의학의 발달, 위생수준의 향상 등으로 인해 평균수명이 늘어나 2011년 한국인의 평균수명은 81.2세에 달하게 되었으며 2016년 현재 만 65세 이상의 노인 인구가 총 인구에서 차지하는 비중이 13.5%인 ‘고령화 사회’가 되었다. 2018년이면 노인 인구의 비중이 14% 이상인 ‘고령사회’에 진입할 전망이다. 이에 따라 실제 임상에서 수술을 받는 노인환자의 수도 급격히 증가하고 있으며 85세 이상 초고령환자의 수술빈도 또한 늘어나고 있다. 노인환자는 노화에 의해 각 장기의 기능이 저하되고 예비능이 감소하며 각종 퇴행성질환을 가지고 있는 경우가 많다. 이는 수술 후 이환율과 사망률을 젊은 환자에 비해 증가시키기 때문에 의료진은 노인환자의 특성을 파악하여 세심한 주의를 기울여야 한다[1]. 노인환자 수술 시에 보다 향상된 마취 관리에 요구되는 임상적 그리고 실용적 고려사항을 기술하고자 한다.

나이가 듦에 따라 나타나는 기도의 변화에 유의해야 한다. 인두부의 근육의 톤이 감소되기 때문에 상기도 폐색이 더 잘 일어나게 된다[6]. 어려운 기도를 시사하는 인자들 또한 노화에 따라 더욱 증가되고 심화된다. 턱관절의 경화로 인해 개구에 제한이 심해지고 하악골을 들어올리기 힘들어지거나 턱끝-갑상선 길이가 감소하게 되고 턱밑의 순응도가 떨어지게 된다. 각 개인의 Mallampati score가 나빠지고 경부신전도 감소한다[7]. 또한 치아의 유실로 인해 안면 마스크를 이용한 도수환기에도 어려움이 생길 수 있다. 이런 이유로 노인환자에서는 어려운 기도를 시사하는 소견을 미리 파악함으로써, 기도 확보 시도에 필요한 기관지내시경이나 후두마스크 등 적절한 보조장비를 미리 준비해 두는 것이 중요하다.

노화에 의해 신체성분의 구성비율에 변화가 일어나 근육량이 감소하고 총 수분량이 줄며 체지방은 상대적으로 증가한다. 그러므로 지방친화성 약물의 분포 용적이 증가하여 재분포 범위가 커지고 제거반감기가 연장된다. 이는 전신마취 시 흔하게 사용되는 benzodiazepine, fentanyl, propofol 등의 지방 친화성 약물의 임상적 작용시간이 연장되는 것을 의미한다. 반면 morphine 등 친수성 약물의 경우 분포 용적의 감소로 인해 혈장농도가 높게 나타나게 된다.

전신마취에 사용되는 많은 약물들은 혈장단백질과 결합하는데, 나이가 듦에 따라 알부민 등 혈장단백질 농도 또한 감소한다. 이에 따라 fentanyl과 propofol등의 유리약물농도가 증가한다. 약물대사와 배출속도의 감소 때문에 대부분 약물의 작용시간이 연장된다. 노인의 전신마취 시에는 이런 점을 고려하여 약물의 용량을 조절하여 투여해야 할 것이다. 노화에 따라 전신마취에 흔히 쓰이는 약물에 대하여 고려할 점은 Table 1에 간략하게 나타내었다[8].

감시마취관리는 시술 중 침습적 기도유지 수단을 적용하지 않고도 환자의 두려움과 통증을 없애줄 수 있기 때문에, 노인에서 소수술을 시행할 때 전신마취에 대체할 수 있는 용도로 각광을 받고 있다. 감시마취관리 중에 투여하는 진정제로는 benzodiazepines, propofol과 아편양제제가 있는데 호흡억제를 유발하기 때문에, 안면부 시술을 하거나 복와위에서 시술이 행해질 때 기도 관리에 어려움이 생기게 된다. 빠른 작용시작과 짧은 약효 지속시간의 장점을 가진 propofol과 remifentanil이 흔히 사용된다[18]. 두 약물의 상호작용으로 인해 시술 중 서맥, 저혈압, 저산소증이 나타날 수 있다[19]. 그러므로 노인환자에서는 젊은 환자에서보다 주입속도를 늦춰야 한다. Dexmedetomidine은 α-2 adrenergic 작용제로서 진정뿐 아니라 진통효과가 있어서 함께 투여되는 아편양제제의 사용량을 줄일 수 있으며 호흡 억제가 드문 장점이 있다.

전신마취 중 수액요법의 목표는 적절한 장기 관류를 유지하면서 수액의 과잉주입을 피하는 것이다. 최근에는 부족분을 목표지향적 관점에서 보충해주는 제한적 수액투여 방법이 주목을 받고 있다. 금식은 체내 수분부족을 유발하지만 노인환자는 구갈 반응이 감소되므로 수술 전 2시간까지 수분을 섭취할 수 있도록 의료진이 독려해야 한다. 수술 중 손실되는 수분에 대해서는 균형정질액으로 보충을 하게 된다. 교질액은 중환자에서 급성신부전의 빈도의 상승과 연관이 있으므로 적응증에 맞게 주의를 기울여 사용해야 한다[20]. 노화에 따라 빈혈의 빈도가 올라가지만, 수혈기준은 젊은 환자와 동일하게 적용된다. 수혈은 그 자체만으로 재원일과 이환율을 높이므로, 이를 줄이기 위해 최소침습수술기법의 적용, 저체온 예방, tranexamic acid, erythropoietin, 주사용 철분제의 수술 전 투여 등 적극적인 조치를 취해야 할 것이다. 노인에서는 혈액응고체계의 변화에 따라 수술 전 후 혈전생성이 더 쉽게 일어나게 된다. 그러므로 노인에서 혈액제제를 쓸 때에는 적절한 혈액 응고능 검사 결과나 TEG (thromboelastography)나 ROTEM (rotational throm-boelastometry) 등 전혈의 점탄성 현장 검사결과를 참고하여 시행함으로써 불필요한 수혈을 최대한 억제하여 수혈 관련 부작용 발생을 최소화해야 한다. 마취 유도 초기 흔히 동반되는 저혈압은 마취제 투여로 인한 전신혈관저항의 저하 및 심혈관계 억제로 인해 유발된 상대적 저혈량증을 우선 의심해야 하며, 치료를 위해 혈관수축제를 우선 투여해야 할지 아니면 수액을 우선 투여해야 할 지 신중하게 판단해야 한다. 최근 사용되는 마취약제들의 매우 신속한 대사 및 배설을 고려한다면, 수술 중 마취-유발 혈관 확장과 그에 따른 저혈압의 치료를 수액 투여에만 의존하는 경우에는 수술 후 급격한 전신 혈관 저항 회복으로 인해 상대적 과혈량증이 발생하기 쉽고 이로 인한 합병증이 빈발한다.

나이가 듦에 따라 장기의 기능은 저하되며 장기의 예비능은 감소하고 다양한 질환이 병존하는 데다가 그로 인해 약물을 과잉투여하게 되기 때문에 수술 후 합병증의 위험이 높아지게 되고, 노인환자에게 전신마취를 시행하는 것은 마취과의사에게 도전적 과제가 된다. 뿐만 아니라, 수술의사에게 있어서도 수술 후 좋은 예후를 위해 반드시 극복해야만 하는 과업이다. 주의 깊은 수술 중 감시와 환자의 항상성을 유지하기 위한 적절한 조치, 해부학적 변화에 대한 숙련된 마취과의사의 대응, 알맞은 약물의 선택과 환자의 상태에 따른 세심한 용량 조절, 주술기 동안 최적화된 수액요법을 적용한다면, 단순히 나이가 많다는 이유로 전신마취의 적용이 금기가 될 수 없을 것이다. 마취과의사와 수술의사의 긴밀한 협조와 소통을 통해, 노인환자의 위험과 취약점을 정확히 파악하고 각 개인에게 가장 적합한 약물과 술기를 제공함으로써 최선의 결과를 얻을 수 있을 것이다.

본 논문에서는 노인환자의 급격한 증가를 배경으로 노인환자 수술 시 보다 향상된 마취관리를 위한 임상적 고려사항을 소개하고 있다. 노인환자의 경우, 노화 과정에 의해 각 장기의 기능 및 예비 보상능력이 저하되어 있고, 각종 질환이 동반되는 경우가 많아 수술 후 이환율과 사망률이 젊은 환자에 비해 증가한다. 또한, 체내 구성성분과 약제에 대한 감수성 변화로 마취약제의 선택 및 용량조절에 있어서도 세심한 관리가 요구된다. 본 논문은 노인환자의 전신마취에서 환자 감시관리, 기도관리, 약제 및 수액요법 전반에 걸쳐 주요사항을 명료하게 제시하고 있으며, 최신동향 및 연구결과를 같이 소개하고 있다. 이에 노인환자의 마취관리에 있어 집약적이고 향상된 지침을 제시할 수 있는 논문이라 판단된다.

[정리: 편집위원회]