Late-life depression (LLD) is one of the most common psychiatric disorders. However, LLD is often undetected or inadequately treated by clinicians. This review summarizes the recent research on pharmacotherapy for LLD, updates information on monotherapy using recommended antidepressants, and discusses the clinical features and diagnostic criteria for LLD.
The diagnostic criteria for depression in both elderly and young adults are identical. Clinical features of the elderly with depression more likely include more comorbid medical conditions and cognitive impairment than those of young adults. Depression in the elderly tends to have a more chronic course with frequent recurrences or relapses.
The current pharmacological treatment guidelines for LLD recommend the use of selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, bupropion, mirtazapine, and vortioxetine as first-line medications. SSRIs, among them, are recommended first because they present fewer serious adverse effects and more clinical evidence than those of other antidepressants. Before starting antidepressant treatment for LLD, clinicians should consider patients’ comorbid medical conditions, drug interactions, possible adverse effects of antidepressants, and polypharmacy. The starting dose of antidepressants for elderly patients should be half of that prescribed for young adults to minimize the adverse effects; however, most elderly patients need the same antidepressant doses as that prescribed for young patients. After remission, a 1-year maintenance treatment is required to prevent recurrence or relapse of LLD.
우울증은 노년기에 나타날 수 있는 가장 흔한 정신장애 중 하나이다. 역학 연구에 따르면 지역사회 거주 노인에서 주요우울장애(major depressive disorder)와 경도우울증(minor depression)을 모두 포함한 우울증의 시점 유병률이 13.5%에 이른다고 알려져 있다[
우울증은 정서, 인지, 행동 및 신체적 측면에서 다양한 변화를 야기할 수 있는 질환이나, 일반적으로 노년기 우울증의 임상양상은 일반 인구군에서 나타나는 우울증과 크게 다르지 않다. 우울증은 지속적으로 유지되는 우울한 기분 또는 흥미나 의욕의 상실을 핵심증상으로 하며, 과도한 죄책감이나 스스로에 대해 무가치하다고 생각하는 부정적으로 편향된 사고, 수면이나 식욕의 변화, 과도한 피로감과 활력 및 에너지의 상실, 집중력 및 기억력의 저하와 같은 인지기능장애, 불안 및 초조, 정신운동성 지연과 같은 다양한 증상이 나타날 수 있다. 심한 우울증에서는 죽음에 대한 반복된 생각 뿐만 아니라 자살충동, 자살계획이나 실제 자살시도가 나타날 수 있다[
가장 널리 사용되고 있는 주요우울장애의 진단기준은 미국정신의학회의 정신질환의 진단 및 통계편람 제5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, DSM-5)으로 일반 인구군이나 노년기에서 동일한 진단 기준을 사용한다[
한편 노년기 우울증은 일반 인구군에서의 우울증과 구분되는 몇 가지 임상양상들이 제시되고 있다. 첫 번째, 노년기에 발생하는 우울증은 일반 인구군에서 발생하는 경우에 비해, 신체적 질환이 동반 이환(comorbidity)되는 경우가 많은데, 의학적 상태로 인해 나타날 수 있는 여러 증상들은 우울증으로 인한 증상들과 구분하기 어려운 경우가 많아 진료 현장에서 노년기 우울증을 과소진단하거나 적절한 약물치료를 시행하지 않는 경우가 발생할 수 있다[
일반적으로 항우울제의 치료 효과는 노인이나 젊은 성인군 모두 치료 반응률이나 관해율의 측면에서 동등한 것으로 알려져 있다[
대부분의 약물치료 가이드라인은 노년기 우울증의 1차 선택약물로, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI), 도파민-노르에피네프린 재흡수 억제제(norepinephrine–dopamine reuptake inhibitor, DNRI)에 해당하는 부프로피온(bupropion), 노르아드레날린 및 선택적 세로토닌 항우울제(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant)에 해당하는 멀타자핀(mirtazapine), 비교적 최근 개발된 항우울제인 보티옥세틴(vortioxetine) 등을 꼽고 있다[
한편 항우울제 치료 시작 후 4주 이내의 조기 치료 반응은 향후 현재의 약물로 치료를 지속할지 여부를 결정하는 데 있어서 중요한 정보를 제공한다. 많은 임상연구들이 초기 약물치료 후 4주 이내에 부분적인 치료 반응(partial response, 약물치료 시작 시점에 비해 25-50%의 증상 감소)도 보이지 않은 경우에 현재 약물로는 향후 증상의 관해 가능성이 낮기 때문에 약물 교체를 검토해야 한다고 제안한다[
유지치료가 종결된 이후에는 항우울제 투약을 중단할 수 있는데, 이 때에도 4주에 걸쳐서 점진적으로 감량할 것으로 권고한다[
앞서 언급하였듯이 노년기 우울증의 약물치료에는 항우울제 중 SSRI, SNRI, 부프로피온, 멀타자핀, 보티옥세틴 등의 항우울제가 권고되고 있다[
전통적으로 노년기 우울증에서 널리 처방되었던 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant, TCA)는 현재에는 노년기 우울증의 1차 치료 약물로 권고되지 않고 있는데, 이는 TCA에서 동반될 수 있는 항콜린성 작용(anticholinergic effect), 저혈압 유발, 과도한 진정작용(sedation effect), 과량 복용 시 심정지(cardiac arrest) 발생 가능성 등이 노인에서 심각한 부작용을 초래할 수 있기 때문이다[
다양한 항우울제 중에서도 SSRI 계열 항우울제는 치료 가이드라인 및 전문가 컨센서스 문헌에서 노년기 우울증의 1차 선택약물로서 가장 우선적으로 권고하고 있다[
노년기 우울증에서 권고되는 SNRI 약물로는 벤라팍신 및 벤라팍신의 대사활성체인 데스벤라팍신(desvenlafaxine), 둘록세틴(duloxetine)이 있다[
DNRI 계열 항우울제로인 부프로피온은 노년기 우울증에서 비교적 널리 사용되는데, 이 약물은 심혈관계 및 소화기계 부작용, 성기능부전, 체중 증가의 위험이 상대적으로 적으며 내약성이 뛰어나기 때문이다[
노르아드레날린 및 선택적 세로토닌 항우울제 계열의 항우울제인 멀타자핀 역시 노년기 우울증의 1차 치료제로 권고된다[
보티옥세틴은 새로토닌 재흡수 억제제로 작용하며 동시에 5-HT3A, 5-HT1D, 5-HT7의 세로토닌 수용체대항제, 5-HT1B 세로토닌 수용체의 부분 작용제, 5-HT1A 세로토닌 수용체의 작용제로 작용하는 항우울제로서, 2013년에 주요우울장애를 적응증으로 미국 식품의약국의 허가를 받은 약물이다[
노년기 우울증은 1차 진료의사가 비교적 흔히 볼 수 있는 정신질환임에도 불구하고 젊은 성인에서의 우울증과는 달리 과소진단되거나 적절한 약물치료가 처방되지 않는 경우가 많다. 노년기 우울증 환자에 대한 항우울제 치료는 젊은 성인 환자들과 비교하여 치료 효과가 거의 동등하기 때문에 적극적인 치료를 필요로 한다. 노년기 우울증 환자들은 내외과적 동반질환을 갖고 있으며 이미 복용 중인 약물이 있는 경우가 많은데, 이는 우울증 약물의 부작용이나 약물 상호작용에 영향을 미칠 수 있기 때문에 약물치료 전에 이에 대한 철저한 병력청취 및 면밀한 검토가 필요하다. 노년기 우울증의 약물치료로 SSRI 계열 항우울제가 1차 선택약물로 권고되며, 그 외에 SNRI 계열 항우울제, 부프로피온, 멀타자핀, 보티옥세틴 등의 약물이 권고되고 있지만, 아직까지 노년기 우울증 환자들을 대상으로 한 RCT 연구들이 부족하여, 추가적인 임상적 근거들이 누적될 필요가 있다.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
이 논문은 노인 우울증의 임상 양상의 특징과 진단 시 고려할 점, 노인 우울증의 약물치료 일반원칙과 치료전략, 항우울제들의 처방 시 참고할 사항을 잘 정리하여 설명해주고 있다. 노년기 우울증은 흔하면서도 심각한 문제를 유발할 수 있는 질환이다. 그러나, 우리나라에서는 문화적 특성 때문에 노인들이 쉽게 우울증 치료를 찾지 않는 상황으로 한국의 노인 자살률은 OECD 최고 수준에 이른다. 노인들은 우울한 정서나 슬픔보다는 신체 증상, 무기력, 인지기능 불편을 많이 호소하기 때문에 우울증 진단 시 이를 감안해야 하며 약물치료 시에는 노인들의 신체질환이나 발생 가능한 부작용에 대한 고려가 필요하다. 따라서 이 논문은 노인 우울증을 진료하고 치료하는 임상 현장에 아주 유용한 정보를 제공할 수 있을 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]
Recommended antidepressants in late-life depression
Class and agents | Starting dose (mg/day, in general population) | Usual dose (mg/day, in general population) | Common adverse effect | Rare, but serious adverse effect | |
---|---|---|---|---|---|
Selective serotonin reuptake inhibitor | Nausea, diarrhea, dyspepsia, headaches, sexual dysfunction | Abnormal bleeding (due to altered platelet function), hyponatremia | |||
Citalopram | 20 | 20-40 | |||
Sertraline | 50 | 50-200 | |||
Escitalopram | 10 | 10-20 | |||
Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor | Nausea, dry mouth, diarrhea, headache, diaphoresis, sexual dysfunction | Hypertension | |||
Duloxetine | 30 | 30-120 | |||
Venlafaxine | 75 | 75-225 | |||
Desvenlafaxine | 50 | 50-200 | |||
Other antidepressants | |||||
Bupropion (extended-release) | 150 | 150-450 | Dry mouth, constipation, nausea, weight loss, agitation, headache, dizziness, tremor | Seizures (avoid in patients with risk factors for seizures) | |
Mirtazapine | 15 | 15-45 | Increased appetite, sedation, weight gain | Increased serum cholesterol levels | |
Vortioxetine | 10 | 5-20 | Nausea, constipation, appetite loss |