Shoulder pain is a common problem in outpatient medical practice. Shoulder pain usually causes disability in activities of daily living, and therefore its proper diagnosis and management are essential. The prevalence of shoulder pain in Korea has been gradually increasing, and the differential diagnosis of shoulder pain has become more important. In Korea, the most common causes of shoulder pain are rotator cuff disease, including impingement syndrome (31%), adhesive capsulitis (35%), and calcific tendinitis (4%). This article presents the pathophysiology, clinical characteristics, typical physical examination findings and provocation tests, and radiologic findings of common shoulder diseases, including rotator cuff disease, adhesive capsulitis, and calcific tendinitis, to provide a guide to differential diagnosis. Common shoulder diseases can be easily diagnosed with careful history taking and precise physical examination; moreover, ultrasonography is a useful diagnostic tool for rotator cuff disease and can also assist with the differential diagnosis of shoulder diseases in the outpatient clinic.
외국의 어깨통증 유병률은 16-26%이며 주로 중년과 장년층에서 발생하며[
어깨통증에 대하여 국내에서는 "오십견"이란 부정확한 용어를 많이 사용하며 한가지 예로 국민건강보험공단 보고자료의 제목이 "오십견 등 어깨통증"이며 보고자료에 따르면 오십견으로 불리는 유착관절낭염이 어깨통증 진단명의 35%로 가장 흔하다[
본 논문에서는 국내에서 어깨통증의 흔한 원인질환인[
회전근개는 극상근(supraspinatus), 극하근(infraspinatus), 견갑하근(subscapularis)과 소원형근(teres minor) 등 관절상완관절을 감싸고 있는 근육들로서 관절의 안정성과 움직임을 제공한다[
회전근개질환의 명칭은 충돌증후군(shoulder impingement syndrome)과 동일한 개념으로 사용하기도 하지만[
회전근개질환에 대한 위험요인은 나이, 비만, 당뇨, 흡연, 이상지질혈증(dyslipidemia), 가족력 등이 있으며[
어깨통증에 대한 신체검사는 양측 어깨에 대한 시진(inspection), 촉진을 통한 압통점(tender point) 확인, 능동적 및 수동적 운동범위, 유발검사(provocation test) 및 근력검사를 시행한다. 회전근개 질환은 극상근 건이 부착하는 대결절(greater tuberosity)에 압통이 나타난다. 수동적 운동범위는 초기에는 제한이 없다. 외전의 능동적 운동범위 60도에서 120도사이에 통증을 호소하며 이를 통증궁(painful arch) (
영상검사는 단순방사선촬영, 초음파검사, 자기공명영상검사 및 자기공명관절조영술 등을 사용할 수 있다. 단순방사선검사는 다른 부위의 퇴행성 변화와 회전근 파열의 간접적인 소견을 확인할 수 있으며 다음과 같다. 대결절의 골피질 불규칙(cortical irregularity)소견, 견봉쇄골 관절의 골극, 회전근개의 석회화 및 상완골두(humeral head)의 상방이동(superior migration) 등이며 대결절의 골피질 불규칙 소견의 회전근개 파열에 대한 민감도는 90%이며 상완골두 상방이동은 심한 회전근개 파열을 의미하며 견봉과 상완골두 거리가 6 mm 이하인 경우 전층파열과 연관성이 높다. 초음파 검사는 검사가 편하고 비침습적으로 최근 어깨통증에 대하여 많이 시행되고 있다(
유착관절낭염은 통증과 함께 서서히 증가하는 여러 방향의 어깨 운동범위의 소실에 의한 강직이 특징적이며 처음에는 관절주위염(periarthritis)으로 불리다가 1934년 Codman이 동결견(frozen shoulder)으로 명명하였으며 1945년 Neviaser가 만성염증의 의한 관절낭의 섬유화와 비대, 이로 인한 관절낭 구축의 병리현상을 근거로 유착관절낭염이라고 명명하였다[
통증은 서서히 수개월에 걸쳐 증가하며 삼각근 부착점의 전이통으로 나타나며, 수면에 지장을 줄 정도로 야간통증이 흔하다. 반복적인 머리위로의 활동(overhead activity)때 유발되는 통증은 전형적인 양상이 아니므로 다른 질환을 의심해야 한다. 운동범위소실은 단계가 진행하면서 점점 악화된다. 일부는 유착관절낭염이 저절로 호전되는 질환으로 치료가 필요 없다고 하지만 간단한 치료만 시행할 경우 증상호전에 4년 이상 소요되거나 40%에서 증상이 지속된다는 보고가 있다[
유병률은 2-2.4%로 알려져 있으며 호발 연령은 40대와 70대사이다. 위험요인으로는 성별과 전신질환(당뇨, 뇌혈관질환, 갑상선 기능이상, 유방암 환자)등이 있다. 당뇨는 가장 많이 연관되는 질환으로 예후가 가장 안 좋다. 여성들에서 유병률이 높다. 비우성수 쪽에서 더 빈번하며, 같은 쪽에서는 재발이 드물고 20-30%는 반대편에서 증상이 나타나며 14% 정도 양측에서 증상이 나타난다[
신체검사는 관절운동범위의 제한을 확인하며 영상검사는 다른 질환 감별하기 위하여 시행한다. 신체검사는 어깨 관절의 모든 방향에서의 수동적 및 능동적 운동범위를 측정하며 양측에서 시행하여 건측과 비교한다(
석회성건염은 건의 내부 또는 부착점에 석회침착이 발생하는 것으로 어깨에는 회전근개의 극상근과 극하근 건에서 흔히 관찰된다. 이러한 석회침착은 증상 없이 영상검사에서 관찰되는 경우가 많지만 어깨통증의 7%를 차치한다. 호발 연령은 40대에서 60대 사이로 여성에서 더 흔하며 우성수 어깨에서 조금 더 흔하다. 어깨 힘줄내부의 석회침착의 병태생리는 명확히 밝혀진 것이 없지만 다른 부위의 석회성건염에서 언급되는 괴사조직에서 발생한다는 퇴행성 변화로 보는 시각이 있지만, 다른 부위와 달리 살아있는 힘줄에서 세포에 의한 매개로 발생하는 것으로 추정되고 있다. 이러한 개념은 퇴행성이 크게 관여하는 회전근개질환의 호발 연령보다 석회성건염의 호발 연령대가 더 이른 시기이거나 비슷한 시기라는 점에서 일치한다고 생각할 수 있다. 임상적으로 칼슘이 힘줄내부에 침착을 시작하여 초크 같은 성상으로 석회 침착이 관찰되는 형성기(formative phase), 석회침착이 마무리되어 석회화 초점(focus of calcification)이 더 뚜렷해지는 휴지기(resting phase)와 석회침착이 흡수되어 치약처럼 강도가 연해지는 흡수기(resorptive phase)의 3단계로 구분할 수 있다. 통증 강도는 형성기와 휴지기에는 다양한 강도로 발생하지만 흡수기에는 심한 통증과 운동범위 제한이 나타나는 급성 염증성 통증으로 발현된다. 임상적 양상과 신체검사 소견은 회전근개 질환의 충돌 증후군과 비슷하다. 하지만 통증이 심한 경우 전 범위에 걸쳐 운동범위 제한이 나타날 수 있다. 형성기와 휴식기는 수년에 걸쳐 진행되며 이후 저절로 흡수기가 진행되어 통증은 시간 경과에 따라 자연적으로 소멸되거나 보존적 치료로 좋은 결과를 보이는 경우가 많다. 하지만 흡수기에 심한 통증을 호소하거나 형성기 또는 휴식기의 통증이 일상생활에 지장을 주는 정도라면 적극적 치료를 시행해야 한다[
국내에서도 어깨통증이 증가추세에 있으며 일상생활에 지장을 주므로 적극적인 감별진단과 치료가 필요하다. 국내에서 흔한 어깨통증의 원인질환은 충돌 증후군을 포함한 회전근개질환, 오십견으로 대표되는 유착관절낭염과 석회화건염이 대표적이다. 이러한 질환들은 임상양상이 비슷하게 보일 수 있지만 통증양상의 정확한 파악과 통증유발검사 또는 운동범위 측정 등의 신체검사를 통하여 임상적 진단의 범위를 좁힐 수 있으며 쉽게 회전근개를 잘 평가할 수 있는 초음파검사와 다른 동반질환을 감별하기 위한 단순방사선검사를 이용하여 진단을 내릴 수 있는 경우가 많으므로 이러한 내용에 대하여 잘 숙지하여 활용하는 것이 중요하다.
본 논문은 국내에서 흔하게 볼 수 있는 어깨통증의 감별진단에 대해 회전근개질환, 유착관절낭염과 석회성건염 으로 크게 나누어 각각의 임상적 진단기준을 제시하였다. 어깨통증을 유발하는 질환 중 흔한 위의 세 질환에 대해 자세한 이학적검사 및 방사선학적 검사 소견의 자세한 설명은 추후 어깨질환의 감별에 도움이 될 것이며 각각의 병태생리를 기술하여 질환에 대한 이해를 도왔다는 점에서 의의가 있는 논문이다.
[정리: 편집위원회]
Painful arc test. (A) The patient fully elevates the arm in the scapular plane and in neutral rotation with the elbow straight. (B) And then the patient slowly lowers the arm down to the side. When the patient expressed pain between 60 and 100 degree of abduction, painful arc test is positive.
Neer test. The examiner places one hand on scapula to prevent scapular rotation and raises the patient's arm with the other hand in forced forward elevation, which action can cause causing the greater tuberosity to impinge against the acromion. When the patient feels pain during the motion, the test is positive.
Hawkins-Kennedy test. The examiner places the patient's shoulder with one hand in 90 degrees of forward flexion with the elbow flexion in 90 degrees while the other hand hold the scapula. And then the examiner rotates the arm internally forcefully. The motion can cause the greater tuberosity to rotate under the acromion and coracoacromial arch, compressing the inflamed bursa and supraspinatus tendon. If the patient feels pain during internal rotation, the test is positive.
Empty can test (Jobe's test). The examiner assessed the deltoid with the arm at 90° of abduction and neutral rotation. And then the patient places the arm into internal rotation with forward flexion 30 degree and the thumbs toward the floor. During holding this posture the examiner pushes down at the distal forearm to test the strength of supraspinatus muscle with resistance. When there is weakness or pain provocation, the test is positive.
Ultrasonography findings in rotator cuff diseases. (A) Normal ultrasonography findings of supraspinatus tendon. Long axis view shows the hyperechoic fibrillar pattern in supraspinatus tendon. (B) Tendinosis of supraspinatus tendon. The long axis view shows diffuse swelling and hypoechoic lesion in the insertion site of supraspinatus tendon (arrow). (C) Partial thickness tear of supraspinatus tendon (articular-side). Long axis view shows focal hypoechoic lesion with loss of fibrillar pattern in articular-side of supraspinatus tendon (arrow), which is filling defect. (D) Full thickness tear of supraspinatus tendon. Long axis view shows linear fluid filled defect (arrow) throughout the articular side to bursa side of supraspinatus tendon.
Shoulder active range of motion in adhesive capsulitis. (A) Stiffness of shoulder abduction is shown in left side with the rotation of scapula, which means the loss of scapulohumeral rhythm. (B) Stiffness of shoulder external rotation in left side with normal range of motion of right side. (C) Stiffness of shoulder internal rotation in left side with normal range of motion of right side.
Calcific tendinitis of glenohumeral joint. (A) Anteriorposterior radiography demonstrates a calcific deposition (arrow) in the supraspinatus tendon. Long axis view (B) and short axis view (C) of ultrasonography shows a hyperechoic calcific deposit with posterior shadow (arrow) in the supraspinatus tendon.
Differential diagnosis of shoulder pain: according to the structures leading to shoulder pain
From Han TR, et al. Rehabilitation medicine. 5th ed. Seoul: Koonja Publishing; 2014, with permission from Koonja Publishing [