재활의료 공급체계와 전달시스템
Rehabilitation medicine healthcare supply and delivery system
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재활의료는 각종 질병과 사고로 인하여 장애가 생긴 사람으로 하여금 주어진 조건 하에서 최대한의 신체적, 정신적, 사회적 능력과 잠재적 능력을 발달시켜 가능한 한 정상에 가까운 또는 남에게 도움을 받지 않는 생활을 할 수 있게 해주는 것이다[1]. 장애가 발생하면 회복기에 집중적인 재활치료를 시행하여 장애를 줄이고 사회복귀를 최대화하여 개인적인 불행과 사회적인 부담을 최소화할 수 있다. 장애가 고착화 된 이후에는 신체기능을 유지하고 합병증을 예방하기 위한 재활치료를 시행하여 의료비용을 줄이고 삶의 질을 높일 수 있다[23]. 재활의료서비스는 뇌성마비, 근육병, 신경병과 같은 선천적 질환과 뇌졸중, 척수손상과 같은 후천적 질환이 발생한 경우를 대상으로 한다. 최근에 의학의 발달로 예전에 고치기 어려운 질환의 생존율이 증가하였으나 상대적으로 장애를 갖는 사람의 수도 늘어나고 있다. 인구 고령화로 특별한 질병과 사고가 없어도 노화로 인한 생리학적인 변화 때문에 장애를 갖게 되는 노인도 재활치료의 대상이 된다[3]. 노인 다빈도 질환인 뇌경색, 무릎 관절증, 척추병증, 요추 및 골반 골절은 모두 재활치료가 필요 상병으로서 노인 진료비는 매년 1천억 원씩 증가하고 있다[4]. 우리나라 장애인구는 2000년 1,449,496명이던 것이 2014년 2,726,910명으로 나타나 지속적인 증가 추세를 보이고 있고, 2014년 장애인실태조사 결과에 의하면 향후 장애인의 건강 및 재활을 위해 필요한 의료서비스에 대한 설문에서 전체 장애인의 30.7%가 재활전문병원을 지적하였다[5]. 이처럼 노인과 장애인구의 증가와 더불어 재활의료 수요가 새로이 발생하고 있으며 재활의료에 대한 욕구 또한 다양화하고 있다[6].
재활의료 공급의 주체는 재활의료기관으로서 질병과 사고로 요양이 필요한 환자에게 포괄적이고 전인적인 재활의료서비스를 의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어재활사, 사회복지사 등의 전문가들이 팀접근 방식으로 제공하고 있다. 국내 재활의료기관의 종류는 재활의학과가 개설된 상급종합병원과 종합병원, 전문재활병원인 산재보험 재활병원과 권역별 재활병원, 재활의학과의원과 요양병원 등으로 구분할 수 있다. 상급종합병원과 종합병원에서는 발병 초기 급성기 재활환자를 대상으로 폐렴과 같은 동반 합병증의 치료와 함께 시술 위주의 진료 및 조기 집중재활치료가 이루어지고, 재활병원에서는 장기목표 설정과 함께 기능 회복을 위한 통합 집중재활치료가 이루어지고, 재활의학과의원과 요양병원에서는 만성기 환자를 대상으로 기능 유지를 위한 보존적 재활치료와 외래 재활치료를 시행하는 등 각급 재활의료기관에서 시기별로 서로 다른 환자를 대상으로 서로 다른 목적의 재활의료서비스를 제공하는 재활의료 전달시스템을 구축하고 있다[7]. 그러나 현행 재활의료 공급체계는 이러한 역할 구분을 하지 못하는 구조적 문제를 가지고 있어서 투입되는 재활의료의 양에 비하여 질이 떨어지는 비효율이 문제로 지적되고 있다.
재활의료의 비효율은 재활의료 공급체계의 부족과 전달시스템의 부재가 원인으로 지적되고 있다[78]. 대표적인 사례로서 아급성기 재활치료를 담당하는 전문재활의료기관의 수가 부족하여 종합병원에서 치료받은 급성기 환자가 회복기에 충분한 재활치료를 받지 못하고 유지기 재활치료를 담당하는 요양병원의 이동하는 것을 들 수 있다. 이는 전체 전문재활치료비의 50% 이상을 요양병원에서 차지하고 있는 것으로 알 수 있다[4]. 요양병원은 인력과 장비가 많이 소요되는 아급성기 환자를 치료하여도 기본적인 치료를 제공하는 만성기 환자와 같은 수가를 받기 때문에 회복기 집중재활치료를 제공할 동기부여가 되지 않고 있다. 아급성기는 기능이 회복되는 시기로서 재활치료의 효율이 높아서 집중적인 의료자원을 투입하고, 만성기는 회복된 기능을 유지하는 시기로서 지속적인 의료자원을 투입하도록 유도하는 재활의료전달 시스템이 부재하기 때문이다. 또 다른 사례로서 부적절한 입원료 체감제로 인하여 재활환자가 한 기관에서 충분한 재활치료를 제공받지 못하고 2-3개월 간격으로 여러 병원을 전전하는 재활난민 문제를 들 수 있다. 입원료 체감제는 건강보험 입원료가 수술 등 급성기 질환에 맞도록 만들어져서 15일 이상 장기입원을 하면 입원료의 일부만을 산정하는 제도로서 장기간 치료가 필요한 재활환자에게는 부적절한 제도이다. 그러나 재활의료 전달시스템이 부재하여 입원료체감제가 재활환자에게도 급성기 환자와 동일하게 적용되고 있는 것이 현실이다. 이 밖에도 재활환자의 중증도를 낮게 적용하여 중증질환 치료를 목적으로 하는 상급종합병원에서 재활환자 입원을 제한하고, 비현실적으로 낮은 재활의료수가는 종합병원에서 재활의학과의 수익성이 떨어진다는 이유로 재활환자 입원을 기피하고 있는 문제점이 있다. 만성기 재활의료를 책임져야 할 재활의학과의원은 재활치료는 시설과 인력에 비하여 수익이 적다는 이유로 재활치료를 포기하고 통증치료에 몰두하고 있는 실정이다. 소아재활 분야는 재활의료에서 대표적인 과소공급 분야이며 성인의 경우와 같이 장애 발생 후 급성기, 아급성기, 만성기 재활의료서비스로 나누어 적용하기 어려운 분야로서 아동의 거주 지역에서 안정적으로 소아재활치료를 제공해야 하겠으나 2007년부터 실시되고 있는 장애아동 재활치료사업은 복지서비스 지원사업으로서 정작 장애아동에게 필요한 재활의료서비스와는 거리가 있다[9]. 이처럼 재활의료 공급체계의 문제점은 전달시스템 부재로 이어지고 있다.
우리보다 앞서 인구고령화를 경험한 일본의 재활의료전달체계는 급성기, 회복기, 유지기로 재활의료서비스를 구분하고 있다[710]. 회복기에 재활병동 중심으로 이루어지는 재활치료는 질병 발생 후 3-6개월에 걸쳐서 이루어지는 재활의료서비스로서 우리의 아급성기 재활치료에 해당된다. 재활병원뿐만 아니라 일반 종합병원과 요양병원에서 병동단위로 회복기 재활의료서비스를 제공하는 재활병동은 아급성기재활인프라가 부족한 우리가 참고할 만 한다. 회복기 재활서비스 공급을 조정하는 제도로서 재활의료서비스 산정일수와 집중재활치료가 가능하도록 한 수가체계는 국내 현황과 차이가 있다. 입원이 가능한 질환을 규정하고 있으며 입원환자에게 진단군 분류 포괄수가를 적용하지만 시설기준, 발병 이후 기간 등에 따른 차등 수가를 적용하고 있다. 유지기 재활의료는 회복기 종료 후 가정생활로 복귀하여 일상생활 중에서 기능을 유지하고 삶의 질 향상에 초점을 맞춘 시기로서 입원재활, 입소재활, 재택서비스 등 다양하게 제공되고 있으므로 국내 만성기 재활인프라 확충에 참고하여야 한다. 미국의 재활의료 전달체계의 특징은 기능분화에 있다[10]. 질병과 사고로 인하여 장애가 발생한 경우 급성기 병원에서 수술을 받고 아급성기 치료시설에서 회복기를 거쳐 입원재활시설에서 재활치료를 받는다. 입원재활시설은 급성기 병원 내 재활병동 또는 독립된 재활병원의 형태로 존재하고 있으며 엄격한 시설기준과 인력기준을 갖고 치료가 종결되면 환자의 상태에 따라 요양원이나 가정간호 대상으로 분류하게 된다. 입원재활시설에서 수가의 결정은 환자의 상태에 따라 환자 구성 집단을 분류하고 다시 동반질환의 중증도에 따라 4개 층으로 분류한다. 입원재활시설의 지리적 요인과 저소득 환자의 비중, 지역별 임금 등에 따라 가중치를 두고 있는 것은 우리와 상이한 점으로 재활의료기관의 분포가 대도시에 편중된 국내 현실을 감안할 때 참고해야 할 사항이다.
재활의료는 접근성, 포괄성, 의료질, 지속성, 효율성이라는 재활의료전달체계의 원칙에 입각하여 개선되어야 한다[11]. 접근성을 높이기 위하여 아급성기 재활치료를 담당할 재활의료기관의 확충과 소아재활치료를 담당할 지역기반의 재활인프라 구축이 시급하고 이에 맞춘 재활의학과 전문의 수도 늘려야 하겠다. 포괄성은 재활치료의 대표적인 특성이다. 재활치료 계획을 세우기 위한 전문가 팀회의와 가정방문을 통한 퇴원 계획 수립은 각급 재활의료기관에서 전달체계 시스템 구축에 중요한 의료행위이다. 재활의료의 질을 높이기 위해서 임상 질 평가를 도입하여 그 결과에 따른 인센티브를 제공하여야 한다. 임상 질 평가는 단순히 시설 인력 장비에 대한 구조지표를 평가할 것이 아니고 재활치료 과정과 성과를 평가지표로 하여야 하고 재활의료 전달체계에 적합하도록 가중치를 두어 평가하여야 한다. 가정복귀를 목표로 한다면 아급성기 전문재활의료기관은 집으로 퇴원한 환자의 수를 평가지표로 사용하여 재활치료 수가를 가감할 수 있다. 지속성은 아급성기에서 만성기로 이어지는 지속적인 재활치료가 가능하도록 지역사회의 재활의료 인프라를 구축하여야 한다. 현재의 요양병원의 역할 정립과 재활의학과의원 활성화 대책이 필요하고 현재 장애인에게 제공되고 있는 요양서비스와 재활의료가 연계되어야 하겠고, 이 경우 재활과 요양의 역할을 분명하게 구분하여 시너지를 발휘하게 유도하여야 한다. 효율성은 모든 보건의료 분야에서 고려할 사항으로 다양한 평가방법이 소개되어 있지만 재활의료의 경우 효율성을 평가하는 기준을 수술이 필요한 급성기 질환과는 달리 하여야 한다. 장애인 환자의 일상동작 참여와 사회 참여는 돈으로 평가하기 어렵기 때문에 재활은 의료서비스의 필수항목이 되어야 한다.
이번 특집에서는 재활의료에 대한 국민들의 요구도를 고려하여 국내 급성기 재활의료 공급체계를 소개하고[12], 국내 재활의료를 아급성기와 만성기로 나누어 분석하고[13], 의료 선진국을 중심으로 해외 재활의료 공급체계를 연구하여[14] 앞으로 국내 재활의료 전달시스템이 나아가야 할 방향을 설정하고자 한다[15]. 2017년 보건복지부에서 도입한 ‘재활의료기관 지정제도’는 일정요건을 갖춘 의료기관을 재활의료기관으로 지정하고 재활의료의 질을 평가하여 인센티브를 제공 한다는 것을 골자로 하고 있어서 국내 재활의료 인프라 확충과 재활의료서비스 향상을 기대할 수 있다[16]. 그러나 재활의료기관 지정만으로는 안정적인 재활의료 공급체계를 유지할 수 있는 기반이 구축되는 것은 아니므로 이를 뒷받침할 재활수가 개선과 인력구조 개선이 필요하다. 재활의학과 의사가 재활의료 전달시스템을 위하여 시행하는 가족회의와 가정방문 등은 정당한 의료행위로서 수가로서 보상되어야 하고 재활의료 질 평가에 반영되어 재활의료 서비스 질 향상에 기여하여야 한다. 이와 함께 재활의료 전달체계의 중심이 되어야 할 재활의학과 전문의들은 수련과정에서 각급 재활의료전달체계 안에서 그들의 역할을 필수적으로 교육받아야 하겠다. 과거 몇몇 재활의학과 의사들의 무한한 노력으로 급성기 병원과 요양병원에서 재활의료 전달체계를 구현하기 위한 노력이 있었지만 결국 재활난민이 양산되고 소아재활 공급체계가 붕괴되었던 이유는 재활의료를 안정적으로 운영 할 수 있는 시스템이 뒷받침되지 못하였기 때문이다. 노인과 장애인구의 증가로 인하여 재활의료 수요가 꾸준히 늘고 있고 이와 함께 재활의료에 대한 요구 또한 다양화하고 있다. 앞으로 재활의학이 추구하는 본질에 부합하고 재활의료서비스의 질을 향상시킬 수 있는 방향으로 재활의료 공급체계와 전달시스템이 발전되어야 하겠다.