서론
수술전평가는 효율적 치료계획 및 수술, 마취 관련 합병증을 최소화하기 위한 주술기 환자관리에서 중요한 부분을 차지한다. 노인 수술전평가의 목적은 환자상태를 적절히 평가하고 교정하여 마취나 수술과 같은 스트레스 상황 후에 수술전 상태에 비해 기능적 감소 없이 신속하게 회복하여 독립적인 삶을 지속할 수 있도록 하는데 도움을 주는 것이다. 노화가 장기계통에 미치는 영향은 개인에 따라 다르며, 노화로 인한 생리적 변화와 병적 변화를 구분하여 평가하여야 한다. 노인 수술환자는 여러 장기에 걸쳐 다양한 기저질환을 동반하는 경우가 많으므로 평가를 위해서는 마취의, 외과의뿐만 아니라, 순환기, 호흡기, 내분비내과, 신경과, 영양사, 물리치료사와 같은 여러 분야의 협의 진료가 필요할 수 있다. 평가는 병력청취, 신체검진, 검사실검사와 동반질환 평가와 같은 전통적인 수술전평가뿐만 아니라, 영양상태 및 신체기능상태, 신경인지능력, 의사결정능력을 포함하는 노인 포괄평가가 추천되며 이를 통하여 수술후합병증과 사망률을 감소시키기 위한 예방과 치료 계획이 수립되어야 한다[1,2,3].
아직 국내의료 현실을 감안할 때, 질환중심의 전통적인 수술전평가에 비해 더 많은 인력, 시간, 노력을 필요로 하는 노인 포괄평가가 수술 전에 완전하게 시행되는 병원은 거의 없지만, 향후 노인의료 증가와 국민의 기대수준이 높아짐에 따라 기존 평가에 비해 이환율과 사망률 감소에 기여할 수 있는 수술 전 노인 포괄평가의 영역이 증가될 것으로 예상되어 이에 대하여 간략하게 알아보고자 한다.
환자면담, 신체검사
혈액, 심전도, 흉부방사선 검사
수술전검사의 가이드라인은 국가, 기관에 따라 조금씩 다르지만[3,6,7], 공통적으로 연령자체만으로는 광범위한 수술전선별 혹은 진단검사 진행을 정당화하지 않는다. 수술전검사는 환자에 따라 선택적으로 시행되어야 하며, 환자의 진료기록, 환자 면담을 통한 과거 병력과 현재 동반질환, 신체검진, 예정된 수술 종류와 침습도에 따라 진행되어야 한다. 예외적으로 모든 노인환자에서 추천되는 선별 검사로는 혈색소, 신기능검사(blood urea nitrogen, creatinine), 알부민 검사가 있으며, 수술 4개월 이전에 시행된 정상 검사소견도 안전하게 사용될 수 있다[3].
의사들이 일률적인 수술전검사를 시행하는 이유는 해당 국가의 법적인 문제와 관련이 있다[7]. 수술 후 환자 경과에 문제가 발생할 경우 비정상 수술전검사 소견은 중요한 근거자료가 될 수 있으며, 치료에 도움을 주어 의료분쟁에서 의사를 보호할 것으로 기대된다. 한 연구에 따르면[8], 60-75%의 수술전검사는 의학적으로 불필요하였으며, 관례적인 선별검사에서 비정상 소견이 더욱 침습적인 검사를 유도하여 이로 인한 합병증을 유발하거나 불필요한 수술일정의 지연, 취소, 의료비용의 증가를 야기하기도 하였다. 그리고 수술전검사에서 발견된 비정상 소견의 30-90%가 진료기록에 기록되지 않아 오히려 의사들에게 법적으로 불리한 영향을 미칠 수도 있었다. 하지만, 국내 의료분쟁의 경우, 수술전검사가 불충분할 경우 의사의 책임을 묻는 경우가 있으며, 대부분의 노인환자에서 진단되거나 진단되지 않은 동반질환이 있음을 고려할 때 일반혈액 및 일반화학검사, 혈액응고검사, 심전도, 흉부방사선 검사는 기본 검사항목에 포함시키는 것이 타당해 보인다[9].
심혈관계, 호흡기계 평가
모든 노인환자에서 비심장 수술 전 미국심장학학회/미국심장협회의 심장평가 알고리즘에 따라 수술에 따른 심혈관계 평가 시행이 권고되고 있다[3]. 2014년에 업데이트된 미국심장학학회/미국심장협회 가이드라인에서는 연령, 수술종류, 기능적 상태의 의존성여부, 크레아티닌 수치, 미국마취과학회 신체분류 등급에 따라 수술 후 심근경색, 심정지 위험성을 평가해주는 계산기(http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest)를 포함하고 있다[10].
또한, 수술 예정인 모든 노인환자에서 수술 후 폐합병증의 발생 위험성을 평가하고, 폐합병증을 감소시키기 위한 방법들을 수술 전에 시작할 것을 권하고 있다[3]. 80세 이상에서는 수술 후 한달 이내에 발생한 중증 합병증(4.1%) 중 심혈관계 합병증(40.9%)보다 호흡기계 합병증(72.4%)이 더 흔하게 발생하였다[11]. 수술 후 폐합병증 위험요소에는 연령 >60세, 미국마취과학회 신체분류 등급 2 이상, 감각손상, 기능적 의존성, 만성폐쇄폐질환, 폐쇄수면 무호흡증, 흡연, 폐고혈압, 수술전패혈증, 체중감소 >10%(6개월간), 혈중 알부민 <3.5 mg/dL, blood urea nitrogen ≥21 mg/dL, 혈중 크레아티닌 >1.5 mg/dL, 수술시간 >3시간, 응급수술, 전신마취, 수혈, 수술 후 잔류 근이완, 수술종류(상복부, 흉부, 두경부, 혈관, 신경외과 수술)가 있다. 비만, 잘 조절되는 천식, 당뇨는 위험인자가 아니다[3]. 위험성을 감소시키기 위한 방법에는 만성폐쇄폐질환이나 조절되지 않은 천식을 가진 환자에서 폐기능을 최적화하고, 4주 이상 금연, 수술 전 집중적인 흡기근육 훈련이 있다.
폐기능 검사는 환자 및 수술에 따라 선택적으로 시행되어야 하며, 일률적인 검사는 추천되지 않는다[12]. 동맥혈 가스분석 검사는 주요 폐질환이 있거나 의심되는 경우 또는 혈청 중탄산염 수치가 비정상인 경우(예: 저호흡증후군, 만성폐쇄폐질환)에서 수술 후 비교를 위한 기저치를 제공하고 위험성 평가를 위해 시행될 수 있다.
신기능 평가
수술 후 급성신손상의 발생률은 사용된 정의에 따라 1.1-17% 정도이지만, 사망률은 64-83%에 이른다[1]. 수술 후 급성신손상의 독립적인 예측인자로는 연령 ≥59세, 응급수술, 간질환, 체질량지수 ≥32 kg/m2, 고위험 수술, 말초혈관폐쇄성질환, 만성적으로 기관지 확장제 치료를 필요로 하는 만성폐쇄폐질환이 있다[13]. 비록 혈중 크레아티닌과 소변량이 급성신손상의 정의에 이용되지만, 혈중 크레아티닌 수치만으로 신장기능을 평가하여서는 안 된다. Crckroft-Gault 공식에 의한 크레아티닌 청소율 또는 modification of diet in renal disease 공식에 의한 사구체 여과율은 신기능 평가를 위한 좋은 지표로 사용될 수 있다[1]. 수술전처치로는 수분공급을 최적화하여 저혈압과 저혈량증을 피하고, 약물용량을 조절하고 전해질 불균형을 교정하며, 신독성 약물과 정맥투여 조영제의 사용을 피하는 것 등이 있다.
당뇨
국내 전체인구 중 10.5%가 당뇨를 앓고 있으며, 이 중 40.7%가 60세 이상으로 다른 연령층에 비해 높은 유병률을 보인다[14]. 높은 빈도의 예상치 못한 사망, 기능적 장애, 그리고 고혈압, 관상동맥질환과 같은 만성질환이 노인 당뇨환자에서 흔히 발생한다. 당뇨 신경병증은 흡인, 기립성 저혈압, 요정체 위험성을 증가시킨다[2]. 노인환자에서 당뇨가 최근에 발병한 경우, 전통적인 3P (polyphagia, polydipsia, polyuria) 증상을 나타내지 않을 수 있으며, 낙상, 요실금, 피로, 무기력증, 체중감소, 인지저하를 보일 수 있다. 이런 비정형 증상을 보이는 환자에서는 당뇨 가능성을 감별진단 하여야 한다. 수술전평가는 당뇨의 안정화, 혈당강하 치료에 대한 민감성, 심혈관계 및 인지기능, 자율신경기능이상에 초점을 맞추어야 한다[2]. 조절되지 않은 당뇨는 전해질 불균형, 탈수, 상처 감염의 원인이 될 수 있으며, 수술 후 울혈성심부전의 위험요소이다[15]. 당뇨환자 수술전검사에서는 최소한 심전도, 신기능검사, 전해질검사, 당화혈색소검사가 포함되는 것이 권장된다[16].
신경인지기능, 섬망 평가
노인환자에서는 다른 평가에 앞서, Mini-Cog 등을 이용한 인지기능평가[17] 및 자세한 기록이 권장된다[3]. 인지기능평가에서 손상 발견은 이후 다른 평가의 신뢰성 판단에 도움이 될 수 있다. 노인환자에서 수술 후 인지기능장애가 흔하게 발생하지만 수술 전 인지기능평가 기록이 없으면 수술 후 인지기능장애의 정도를 평가하기 어렵다. 수술 후 인지기능장애는 재원기간 및 의료비용 증가, 퇴원 후 요양시설 입원 및 삶의 질 손상과 관련되며, 위험요소로는 치매, 우울증, 낙상, 난청, 시력저하, 벤조디아제핀계 또는 항콜린성 약물복용, 영양실조, 탈수, 골절, 외상, 간/신질환, 신경계질환 등이 있다[2].
노인환자에서 수술후섬망은 가장 흔한 합병증 중 하나로 5-60%에서 발생가능하며, 재원기간 및 의료비용 증가, 기능적 회복의 지연, 사망률 증가와 연관된다. 위험요소로는 연령 >65세, 다제약물 복용(벤조디아제핀계, 항콜린성 약물, 항히스타민계 약물), 나쁜 영양상태, 탈수, 전해질 불균형, 우울증, 수면박탈, 고관절골절, 대동맥수술, 빈혈, 저산소증, 신부전, 청력 또는 시력손상 등이 있다[18]. 섬망을 줄이기 위해, 평소 사용하던 보청기나 안경을 병원에 가져오도록 하며, 적절한 통증치료, 조기 거동, 숙면을 위한 수면위생, 가족의 지지와 교감이 도움될 수 있으며, 섬망을 유발하는 약물처방을 피하고, 각종 카테터 거치와 신체적 억제를 최소화 하도록 한다.
기능상태, 낙상, 이동능력
기능상태는 사회, 인지기능을 포함하는 일상생활을 유지하기 위한 모든 행동들로 정의된다. 간단한 선별검사로 혼자 의자에서 일어나기, 옷입기, 목욕하기, 식사 차리기, 장보기가 가능한지 물어보고, 어느 한 가지라도 못할 경우, 일상생활 활동과 도구적 일상생활 활동을 측정 평가한다[3]. 기능의존성은 1-3배의 수술사망률 증가와 연관되며, 수술 후 30일 사망률에서 연령보다 더 강한 예측인자로 작용하였다[19]. 낙상은 노인에서 중증 손상을 유발하므로 낙상 과거력, 기립성저혈압, 시력, 하지근력, 보행, 균형 등을 평가하여 낙상 위험인자를 교정하여야 한다. 이동성과 균형을 평가하는 방법으로, 의자에서 일어나 3 m를 걸어간 후 돌아서 다시 돌아와서 의자에 앉기까지 시간을 측정하는 TUGT (Timed Up and Go test)로 평가할 수 있다. 15초가 넘을 경우 낙상 고위험군에 해당한다. 이동능력 손상은 수술후섬망, 폐렴, 수술부위 감염과 연관된다[18].
쇠약함
쇠약함은 여러 장기계통에서 생리적 예비력이 감소하여 수술, 마취, 수술 후 기간 동안 스트레스를 처리하는 능력이 떨어짐을 의미하며, 이는 임상적으로 동반질환이나 장애와는 다르게 구분된다. 표준화된 평가법은 없으나, 체중감소, 악력감소, 주관적인 에너지 수준, 신체활동도, 느린 보행을 평가하는 operational frailty score [20]나, 인지저하, 영양상태(혈중 알부민 ≤3.3 g/dL), 최근 6개월간 1회 이상의 낙상, 적혈구 용적율(<35%), 기능적 손상 및 동반질환을 평가하여 보는 방법이 있다[21]. 쇠약함은 수술후섬망, 사망률 증가와 관련된다[22]. 수술후합병증 감소 및 기능회복을 위해, 수술 전 비타민, 미네랄, 단백질 투여 같은 영양보충과, 운동프로그램과 같은 수술전중재를 고려해 볼 수 있다[23].
영양상태
수술과 수술 후 회복과정은 대사항진 상태를 초래하고 이는 신체 예비력이 떨어진 노인환자에서 특히 위험한 상황을 초래할 수 있다. 노인 입원환자 38.7% 정도가 영양실조로 분류된다[24]. 수술 전 모든 노인환자에서 신장, 체중, 체질량지수를 기록하고, 혈중 알부민, prealbumin을 측정하며, 최근 1년간 의도치 않게 체중감소가 있었는지에 대하여 조사한다. 만약 다음 3가지 항목 중 한 가지라도 해당되면 심각한 영양학적 위험이 있는 환자에 해당한다[3]. 체질량지수가 <18.5 kg/m2인지, 간·신기능장애의 근거 없이 혈중 알부민 <3 g/dL인지, 최근 6개월간 10-15% 이상 의도치 않은 체중감소가 있었는 지이다. 심각한 영양실조가 있는 환자는 영양사의 평가, 치료를 받는 것이 좋으며 영양실조는 수술 후 수술부위감염, 요로감염, 폐렴, 재원일수 및 사망률 증가와 연관되므로 필요하다면, 영양학적 상태가 호전될 때까지 수술을 연기할 수 있다[25].
알코올, 약물 복용력
CAGE (cut down, annoyed, guilty, eye-opener) 설문을 이용하여 알코올이나 약물 남용, 의존에 대한 선별검사를 시행하고, “예”라는 답변이 한 가지라도 있으면, 금단증상에 대한 예방을 고려한다[3]. 급하지 않은 수술이면, 수술전금주, 약물중단, 약물중독을 위한 치료를 고려해 볼 수 있다. 알코올 의존 환자에서는 엽산이 포함된 복합 비타민제제와 고용량 thiamine (100 mg) 처방이 추천된다. 수술 전 알코올 남용, 의존은 재원기간 증가, 폐렴, 패혈증, 상처감염, 상처벌어짐과 같은 합병증 및 사망률 증가와 연관된다[26].
노인환자에서 약물복용력을 알아볼 때 의사처방에 따른 약물뿐만 아니라 처방 없이 복용하는 약물에 대한 정보파악도 중요하다. 노인환자는 노화에 따른 약동학, 약력학적 변화뿐만 아니라, 수술로 인한 신체수분 균형 변화와 신경 내분비적 변화로 인해 주술기 동안 약물투여에 민감하게 반응할 수 있다. 약물 상호작용에 의한 부작용을 줄이기 위해, Beers criteria [27]에 따라 불필요한 약물은 수술 전에 중단하여야 하며, 새로운 약물의 추가는 최소한으로 한다. 다제약물 복용은 약물복용 순응도 감소뿐만 아니라, 인지기능장애, 이환율, 사망률 증가와 연관이 있다. 수술후섬망 발생의 위험성이 있는 환자에서는, 가능하면 벤조디아제핀계 약물이 새로 처방되는 것을 피하며, 통증치료에 meperidine 사용을 피한다[28].
베타차단제는 만성적으로 복용중인 환자에서는 복용을 유지하도록 하며, revised cardiac risk index 위험인자 중 3개 이상을 가지고 있는 환자에서 수술 전 베타차단제 치료시작을 고려할 수 있다[10]. 스타틴(statins)은 혈관질환, 저밀도지단백 콜레스테롤 증가, thallium 테스트에서 허혈을 보이는 환자에서 가능한 빨리 수술 전에 투여하는 것이 좋다. 비심장 수술 예정인 환자에서 스타틴을 복용 중인 경우, 치료를 유지한다[3,29]. 파킨슨병 약물은 정맥투여 약물이 없으므로 일정대로 약을 복용하도록 한다. Levodopa를 중단하게 되면 근육강직으로 인하여 환기장애를 유발할 수 있다[4].
의사결정능력
수술 동의서를 받기 전에 노인환자에서 의사결정능력을 평가하여야 한다. 의사결정능력은 환자본인의 의학적 상태 및 수술의 위험성과 이득을 고려하여 다양한 치료법 중에서 합리적인 치료법을 선택하며, 예상되는 치료결과를 이해하는 것을 포함한다[30]. 수술 전에 환자가 수술을 통해 우선적으로 원하는 것이 무엇인지(예: 생명의 연장, 독립적인 삶의 유지, 통증완화, 장기입원치료의 기피 등) 파악하여야 하며, 사전의료의향서나 법정 의사결정 대리인 지정이 논의되어야 한다.
수술 위험성 평가
연령자체가 수술의 금기가 될 수 없음에도 불구하고, 고령환자에게 수술을 시행하는 것에 대한 두려움 때문에 정규수술이 지연되어 응급으로 수술이 진행되는 경우가 있다. 응급수술은 포괄적 수술전평가 시행과 동반질환을 최적화할 수 있는 기회를 제거함으로써, 비심장수술을 받는 노인환자에서 수술 후 좋지 않은 결과의 독립적인 예측인자로 작용한다[31]. 긴 수술시간은 수술 후 폐, 감염성, 중증 합병증의 위험인자로 작용하므로[11,32,33], 최적의 수술인력과 장비로 수술시간을 단축하는 것이 합병증 감소에 기여할 것으로 보인다. 미국외과의사협회에서 만든 수술 관련 위험성 평가도구(http://www.riskcalculator.facs.org)는 수술 후 사망률과 폐렴, 신부전, 상처감염, 심장합병증 등의 발생 가능한 위험성 평가에 유용하게 사용할 수 있다[10].
결론
현재 우리나라에서는 수술 전 혈액검사, 흉부방사선검사, 심전도검사 등은 다른 국가들의 검사 가이드라인에 비해 광범위하게 일률적으로 시행하는 경향이 있으나, 신경인지기능, 쇠약함, 기능상태, 영양상태의 평가는 거의 시행되고 있지 않다. 동반질환, 쇠약함, 인지기능저하, 섬망, 영양실조, 알코올의존, 다제약물복용은 수술 후 이환율 또는 사망률 증가와 관련된다. 노인 수술환자에서 검사위주의 수술전평가보다 검사실 검사에 기능과 상태에 대한 평가를 더한 포괄평가가 교정 가능한 위험요소를 제거하고 보다 정확한 예후를 예측할 수 있게 하여, 수술 후 치료결과와 삶의 질 향상에 기여할 것으로 예상된다. 하지만, 현재 국내의 법적, 제도적 의료 여건에서 노인 수술전평가에서 어느 검사항목을 필수적으로 시행할지 조차도 분명하지 않은 상태이다. 따라서, 향후 국내 노인환자를 대상으로 각각의 수술전검사 항목이나 노인 포괄평가 영역이 환자의 치료 및 예후에 미치는 영향을 분석한 연구가 필요해 보이며, 이를 바탕으로 환자의 치료결과를 향상시키면서, 수술 전 상태로의 기능회복을 도울 수 있으며, 불필요한 검사를 줄일 기준을 제시할 수 있는 노인환자의 수술 전 포괄평가 지침을 만드는 것이 필요할 것이다.
Peer Reviewers' Commentary
본 논문은 고령화가 진행되고 있는 오늘날의 상황에서 노인 환자의 수술 전 환자 평가에 대해서 현재 시행되고 있는 전통적인 수술 전 평가에 더하여 각각 환자의 상태와 특성에 알맞은 영양 상태 및 신체 기능 상태, 신경 인지 능력, 의사 결정 능력을 포함하는 노인 포괄 평가를 시행할 것을 제시하고 있는 종설 논문이다. 국내 의료의 현실에서는 수술 전 노인 포괄 평가가 당장 시행되기에는 어려움이 있다 할지라도 이러한 평가를 통하여 수술 후 합병증과 사망률을 감소시키기 위한 예방과 치료계획을 수술 전에 미리 수립할 수 있으므로 점점 더 많은 의료기관에 도입된다면 임상적 치료에 많은 도움이 될 것이다. 따라서 본 논문은 수술 전 노인 포괄 평가에 관심 있는 마취통증의학과 뿐 아니라 관련된 여러 의료진에게 좋은 지침을 제공해 줄 수 있을 것이라 판단된다.
[정리: 편집위원회]
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