서론
일반적으로 피부암은 흑색종과 비흑색종으로 나뉜다. 비흑색종 중에 기저세포암은 한국인을 포함하여 모든 인종에서 가장 흔하게 발생하는 피부암이다. 두 번째로 흔한 편평세포암은 기저세포암보다 예후가 상대적으로 불량하다는 점 때문에 의사들의 관심 대상이 된다. 최근 외국의 보고에 의하면 편평세포암에 의한 사망률이 악성흑색종에 근접하고 있다고 한다. 그만큼 비흑색종 피부암에 대한 진단과 치료, 예방법 등이 발전하고 있다. 태양광선은 잘 알려진 위험인자이며 광감작을 일으킬 수 있는 약물에 대한 위험성도 함께 지적되고 있다. 면역억제 환자는 편평세포암의 발생빈도가 높고 예후 또한 불량하기 때문에 피부과 의사의 주의 깊은 관찰이 요구된다. 장기이식 수술을 받기로 예정된 사람은 사마귀, 광선각화증, 초기 편평세포암 등에 대한 스크리닝이 필요하며 이 질환이 발견되면 수술 이전에 적극적인 처치가 필요하다. 기저세포암의 발생에 태양광선 노출, 흡연, 비만 등이 어느 정도 연관되어 있다. 기저세포암 치료에는 아직까지 수술이 대세이지만 수술이 불가능한 경우와 전이성 기저세포암 환자에게 새로운 약물이 사용되고 있다.
기저세포암
1. 역학
백인에서는 10만 명당 422명이 발생하는 암으로 알려져 있으며 이에 상응하는 우리나라 통계는 없다. 단지 전체 피부암의 약 50%를 차지하는 것으로 알려져 있다[1]. 기저세포암으로 진단받은 사람이 계속해서 암이 발생할 확률은 높은 편이다. 처음 기저세포암으로 진단받은 1년 이내에 첫 번째, 두 번째, 그리고 세 번째 기저세포암이 속발할 확률은 각각 33%, 14%, 7%이다[2]. 다른 보고에서도 기저세포암이 발생한 환자는 새로운 기저세포암이 속발할 확률이 일반인보다 높다. 일반적으로 피부암의 병태생리를 이해하기 위해서 흑색종과 비흑색종피부암으로 크게 구별하는데 기저세포암과 편평세포암은 비흑색종피부암에 해당한다. 흥미로운 사실은 비흑색종피부암이 있는 환자는 흑색종 발생위험이 일반인보다 높다는 사실이다. 특히 60세 이하의 젊은 비흑색종피부암 환자는 침샘암, 골암, 상부소화기암의 발생확률이 높아진다[3].
2. 기저세포암 발병 위험인자로서 자외선의 역할
자외선은 기저세포암의 가장 확실하고 과학적으로 증명된 위험인자이다. 일본인을 대상으로 시행한 연구에서 실외 근로자들을 대상으로 자외선 차단을 하면 기저세포암과 편평세포암을 예방할 수 있음을 확인할 수 있었다[4]. 자외선 차단과 기저세포암 예방과의 연관성을 보고한 연구는 많지만 실제 잘 디자인된 연구는 거의 없는 실정이고 자외선 차단제의 사용에 대한 연구 몇 편만이 과학적으로 증명된 의미 있는 결과를 보여주고 있다. 다른 논문에서는 챙이 넓은 모자나 자외선 차단용 의복 사용을 권하고 있지만 이 방법의 예방효과에 대한 과학적 근거는 부족하다. 자외선을 차단할 수 있다고 광고하는 의복과 모자 등에 대한 자외선 차단 효과는 과학적으로 증명된 바 없다. 이런 이유로 인해 철저하게 자외선 차단이 필요한 환자들에게 자외선 차단제 사용 이외의 기타 방법은 신중하게 권유하는 것이 현명하겠다. 가정용 선탠기구의 사용이 우리나라에서는 흔하지 않지만 외국에서 이 기구를 젊은 나이에 사용한 경우 기저세포암의 발생률이 40% 증가했다[5]. 테트라사이클린은 광과민 작용이 있는데 오랜 기간 복용하면 기저세포암의 발병 원인이 될 수 있다[6].
4. 다른 위험인자
전리방사선과 비소 섭취가 기저세포암을 유발할 수 있다[9,10,11]. 기저세포암 발병 정도는 전리방사선에 젊은 나이에 폭로되는 경우와 폭로 시간 등에 좌우된다. 비소를 먹는 경우는 해산물을 통해서이다[12]. 그러나 해산물에 함유된 비소 중 발암성 비소인 비유기성비소는 전체 비소의 10% 정도를 차지하는 소량이기 때문에 특별히 문제가 되지 않는다. 우리나라에서는 한약 중 환약 제조에 비소를 아직까지 사용하는 경우가 보고되고 있다. 비소가 함유된 환약을 장기간 복용하여 기저세포암이 발생한 증례가 최근까지 보고되고 있으며 특이하게 편평세포암이 함께 발견된 경우이다. 장기이식을 받은 사람은 일반인에 비해서 기저세포암 발생률이 10배 정도 높다[13]. 후천성면역결핍증 환자도 기저세포암 발생률이 2배 높다[14].
5. 임상증상
피부과학 교과서에서는 저자에 따라 각각 다르게 여러 가지 형태로 기저세포암을 분류하는데 결절, 표재, 경화 형태로 크게 나누어 이해하는 것이 좋다. 각자의 형태가 함께 나타나는 경우가 있다. 멜라닌 양의 정도에 따라 갈색 혹은 검은색을 띄는 기저세포암을 색소기저세포암이라고 부른다. 종양은 전체적으로 돔 모양이며 자라면서 혈관들이 관찰되는데 색깔은 분홍색 혹은 피부색 모양을 띄는 것이 흔하지만 색소 침착에 의해 갈색 혹은 검정색으로 착색되어 보이기도 한다. 기저세포암은 서서히 자라며 중앙부가 주변부에 비해 편평해서 마치 접시 모양처럼 보이고 삼출과 쉽게 출혈이 일어나는 특징이 있다. 몸통에서는 광택이 있는 분홍색 내지는 붉은색을 띄는 인설을 동반한 판 모양으로 보이기 때문에 습진으로 오인할 수 있다. 흉터 모양으로 보이기도 하는데 이 경우는 종양의 테두리를 명확하게 찾기 어렵다.
6. 결절기저세포암
전체 기저세포암의 50-79%를 차지하는 가장 흔한 형태이다. 진주색을 띄며 구진과 결절로 이루어져 있다. 종양을 자세히 보면 가지모양의 모세혈관확장이 관찰된다. 종양은 서서히 자라고 중심부가 함몰되는 형태로 변한다. 시간이 지나면서 중앙부는 궤양이 생기고 주변부는 둥글게 만 듯이 변화하고 이 모양이 바로 전형적인 기저세포암이다. 이 형태의 기저세포암은 얼굴에 가장 흔하게 생긴다. 훈련된 의사들은 기저세포암을 육안 관찰만으로도 충분하게 진단할 수 있다. 감별하기 가장 어려운 피부 질환은 검버섯이다. 색소성 기저세포암은 검버섯과 비슷한 색깔을 보이지만 전술한 바와 같이 기저세포암은 중앙부 궤양과 융기된 변연부의 특징적 모양이 있기 때문에 이 점으로 두 가지 질환을 구별하면 된다.
7. 얕은(표재)기저세포암
인설이 붙은 반점 모양으로 나타난다. 마치 진물이 흐른 후 딱지가 말라붙은 모양으로 보인다. 확대경이나 피부확대경로 관찰해 보면 기저세포암의 특징적 모양인 말려들어간 듯한 모양의 주변부 형태가 보인다[15].
8. 경화기저세포암
글자 그대로 딱딱한 기저세포암이다. 만져 보면 종양 경계부는 정상 피부와 다르게 경화성으로 느껴진다. 경화기저세포암은 잠복성으로 커지고 광범위한 조직 파괴가 동반되기 때문에 위의 두가지 종류의 기저세포암이 가지고 있는 더딘 성장, 좋은 예후, 낮은 재발률 등의 생물학적 특징과는 거리가 먼 기저세포암으로 이해해야 한다. 피부가 딱딱해지는 흉터, 피부경화증과 감별이 필요하다.
9. 진단
기본적으로 문진과 신체검사를 철저하게 시행하고 조직검사로 확진한다. 피부조직검사 방법은 절제, 절개, 펀치, 면도 생검법 등이 있다. 피부조직검사는 피하지방층을 포함하여 충분한 깊이까지 시행되어야 하지만 이 깊이까지 확보하지 못하는 경우에도 망상진피까지는 포함시켜야 한다. 피부조직검사의 진단 정확도가 우리가 생각하고 있는 정도로 높지 않으며 약 80% 정도인 점을 기억하고 있어야 한다. 특히 얕은 피부조직을 채취하는 면도생검과 비교적 깊게 조직을 얻는 펀치생검법 모두 기저세포암의 아형 분류의 정확도가 유사하다. 이 사실이 시사하는 바는 기저세포암은 표층부 종양의 모양만으로도 전체 종양의 모양을 파악할 수 있다는 것이다.
기저세포암 중 우리가 관심을 가져야 할 형은 공격적으로 자라는 것으로 펀치생검 시 약 28-38% 정도의 오진율을 보인다. 병리조직학적으로 기저세포암은 공격적으로 자라는 형과 서서히 자라는 형의 두 종류로 나눌 수 있다. 공격적으로 자라나는 형은 국소피부경화증모양기저세포암, 침윤기저세포암, 소결절피부세포암, 기저편평세포암 등이 속한다. 서서히 자라는 형에는 결절, 표재기저세포암 등이 있다. 이 두 가지 형태가 함께 존재하는 경우도 약 40% 정도로 보고되고 있다.
저위험군과 고위험군을 구별하여 치료방향을 결정하며 중요한 구별점은 발생부위와 종양 크기라고 할 수 있다(Table 1) [16]. 고위험군 환자들에 대해서는 영상학적 검사와 수술을 더 적극적으로 광범위하게 시행한다. 기저세포암은 다른 부위보다 두피에 발생하면 재발률이 가장 높다. 고위험군 기저세포암과 편평세포암 두 가지 모두에서 유사한 임상적 특징이 나타난다. 분명하지 않은 종양의 경계선, 재발 병변, 면역억제, 선행된 방사선 치료 경험, 신경주위 침범, 공격적인 병리조직학적 소견 등이 그것이다. 기저세포암은 병리조직학적으로 여러 가지 형태로 나눌 수 있는데 공격적인 형태의 기저세포암에는 소결절, 경화, 침윤, 기저편평 기저세포암 등이 있다. 기저세포암의 크기가 몸통과 사지의 경우 20 mm 이상이면 고위험군으로 분류되는데 종양의 크기를 측정할때 주의할 점은 종양 자체와 종양 주위에서 관찰되는 홍반까지가 정확한 종양의 크기이다.
11. 저위험군
병기를 결정하기 위한 검사는 필요하지 않다. 주지하는 바와 같이 첫 번째 치료법은 외과절제이며 절제 범위는 종양 경계로부터 4 mm까지 정상 조직을 포함하여 넓게 절제하는 것이다. 치료방법을 결정할 때 중요한 두 가지 요소는 재발을 방지하는 것과 다른 한 가지는 치료 후 발생할 수 있는 기능적 이상을 예방하는 방법을 선택하는 것이다. 수술 이외의 다른 치료법은 전기소작술과 긁어냄 등이다. 비수술적 치료법은 표재, 저위험군 기저세포암 환자에게 효과적이다. 결론적으로 완치율의 측면서 보면 저위험군에서도 수술적 절제를 선택하는 것이 옳다. 그럼에도 불구하고 초고령 환자, 수술 후 기능적 이상이 동반될 확률이 높은 부위 등에서는 비수술적 방법을 사용할 수 있다. 기저세포암 자체가 재발률이 낮고 재발해도 수술로 치료할 수 있기 때문이다.
편평세포암
피부편평세포암은 피부암 중에서 두 번째로 발생률이 높은 암이다. 일반적으로 좋은 예후를 보이지만 5% 정도의 림프전이가 일어난다. 2017년 발표된 American Joint Committee on Cancer의 편평세포암 병기 결정에서 나타난 중요한 변화는 종양 크기와 동반하는 위험인자에 대한 것이다(Table 3) [17]. 이전의 분류체계와 다르게 T 영역에서 실제적인 종양 크기를 반영하고, 동반되는 위험인자를 표시한 점이다. 관건은 고위험군 편평세포암에서 감시림프절 생검의 유용성이다. 지금까지 이 주제에 대한 무작위대조군연구가 존재하지 않은 상태에서 감시림프절 생검 실시를 결정하기는 힘들다. 17명의 편평세포암 환자 중 6명에서 감시림프절 생검에서 음성이었지만 최종적으로는 전이성 편평세포암으로 판명되었다[18]. 다만 전체적인 보고를 종합하면 7.9%의 환자가 감시림프절 생검에 양성반응을 보였다(95% 신뢰구간, 5.2-10.8%).
2. 국소진행성과 전이성 기저세포암 치료
전이성 기저세포암의 평균 생존율은 고작 8개월에 불과하다. 현재 생존율을 높이기 위한 몇 가지 약물이 치료에 사용되고 있다. 2102년 미국 식품의약국은 전이성 기저세포암 환자에게 vismodegib과 sonedigib 사용을 허가하였다. 전이성 기저세포암의 vismodegib 치료율은 약 64.7%이다. 기존의 치료법에 비해 효과가 뛰어나지만 국소진행성 기저세포암에서 치료 효과에 대해서는 아직까지 신뢰할 만한 결과가 없다. 반면 sonedigib의 전이성과 국소진행성 기저세포암에 대한 효과는 아직까지 입증된 바 없다.
표피내암종
1. 보웬병
여러 가지 피부염 등과 유사하게 보여 진단이 늦어질 수 있다. 예전에는 전암질환으로 취급하였지만 현재는 상피내편평세포암으로 분류하고 있다. 그만큼 치료나 추적관찰에서 주의를 요한다. 비소 중독이 이 질환의 선행요인으로 생각되고 있다. 비소 섭취 주 경로는 음용수이지만 보웬병 환자들은 비소 섭취 여부를 기억하지 못한다. 손발바닥 과각화증은 내부장기암과 연관이 있으며 보웬병과 손발바닥의 과각화 병변이 동반되면 내부 장기암이 병발할 확률이 더욱 높아진다.
2. 퀴라홍색형성증
퀴라홍색형성증(erythroplasia of Queyrat)은 귀두에 발생하는 표피내암종이다. 보웬병과 병리조직학적 소견이 일치하지만 예후가 매우 다르기 때문에 따로 명명하여 사용하고 있다. 편평세포암으로 악화되는 경우가 33%, 점막을 뚫고 국소림프절을 침범하는 경우도 20% 정도에 달하는 등 표피내암종 치고는 매우 위험한 질환에 속한다. 결국 예후를 향상시키기 위해서는 조기진단이 가장 중요하다. 외래에서 가장 유용하게 사용할 수 있는 진단기구로는 피부확대경이 있는데 의미 있는 소견은 분산된 사구체양 혈관들이다[20].
결론
비흑색종 피부암은 예후가 양호하다. 우리나라 사람에게 적용되는 피부암 예방 가이드라인은 아직까지 없다. 백인들의 인종적 특징으로 인해 피부암이 흔한 미국과 유럽에서는 피부과학회에서 자외선 차단방법 등에 관한 가이드라인을 만들어 일반인들의 교육자료로 활용하고 있다. 외국의 가이드라인이 우리나라 사람에게 얼마나 유용할 것인가에 대한 의문은 여전히 존재하지만 국내에서도 피부암이 꾸준하게 증가하고 있기 때문에 현재로서는 외국 가이드라인을 준용하는 것이 옳다고 생각한다.
고위험군에 속한 환자의 치료는 종양을 완전하게 제거하는 것이 원칙이다. 그러나 고령, 수술 후 기능적 이상이 남을 수 있는 부위에서는 완전 제거가 현실적으로 어렵다. 이 경우 가장 좋은 치료법은 방사선치료라고 할 수 있다. 약물로는 hedgehog pathway inhibitors를 고위험군 환자에게 선택적으로 사용하고 있으며 어떤 종류의 피부암에 가장 유용하는가에 대한 결론은 조금 더 시간이 필요하다.
Peer Reviewers' Commentary
최근 수명 증가 및 노인인구 증가에 따라 피부암 환자의 수도 크게 증가하고 있으며, 삶의 질 향상으로 피부암에 대한 일반인의 관심도 증가하고 있다. 이 논문에서는 기저세포암, 편평상피암, 피부내암 등 비흑색종 피부암의 진단과 치료에 대한 최근의 경향을 잘 소개해 주고 있다. 피부암 증가에 따라 자외선 차단 방법 등에 관한 가이드라인을 만들어 일반인들에게 교육 자료로 활용하는 것이 필요하다. 또한, 치료와 관련하여 기저세포암과 편평세포암 모두에서 고위험군의 피부종양의 기준을 보다 세분화 하여 설명해 주고 있어 앞으로 피부암 환자의 관리와 치료에 중요한 자료가 될 것이다. 특히 수술과 더불어 약물치료도 언급하고 있어 우리나라에서 비흑색종 피부암을 진단하고 치료하는데 좋은 정보를 제공할 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]
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