장 많이 연구된 예방약물인데, 토피라메이트(topiramate), 발프로에이트(valproates), 레베트리아세탐(levetiracetam), 조니사마이드(zonisamide), 가바펜틴(gabapentin) 등이 있다. 토피라메이트와 발프로에이트는 성인 환자의 편두통 예방을 위해 미국 식품의약국 승인을 받았다.
(1) 발프로에이트
발프로에이트는 시작용량은 15-20 mg/kg/day 2회 분복하여 투여(최대 시작용량 250 mg/1회)하고, 4-6주에 걸쳐서 서서히 올려 40-45 mg/kg/day (최대 용량 1,000 mg/day)까지 올릴 수 있다[24]. 12세 이상 소아청소년에서는 서방형으로 하루 1회 용법으로 투여할 수 있다. 부작용으로는 위장증상, 어지럼, 졸림, 탈모, 체중중가, 혈소판감소, 간기능 이상 등이고, 가임여성에서는 기형유발성 등이 있다. 5세 이하에서는 간독성 때문에 3-6개월 간격으로 혈액검사가 필요한 경우가 있다.
(2) 토피라메이트
미국 식품의약국에서는 성인 및 12-17세 사이의 청소년에게 토피라메이트가 예방치료 약물로 허가되었고, 6-15세 사이의 소아에서 토피라메이트(2-3 mg/kg/day)로 투여한 연구에서 효과가 있었다. 국내 소아 편두통환자(6-18세) 대상에서도 토피라메이트와 풀루나리진을 투여한 군을 비교한 결과 치료반응은 80%대 81%로 효과가 있었다[25]. 일반적인 부작용은 무감각, 체중감소, 인지장애, 피로, 메스꺼움, 졸음 등이다. 8-12주에 걸쳐 서서히 증량하는 것이 좋겠다[22]. 그러나 다른 연구에서 토피라메이트의 낮은 예방용량(<2 mg/kg/day)이 소아 편두통의 빈도, 지속시간 및 강도를 감소시키는데 효과적이라는 보고[26]가 있었기 때문에 가능한 저용량을 권한다.
3) 항히스타민
사이프로헵타딘(cyproheptadine)은 항히스타민과 항세로토닌작용이 있으며, 3세 이상 소아, 청소년에서 0.2-0.4 mg/kg/day (2-8 mg/day, max 0.5 mg/kg/day)를 2회 분복하기도 하고 저녁 1회 투여하기도 한다. 부작용으로 진정작용과 식욕증가 등이 있기 때문에 주로 6세 이하에서 투여된다[24].
4) 베타 차단제
베타 차단제 중에서 프로프라놀올(propranolol)이 소아편두통 예방치료에 가장 많이 사용되어 왔다. 3세 이상에서 0.5-2 mg/kg/day을 2-3회 분복하여 투여하고, 4 mg/kg/day까지 올릴 수 있으며(최대 120 mg/day) [23], 저용량에서도 효과가 있다는 보고가 있기 때문에 가능한 저용량을 추천한다. 저혈압, 운동유발천식, 우울증, 어지럼 등의 부작용이 있다. 심박수, 기립 시 혈압은 용량을 증량하거나 혹은 3개월마다 측정해야 한다. 운동선수 등에는 추천하지 않는다.
5) 칼슘통로차단제
풀루나리진(flunarizine)은 주로 T형 이온채널에 작용하는 비선택적인 칼슘이온통로차단제이다. 권장 용량은 5-10 mg이다[24]. 부작용은 진정, 체중증가, 피로감, 위장장애 등이다.
6) 보툴리눔독소
보툴리늄독소(onabotulinum toxin A)는 혐기성 세균인 Clostridium botulinum에 의해 생성된 정제된 신경독소로 성인 편두통의 최신 치료법 중 하나이며, 2010년 미국 식품의약국에 승인을 받았다. 소아 만성두통은 약 3%이며 보통의 치료약물에 효과가 없는 경우가 많다. 청소년의 만성편두통환자(14-18세)에게 보툴리늄독소 100 U 이하로 주사하여 약 50%에서 효과가 있는 등 소수의 연구가 있지만 소아청소년에 적응하기 위해서는 더 연구가 필요하다[27]. 부작용은 주사부위 발적 및 통증, 안검하수 등이다.
결론
소아청소년 편두통은 삶의 질이 나빠지고, 학교생활 등 일상생활의 장애가 심하게 오는 질환이다. 현재 우리나라 학동기 소아들의 많은 수가 편두통으로 고통을 받고 있으나 적절한 진단이나 치료를 받지 못하고 있는 실정이다. 치료자는 우선 편두통에 대한 기전이나 두통에 대한 적절한 분류을 이해하고 진단할 수 있어야 한다. 또한 유발인자 등을 파악하여 보호자나 환자에게 편두통에 대한 설명과 치료 목표 등을 이해할 수 있게 교육할 수 있어야 한다. 응급실로 방문하는 두통환자를 적절하게 진단하고 위험한 질환을 감별하는 것도 필요하다. 그에 따르는 약제 선택이나 급성기 치료약물을 알아야 하고, 단계별로 치료를 실시해도 효과가 없는 경우에는 입원 혹은 전문가에게 의뢰를 할 수 있다. 지속적인 효과가 없는 경우에는 예방치료에 대한 적응증을 고려하고 또한 예방치료 약물에 대해서도 치료 기간이나 약물 부작용에 대해서 알고 있으면 소아 편두통의 치료에 도움이 될 것으로 생각된다.
Peer Reviewers' Commentary
본 논문은 소아청소년에 흔하게 발생하는 편두통의 특징과 치료에 대한 최신지견을 기술하고 있다. 학령기 아동의 편두통 유병률은 약 8%이지만, 소아 환자가 증상을 표현하지 못하거나 보호자의 무관심이나 선입견으로 진단과 치료가 지연되기 쉽다. 유발요인 분석에서 국내 청소년의 학업스트레스와 수면습관, 스마트폰 노출 환경 등에 대하여 통찰력 있게 고찰하였다. 약물치료에 대해서는 급성기치료, 입원치료, 예방치료에 대해서 체계적으로 기술하고 있으며 근거를 중심으로 각각에서 사용되는 약물에 대해 자세히 설명하였다. 편두통은 소아청소년의 삶의 질에 상당한 영향을 미치기 때문에 관심을 갖고 치료해야 하며 특히 장기간 관리하면서 조절해야하는 질환이라는 점을 환자보호자에게 교육을 통해 알리는 것이 필요하다고 기술하였다. 소아편두통에 대한 임상시험이 적고, 체계적인 연구가 부족한 상황에서 본 논문은 소아 편두통 치료에 필요한 참고자료를 제시하고 있다고 판단된다.
[정리: 편집위원회]
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