비스테로이드소염제는 활동성 강직척추염 환자의 일차 치료제이다. 활동성 강직척추염의 판단은 적혈구침강속도, C반응단백질을 포함하는 혈액학적 검사와 임상증상 및 영상(자기공명영상촬영) 결과를 참고한다[4]. 활동성 강직척추염의 증상개선을 위한 비스테로이드소염제 효능은 여러 연구에서 입증되었다[5]. 과거 비스테로이드소염제를 간헐적 복용하는 경우보다 꾸준히 복용하는 경우에서 경추와 요추 융합이 더디게 진행된다는 연구들이 학계에서도 인정되고 있었으나 최근 연구결과에서는 비스테로이드소염제의 간헐적 복용에 비해 꾸준한 복용이 척추 융합속도를 느리게 한다는 증거는 일관성이 없는 것으로 보고되기도 하였다[6,7]. 하지만 이러한 불확실성에도 불구하고 질병의 활동을 제어하기 위해 활동성 강직척추염 환자에서 비스테로이드소염제의 지속적인 사용이 최근 치료지침에서도 추천되고 있다[3]. 특정 종류의 비스테로이드소염제가 더 효과가 좋다고 알려져 있지는 않으며 활동성 강직척추염에서는 각 약제의 최대 허용 용량(항염증용량)의 사용을 권장한다[3,8]. 비스테로이드소염제를 2-3주 이상 사용 후 효과여부를 판단하여 만약 효과가 없으면 다른 계열의 비스테로이드소염제로 변경하는 것이 추천되며 여러 비스테로이드소염제를 중복해서 사용하는 것은 피해야 한다. 비스테로이드소염제 사용 시 위장관, 심혈관 및 신장 부작용이 발생할 수 있음을 인지하고 고령, 위궤양 병력 등의 위장관 부작용 발생 고위험 환자군에서는 선택적 COX-2 저해제 사용을 고려할 수 있다.

질환조절항류마티스약제가 류마티스관절염에서 염증을 낮추고 관절변형 예방효과가 있다는 점에 착안해서 강직척추염에서도 사용되어 왔다. 설파살라진이 말초 관절염이 동반된 경우에는 일부 효과가 보고되고 있지만 염증성 요통 및 척추강직 증상에는 만족할 만한 효과는 관찰되지 않았다[9]. 류마티스관절염의 가장 중요한 약제인 메토트렉세이트(methotrexate)는 척추관절염에는 효과가 없다는 의견이 대다수이다[9]. 글루코코티코이드는 비스테로이드소염제 사용에도 말초 관절염, 부착부염 또는 천장관절염이 심한 경우 국소 주사치료로 사용할 수 있다. 다만 아킬레스건, 슬개골, 대퇴사두근건(quadriceps tendons) 주위의 글루코코티코이드 주사는 피해야 한다[3]. 또한 전신적인 글루코코티코이드 사용은 추천되지 않는다.

종양괴사인자(tumor necrosis factor, TNF)는 주로 단핵구, 대식세포와 활성화된 T세포에 의해 생성되는 전 염증성 사이토카인으로 인터루킨-1, 인터루킨-6와 같은 다른 사이토카인 및 림프구를 활성화하고 파골세포 형성에 관여하는 메탈로프로테이나제(metalloproteinases)와 프로스타글란딘(prostaglandin)의 방출을 유도하여 체내 염증반응에 중요한 역할을 한다[10]. 항종양괴사인자제제는 TNF의 작용을 차단하여 인터루킨-1, 인터루킨-6, TNF 등 염증성 사이토카인의 생산, 림프구의 활성화 및 관절 내 이동을 억제한다. 항종양괴사인자제제는 생물학적제제 중 가장 먼저 개발되어 사용되고 있는 약제로 내에서 국내에서는 에터너셉트(etanercept), 아달리무맵(adalimumab), 골리무맙(golimumab)과 인플릭시매브(infliximab)가 사용 가능하다. 에터너셉트는 사람 면역글로불린 G1의 Fc 부위와 TNF수용체의 세포 바깥 부위 인 p75단백질 두 개를 융합한 수용성 수용체이고 아달리무맵, 골리무맙과 인플릭시매브는 면역글로불린 G1의 단클론항체이다. 항종양괴사인자제제 중 특정 약제를 추천하지는 않고 있으나, 만약 반복적인 비감염성 포도막염, 홍채염이나 염증장질환이 동반된 환자의 경우에는 항종양괴사인자제제 중 아달리무맵, 인플릭시매브 등의 단클론항체제제 사용을 권고한다[3]. 에터너셉트는 주 1회 50 mg을 피하주사, 아달리무맵은 2주에 한번 40 mg 피하주사, 골리무맙은 4주마다 50 mg 피하주사를 하고, 인플릭시매브는 체중 kg당 5 mg 용량을 정맥주사, 그 후에 2주, 6주째 주사하며, 이후에는 8주 간격으로 반복 투여한다. 또한 인플릭시매브 및 에터너셉트는 특허기간 만료로 동등생물의약품이 다양한 제약회사에서 개발되었으며 가격 경쟁력을 통해 국내외에서 사용이 늘어나고 있다. 이러한 동등생물의약품도 기존 제제와 비교하여 강직척추염의 치료에 유사한 효과와 안전성을 보이는 것으로 보고되고 있다[11,12]. 다만 오리지널 항종양괴사인자제제로 질병이 안정적으로 유지되는 경우에는 동등생물의약품으로 변경하지 않고 기존약제를 유지하는 것을 추천하고 있다[3]. 여러 대규모 임상시험에서 상기 네 가지 약제 모두 국제척추관절염평가학회(Assessment of SpondyloArthritis international Society)에서 정한 20%, 40% 반응기준에 효과적인 것으로 판정되었고 치료 2-4주부터 질병의 활성도를 측정하는 지표인 BASDAI 점수와 조조 강직, 엉치엉덩관절 부위 통증 등의 임상적 소견과 적혈구침 강속도, C반응단백질을 포함하는 혈액학적 염증지표도 유의하게 호전시켰다[13-16]. 자기공명영상촬영 검사에서 척추 및 천장관절의 염증소견이 항종양괴사인자제제 치료 후 염증이 감소하는 결과를 보였다[17,18]. 유병기간이 짧고, 40세 이하의 젊은 연령, 골부착염이 없는 경우, HLA-B27 양성, 좋은 기능상태 및 높은 C반응단백질 수치를 보이는 환자에서 항종양괴사인자제제의 치료반응이 좋았다[19]. 강직 예방에 대한 효과에 대해서는 아직 논란이 많으나 최근 국내 연구진에 의하여 장기간 항종양괴사인자제제를 사용한 강직척추염 환자가 사용하지 않은 환자에 비하여 방사선적 질병 진행이 느리다는 결과가 발표되었다[20].

항종양괴사인자제제 이후 척추관절염에서 인터루킨-17 경로가 유망한 치료표적으로 연구되어왔다. 인터루킨-17은 TNF 등의 염증성 사이토카인을 증가시켜 염증을 일으킨다. 실제로 강직척추염 환자의 혈액 및 조직에서 인터루킨-17 생성 세포의 수가 증가하는 것으로 알려져 있다[21,22]. T 도움 17세포(T helper 17 cell, Th17세포)에서 분비되는 염증성 사이토카인인 인터루킨-17은 척추관절염뿐만 아니라 건선 등 다양한 염증성 질환 매개물로 알려져 있다. 인터루킨-23은 Th17세포의 인터루킨-23 수용체를 통하여 Th17세포의 분화와 인터루킨-17 분비에 관여한다[23]. 인터루킨-17 억제제로 현재 국내에서 강직척추염에 허가된 약제는 세쿠키누맙(secukinumab)과 익세키주맙(ixekizumab)이 있다. 이들 약제는 인터루킨-17의 다양한 이소형 중 A에 대한 단클론항체로 인터루킨-17A에 결합하여 혈중 인터루킨-17이 수용체에 결합하는 것을 막아 기능을 억제한다. 국내 허가된 제형은 피하주사제로 세쿠키누맙은 1회 150 mg을 0, 1, 2, 3, 4주에 투여하고 이후에는 4주마다 투여하며, 익세키주맙은 첫 투약 시 160 mg 이후 4주마다 80 mg 투여한다.

항종양괴사인자제제 및 인터루킨-17 억제제 외의 생물학적제제에 대한 연구도 많이 진행되었으나 아직 강직척추염에서 국내 적응증을 받은 약제는 없다. 류마티스관절염에서 허가를 받아 현재 사용중인 세포 내 염증전달물질인 야누스인산화효소(Janus kinase, JAK)를 표적으로 하는 소분자억제제인 토파시티닙(tofacitinib)과 유파다시티닙(upadacitinib)을 강직척추염의 치료에 사용한 연구가 있다. 토파시티닙은 경구 JAK 억제제로 JAK2보다 상대적으로 JAK3, JAK1을 같이 억제한다. 토파시티닙의 2상 임상연구에서 위약 대비 12주 후 국제척추관절염평가학회에서 정한 20% 반응 달성률 및 영상 결과 모두에서 유의한 효과를 보였다[24]. 아직 토파시티닙의 강직척추염에서의 3상 임상시험 결과는 없으나 2019년도 발표된 미국류마티스학회 강직척추염 치료지침 [3]에서는 감염을 제외한 항종양괴사인자제제의 금기로 사용할 수 없는 경우 토파시티닙을 잠재적인 이차 약제로 고려할 수 있다고 권고하였다. JAK1 선택억제제인 유파다시티닙도 위약에 비하여 임상증상 호전을 보이는 성공적인 2/3 임상시험 결과를 발표하였다[25]. 인터루킨-12/23 p40 억제제인 우스테키누맙(ustekinumab)은 건선, 건선관절염에 효과적이나 축형척추관절염의 임상시험에서 일차목표치 도달에 실패하여 강직척추염 치료에는 사용하지 않는다[26].