서론
만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)의 급성악화는 환자의 폐기능을 감소시키고, 삶의 질을 저하시키며, 병원 입원과 사망률을 증가시킨다[1]. 국내 COPD 환자들의 급성악화 빈도를 보면 EPOCH (Epidemiologic review and Prospective Observation of COPD and Health) 연구에서는 전체의 35.5%[2], KOCOSS (The Korea Chronic Obstructive Pulmonary Disorders Subgroup Study) 연구에서는 전체의 26.5%의 환자가 등록 전 1년동안 한번 이상의 급성악화를 경험한 것으로 보고되고 있으며[3], 폐기능이 나쁘거나 증상이 심할 수록, 급성악화 과거력이 있는 경우 급성악화의 빈도가 증가함을 보고 하였다.
급성악화의 예방과 적절한 치료는 COPD에서 무엇보다도 중요한 것으로 사료되며, 2018년도 개정된 국내 COPD 진료지침을 중심으로 급성악화의 치료와 예방에 관련된 내용을 소개하고자 한다.
COPD 급성악화의 정의 및 중요성
급성악화는 COPD 환자의 기본적인 호흡기증상이 매일매일의 변동범위를 넘어서 치료약제의 추가가 필요할 정도로 급격히 악화된 상태로 정의할 수 있으며, 경증, 중등증, 중증악화로 분류할 수 있다[4]. 경증악화는 속효성기관지확장제 치료만 필요한 경우, 중등증 악화는 속효성기관지확장제와 항생제 또는 경구스테로이드 치료가 필요한 경우, 중증악화는 응급실 방문이나 입원이 필요한 악화로 급성 호흡부전을 동반할 수 있다.
급성악화는 삶의 질 악화[5,6], 증상과 폐기능 악화[7], 폐기능 감소의 가속화[8,9], 사망률의 유의한 증가[10,11], 사회 경제적 비용의 증가와[12] 같은 악영향을 줄 수 있기 때문에 급성악화의 예방과 악화초기의 적절한 치료가 COPD에 의한 부담을 줄이는 데 중요하다[13].
급성악화로 입원한 경우 3년 사망률이 약 49%에 이르는 등 예후가 매우 좋지 않은 것으로 보고되고 있다[10]. 우리나라 통계는 아직 발표된 것이 없으나 우리나라의 유병률이 외국과 크게 다르지 않음을 고려하면 사망률도 큰 차이가 나지 않을 것으로 추정된다.
약물치료
1. 기관지확장제
속효성항콜린제와 동시 혹은 단독으로 속효성베타작용제를 COPD의 급성악화의 치료에서 가장 먼저 사용할 수 있다[14]. 속효성기관지확장제 투여 시 네불라이저 또는 정량식 흡입기를 사용할 수 있는데, 투여방법 간에 치료효과의 차이는 없다[15]. 정량식 흡입기는 한 시간마다 한 번씩 2-3번 흡입한 후 2-4시간마다 환자의 증상 호전여부 반응에 따라 투여하게 한다. 급성악화에서 안정 시 치료에 많이 쓰이는 지속성기관지확장제의 치료효과는 명확히 증명된 바 없다. 적절한 흡입이 가능한 경우 급성악화 동안에도 안정 시 치료약제를 지속하거나 퇴원 이전 가능한 한 빨리 재개하는 것을 권고한다. 테오필린을 비롯한 메틸잔틴계 기관지확장제의 정맥투여는 유의한 부작용을 이유로 급성악화에서 권고하지 않는다[16].
2. 스테로이드제
급성악화 시 전신스테로이드는 회복기간과 재원기간을 줄이고, 폐기능과 동맥혈 산소분압을 개선시킬 뿐 아니라 이후의 악화를 줄이는 효과가 있다[17]. 치료용량은 프레드니솔론 기준으로 하루 30-40 mg을 10-14일간 사용하는 것을 권고하나, 최근 프레드니솔론 40 mg을 5일간 사용하는 단기치료도 치료효과 및 부작용 면에서 대등하다는 연구결과도 있으며[18], 경구 스테로이드제 투여는 주사투여에 비해 치료효과가 떨어지지 않는다[19]. 또한, 네불라이저로 부데소나이드를 흡입할 경우 경구스테로이드제를 대체할 수 있다는 연구결과도 있다[20]. 최근의 몇몇 연구들은 급성악화에서 전신스테로이드의 효과가 혈중 호산구 수치가 낮은 환자의 경우 높은 환자들에 비해 전신스테로이드의 효과가 작을 수 있음을 시사하였다[21].
3. 항생제
급성악화 환자에서 호흡곤란 악화, 객담량, 객담 화농성 증가라는 3가지 주요 증상을 모두 만족시키는 경우 또는 객담 화농성 증가를 포함한 2가지 주요 증상을 만족하는 경우 또는 기계호흡이 필요한 경우에서 항생제를 처방하여야 하며, 5-7일간의 투여를 권고한다[22]. 이 때, 항생제의 선택은 각 지역 세균의 항생제내성 패턴에 근거해야 하며, 초기 경험적 치료에는 aminopenicillin-clavulanic acid, 2, 3세대 cephalosporin, 또는 차세대 macrolide를 사용할 수 있다. 특히, 65세 이상, 1초간 강제호기량 50% 미만, 잦은 악화, 심장질환 동반 등의 위험인자를 갖고 있는 경우에는 fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, zabofloxacin 등), Pseudomonas 감염의 위험인자가 있는 경우에는 anti-pseudomonal antibiotics (ciprofloxacin, anti-pseudomonal cephalosporin 등)을 초기 치료부터 고려할 수 있다[23].
호흡보조요법
1. 산소요법
산소는 COPD 급성악화 시 치료의 핵심적인 요소이며, 산소요법의 목표는 환자의 산소포화도를 88-92% 정도로 유지하는 것이다[24]. 산소요법을 시작하면 30-60분 후에 동맥혈가스검사를 시행하여 이산화탄소의 축적 없이 적절한 산소농도에 도달했는지 점검한다. COPD 환자의 경우 고농도 산소를 투여하면 과탄산혈증이 발생할 수 있으므로 투여하는 산소농도가 너무 높지 않도록 주의하여야 한다.
3. 침습적 기계환기
최근 비침습적 기계환기법에 대한 치료경험이 증가함에 따라 침습적 기계환기의 적응증에 해당되던 상황도 비침습적 기계환기법으로 치료에 성공하는 경우가 많아지고 있어서 침습적 기계환기의 적응증에 해당되는 경우도 비침습적 기계환기법을 선택적으로 고려해 볼 수 있다[25]. 중증 COPD 환자에게 침습적 기계환기를 적용할 경우 환자의 회복 가능성, 치료에 대한 의지, 그리고 중환자실 가용성 등을 고려하여야 하며, 가능하다면 환자가 나빠지기 전에 미리 치료에 대한 의지가 있는지 확인해 두는 것이 필요하다.
급성악화의 예방
COPD 급성악화 입원 후에는 추가 악화를 예방하기 위한 적절한 조치가 시작되어야 한다. 속효성기관지확장제를 처방 중 급성악화를 경험한 경우는 흡입지속성기관지확장제를 사용하여야 하며, 한가지 흡입지속성기관지확장제를 사용했던 경우는 병합요법을 고려하고, 병합요법을 사용하는 경우는 흡입스테로이드와의 3제 병합요법을 고려해야 한다. 병합요법에도 불구하고 연 2회 이상 급성악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 경우에는 PDE4억제제를 사용하여 추가로 발생하는 급성악화를 예방하는 조치를 취하여야 한다.
결론
COPD 급성악화는 증상의 변동으로 치료약제의 추가가 필요할 정도로 악화된 상태로 기관지확장제, 스테로이드, 항생제가 치료에 사용되며, 중증 악화로 인한 호흡부전이 있는 경우 산소요법, 비침습적 또는 침습적 기계환기가 호흡보조요법으로 사용된다. 급성악화가 발생하면 삶의 질과 폐기능이 악화되고, 사망률이 증가되므로 초기에 적절한 치료를 시행하여야 하며, 추가 악화를 예방하기 위한 약물과 비약물적 치료를 병행하여 급성 악화 위험과 빈도를 줄이도록 노력하여야 한다.
Peer Reviewers' Commentary
이 논문은 2018년 대한결핵 및 호흡기학회에서 개정 발표한 만성폐쇄성폐질환(COPD) 진료 지침 중 급성 악화의 치료와 예방에 대한 내용을 소개하고 있다. 국내에서 시행된 연구에 따르면, 전체 COPD 환자의 26.5%가 일 년 동안 1회 이상의 급성악화를 경험하는 것으로 보고되고 있다. COPD 환자의 급성악화는 삶의 질 악화, 증상과 폐기능 악화, 폐기능 감소의 가속화, 사망률의 유의한 증가, 사회-경제적 비용의 증가와 같은 악영향을 줄 수 있으므로 급성악화의 예방과 악화 초기의 적절한 치료가 COPD에 의한 부담을 줄이는 데 중요하다. 이 논문은 국내 현실에 맞게 개정된 COPD 진료 지침을 바탕으로, 급성악화 환자에서 기관지확장제, 스테로이드, 항생제, 산소요법, 및 비침습적 또는 침습적 기계환기 등의 사용 원칙을 제시하고 있으므로 일선 진료 현장에서 적용할 가능성이 클 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]
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