*These two authors contributed equally to this article.
Despite improvements in treatment modalities, gastric cancer is the second cause of mortality among Korean men and third among females in Korea. Korea implemented a gastric cancer screening program for the general population in 1999. However, the effectiveness and harms of gastric cancer screening using gastric endoscopy and upper gastrointestinal (UGI) series have not been fully evaluated. In an effort to evaluate the screening program, the Korean multidisciplinary expert committee for developing a gastric cancer screening guideline systematically reviewed the evidence regarding the benefits and harms of gastric cancer screening, and developed an evidence-based clinical guideline. There is 'low' level evidence that gastric cancer screening using gastric endoscopy or UGI series can reduce gastric cancer mortality for asymptomatic adults aged between 40 to 74 years. The benefits of gastric cancer screening using gastric endoscopy are substantially higher than its harms, while the benefits of screening with UGI series are moderately higher. We recommend that asymptomatic adults from 40 to 75 years of age undergo biannual gastric cancer screening using gastric endoscopy (recommendation B). Gastric cancer screening using UGI series in asymptomatic adults aged between 40 to 74 years may be recommended based on clinicians' judgment regarding the patient's risk and the patient's preference (recommendation C). There is insufficient evidence to assess the benefits and harms of gastric cancer screening for adults aged between 75 to 84 years (recommendation I). We recommend against gastric cancer screening for adults older than 85 years (recommendation D).
40-74세 무증상 성인을 대상으로 위내시경과 위장조영촬영을 이용한 위암검진이 위암사망률을 감소시킬 수 있다는 근거수준은 낮다(low). 위내시경을 이용한 위암검진은 손해보다 이득이 매우 크며(substantial), 위장조영촬영을 이용한 위암검진은 손해에 비해 이득이 중간 정도로 크다(moderate).
(1) 40-74세 무증상 성인을 대상으로 위내시경을 이용한 위암 검진을 2년 간격으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 B).
(2) 40-74세 무증상 성인을 대상으로 위장조영촬영을 이용한 위암 검진은 개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 선택적으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 C).
(3) 75-84세 무증상 성인을 대상으로 위암 검진을 시행하는 것은 이득과 위해의 크기를 비교평가할 만한 근거가 불충분하다(권고등급 I).
위내시경을 이용한 위암 검진은 위암 사망률을 환자대조군 연구에서 약 54%, 코호트 연구에서 약 65% 감소시켰다. 위장조영촬영을 이용한 환자대조군 연구에서는 일본 연구와 국내 연구 간의 이질성이 커서, 일본 연구만을 포함시키면 위암사망률이 약 36% 감소한 반면, 국내 연구를 포함시키면 사망률 감소 효과를 보이지 않았다. 반면, 일본의 코호트 연구에서는 위암사망률이 약 36% 감소하였다.
위내시경과 위장조영촬영을 이용한 위암 검진은 시술부작용, 위양성, 과진단의 위해가 있을 수 있다. 위장조영촬영의 방사선 노출에 대한 누적 위험도는 잘 알려져 있지 않다.
(1) 본 권고안은 무증상의 평균적인 위험을 가진 성인을 대상으로 한 것이다.
(2) 임상의의 판단에 따른 고위험군에서는 검사주기를 조정할 수 있다.
(3) 위장조영촬영은 위내시경을 할 수 없거나 수검자가 원하는 경우 시행할 수 있다.
2012년도 위암은 우리나라 남자에서 발생하는 암의 18.5%를 차지하여 가장 많이 발생하는 암이며, 여자의 경우 갑상선암(32.2%), 유방암(14.8%), 대장암(10.3%)에 이어 네 번째(9.0%)로 흔한 암이다. 또한 암 사망에 있어서도 위암은 남자의 경우 전체 암 사망의 13.1%를 차지하여 2위, 여자의 경우는 11.9%로 3위를 차지했다[
위암의 5년 상대생존율은 1993-1995년의 42.8%에서 2008-2012년 71.5%로 28.7% 향상되었지만, 여전히 병기가 증가할수록 생존율은 급격히 낮아지는 양상을 보여, 국한(localized) 병기의 생존율은 94.6%에 이르나, 원격전이(distant) 병기에서는 5.7%까지 감소한다[
우리나라의 경우 위암의 조기검진을 통하여 발생률 및 사망률을 줄이기 위하여 1999년부터 저소득층을 대상으로 2년마다 위장조영촬영 또는 위내시경을 이용한 검진을 국가가 지원하기 시작하였고, 2002년부터는 40세 이상의 전 국민을 대상으로 검진을 시행해오고 있다. 올해로 실시 17년째를 맞고 있는 위암에 대한 국가암검진 프로그램의 효과와 위해를 재평가하고, 근거중심으로 위암검진 권고안을 개정하기 위하여, 국립암센터 주관 하에 대한위암학회, 대한소화기내시경학회, 대한영상의학회, 대한소화기학회, 대한병리학회, 대한가정의학회, 대한예방의학회 등 관련 학회와 국립암센터로부터 추천 받은 다학제 전문가로 위암 검진 권고안 제정위원회(이하 위원회)를 구성하였다. 본 권고안은 위암에 대한 근거중심의 적절한 검진권고안을 개발하여 의료인들에게 위암 검진의 표준지침을 제공하고, 위암 검진의 효과와 위해에 관련된 적절한 정보를 제공하고자 한다.
위암검진에 대해서는 기존의 개발된 근거중심으로 개발된 최신 위암 검진지침이 없기 때문에, 국내, 서양, 일본의 데이터베이스를 검색한 체계적인 문헌고찰을 통해 위암검진의 효과와 위해에 대한 근거를 평가하고 검진 권고안을 신규개발하였다. 위원회의 논의를 거쳐 권고안 개발의 핵심질문과 범위를 도출하고 분석의 틀을 결정하였다(
문헌의 검색어 및 검색전략은 위원회의 논의를 통해 결정하였다. 문헌검색은 국내(1997년 이후), 서양(1997년 이후), 일본(1985년 이후) 데이터베이스로 나누어 수행하였다. 국내 데이터베이스로는 과학기술정보통합서비스(National Digital Science Library, NDSL;
국내와 일본 데이터베이스검색은 핵심질문 별 구분 없이 진행 후에 선택된 논문들을 핵심질문 별로 분류하였고, 서양 데이터베이스 검색은 핵심질문 1, 2, 3으로 나누어 검색하였다. 핵심질문 4와 5는 별도의 검색을 실시하지 않고, 핵심질문 1부터 핵심질문 3까지 최종 선택된 문헌 중에서 해당 논문을 선택하였다. 선택된 논문의 관련논문에 대한 핸드서치도 실시하였다. 회색문헌은 국내 국공립기관에서 발표한 연구보고서 만을 포함시켰다.
국내 및 국외 검색 데이터베이스에서 검색된 문헌은 핵심질문별 선택배제 기준에 따라 문헌 당 2인의 실무위원이 독립적으로 선택배제를 진행하였다. 1차로 제목과 초록을 보고 선택배제를 하였으며, 2차는 원문을 찾아 읽고 선택배제를 하였다. 핵심질문 1은 비비교 연구를 제외한 모든 연구 유형을 선택하였고, 핵심질문 2는 비비교 연구를 포함한 모든 연구 디자인을, 핵심질문 3은 민감도와 특이도를 추출하거나 계산할 수 있는 연구만을 선택하였다. 검색을 위해 사용한 데이터베이스는 다음과 같다.
선택된 문헌은 문헌 당 2인의 실무위원이 자료추출표 작성과 문헌 질평가를 진행하였다. 문헌 질평가는 핵심질문 1과 핵심질문 2의 경우는 비무작위연구의 질을 평가하는 도구인 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study (RoBANS)를 이용하여 평가하였고, 핵심질문 3은 진단연구의 평가도구인 QUADAS II를 사용하였다.
핵심질문 1에서 선택된 문헌들에서 인용되었던 사망률과 관련한 원자료를 추출하여 Cochrane 웹사이트에서 제공하는 Review Manager (RevMan) 프로그램을 이용하여 메타분석을 실시하였다.
선정된 문헌에 대한 근거의 수준은 grading of recommendation, assessment, development and evaluation (GRADE)에 의해 평가하였다. 위암의 선별검사에 대한 직접적인 근거에 해당하는 핵심질문 1에 대하여 GRADE를 적용하였다. 위암 검진의 최종 권고등급의 결정은 GRADE로 평가된 근거수준과, 위원회가 평가한 검진으로 인한 이득의 크기 평가에 따라 권고등급 결정방법을 사용하였다.
국내 데이터베이스 검색 결과, 총 616개의 문헌이, 서양 데이터베이스 검색 결과, 총 3,376개의 문헌이, 일본 데이터베이스 검색 결과, 총 2,349개의 문헌이 검색되었다(
위내시경 검진이 위암 사망률에 미치는 영향에 대한 2개의 환자대조군 연구와[3,4] 2개의 코호트 연구를 확인할 수 있었다[
환자대조군 연구의 메타분석에서 위내시경 검진은 위암 사망률은 유의하게 감소시켰으며(pooled odds ratio [OR], 0.46; 95% confidence interval [CI], 0.44-0.49), 코호트 연구의 메타분석에서도 위암 사망률을 유의하게 감소시켰다(pooled OR, 0.35; 95% CI, 0.15-0.80). 네 편의 연구에 대한 바이어스 위험평가에서 교란변수를 제외하고는 대체로 바이어스 위험이 높지 않아, 전체적 위험 평가는 '낮음'으로 평가되었다.
6개의 환자대조군 연구와[
위암 검진의 전체 사망률에 대한 효과를 보는 문헌은 4개의 코호트 연구와[
위암 병기 및 조기위암 분율이 명기된 문헌은 위장조영촬영 4개 문헌과[
최종 5편의 문헌이 선정되었으며 이 중 위장조영촬영의 부작용에 대한 문헌이 3편, 위내시경에 대한 문헌이 3편이었다.
위장조영촬영의 부작용 발생률은 0.0116-0.042%였으며[
국내 위장조영촬영의 방사선 피폭량은 6 mSv [
위내시경의 부작용 발생률은 3개의 선택된 연구에서 각각 0%, 0.085%, 0.56%로 연구마다 차이가 있었다. 이중 부작용의 세부 내용을 기술하고 있는 일본위암검진정도관리위원회의 보고에 따르면 부작용의 대부분인 0.083%가 국내에서 잘 실시되고 있지 않은 경비내시경으로 인한 부작용으로, 이를 제외하면 위내시경 부작용발생률은 0.002%로 위장조영촬영과 유사하였다[
위내시경의 진단 정확도에 관해 선택된 연구는 2개이며, 일본에서 시행한 1개의 환자대조군 연구와 국내에서 시행된 1개의 코호트 연구이다. 국내 Choi 등[
위장조영촬영의 진단 정확도에 관해 한국의 1개의 연구와[
위내시경과 위장조영촬영을 비교한 한국과 일본의 연구 각 1개씩을 포함한 2개의 연구가 선택되었다. Choi 등[
위암 선별검사에 대한 연구들은 40세 이상을 대상으로 하였기 때문에 그 이하의 연령대에 대한 효과는 확인할 수 없었다. 위암 사망률의 감소는 연령대별로 일부 차이를 보였으나[
74세까지는 대부분의 연구에서 위암 검진에 따른 사망률의 감소를 보였으나, 국내 연구에서 75-84세에서는 1.09-1.15의 사망 대응위험도를 보여 통계적으로 유의한 사망률의 감소가 보이지 않았고, 85세 이상에서는 2.15의 사망 대응위험도를 보여 오히려 선별검사에 따른 사망률의 증가가 나타났다[
위암 선별검사 간격에 대한 문헌검색으로 선택된 문헌은 총 15개였다.
Bae [
연령대별 사망감소 효과를 본 국내 연구에서 위내시경은 40-49세와 70-79세에서는 35개월까지, 50-69세에서는 48개월 이후에도 통계적으로 유의한 사망 예방효과가 관찰되었다[
위장조영촬영에 관한 문헌은 대부분 오래된 일본의 문헌들로 간접 위장조영촬영으로 시행되었다. 일본 연구들에서 간접 위장조영촬영 1년[
우리나라에서는 1999년부터 40세 이상 전 국민을 대상으로 2년마다 위장조영촬영 또는 위내시경 검진을 시행하고 있으나 지금까지 그 근거에 대한 평가는 이루어지지 않았다. 따라서, 본 연구에서는 올해로 시행 17년째를 맞고 있는 국내 위암검진에 대한 근거중심의 검진권고안을 개발하기 위하여 다학제 전문가로 위원회를 구성하여 체계적인 문헌고찰을 통해 위암 검진의 효과와 위해, 검진주기, 종료 연령에 대한 근거를 평가하였다.
그 결과 위장조영촬영과 위내시경 모두 위암 사망률과 전체 사망률을 감소시켰으며, 병기 이전 효과도 있었다. 두 검사 모두 근거 수준은 '낮음(low)'으로 평가되었으나, 위장조영촬영과 위내시경의 부작용은 매우 드물고 예방가능하거나 수용 가능한 수준으로 위암검진의 권고등급은 위내시경은 B, 위장조영촬영은 C로 결정되었다.
위장조영촬영에 대한 환자대조군 연구의 경우, 국내 연구와 일본 연구의 위암 사망률 감소효과가 극명하게 차이가 났고 이러한 차이로 인해 국내 연구를 제외한 일본 연구 5개의 메타분석 결과에서는 약 45%의 위암 사망률 감소를 보여주었지만(pooled RR, 0.55; 95% CI, 0.46-0.67), 국내 연구를 포함 시킬 경우, 사망률 감소를 보여주지 못하였다. 그 원인으로는 한국과 일본의 위장조영촬영의 민감도 차이로 인해 발생한 것으로 추정된다. 실제로 위장조영촬영의 정확도에 대한 8개의 연구의 메타분석 결과 민감도는 80%이었으나, 국가암검진 데이터를 기반으로 한 Choi 등[
본 연구에서 조기검진의 효과를 위암 사망률 감소, 전체 사망률 감소뿐만 아니라 병기이전 효과에 대해서도 평가하였는데, 위장조영촬영의 경우, 위장조영촬영 검진군이 비검진군에 비해 조기위암 분율이 높았다. 위내시경 검진의 경우 동일 기관의 비교 연구가 아니므로 통계적 분석은 할 수 없었으나, 검진을 통한 연구에서 조기위암 분율이 높은 경향을 보였다.
특이한 것은 국내에서 발표된 환자를 대상으로 병기이전을 평가한 연구에서 2000년에 발표된 문헌의 경우는 조기위암 분율이 26%, 27%로 매우 낮았으나, 2012년 발표된 문헌에서는 54%로 조기위암 비율이 증가하였음을 알 수 있다. 이것은 2000년 이후부터 국가암 위암 검진이 활성화되어 2012년 문헌은 검진으로 진단된 위암이 상당 부분 포함되어있을 것으로 생각된다.
위장조영촬영의 부작용 발생률은 0.0116-0.042%, 부작용으로 인한 입원율은 0.00007-0.00045%로 낮아, 위장조영촬영의 위해는 발생빈도나 부작용의 내용에서 수용가능한 수준이었다. 부작용의 대부분을 차지하는 바륨흡입은 고령자, 시설입소자, 파킨슨병이나 뇌졸중과 같은 기저질환이 있는 사람에서 발생하였고[
위내시경 검사의 위해도 발생 빈도나 부작용 측면에서 수용가능한 수준이다. 국내에서는 거의 시행되고 있지 않은 경비 위내시경 관련 부작용을 제외하였을 경우 위내시경 검사의 부작용 빈도는 위장조영촬영과 유사하였다. 하지만 국내에서는 의식하진정 위내시경을 받는 수검자가 증가하고 있으므로, 진정을 위해 투여하는 약물로 인한 부작용인 호흡억제, 저혈압, 산소포화도 저하, 흡입, 부정맥, 심정지, 알레르기 반응 등에도 유의해야 한다[
일본에서는 위내시경검사가 2005년도 위암검진가이드라인에서는 국가암검진 방법으로 추천되고 있지 않지만, 2015년 개정안에서는 위내시경검사를 권고하고 있으며, 증가하는 경향을 보이고 있다[
우리나라의 위암 발생률은 40세부터 증가하기 시작하여 85세 이후 감소한다[
평균적인 위암발생위험을 가진 성인에서 위암검진의 주기를 2년으로 권고하였지만 위암 발생률 위험도가 더 높은 집단에서 2년의 같은 검진주기를 일률적으로 적용하기는 어렵다고 판단된다. 즉 위암 고위험군에 대한 관리가 다를 필요성이 있기 때문이다. 위암 발생의 가장 대표적인 고위험군은 만성위축성위염과 장상피화생이다[
위암검진권고 개정안이 기존의 권고안과 가장 큰 차이점은 기존의 권고안에서 위암검진의 방법으로 위내시경검사와 위장조영촬영 두 가지 방법을 모두 권고한 반면, 개정 권고안에서는 위암검진의 기본 검사방법으로 위내시경 검사를 권고했다는 점이다. 특히 기존의 일본 위암검진 권고안은 위장조영촬영검사만을 기본검사로 권고하다가[
개정 권고안의 또 다른 차이점으로는 기존 권고안이 위암검진 대상군을 40세 이상의 성인에서 상한연령에 대한 제한 없이 실시하고 있었던 반면, 이번 개정안에서는 75세 이상에서는 이득과 위해의 크기를 비교평가 할 만한 근거가 불충분하기 때문에 권고등급 I를 주어 검진을 원하는 경우 검진으로 인한 이득과 위해에 대한 정보를 제공하고 검진여부를 함께 결정하도록 권고하였으며, 85세 이상에서는 권고등급 D를 주어 시행하지 말 것을 권고하였다는 점이다. 이러한 검사방법의 변화와 상한연령 도입이 미칠 파장이 적지 않을 것으로 추정되며, 실제 권고안을 일선에서 실행하는 데 있어 깊은 고려가 필요할 것이다.
1999년 국가암검진 실시 후 16년 만에 개정권고안이 마련되었다. 향후에는 추가되는 관련 연구들을 지체 없이 면밀하게 고찰하여, 근거에 기반한 수정된 권고안을 주기적인 개정작업을 통해 도출해 내기를 기대한다.
40-74세 무증상 성인을 대상으로 위내시경과 위장조영촬영을 이용한 위암검진이 위암사망률을 감소시킬 수 있다는 근거수준은 낮지만, 위내시경을 이용한 위암검진은 손해보다 이득이 매우 크므로, 매 2년 간격으로 시행할 것을 권고한다. 위장조영촬영을 이용한 위암검진은 손해에 비해 이득이 중간 정도로 크므로, 개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 선택적으로 시행할 것을 권고한다.
본 논문은 다학제 전문가들로 구성된 위암검진권고안 제정위원회에서 위암에 대한 국가암검진 프로그램의 효과와 위해를 평가하고, 근거중심으로 위암검진 표준 권고안을 제시한 논문이다. 구체적으로 위암검진의 이득과 위해, 검진방법의 정확도, 선별검사 시작 연령 및 종료 연령, 시행 간격 등에 대한 근거를 바탕으로 권고안을 제시하였다. 이 논문에서 제시한 권고안은 국가암검진을 비롯한 위암 검진 프로그램의 표준이 될 것으로 기대되며, 토론에서 지적한대로 고위험군에 대한 검진이나 위장조영촬영의 방사선 피폭 등에 대해서는 추가 연구가 필요하다.
[정리: 편집위원회]