1) 근골격계 또는 흉벽의 통증

흉벽으로 인한 통증은 전형적으로 비심장성 흉통의 가장 흔한 원인이 된다(50-60%)[9]. 근긴장이나 근육 수상으로 인해 통증을 유발하며 기침으로도 유발될 수 있다.

늑연골염(costochondritis)은 늑골-연골 결합부위의 염증으로 숨을 깊이 들이쉬면 악화되고 활동 시 증가하며, 관절의 염증은 아니므로 붓지는 않으나 관절을 누르면 통증이 유발된다. 보통 자연적으로 소실되나 주기적으로 반복될 수 있다.

Precordial catch 증후군은 왼쪽 가슴에서 짧고 날카로운 통증이 갑자기 시작되어 수초간 지속되며 깊이 들숨을 쉬면 완화되기도 한다. 원인은 잘 모르지만 안 좋은 자세로 인해 신경이 집히면서 생기는 통증으로 알려졌으며 쉬거나 경한 활동 시 발생하며 흡기 시 악화되어 얕은 호흡을 하게 된다[10].

Slipping rib 증후군은 하부 늑골 통증 증후군이라고도 하며 소아연령에서는 드물다. 아래쪽 가늑골(8, 9, 10번)이 인접 늑골 아래로 빠지면서 늑간신경을 자극하여 생기며, 이들 늑골은 직접 흉골에 붙어있지 않고 서로 붙어있어 과유동성을 보이며 외상을 쉽게 받아 상해를 입으면 이들의 연결이 끊어져 움직일 때 통증을 유발하는 것으로 알려졌다. 진단은 손가락을 늑골 하연에 놓고 앞으로 들어올리는 갈고리방법(hooking maneuver)으로 통증과 클릭이 느껴진다[11].

Tietze 증후군은 늑연골, 늑흉골, 흉쇄골의 국소적인 비화농성 염증으로 청소년기와 젊은 성인에서 발생한다. 원인은 잘 알려져 있지 않으나, 최근의 상기도 감염으로 인한 심한 기침과 관련이 보고되었다[12]. Tietze 증후군은 국소적으로 염증을 일으켜 열감이나 부종, 압통을 유발하며 보통한 관절을 침범하며 두 번째와 세 번째 늑골에 흔히 발생한다.

외상 및 근염좌는 흔히 역도를 비롯한 활발한 운동을 하는 십대에서 보이며, 한 곳에 국한된 통증과 압통 및 수상부위의 부종이나 발적을 보인다. 상당한 외상을 당한 병력이 있으면서 심한 흉통과 호흡곤란을 동반할 때는 심근 좌상이나 심막에 피고임을 의심해야 한다.

칼돌기 통증은 흉골 칼돌기의 국소 통증이나 불편감을 증상으로, 과식을 하거나 기침 후, 구부리거나 회전 동작에 의해 악화된다. 칼돌기를 손으로 누르면 통증을 유발한다.

근골격계 통증이 의심되면 안심시키고 휴식을 취하고 진통제를 처방하는 것이 일차적인 치료이다. 대부분의 경우 환아와 보호자에게 통증이 양성의 경과를 보임을 알려주면 걱정을 덜고 통증의 정도를 줄일 수 있다. 온찜질을 해주거나 비스테로이드성 소염제를 일주일정도 복용하면 도움이 된다.

2) 폐와 기도의 원인

비심장성 흉통의 3-12%에서 호흡기 질환과 관련되며, 기관지 경련이나 천식 등은 기관지 확장제 투여 후 호전된다. 발열과 나음이 동반되면 폐렴을 의심해야 한다. 흉막이 원인이면 날카롭고 흡기시와 기침할 때 악화되는 통증을 보인다. 기흉은 외상으로도 생기나, Marfan 증후군이나 낭포성 섬유증이 있을 때 자발적으로도 생기며 폐색전이 있으면 숨찬 증상이 저산소증과 함께 보이며 심한 흉통을 유발한다. 폐렴, 기관지염, 늑막염, 흉막삼출, 농흉, 기관지 확장증, 폐농양 등의 감염질환도 급성 흉통을 일으킬 수 있으며, 저산소증이 동반된 심한 흉통은 폐 색전증이 원인일 수 있다. 겸상 적혈구병 환자는 급성 흉부 증후군 또는 폐경색으로 인한 흉통을 보일 수 있다. 흉통을 호소하는 환자 중에서 기흉은 드물지만 기흉이 있으면 항상 흉통을 동반하게 된다. 기흉과 기종격동도 흉통의 원인이 된다. 저자들의 이전 연구에서, 호흡기 질환은 전체의 9.3%였으며 그중 12.6%의 환아에서 기흉 또는 기종격동에 의한 통증이였다. 이들은 특징적으로 15-17세 사이의 청소년이었으며 1-2일 정도 지속되는 급성 통증을 보였다[6].

3) 위장관 질환

흉통 환아의 약 2-8%에서 위장관 질환이 원인이 된다[13]. 위식도 역류와 식도염은 흉골 후방통을 유발하며 위상부의 타는듯한 통증이 음식물을 삼키거나 누워있을 때 악화된다. 소화성 궤양이나 위염, 식도 이물, 담낭염 등도 비심장성 흉통의 원인이 된다.

4) 정신과적 원인

약 10-30%에서는 정신과적 문제가 원인이 되며 청소년기에 더 흔하다. 병력청취를 자세히 해보면 악화요인으로 사회적 스트레스가 있음을 알 수 있다. 불안이나 공황장애로 인한 과호흡이 흉통의 원인이 될 수 있고 호흡곤란, 어지럼증, 감각이상을 동반할 수 있다. 연장아에서 정신과적 원인의 흉통은 가족사의 스트레스로 인안 불안이나 교우, 학업문제와도 관련이 있다. Pantell 등[14]은 흉통으로 외래를 찾는 청소년의 약 1/3에서 가족이나 학교에서 스트레스를 주는 사건이 있었다고 보고하였다. 통증으로 인해 학교를 결석하는 것은 심리적 문제의 특징적 소견으로, 신체화 증상이나 정신과적인 문제임을 반영한다[15]. 정신적 원인의 흉통은 종종 다른 신체적 증상뿐 아니라 수면장애와도 관련이 있다.

최근의 연구에 의하면 흉통을 호소한 소아에서 심장이 원인인 경우가 1%였으며 근골격계 통증이 33%, 그 다음으로 정신과적 원인이 28.4%로 비교적 높았다[16]. 비심장성 원인의 20.5-47.0%에서 공황장애와 관련이 있다는 연구가 있다[17]. Kenar 등[18]은 소아청소년기 흉통 환자의 비심장성의 원인에서 불안척도 점수가 매우 높았고 정신과적 평가가 필요하다고 하였다.

실제로 정신과적 원인이 의심되어 정신건강의학과에 진료 의뢰를 하더라도 진료를 받지 않거나 진료 의뢰 받기를 원하지 않는 환자와 보호자가 상당수 있어 실제로는 과소평가 될 것으로 판단된다.

5) 특발성 원인

기질적 또는 정신과적 원인이 밝혀지지 않으면 원인미상의 특발성 흉통으로 분류한다. 특발성 흉벽 통증은 비특이적 통증이며 소아기 흉통의 매우 흔한 원인이다. 날카로운 통증이 수초에서 수분간 지속되며 흉골 중간이나 유방 밑부분에 국한되며 심호흡을 하거나 흉골을 압박하면 악화된다.

6) 기타 원인

유방과 관련된 흉통도 1-5% 정도를 차지하며, 초경 이후의 여아는 유선염, 섬유성 난포질환이나 임신 등으로 찌르거나 타는 듯한 통증을 보일 수 있고 여성형 유방을 가진 십대 남아에서도 편측이나 양측 흉통을 느낄 수 있다. 흉벽의 대상포진도 발진이 일어나기 수일 전에 신경절을 따라 타는듯한 통증이나 저린 증상으로 나타날 수 있다. 척추 측만증이나 다른 척추의 기형도 척수나 신경뿌리를 압박하여 흉통을 첫 증상으로 보일 수 있으며 정형외과에 의뢰해야 한다.

1) 대동맥 질환

대동맥 박리는 소아에서는 드물지만, 극심하고 찢어지는 듯한 흉골 중앙의 통증이 등으로 방사된다면 대동맥 박리를 의심해야 한다. 외상의 병력이 있거나 Marfan 증후군, Ehlers-Danlos 증후군 등의 교원성 질환, homocystinuria 환자는 대동맥 박리가 동반될 수 있다.

2) 심막 질환

심막염은 바이러스 감염이 주된 원인이며 흉골 뒤의 날카로운 통증이 왼쪽 어깨로 방사될 수 있고 눕거나 심호흡 시 악화되었다가 앞으로 숙이면 호전된다. 청진 시 심막 마찰음을 들을 수 있다. 심음이 멀리 들리고 기이맥이 있으면 심막삼출을 의심해야 한다. 심근염이나 심내막염도 흉통을 동반할 수 있다[20].

3) 관상동맥 이상

선천성 관상동맥 기형, 관상동맥루, 관상동맥 입구 협착 등의 관상동맥 이상이 있을 때 심근 허혈로 인한 흉통을 유발할 수 있다. 관상동맥 기형은 비후성 심근병과 부정맥유발 우심실 심근증 다음으로 청소년기 심인성 급사의 주요 원인이 되며 첫 증상으로 운동과 관련된 협심증과 같은 증상을 보이거나 때로 첫 증상이 급사로 나타날 수 있다. 좌측 주관상동맥이나 좌전하행지가 우측 Valsalva동이나 우측 관상동맥에서 기시하거나 반대로 우측 관상동맥이 좌측 Valsalva동에서 기시하여 대동맥과 폐동맥 사이로 주행하는 경우가 있는데, 운동 시 주관상동맥이나 좌전하행지가 대동맥과 폐동맥 사이에 끼어 청소년기에 심근허혈이나 급사를 일으키기도 한다.

Basso 등[21]은 관상동맥 기형으로 급사한 젊은 운동선수들을 분석한 연구에서 사망 전 심전도나 운동부하 검사에서 대부분 이상소견이 없었으며 심지어 심초음파를 시행한 소수의 환자에서도 관상동맥 이상을 발견하지 못하였다고 하였다. 그러므로 일단 운동 시 실신이나 흉통을 호소하는 젊은 운동선수에서는 철저하게 심장 이상이 있는지를 확인해야 하며 관상동맥 조영술이나 관상동맥 컴퓨터단층촬영 등의 검사를 고려해야 한다.

영아에서는 좌관상동맥이 폐동맥으로부터 이상 기시가 있을 때 관상동맥 부전 증상을 보이며 그 증상은 보채거나 수유 후 무릎을 배로 끌어당기거나 창백하거나 식은땀 및 순환기 쇼크를 일으킨다. 때로 영아산통으로 오인되기도 한다.

심장수술이나 심장이식을 받은 환아는 심근허혈을 일으키기 쉽고 첫 증상이 흉통으로 나타날 수 있으며, 이는 거부반응 또는 관상동맥 질환으로 인한 심근허혈을 의미할 수 있다[22]. 대혈관 전위로 동맥 치환술을 받은 환아도 관상동맥 입구 협착이 생길 위험이 있다.

가와사키병의 장기적 합병증으로 관상동맥 협착이 올 수 있으며 거대 동맥류는 파열이나 혈전에 의한 폐쇄 또는 협착을 일으켜 심근허혈이나 심근경색을 유발한다[23]. Kato 등[24]에 따르면 가와사키병으로 인해 거대 동맥류가 생긴 환자들을 10-21년간 추적하여 46%에서 협착이나 완전폐쇄를, 67%에서 심근경색을 보였으며, 50%의 사망률을 보고하였다.

4) 심근 질환

비후성 심근증 및 확장성 심근증은 흉통을 동반할 수 있다. 통증은 심근 요구량이 늘어나고 심박출량이 제한되어 협심증과 비슷하게 나타난다. 비후성 또는 확장성 심장 근육병증 환자에서는 흉통이 운동 불내성 및 피로와 동반될 수 있다.

5) 선천성 심장병

승모판 탈출증 환자의 일부에서 빈맥, 어지럼증, 공황발작을 동반한 흉통을 볼 수 있다. Bisset 등[25]은 119명의 승모판 탈출증 환자 중에서 약 18%가 비전형적인 흉통을 보였다고 하였다. 대동맥 판막 협착, 대동맥 축착 등의 좌심실 유출로 폐쇄가 있을 때 흉통과 함께 어지럼증과 피로감을 호소할 수 있다. 대동맥 판막 협착이 있으면 청진상 구출성 수축기 심잡음이 목으로 방사된다. 비후성 또는 확장성 심장 근육병증 환자에서는 흉통이 운동 불내성 및 피로와 동반될 수 있다.

6) 기타 원인

어린 소아가 부정맥에 의한 심계항진을 표현하지 못할 때는 흉골부분의 흉통을 호소할 수 있으며 Fontan이나 Mustard, Senning 수술을 받은 후 흉통이 있으면 심방내 재입에 의한 부정맥이 원인일 수 있다. 또한 일차성이나 이차성 폐동맥 고혈압 환자에서는 흉통이 피로, 운동 시 호흡곤란 및 실신과 함께 나타날 수 있다.

그 외에, 코카인, 마리화나, 메탐페타민, 교감신경 흥분성의 충혈 완화제 등은 심근허혈이나 부정맥으로 인한 흉통의 원인이 될 수 있다.