Allergic rhinitis is an IgE-mediated disease, leading to inflammation of the nasal mucosa. Typical symptoms of allergic rhinitis are nasal congestion, rhinorrhea, sneezing, and/or nasal itching. Allergic rhinitis is a major health problem worldwide that causes illness and disability in daily life, affecting social life, sleep, school, and work. The economic cost of allergic rhinitis is substantial. Management of allergic rhinitis can be categorized largely into allergen avoidance, pharmacotherapy, immunotherapy, and surgical treatment. Although the general consensus is that allergen avoidance should lead to an improvement of symptoms, it is nearly impossible to completely avoid all allergens in real life. The importance of allergen avoidance is that minimizing allergen exposure can decrease medication dosage. Pharmacotherapy of allergic rhinitis may include any of histamine antagonist, topical/oral corticosteroid, leukotriene antagonist, decongestant, mast cell stabilizer, and cholinergic antagonist alone or in combination. Oral and intranasal spray of these medications are the main routes of administration. Immunotherapy is the medical procedure that uses controlled exposure to known allergens to reduce the severity of allergic disease. There are two ways of administering this treatment: subcutaneous immunotherapy (SCIT) and sublingual immunotherapy (SLIT). Surgical treatment of the allergic rhinitis patient aims to resolve nasal obstruction by performing septoplasty or turbinoplasty.
알레르기 비염은 이비인후과 영역에서 가장 흔하게 접할 수 있는 질환으로 많은 연구가 진행되어 왔다. 여러 종류의 약물치료 및 면역치료 등이 개발되고 발전되어 과거에 비해 치료의 선택의 폭이 다양해지고 넓어지고 있다. 외부 항원으로부터의 침입을 막는 것이 근본적인 치료 방법이지만 알레르기 비염의 원인 항원은 일상생활환경에 넓게 분포해 있기 때문에 항원에 대한 노출을 근본적으로 막기는 어렵다. 하지만 이러한 환경요법을 약물요법 및 다른 치료법과 병행하면 충분한 임상효과를 기대할 수 있다.
알레르기 비염은 원인 항원으로부터 완벽하게 회피할 수 있다면 증상이 발생하지 않을 것이다. 하지만 알레르기 항원들로부터 완벽한 회피는 불가능하기 때문에 항원에 대한 노출을 최소화 시킴으로써 증상을 경감시키고 약물 사용량을 감소시킬 수 있다.
집먼지 진드기(
동물 항원에 대한 회피는 알레르기 유발 동물을 피하는 것이 최선이다. 대표적으로 고양이 항원과 개 항원이 있다. 고양이 항원은 고양이의 피부, 털, 소변, 타액 등에 존재한다[
대표적인 곰팡이 항원은
우리나라는 겨울(12-1월)을 제외한 모든 기간에 꽃가루가 날리고 있다. 계절별 꽃가루의 종류는 3-5월은 수목류, 5-9월은 목초류, 8-10월은 잡초류가 날린다[
바퀴벌레 항원은 배설물이나 껍질에 존재한다. 가장 중요한 회피방법은 바퀴벌레의 먹이가 되는 음식물 부스러기가 노출되지 않도록 음식을 남기지 않고 빨리 버리는 것이다. 싱크대, 주방기기 등 바퀴벌레 번식 구역을 위주로 표백제를 사용하여 잘 씻고 청소한다. 바퀴벌레 등과 같은 곤충의 퇴치에는 분무식 살충제보다는 끈끈이 덫, 독성미끼, 붕산 등을 사용하여 충체를 직접 제거하는 것이 효과적이다.
알레르기 비염 치료에 쓰이는 대표적인 약제는 히스타민 길항제와 국소용 스테로이드제이며 혈관수축제, 콜린성 길항제, 류코트리엔 길항제, 비만세포안정제 등이 보조적으로 사용된다. 전 세계적으로 알레르기 비염의 약물치료는 allergic rhinitis and its impact on asthma guideline의 권고안을 따르고 있다[
약물의 선택 시에는 효과가 좋고 부작용이 적어야 하며 치료기간이 장기화 되는 경우가 많으므로 비용이 저렴한 약제를 선택하며 병합요법 보다는 단독요법을 선택하는 것이 치료의 원칙이다. 또한 투여 횟수가 하루 2회 미만인 약제를 처방하는 것이 환자의 순응도를 높이는데 중요하다.
히스타민은 알레르기 비염의 증상 발생에 가장 중요한 매개체이다. 히스타민은 비만세포와 호염기구에서 분비되어 혈관의 확장 및 투과성을 증가시키며 비점막의 감각신경을 자극하여 가려움증, 재채기, 콧물을 유발한다[
1세대 히스타민 길항제는 재채기, 가려움증, 콧물에 효과가 있고 코 막힘에는 상대적으로 효과가 떨어진다[
1세대 히스타민 길항제는 지용성으로 혈액-뇌관문을 쉽게 통과하여 중추진정작용, 항부교감신경작용을 유발시킨다. 1세대 히스타민 길항제의 가장 대표적인 부작용은 졸음이며 복용자의 약 1/3에서 증상을 호소한다, 졸음이 없어도 인지기능 저하, 학습능력의 저하, 반응시간의 지연 등이 발생하며 위장장애, 현기증, 두통 등을 유발하고 항콜린작용으로 인한 구강건조감도 발생한다[
2세대 히스타민 길항제는 1세대 히스타민 길항제의 부작용과 약물상호작용이 개선된 약제이며 다음과 같이 분류된다(
처음 개발된 2세대 히스타민 길항제인 terfenadine, astemizole은 cytochrome P450 활동을 방해하는 약물과 병용 사용 시 torsades de pointes와 같은 치명적인 심실 부정맥이 유발 되었다는 보고가 있다. Cetirizine, fexofenadine, azelastine을 제외한 2세대 히스타민 길항제는 cytochrome P450 효소에 의해 대사되기 때문에 히스타민 길항제의 대사를 방해하는 약제와의 병용 처방은 가능하면 피하고 필요한 경우 주의한다. 대사를 방해하는 약제로는 azole계 항진 균제, macrolide 항생제 및 ciprofloxacin, cefaclor 등이 있다. Cetirizine은 간에서 대사되지 않고 주로 소변으로 배출되는 특징이 있다.
비강 내 히스타민 길항제는 코 점막의 H1 수용체를 차단하고 류코트리엔 생산을 감소시킨다. 비강 내 히스타민 길항제는 작용시간이 빨라 15-30분 이내에 작용한다. 경구 히스타민 길항제와 비교하여 비슷하거나 우월하며 경구 히스타민 길항제 치료에 실패한 환자의 증상개선에 효과적이라고 보고되었다[
비 점막 과민증, 비출혈, 재채기, 건조감와 같은 국소적 부작용이 발생할 수 있다. 구역, 발진, 구토, 복통등과 같은 전신적인 부작용도 보고되고 있으나 드물게 발생하고 있다. 많은 양을 삼키는 경우 진정작용도 발생 가능하나 경구 히스타민 길항제보다는 낮다[
스테로이드제는 알레르기 비염의 치료제 중 가장 효과적인 약제로 알려져 있다. 하지만 스테로이드를 경구를 통하여 전신적으로 장기간 투여하면 부신피질억제, 성장장애, 골다공증 등의 다양한 부작용이 발생하기 때문에 알레르기 비염치료 목적으로 전신적 스테로이드는 거의 사용하지 않는다. 비강 내 스테로이드제는 전신적 스테로이드제의 부작용을 피하면서 유사한 효과를 낼 수 있어 중등도 이상의 비염에서 일차약제로 쓰인다.
비강 내 스테로이드제는 알레르기 비염의 증상을 가장 효과적으로 조절할 수 있는 단일제이며 생체이용률에 따라 1-3세대로 구분되며 생체이용률이 높으면 전신적 부작용의 발생도 높다(
현재 사용되는 비강 내 스테로이드제들은 하루 1회 투여로 효과가 24시간 지속된다. 비강 내 스테로이드제는 알레르기 비염과 비알레르기 비염에서 콧물, 코막힘, 재채기, 가려움 등의 코증상의 개선에 경구히스타민 길항제, 류코트리엔 길항제, 비만세포안정제, cromolyn보다 우월하다[
비강 내 스테로이드제는 전신적인 흡수가 거의 없기 때문에 전신적인 합병증은 매우 드물다. 일부분이 흡수된다고 하더라도 신속히 대사되어 배설된다. 비출혈, 건조감, 통증, 자극 증상 등이 대표적인 국소적 부작용이다[
비강을 통하여 흡수된 스테로이드가 시상하부-뇌하수체-부신축과 소아의 성장에 미치는 영향에 대한 보고들이 있다[
경구 스테로이드제는 알레르기비염의 일차요법이 아니다. 하지만 코 막힘과 후각소실 등 코 증상에 효과적인 것으로 알려져 있으며 비강 내 스테로이드제, 히스타민 길항제를 사용해도 증상의 개선이 어려울 경우 단기간 시도해 볼 수 있다[
알레르기비염 환자에서 지연형 반응시기에 류코트리엔이 증가되고 코막힘이 주로 나타난다. 따라서 류코트리엔 수용체 길항제는 코 막힘의 개선에 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 다른 알레르기 비염 약제와의 상대적인 효과에 대해서는 아직 의견이 다양하다[
경구용 항울혈제는 교감신경에 작용하여 코 점막의 혈관을 수축시킴으로서 코막힘을 개선해준다. 경구용 항울혈제의 종류는 ephedrine, pseudoephedrine, phenylephrine 등이 있다. Peudoephedrine은 astemizole, ebastine, fexofenadine 등의 히스타민 길항제와 복합제제로 사용 되고 있다[
비강 내 항울혈제는 phenylephrine, einephrine, oxymetazoline, xyometazoline, naphazoline이 있으며 경구용 항울혈제에 비해 작용시작이 빠르고 효능이 좋다. 하지만 1주일 이상 지속적으로 사용하며 약물 유발성비염을 일으킬 수 있다[
비만세포 안정제는 1-2주간의 지속적인 사용해야 최대 효과가 일어나며 알레르기 항원에 노출되기 전에 사용해야 효과적이다. 또한 하루 5-6회 분무해야 하는 단점이 있다. 비강 내 스테로이드제나 2세대 히스타민 길항제에 비하여 효과가 떨어지는 것으로 알려져 있다[
비강 내 콜린성 길항제는 아세틸콜린 수용체에 경쟁적으로 결합하여 무스카런 수용체를 억제한다. 콜린성 길항제는 비루를 감소시키며 코막힘, 재채기, 소양감에는 효과가 없다. 주로 히스타민 길항제나 비강 내 스테로이드 사용에도 비루가 지속되는 환자에게 병합요법으로 사용된다. 콜린성 길항제에는 ipratropium bromide, oxitropium bromide, tiotropium bromide, glycopyrrolate가 있다. 대한이비인후과학회의 개정판 교과서에 의하면 대표적인 항 알레르기 약제의 효과를
면역요법은 정확한 기전이 현재까지 정확하게 밝혀지지는 않았지만 IgE 매개 알레르기 증상 유발 항원을 환자에게 소량부터 반복적, 점진적으로 증량 주입하여 알레르기 유발 항원에 대한 면역반응을 변화시킴으로서 알레르기 증상 및 염증반응을 호전시키는 방법이다[
피하면역요법은 소아와 성인에서 집먼지 진드기, 꽃가루, 곰팡이, 고양이, 개, 바퀴로 유발되는 알레르기 비염 및 천식의 치료에 효과적임이 입증되었다. 흡입 항원에 대한 면역 요법의 적정한 치료기간은 현재까지 정립되지는 않았지만 3-5년이 효과적인 기간이라고 보고되고 있다. 3년 이상 치료 시, 면역치료를 중단하더라도 치료효과가 장기간 지속되며, 향후 천식으로의 이행을 막아준다고 보고되었다[
현재 설하면역요법은 집먼지, 진드기자작나무, 사이프러스, 잔디 꽃가루, 올리브, 개물통이에 의한 알레르기비염과 천식에서 효과가 있다고 보고되고 있다[
알레르기비염 환자에 대한 수술요법은 하비갑개 수술, 비중격 성형술, 비루 개선 수술이 있다. 하비갑개 수술은 하비갑개의 부피를 감소시킴으로서 알레르기 비염환자의 코막힘을 개선하는 수술이다. 비갑개 수술 후에는 상처 치유 과정이 일어나는데 점막하 섬유화 및 반흔조직이 형성되고 이로 인해 비갑개 점막의 부피가 감소하게 된다. 따라서 항원과의 접촉면적이 감소하고 비강 통기성이 증가하게 된다. 또한 하비갑개 점막 내의 혈관 및 점막밑샘, 감각신경의 수가 감소되기 때문에 콧물, 재채기, 소양감 개선에 일정부분 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 알레르기 비염환자가 비중격 만곡증이 동반되어 있다면 비중격 성형술을 하비갑개 수술과 동시에 시행함으로서 비강 통기도의 개선을 극대화 시켜 증상 개선에 도움을 줄 수 있고 비강 내 국소 분부제가 비점막에 잘 분무 되도록 있도록 도움을 줄 수 있다. 과도한 비루가 문제인 경우에는 익돌관신경절제술이 시행되나 눈물 분비 감소와 그로 인한 안구건조증, 각결막염 등의 부작용이 있다.
알레르기 비염은 전 세계적적으로 유병률이 증가하고 있는 대표적인 이비인후과 영역의 질환이다. 알레르기 비염은 환자의 증상, 증상의 정도와 발생기간에 따라 치료 계획을 수립하여 환자의 순응도, 약제에 대한 반응, 부작용, 기회비용 등을 고려하여 약물요법 또는 면역요법을 선택하여야 하며 수술요법을 부가적으로 고려해 볼 수 있다. 알레르기 비염 치료에 대해서 지속적인 연구가 이루어지고 있으며 여러 종류의 약물요법 및 면역요법이 개발, 발전되고 있어 과거에 비해 선택이 폭이 넓어지고 있다. 따라서 정확한 진단을 바탕으로 환자 맞춤형 치료방법을 선택하는 것이 가장 중요할 것이다.
본 논문은 전인구의 15-20%를 차지하는 만성 난치성 질환인 알레르기비염의 치료법을 간략하지만 심도있게 요약한 논문이다. 전반적으로 알레르기 비염의 치료법에 대해 개괄적으로 잘 설명되어 있어, 현재 알레르기비염을 치료하는 의료인들에게 많은 도움이 될 것으로 보인다.
[정리: 편집위원회]
From Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. Otorhinolaryngology head and neck surgery. Seoul: Ilchokak; 2009, with permission from Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery [
From Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. Otorhinolaryngology head and neck surgery. Seoul: Ilchokak; 2009, with permission from Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery [