야뇨증의 행동치료
Behavioral therapy for enuresis
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Abstract
Behavioral therapy refers to a broad range of treatment modalities that regulate the child's behavior to induce a therapeutic effect on nocturnal enuresis. Simple behavioral therapies include fluid restriction, lifting, waking, introducing reward systems, and bladder training. Simple behavioral therapy is significantly less effective than an enuresis alarm or desmopressin. If a child needs treatment, an enuresis alarm or desmopressin should not be delayed. Enuresis alarms are an effective form of treatment, although they require active involvement of the health care provider to reduce the likelihood of dropout and to motivate the child and parents.
서론
행동치료란 아이의 행동을 조절하여 야뇨증의 치료효과를 유도하는 광범위한 치료방법을 의미한다. 야뇨증 치료를 위한 행동치료에는 저녁에 수분섭취제한, 배뇨치료, 밤에 깨우기, 보상요법, 방광훈련 등과 같은 단순 행동요법과 야뇨경보기 그리고 여러 치료가 혼합된 치료가 있다. 가장 흔히 사용되는 것은 배뇨치료와 야뇨경보기이다. 행동요법은 약물치료와 병행이 가능하고 약에 따른 부작용 등의 합병증이 거의 없다는 장점이 있다. 그러나 환아 자신, 가족의 치료과정에 대한 이해와 동기부여가 필요하고 의료진의 적극적인 보조가 필수적이다.
단순 행동치료
1. 배뇨치료
먼저 아이와 부모에게 야뇨증은 매우 흔한 증상이고 아이의 잘못이 아님을 설명하는 것이 필요하다. 또한 배뇨의 과정에 대해 설명하고 야뇨증은 왜 일어나는지 설명하는 것이 좋다. 배뇨일지, 야뇨일기를 작성하게 하면 자신의 배뇨상태를 인식하게 하는데 도움이 된다. 배뇨자세에 문제가 있으면 교정한다. 특히 여아에서 성인 좌변기에서 배뇨하는 경우 골반저근이 충분이 이완되지 않는 경우가 많아 발 받침을 하는 것이 올바른 배뇨자세에 도움이 된다. 변비가 있다면 적극적으로 치료해야 한다. 주간에는 규칙적으로 배뇨를 하고 소변을 참는 행위는 피하고 잠자기 직전에는 배뇨를 하게 한다. 많은 수에 야뇨증 환아는 학교나 유치원에서 활동적으로 행동하기 때문에 사실상 수분부족 상태이기 때문에 집에 돌아오는 저녁시간에 수분을 많이 섭취하는 경향이 있다. 특히 주간에 수분섭취가 적으면 기능적 방광용적을 줄일 수 있다[1]. 아침, 점심, 이른 오후에는 자유롭게 수분섭취를 충분히 하게 하되 저녁에는 갈증을 풀 수 있을 정도만 섭취하게 하고 특히 유제품은 저녁에는 피하도록 한다. 특히 취침 2-3시간 전에는 수분 종류 음식 및 과일 섭취는 제한하는 것이 좋다. 저녁식사는 가능한 이른 시간에 하고 식사시간이 늦으면 염분이 높은 국물 혹은 매운 음식은 최소한으로 하는 것이 좋다. 또한 자기 전에는 대뇌를 자극하는 조명, 컴퓨터 게임, 텔레비전, 음악 등은 멜라토닌의 일중 변화나 수면양상에 영향을 주기 때문에 조절하는 것이 좋다.
과거 효과 없던 치료를 계속하고 있다면 중단하게 한다. 특히 밤에 아이를 화장실에 안고 가서 소변을 보게 하는 일은 각성 없이 배뇨를 하게 되고 방광이 충만되는 감각을 배울 기회를 박탈하기 때문에 야뇨증 치료에 별로 도움이 되지 않는다[2]. 기저귀를 채우는 것도 옷이 젖지 않는 등 편한 환경을 조성하여 동기부여에 도움이 되지 않아 그만 두는 것이 좋다.
2. 소변참기훈련
야뇨증 아이는 기능적 방광용적이 적을 것이라는 가설에서 시작된 치료로 배뇨감각이 왔을 때 가능한 오래도록 소변을 참아 한번에 많은 양의 소변을 보도록 함으로써 방광용적을 늘리는 방법이다. 그러나 소아에서 소변을 참게 하는 것이 쉽지 않으며 소변 참기를 통해 방광용적은 늘어났다고 하더라도 야뇨를 줄이는 데는 큰 효과 없다는 보고가 있다[3]. 아울러 인위적으로 소변을 계속적으로 참게 하면 배뇨장애를 일으킬 수도 있으므로 주의해야 한다.
3. 보상요법
보상요법은 아이에게 올바른 행동을 할 수 있게 용기를 북돋아주는 긍정강화 요법이다. 가장 일반적으로 사용되는 방법은 별 도표이다. 밤에 야뇨가 없었거나 실수하지 않고 화장실에 가서 소변을 보면 아이에게 별 스티커를 주어 달력이나 별도의 도표에 붙이게 한다. 일정 수 이상의 별이 모아지면 보상을 주는 방식이다. 그러나 보상요법은 벌주기 위한 수단이 아니며 아이가 이전에 가지고 있던 것을 뺏는 방식은 안된다. 그러나 보상요법 단독으로의 효과는 미미하며 약물이나 야뇨경보기와 같은 효과가 입증된 치료와 같이 시행하는 것이 좋다[4]. 단독으로 시행하여 목적에 달성하지 못했을 경우에는 아이에게 좌절감을 느끼게 할 수 있으므로 주의해야 한다.
야뇨경보기
야뇨경보기는 유럽의 많은 국가에서 흔히 쓰이고 있는 치료이며 세계소아배뇨장애학회(International Children's Continence Society)에서 일차치료로 권장하고 있다. 문헌에 의하면 1938년 Mowrer와 Mowrer [5]가 아이를 전기회로가 장착된 패드나 매트에서 자게 하면서 시행하였다는 최초 보고가 있다. 최근 일반적인 야뇨경보기는 속옷에 준비된 감지장치에 소변이 묻으면 소리나 진동 혹은 빛의 자극이 유발되어 아이를 깨울 수 있도록 고안되어 있다. 소변 감지기의 신호를 받는 수신기는 서로 전선으로 연결되어 있고 환아의 어깨 부위에 부착하는 장치가 가장 일반적이며 최근에는 수신기가 무선으로 연결되어 부모에게 야뇨를 알려주는 장치도 고안되었다. 또한 스마트폰과 연동하여 야뇨경보기가 울리는 시간을 기록할 수도 있다[6]. 이런 야뇨경보기는 방광이 충만했을 때의 감각이 소변을 보기 위한 신호가 아니라 잠에서 깨어 소변을 보러 가기 위한 신호라는 것으로 인지하게 하도록 기대하는 치료이다[7]. 정확한 기전에 대해 정확히 알려진 바는 없지만 야뇨경보기 치료로 완치된 아이의 치료 전후를 비교하였을 때 요농축능이 향상되고 야간 방광용적이 증가하는 것이 확인되었다[89].
야뇨경보기의 실제 치료과정을 다음과 같다. 야뇨경보기는 시작하면 매일 착용을 해야 한다. 야뇨경보기가 작동하면 잠에서 깨어나지 않더라도 요도괄약근을 수축하여 배뇨를 중단하게 되고 부모의 도움을 받아 화장실에서 배뇨를 마저 끝낸다. 속옷을 갈아입고 야뇨경보기를 재설정하여 다시 취침에 들어간다. 그러나 치료 초기에는 아이가 스스로 일어나기가 어렵기 때문에 가족이 같이 잠에 깨서 도와줘야 한다. 아이가 일어나지 못하거나 부모가 아이를 깨우지 못하는 것이 야뇨경보기 치료실패의 가장 흔한 원인이 된다. 그렇기 때문에 경보기의 치료성공에는 환아와 부모의 치료하고자 하는 의지와 동기부여가 필요하다. 초기에는 2주 간격으로 병원을 방문하여 환자의 동기를 부여할 수 있도록 도와주고 치료과정을 점검하고 어려움에 대해 상담한다. 의료진은 경보기는 체벌수단이 아니라 아이에게 소변을 가리기 위해 도와주는 장치임을 부모에게 설명하고, 처음 1-2개월은 힘든 일이지만 가치 있는 일임을 인지시킨다. 야뇨경보기의 사용은 3-6개월 이상 지속적으로 사용하는 것이 필수적이고 야뇨가 중단되어도 적어도 2-4주 이상은 지속하여야 한다. 한달 이내에 대부분 효과(아이를 깨우기 쉬워진다든지, 젖는 양이 줄어든다든지, 야뇨경보기가 울리지 않는 날이 늘어난다든지)를 보이나 3달이 지나서도 효과가 없는 경우에는 야뇨경보기는 중단하는 것이 좋다. 최근 연구에 의하면 3개월 동안 효과 없는 경우에는 계속 야뇨경보기를 지속하기 보다는 6개월 정도 간격을 두고 다시 시작하는 것이 효과가 좋다는 보고가 있다[10].
야뇨경보기의 치료 성공률은 65-77.9%로 보고하고 있으며 완치 후 경보기를 중단하였을 때 다시 야뇨를 시작하는 재발률도 15-30%로 낮게 보고하고 있다[1112]. 이는 항이뇨제제인 desmopressin과 비교하여 비슷한 치료효과 및 낮은 재발률을 보인다. 그러나 최근 연구에 의하면 desmopressin과 야뇨경보기의 효과를 비교한 무작위대조연구에서는 중도탈락률이 각각 5.2%와 30.7%로 야뇨경보기에서 상대적으로 높았다[13].
높은 치료효과에도 불구하고 환아와 부모의 동기 부족, 야뇨증의 가족력, 아이의 발달지연과 같은 심리적 문제, 주간배뇨증상이 있는 경우에는 실패율이 높다[14]. 아울러 일주일에 1-2정도로 야뇨증상이 심하지 않은 경우에는 충분한 학습효과를 기대하기 어렵다. 경보기가 취침 후 빨리 울리거나 2회 이상 울리는 경우와 같이 야간다뇨가 심할 경우에는 desmopressin이 더 효과적이다[15]. 또한 겨울에는 성공률이 떨어진다는 보고가 있다[16].
야뇨경보기의 치료효과를 증대시키기 위해 보상요법, 과학습 over-learning, 청결훈련, 암호대기 등이 있다. 과학습이란 야뇨경보기 치료가 성공한 후에 재발률을 낮추기 위해 좀더 엄격한 환경을 조성하는 방법이다. 일반적으로 취침 전 500 mL에서 1L 정도 수분 섭취를 더 하게 하여 인위적으로 야뇨증 재발을 유도한 후 2-4주 동안 야뇨가 없을 때까지 야뇨경보기 계속 시행한다. 일부 연구에서 재발률을 낮춘다는 보고가 있지만 좀더 잘 계획된 연구가 필요하다[1718]. 청결훈련이란 경보기가 울렸을 때 젖은 속옷과 이불을 치우게 하고 몸을 씻고 다시 마른 옷으로 갈아입게 하여 치료의 동기 유발을 하게 하는 방법이다. 암호대기는 야뇨경보기가 울렸을 때 일정한 암호를 주고 아침에 암호를 기억하는지를 확인함으로써 아이의 완전히 각성을 유도하는 방법이다. 암호는 부모가 임의로 정하여 경보기가 울렸을 때 말해줄 수도 있고 야뇨경보기에 녹음하는 방법도 있다[19]. 그러나 이런 방법들에 대한 충분한 효과 검증은 아직 부족한 편이다.
국내에서는 의사가 야뇨경보기를 처방하는 경우는 그렇게 높지 않다[20]. 야뇨경보기를 구입한 환자를 대상으로 조사한 연구에 의하면 46.3%가 의사의 처방에 의하지 않고 정보매체에서 얻은 정보를 통해 직접 구매하여 사용하고 있는 것으로 알려져 있다[21]. 앞에서도 언급했듯이 야뇨경보기의 성공률에는 의사의 조언과 정신적 지지가 중요한 역할을 하는데 의사 입장에서도 많은 노력이 필요하기 때문에 일차진료에서 선호도가 떨어질 것으로 예상된다. 의사가 처방하는 경우도 일차약물요법에 실패한 후 이차적으로 적용하는 예가 많았다. 국내 야뇨경보기 현황을 볼 때 치료성공률에 영향을 주는 여려 요인들에 대한 평가 없이 무작위로 적용하고 있는 것과 정신적 지지요법이 충분히 뒷받침되지 않은 상태에서 진행되고 있어 장기 성공률이 34%로 낮고 중도포기율도 27.2%로 보고되고 있다.
결론
단순 배뇨치료는 아무 치료도 하지 않는 경우보다는 효과적이며 그 치료효과를 15-20%로 보고하고 있어 나이가 어린 야뇨증 아이에게 적합하다[22]. 그러나 야뇨경보기나 약물치료와 비교하여 효과가 현저하게 떨어지기 때문에 치료가 필요하다면 지체하지 말고 야뇨경보기나 약물치료를 할 것을 권한다[2223]. 야뇨경보기는 효과적인 치료이며 중도 탈락을 낮추고 아이와 부모의 동기부여를 위해 의료진의 적극적인 개입이 필요하다.
Peer Reviewers' Commentary
본 논문은 야뇨증 환아의 치료에 적용할 수 있는 다양한 행동치료에 대하여 기술한 종설 논문이다. 행동치료는 야뇨증 치료의 기본이 되고 약물치료와 병행이 가능하며 부작용이 거의 없는 반면, 환아와 보호자의 치료과정에 대한 이해와 동기부여가 필요할 뿐만 아니라 치료를 담당하는 의료진의 적극적인 보조가 필수적이다. 저자는 본 논문에서 소아 야뇨증에 대한 행동치료를 단계별로 구분하여 잘 기술하였고 각각의 치료에 대한 세부사항을 알기 쉽게 설명하였다. 이 논문은 야뇨증 환아에서 행동치료를 계획하는 임상의들에게 치료의 지침이 될 좋은 자료라고 생각한다.
[정리: 편집위원회]