Gout is a common disease that is mainly caused by hyperuricemia. Although it is relatively easy to treat, adherence to drug treatment and the rate at which treatment targets are met is low.
For the treatment of acute gout attack, colchicine, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and glucocorticoids can be used alone or in combination depending on the severity of symptoms. To prevent gout attacks, patients are started on colchicine prior to or concurrent with treatment with uric acid–lowering drugs. The treatment is maintained until serum uric acid levels have returned to normal, and the patient has had no acute attacks for three to six months. Ultimately, the symptoms of gout are controlled in the long term by treating the patient’s hyperuricemia. For this purpose, allopurinol, febuxostat, and benzbromarone are used, and the side effects and contraindications for each drug should be checked. The goal for the treatment of chronic gout is to maintain a serum uric acid concentration below 6.0 mg/dL.
Patients visit the emergency departments of hospitals for sudden gout attacks. However, gout is a chronic disease that requires the lifelong use of uric acid–lowering agents. Therefore, it is necessary to educate patients on a serum urate-based treat-to-target approach.
통풍은 요산나트륨결정(monosodium urate crystal)이 침착하여 생기는 질환이다[
국내에서는 전문가의 의견으로 통풍치료지침을 발표한 적 있으나, 아직 학회 차원의 공식적인 지침은 없다. 그래서 주로 미국류마티스학회(America College of Rheumatology)와 유럽류마티스학회(European Alliance of Associations for Rheumatology)의 진료지침을 참고하는 실정이다[
급성 통풍 발작은 갑작스럽게 관절에 심한 통증이 나타나고, 관절 부위의 부종, 발적, 발열을 동반한다[
통풍 발작이 재발한 경우 약제의 선택은 이전 통풍 발작 치료 시 사용했던 항염증제에 대한 환자의 경험과 선호도를 고려해서 결정해야 한다. 환자마다 상태에 따라 치료 기간은 다르며, 염증이 완전히 없어질 때까지 약제를 유지해야 한다.
콜히친은 통풍 발작 시 관절의 통증과 염증을 가라앉힌다. 10년 전만 하더라도, 콜히친을 고용량 사용하였으나 현재는 통풍 발작 직후 1.2 mg을, 1시간 후에 0.6 mg을 추가로 복용하고 이후 12시간 지나, 통풍 예방 용량인 0.6 mg을 1일 1-2회 복용한다[
일반적인 비스테로이드항염제와 선택적으로 cyclooxygenase-2를 억제하는 약제 모두 통풍 발작의 치료에 효과가 입증돼, 약제 간의 특이할 만한 효과 차이는 보이지 않을 것으로 추정한다[
글루코코티코이드는 콩팥, 심장, 간, 위장관 질환을 동반한 환자에게 가장 적절한 치료 선택일 수 있다. 2016년 발표된 대규모의 다기관 무작위 이중맹검 연구에서 하루 한 번 프레드니솔론(prednisolone) 30 mg, 총 5일간 투여는 비스테로이드항염제와 효과가 비슷했다[
요산저하치료를 시작할 때 흔히 통풍 발작을 경험하는데, 저용량의 항염증제의 사용으로 발작의 빈도를 낮출 수 있다. 한 임상시험의 결과를 보면, 통풍 발작 예방 치료를 하지 않은 군은 발작 빈도가 36%였고, 저용량의 콜히친을 복용한 군은 19%로 낮았다[
요산저하제 치료의 적응증은 통풍환자가 피하 통풍결절을 가진 경우, 방사선 손상이 있는 경우, 통풍 발작이 연 2회 이상 발생한 경우 등이다[
요산저하제의 지속적인 치료 효과를 위해서는 혈중 요산 목표에 따른 치료 전략(treat-to-serum urate target approach)이 중요하다[
알로퓨린올(allopurinol)은 임상에서 가장 많이 처방되고 최우선으로 선택하는 요산저하제이다[
알로퓨린올은 일반적으로 매우 안전한 약이며, 요산저하제 치료의 원칙에 따라 평생 복용해야 한다. 그러나 알로퓨린올 과민반응이 심각하게 나타나서 사망하는 경우들이 드물게 있다. 그래서 환자와 의사 모두 처방을 꺼리기도 한다. 한국인들은 HLA-B*5081 유전자형을 가진 비율이 12% 정도로 매우 높다. 여기에 신기능 저하가 동반된 경우, 심각한 알로퓨린올 과민반응이 생길 가능성이 크다. 2021년 8월부터 HLA-B*5081 유전자형검사는 다른 조건 없이 알로퓨린올 최초 투여 전 1회 보험 급여가 가능해졌다. 그리고 검사 시행 후 2주 이내에 결과를 확인할 수 있다. 따라서 우리나라에서 통풍으로 진단될 경우, 통풍 발작 치료를 2주간 하면서 동시에 혈청요산수치, 신기능 검사, HLA-B*5081 유전자형검사를 시행한다. 2주 후 요산저하제를 통풍 발작 예방약제와 함께 시작하는데 HLA-B*5081 유전자 양성과 신장 기능이 3기 이상으로 나쁘다면 알로퓨린올 대신 페북소스타트를 일차 약제로 사용해야 한다.
페북소스타트는 알로퓨린올과 같이 잔틴산화효소(xanthine oxidase)를 억제하는 요산형성억제제이다. 현재 우리나라는 일본과 함께 페북소스타트를 가장 많이 사용하는 국가이다[
알로퓨린올 과민반응에 대한 우려로 인해, 국내에서 페북소스타트의 사용이 급격히 증가하고 있다. 그러던 중 최근 페북소스타트의 심혈관계 위험과 관련한 논쟁이 발생했다. 발단은 미국식품의약국에서 의무화한 사후판매조사였는데, 페북소스타트와 알로퓨린올의 심혈관계 안전성을 비교하였다[
신기능 저하를 가진 환자에게는 알로퓨린올 용량을 감량해야 하는데, 과민반응의 위험도가 증가하기 때문이다. 이때 페북소스타트가 대안이 될 수 있다. 페북소스타트는 신기능 3기 이상(추정사구체여과율 ≥30 mL/min/1.73 m²)에서 허가를 받았으나 일상 진료에서 이보다 신기능이 더 나쁜 환자에서도 적지 않게 사용하고 있다[
요산배설촉진제(uricosuric agent)로는 벤즈브로마론(benzbromarone), sulfinpyrazone, probenecid, lesinurad 등이 있다. 벤즈브로마론 이전에 개발된 sulfinpyrazone과 probenecid와 같은 약제들은 현재 거의 사용되지 않으며, 국내에서 사용이 불가하다[
통풍은 진료현장에서 흔히 접할 수 있다. 그리고 쉽게 치료가능한 질환이다. 고요산혈증이 주요 병인으로 알려져 있으며, 치료 약제의 종류도 많지 않아서 선택 시 복잡하지 않고, 약의 효과도 좋으며 약가도 비교적 저렴하다. 대부분 환자들은 갑작스러운 통풍 발작이 생기면, 그때서야 병원에 내원해서 응급 치료를 받고 돌아간다. 하지만 통풍은 응급치료로만 해결할 수 있는 질환이 아니라, 평생 요산저하제를 사용해야 하는 만성질환이다. 따라서 환자들에게 혈중 요산농도 목표에 따른 치료 전략을 교육하여 지금보다 더 나은 치료 결과를 가져와야 한다.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
이 논문은 최근 우리나라에서도 유병률이 급증하고 있는 통풍의 약물치료에 대해 급성기 치료와 만성 유지 치료로 나누어 미국류마티스학회와 유럽류마티스학회의 진료지침을 중심으로 정리하여 설명해 주고 있다. 통풍의 증상 중에 매우 고통스러운 관절염은 통풍이라는 큰 질병의 빙산의 일각에 지나지 않으며, 그 밑에는 만성 콩팥병, 대사증후군, 심근경색증, 뇌졸중 등과 같이 생명을 위협할 수 있는 심각한 합병증이 존재한다. 또한 통풍은 한번 진단되면 평생 요산저하제를 복용해야 한다. 이 논문에서는 현재 급성기 치료에 사용되는 주된 약제인 콜히친과 비스테로이드 항염제, 글루코코티코이드의 효과와 부작용이 일목요연하게 정리되어 있다. 또한 요산 저하제의 처방 기준, 주의할 점, 사용 가능한 약제들의 특장점과 부작용 등도 잘 정리하여 기술하고 있어 통풍 환자를 진료하는 임상 현장에 많은 도움이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]