Tobacco use is a leading cause of countless deaths and disabilities worldwide. An estimated 11 million Korean adults were still using tobacco in 2020, according to the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. This review aims to explain the current trends in tobacco use, sales, cessation, and control policies in South Korea.
Heated tobacco products (HTPs), a hybrid between conventional and electronic cigarettes, were first launched in South Korea in June 2017. Advertisements stating that HTPs are odorless, tar-free, and less harmful to health have caused sales of HTPs to grow quickly over the past 5 years, such that they account for about 15% of the total tobacco market. According to national smoking rate statistics and tobacco sales trends, declines in current smoking rates have slowed and even risen in some groups, and declines in total tobacco sales have slowed but also risen again during the coronavirus 19 pandemic. In addition, the number of visitors to smoking cessation clinics decreased just after the advent of HTPs and social distancing policies triggered by the coronavirus. Nicotine replacement therapy can serve as a drug therapy for smoking cessation, or bupropion and varenicline can be prescribed. Korea’s representative tobacco control policies include the tax increase policy, non-smoking area policy, cigarette pack warning picture policy, and support policy for visiting smoking cessation clinics.
There is a pressing need to reflect tobacco control policies in line with changes in tobacco user behaviors and tobacco company marketing strategies.
흡연은 질병, 장애, 사망과 관련하여 예방가능한 가장 주요한 건강 위험요인 중 하나이다[
1998년 당시 66%에 육박했던 우리나라 남성 흡연율은, 담배 가격 인상과 금연구역 정책, 금연 캠페인, 금연치료 지원서비스 등 다양한 담배규제정책의 추진에 따라 2020년엔 절반 가까이 감소하였다[
전체 성인 흡연율이 감소하는 추세에서도 흡연으로 인한 사망은 여전히 주요 사망원인 중 1위를 차지하고 있다. 흡연으로 인한 건강 폐해는 짧게는 수년, 길게는 수십 년 이상 지속되기 때문에, 흡연율 감소가 사망의 감소로 이어지기까진 좀 더 긴 시간이 필요하다. 또한 직접흡연으로 인한 사회경제적 비용도 2019년 기준 12조 원 이상으로 추정되는데, 흡연으로 인한 사망과 사회경제적 비용을 줄이기 위해선 흡연율을 줄이기 위한 획기적인 대책이 필요한 실정이다[
금연효과가 사망률에 미치는 영향은 나이가 젊을수록 더 크게 나타나며, 건강 이득은 금연 직후부터 시작된다. 심뇌혈관 질환 발생 위험은 완전히 금연할 때 감소되고, 흡연량을 줄이는 것만으로는 위험이 감소되지 않는다[
세계보건기구는 담배규제기본협약을 통해 2010년을 기준으로 2025년까지 15세 이상 흡연율의 30% 상대적 감소를 주요한 목표로 설정하였다. 국내에서도 ‘제5차 국민건강증진종합계획 2030의 중점과제-금연’을 발표하면서, 흡연자 금연지원서비스 강화를 통해 2030년까지 성인 남성 흡연율은 25.0%, 성인 여성 흡연율은 4.0%까지 감소시키는 것을 목표로 정하였다[
성인의 흡연율 통계는 국민건강영양조사 자료를 바탕으로 하는데, 성인 남성은 2010년 48.3%에서 2020년 34%까지 1년에 약 1.4%씩 꾸준히 감소하고 있다[
니코틴 용액을 배터리로 가열하여 생성된 증기를 마시는 액상형 전자담배(electronic cigarette)는 2003년 최초로 시판되었으며, 전 세계적으로 사용자가 증가하고 있다. 2010년 전 세계 판매량은 10억 달러였으나, 2015년엔 83.3억 달러, 2020년에는 210.6억 달러로 증가하였다[
궐련형 전자담배(heated tobacco product)는 특수하게 제조된 전용 담배를 약 섭씨 350도의 열로 가열하여 발생한 증기를 마시는 담배제품으로, 국내에선 가열담배, 찐 담배 등으로도 불리고 있다[
담배의 종류가 다양해지면서, 두 가지 이상의 담배를 사용하는 중복사용자가 늘고 있다. 특히 액상형 전자담배와 궐련형 전자담배의 경우, 단독 사용자보다 중복사용자의 비율이 더 높은 것으로 알려져 있다[
담배판매량 통계는 담배 사용의 행태를 볼 수 있는 중요한 지표이다. 판매의 허가권을 가지고 있는 기획재정부는 월별 담배제품의 판매량을 6개월 간격으로 담배시장동향 보고서를 발간하고 있다[
액상형 전자담배는 법령과 세금부과의 미비로 인해 정확한 통계가 생산되고 있지 않다. 미국에서 선풍적인 인기를 끈 JUUL이 2019년 6월에 국내에 출시되면서 이를 담배판매량 통계에 반영하였는데, 2019년 가을 보건복지부에서 액상형 전자담배에 대한 사용 중단을 권고한 이후 급격히 판매량이 감소하였다. 이에 따라 2021년 4분기부터는 판매량 통계에서 제외하고 있다.
담배 사용에 대한 통계는 흡연율과 판매량 수치 간에 편차가 존재한다[
담배의 폐해들이 널리 알려지고 있음에도, 담배의 주된 의존성 물질인 니코틴으로 인해 개인의 의지만으로 금연에 성공하는 흡연자의 비율은 매우 낮다. 자신의 의지만으로 1년동안 금연을 유지하는 비율은 5% 미만이며, 이 중 1/3은 1년 후에 다시 흡연하는 것으로 알려져 있다[
세계보건기구에서 발표한 국제질병분류 제11판(International Classification of Disease 11th Revision)에 따르면, 니코틴 의존은 반복적 또는 지속적인 니코틴 사용으로 인해 발생하는 니코틴 사용 조절 장애이다[
진단의 핵심증상은 니코틴 사용 조절 장애의 증거와 함께 반복적인 혹은 지속적인 니코틴 사용 패턴이며, 다음 중 두 가지 이상으로 나타난다. (1) 니코틴 사용 조절 장애(즉, 발병, 빈도, 강조, 지속시간, 종료, 상황), (2) 건강 유지, 일상 활동 및 의무를 포함하여 삶의 다른 측면보다 니코틴 사용의 우선 순위가 높아져 해로움이나 부정적인 결과(예: 반복적으로 관계에 지장, 직업 또는 학업 결과, 건강상 부정적인 영향)의 발생에도 불구하고, 니코틴 사용이 계속되거나 증가, (3) 물질에 대한 신경적응을 나타내는 생리학적 특징: (a) 니코틴 효과에 대한 내성 또는 동일한 효과를 달성하기 위해 니코틴 양을 늘려야 할 필요성, (b) 니코틴 사용의 중단 또는 감소 후 금단 증상, (c) 금단 증상을 예방하거나 완화하기 위해 니코틴 또는 약리학적으로 유사한 물질의 반복 사용.
미국정신의학회(American Psychiatric Association)에서 발간하는 정신장애의 진단 및 통계편람 제5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition) 은 니코틴 중독을 담배 사용 장애(tobacco use disorder)로 기술하고 있다[
매일 흡연하는 사람 중에서 니코틴 의존 유병률은 대략 50%로 알려져 있는데, 이는 알코올이나, 코카인, 마리화나 등 다른 물질 사용 장애보다 더 높다[
국내외에서 니코틴/담배 의존도를 평가하는 설문으로 가장 많이 사용되는 것은 파커스트롬 니코틴 의존도 설문 (Fagerström Test for Nicotine Dependence, FTND)으로, 국내에서도 타당도와 신뢰도가 검증되었다[
FTND는 총점 10점을 만점으로, 낮은 수준(0-3점), 중간 수준(4-6점), 높은 수준(7-10점)으로 구분한다. 니코틴 의존도는 향후 금연치료 계획을 수립하는 데 사용될 수 있으므로, 국내에서도 보건소 금연클리닉, 금연치료지원사업 등 많은 환경에서 사용되고 있다.
FTND의 6항목 중 점수 배점이 큰 1번(아침 첫 담배까지의 시간)과 4번(하루 흡연량)을 사용하는 설문을 Heavy Smoking Index라고 한다[
니코틴 의존도는 날숨 일산화탄소(CO)와 니코틴의 대사 물질인 코티닌(cotinine)과 같은 생체지표로 평가할 수 있다[
담배로 인한 건강 위험은, 인구 집단 수준에서 주요한 요인 중 하나로 알려져 있다. 연구를 통해 가장 먼저 입증된 질환은 폐암으로, 1964년 발간된 미국 보건총감보고서(US Surgeon General Report, 1964)에서 이를 언급하면서 이후 금연에 대한 중요성이 부각되는 계기가 되었다.
담배를 피우는 사람들 중 절반은 담배로 인해 사망하고, 비흡연자에 비해 평균 10년 조기 사망한다. 금연은 빠를 수록 이득이 커지는데, 40세에 금연하면 9년의, 50세에 금연하면 6년의, 60세에 금연하면 3년의 수명 연장 효과가 있다[
2014년 발간된 미국 보건총감보고서는 직접흡연과 간접흡연으로 인해 발생하는 질병을 다음과 같이 열거하였다[
2020년 발간된 미국 보건총감보고서에서 금연의 이득은 다음과 같이 정리되었다[
• 금연은 어느 연령에서나 이롭고, 건강 상태와 삶의 질을 향상시킨다.
• 금연은 조기 사망을 감소시켜, 평균 10년 정도 수명을 연장시킬 수 있다.
• 흡연은 흡연자 개인과 보건의료체계, 그리고 사회에 경제적인 부담을 초래하고, 금연은 이러한 부담을 경감한다.
• 금연은 흡연으로 인해 발생하는 출산 합병증과 심혈관 질환, 만성폐쇄성 폐질환, 암의 위험을 감소시킨다. 이미 심혈관 질환과 만성폐쇄성 폐질환이 있는 경우에도 금연은 유익하다.
• 미국에서 다수가 매년 금연을 시도하지만, 승인된 금연 약물이나 금연상담을 통해 지원받는 경우는 1/3 정도에 그치고 있다.
• 승인된 금연약물과 상담은 매우 비용-효과적인 전략으로, 두 가지를 병행했을 때 더 효과적이다.
• 건강보험을 통해 금연을 지원하는 것, 특히 포괄적이고 접근성을 높여 홍보하는 방식은 금연성공률을 높이는 효과적인 전략이다.
• 담배 가격 인상과 포괄적인 금연구역정책, 금연 캠페인, 담뱃갑 경고문구/그림을 적용하는 것은 흡연율을 줄이는 데 효과적이다.
국내에서 2019년 기준 직접흡연으로 인한 사망자가 총 58,036명으로 보고되었으며, 폐암으로 인한 사망이 남성 9,740명, 여성 696명으로 가장 많았다[
직접적인 담배 사용으로 인해 발생하는 사회경제적 비용은 연구에 따라 차이가 있으나, 세계보건기구 담배규제기본협약 보고서에서 제시된 2013년 기준 비용은 약 7조 1,258억 원이다. 이 중 건강보험 지출액은 2조 4,270억 원이다. 1%의 흡연율이 감소하면 사회경제적 비용이 약 1,510억 원에서 3,600억 원 감소하는 것으로 보고되었다[
담배 의존은 반복되는 중재가 필요하고 여러 번의 금연 시도가 필요한 만성질환으로 정의한다. 하지만 담배를 끊는 효과적인 중재방법이 존재하고, 3분 미만의 짧은 의사의 조언도 금연 성공률을 30% 정도 높이는 효과가 있다. 금연상담과 약물치료는 개별적으로도 효과가 있지만 병행했을 때 더 추가적인 효과가 있으므로, 가능한 모든 경우 금연상담과 약물치료를 함께 제공할 것을 권유하고 있다. 2008년 미국 보건성의 금연치료 권고안은 1차 약물로 니코틴 대체요법(nicotine replacement therapy, NRT), 부프로피온(bupropion) 서방정, 바레니클린(varenicline)을 권유하였고, 이러한 기조는 현재까지 이어지고 있다[
니코틴 대체요법은 5가지 제형(패치, 정제, 껌, 흡입기, 비강 스프레이)이 있고, 국내에선 패치와 정제, 껌이 판매되고 있다. 담배를 통해 공급받던 니코틴을 일시적으로 다른 방법으로 대체하여 흡연 욕구와 금단 증상을 완화시키는 목적이다. 흡연에 비해 니코틴의 체내 흡수 속도가 느리고 혈중 최고 농도가 낮게 유지되지만, 금단 증상 완화에 도움이 된다. NRT의 6개월 금연성공률에 대한 메타분석 결과, 대조군에 비해 55% 성공률이 높았다(위험비, 1.55; 95% 신뢰구간, 1.49-1.61) [
부프로피온은 처음에는 우울증 치료제로 사용되었으나, 금연에 대한 효과가 알려지면서 1997년 미국 식약처에서 최초의 비니코틴성 금연약물로 승인을 받았다. 메타분석 결과 대조군에 비해 64% 금연성공률을 높이는 것으로 나타났다(위험비, 1.64; 95% 신뢰구간, 1.52-1.77) [
바레니클린은 뇌의 α4β2 니코틴 아세틸콜린 수용체(nicotinic acetylcholine receptor)에 대한 부분적 항진 및 억제효과를 모두 나타낸다. 복용기간 동안 흡연을 하더라도 도파민(dopamine) 보상 작용이 일어나는 것을 차단할 수 있으며, 금연 시에는 니코틴 수용체를 자극하여 도파민을 방출시켜 금단 증상과 흡연 욕구를 효과적으로 억제할 수 있다. 바레니클린은 대조군에 비해 2.24배 금연성공률을 높인다(위험비, 2.24; 95% 신뢰구간, 2.06-2.43) [
바레니클린은 금연 1주 전부터 복용을 시작하여, 첫 3일은 0.5 mg 하루 한 번, 다음 4일은 0.5 mg 하루 두 번 복용하고, 금연일인 8일째부터 1 mg 한 알씩 하루 두 번 복용하여 유지한다. 이런 표준 용법 외에, 12주 이상 유지하는 장기 유지법, 점진적 금연법, 유연한 금연법, 저용량 용법 등을 다양하게 적용할 수 있다. 이중 점진적 금연법은 첫 12주 동안 4주씩 3번에 걸쳐 각 50%씩 흡연량을 줄이고, 이후 12주 더 약물치료를 하는 방식이다[
대표적인 담배규제정책으로 세금(조세 정책), 금연구역 정책, 담뱃갑 경고그림 정책, 금연지원 정책 등을 들 수 있다.
담배 사용 인구를 줄이는 데 가장 기여하는 정책으로, 특히 청소년의 진입을 차단하고 저소득층의 금연을 유도하여 건강형평성 제고에 기여한다[
금연구역을 정하는 것은 비흡연자들을 간접흡연의 위험으로부터 보호하는 것은 물론, 흡연의 불편함을 초래하여 금연을 유도하는 목적이 있다. 담배규제기본협약 제8조는 모든 실내 작업장, 대중교통, 실내 공공장소, 적절하다면 다른 공공장소에서 전면적인 금연구역 지정을 권유하고 있다.
국내에서도 지속적인 금연구역의 확대로 비흡연자의 간접흡연 노출은 개선되어 왔고, 이는 비흡연자의 건강에도 직접적인 영향을 미치게 된다[
흡연의 폐해를 직접적으로 알릴 수 있는 경고 그림을 우리나라에선 2016년 12월 23일부터 담뱃갑 앞면과 뒷면 상단에 배치하였다[
세계보건기구는 적절하고 포괄적이며 통합된 금연지침을 개발 및 공개하도록 권유하고 있다. 또한 미국의 권고안에서도 금연치료가 비용 효과적이므로, 보험자와 구매자는 상담과 약물치료를 급여항목에 포함하여 제공하도록 권유하였다[
전 세계적으로 담배 사용자가 많은 현재 상황을 담배 유행병(tobacco epidemic)으로 세계보건기구는 명명하고 있다. 우리나라의 남성 흡연율은 여전히 경제협력개발기구 국가 중 가장 높은 수준에 위치해 있다. 담배 사용으로 인한 건강 문제가 발생하는 데 수년에서 수십 년이 걸리고, 금연으로 인한 이득도 서서히 나타나는 점을 고려한다면, 흡연율을 줄이기 위한 국가적인 노력이 절실하다[
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
이 논문은 우리나라에서 담배 사용의 변화, 담배의 건강에 미치는 폐해, 평가 및 금연 방법, 그리고 금연 정책에 관한 내용을 잘 정리하여 소개하고 있다. 최근 궐련형 전자담배와 액상형 전자담배의 도입으로 담배 사용자는 행동 패턴이 급격히 변화하여 이중 또는 삼중 사용자들이 늘어나 니코틴 의존도가 높아지고 있지만 금연에 대해 의지는 약해지고 있다. 더구나 새로운 담배가 국민의 건강에 미치는 영향은 알려지지 않고 있다. 또한 궐련형 전자 담배 등에 대한 금연법에 대한 자료는 아직 없는 실정이다. 이런 시기에 이 논문은 의료인에게 담배 사용자들의 행동 변화와 금연 치료에 대해 상세한 내용을 이해할 수 있도록 하고 있다. 또한 국내에서 진행 중인 다양한 담배 규제 정책을 소개함으로써 흡연율 감소를 위한 노력을 이해하는 데 좋은 정보를 제공하고 있다. 이 논문은 흡연자 금연 지원 서비스를 상세하게 소개하고 담배규제 정책의 국내 현황에 대해서도 핵심과 요점을 짚어주고 있어, 임상뿐 아니라 예방의학 및 보건학 전공자, 그리고 정책입안자들에게도 큰 도움이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]
Trends in the current smoking rate among Korean adults, 1998-2020. Data source: Korea Health Statistics, 2020. Illustrated by the author.
Trends in the current smoking rate among Korean adolescents, 2011-2021. Data source: Korea Youth Risk Behavior Survey, 2021. Illustrated by the author.
Trends in the current electronic cigarette using rate among Korean, 2011-2021. Data source: Korea Health Statistics, Korea Youth Risk Behavior Survey. Illustrated by the author.
Trends in quarterly tobacco sales, 2014-2022. Data source: Ministry of Economy and Finance. CC, conventional cigarettes; HTP, heated tobacco product. Illustrated by the author.