1) 동부정맥

동율동이 호흡주기에 의해 심박동수의 변화가 생기는 것으로 흡기 시 빨라지고 호기 시 느려져서 PP 간격이 10% 이상 변하는 경우로(Figure 1), 소아에서 동부정맥은 비교적 흔하게 보는 현상이다. 여러 연구에 의하면 모든 정상 소아와 젊은 성인에서 24시간 심전도상에 동부정맥이 나타난다고 보고하였다[1,2]. 특히 2세에서 10세 사이의 소아에서 흔하며, 부교감 긴장도가 항진 시 동부정맥은 증가하게 된다. 극히 정상적인 율동으로 임상적인 의미가 없어서 증상이 없는 경우 더 이상의 검사나 특별한 치료는 필요가 없다. 하지만 심한 느린맥과 함께 동반되는 동부정맥의 경우는 동결절 기능 이상을 고려해 보아야 한다.

Figure 1.

Sinus arrhythmia. An 8-year-old boy shows a normal P wave morphology with a variable PP interval. The sinus rate gradually increases gradually during inspiration and slowly during expiration.

2) 동성 느린맥

동결절의 자극 생성 속도가 느려져서 동율동수가 연령에 따른 정상 맥박수의 하한치보다 느린 경우로(Figure 2), 대개 정상 소아나 운동선수에게서 나타날 수 있고 일시적으로 부교감 긴장도가 항진 상태이거나 뇌압 상승, 갑상선 기능 저하증, 저체온증, 저산소증, 약물(digitalis, b-adrenergic blockers)에 의해 동반된다[3,4]. 신생아의 경우 깨어 있을 때 분당 맥박수가 80회 미만이거나 연장아에서 60회 미만인 경우는 임상적으로 의미 있게 간주한다. 동성 느린맥의 치료 여부는 증상의 유무와 지속성 여부에 의해 결정된다. 어지럼, 무기력, 호흡곤란 등이 동반되지 않고 활동에 의해 맥박수가 증가하면 치료하지 않아도 된다. 또한 신생아기 동성 느린맥의 치료는 대부분 이차적인 원인에 대한 치료이지만 드물게 맥박수 증가를 위한 처치가 필요한 경우도 있다[4,5].

Figure 2.

Sinus bradycardia. A 9-year-old boy shows a slow sinus rate of 54 beats/min according to age at the routine check-up.

3) 동성 빠른맥

동율동수가 연령에 따른 정상 맥박수의 상한치보다 빠른 경우로(Figure 3), 운동, 흥분, 긴장, 발열, 빈혈, 저혈량성 상태, 갑상선기능항진증 등에 의해서 올라갈 수 있다. 소아의 경우 맥박수가 분당 140회 이상이거나 영아의 경우 분당 170회 이상인 경우 임상적으로 의미가 있고, 대개 분당 맥박수가 200회를 넘는 경우는 매우 드물다. 동율동수 증가의 원인을 찾아서 원인에 대한 치료만 하면 된다[4,6].

Figure 3.

Sinus tachycardia. A 3-year-old girl with fever shows a rapid sinus rate of 146 beats/min according to age.

1) 심방 조기 수축

동결절 이외의 조직에서 동율동보다 일찍 전기적 흥분이 발생하는 경우를 조기 수축이라고 하는데, 조기 수축은 심방, 방실 접합부, 심실의 모든 부위에서 발생할 수 있다. 심방 조기 수축은 동결절이 아닌 이소성 심방 조직이나, 폐정맥, 관정맥동, 상대정맥에서 만들어진 자극에 의해 심방이 조기에 탈분극 되는 것을 말한다. 심전도상 동율동과 다른 모양과 벡터를 가진 P 파가 빨리 나오는 것으로 PR 간격이 연장될 수 있고 빠른 P 파에 의해 심실내전도 지연을 보이기도 한다. P 파가 앞서는 박동의 T 파에 묻혀 있는 경우가 많으므로 앞선 T 파의 모양을 살펴보는 것이 심방 조기 수축 진단에 있어서 중요하다. 심방 조기 수축이 동결절 부근에서 발생하면 P’ 파는 동율동 P 파와 유사한 모양을 보이지만, 병소가 우심방 하부(또는 관정맥동) 인 경우 P’ 파는 상향 벡터를 가진다. 대부분 정상 소아나 신생아에서 발현되는데, 심방 조기 수축이 신생아기에 발현되는 경우 수일 또는 수개월 후에 소실되는 경우가 많다. 신생아기 심방 조기 수축에서는 각차단 형태의 넓은 QRS 파가 뒤따르는 편위 전도도 흔하고, 방실 전도계가 불응기에서 회복되지 않은 시기에 나오면 심실로 전도되지 않아 방실 결절에서 전도 차단(비전도된 심방 조기 수축, nonconducted premature atrial contraction)도 동반되어 느린맥을 야기하기도 한다(Figure 4). 신생아기에 전도 차단된 심방 조기 수축은 갑작스런 RR 간격 연장의 가장 흔한 원인으로 알려져 있다[3-5].

Figure 4.

Premature atrial contraction. An 8-months-old infant shows premature and unrecognized P waves differing in the axis and morphology from the normal sinus P waves. The QRS complex is similar to that of the sinus rhythm. The P wave may be fused with the preceding T wave (arrows) and aberrant atrioventricular conduction is seen (asterisk).

대부분의 정상 소아에서 심방 조기 수축은 양성이어서 특별한 치료는 필요 없다. 하지만, 저혈당, 전해질 장애(저칼륨혈증, 고칼슘혈증), 저산소증, 갑상선항진증, 약물(sympathomimetics, digitalis), 심방 확장, 심방 수술에 의해서 나타날 수 있고, 또한 다른 상심실성 빠른맥의 유발 인자로 작용하는 경우도 있다[3,4].

2) 정상 빠르기 이소성 심방 율동

이소성 심방 율동은 주로 심박동이 동결절에 의해 유지되나 한동안 동결절이 아닌 심방의 다른 장소에서 생긴 전기 자극에 의해 심방의 탈분극이 만들어진 것으로 동성 P 파와 다른 모양과 벡터로 나타난다[4]. 동일한 모양의 P’파가 연속적으로 보이며 대개 느린맥과 동반되는 경우가 많으며 일반적으로 심박동수도 동율동과 비슷한 양상을 보인다. 특히 우심방 하부에서 나타나는 이소성 심방 율동을 대개 관정맥동 율동이라고 하는데(Figure 5) 맥박수는 동율동과 비숫하고 특별한 증상이 없으므로 치료할 필요가 없다.

Figure 5.

Ectopic atrial rhythm. A 8-year-old girl shows a similar rate as the sinus rhythm but a different P wave morphology, amplitude, and axis (arrows) from the sinus P wave.

3) 유주 심박 조율

동율동이 느려지면서 심박 조율 기능이 심방의 다른 부위나 방실 접합부에서 생겨나는 것으로 이탈 박동에 의해 나타나는 현상이다. 심박 조율 위치가 동결절에 의해서만 유지되지 않고 조금씩 변화함으로써 P 파의 모양과 PR 간격이 점진적인 변화가 동반되고 QRS 파는 대개 정상이다(Figure 6) [4]. 유주 심박 조율은 정상 소아에서 부교감 신경계의 긴장도가 항진될 때 발생할 수 있다. 그러므로 특별한 치료는 필요 없다. 하지만 류마치스 열이나 digitalis 중독 시 발생할 수 있고, 심한 유주 심박 조율은 동기능 부전 증후군의 한 현상으로 나타날 수 있다.

Figure 6.

Wandering pacemaker. A 5-year-old boy shows a similar rate as the sinus rhythm but gradual shifting of the P wave morphology, amplitude, and axis (arrows) on the preoperatative electrocardiogram of tonsillectomy.

1) 방실 접합부 조기 수축

방실 접합부 조기 수축은 방실 결절이나 히스속에서 만들어진 자극에 의해 심방과 심실이 조기에 탈분극 되는 것을 말한다. 방실 접합부 조기 수축의 경우 심방으로의 역행 전도와 심실로의 전향 전도가 동시에 일어나거나 또는 한쪽 방향으로만 전도가 생길 수 있으므로, 심전도 상의 P 파와 QRS 파의 소견은 다양하다. 역행성 P 파가 QRS 파에 묻혀서 보이지 않는 경우가 가장 많지만 QRS 파 직전에 나오기도 하고, 뒤에 따라 나오기도 한다(Figure 7). 편위 전도가 되면 각차단 형태를 보이기도 한다[4].

Figure 7.

Premature junctional contraction. A 13-year-old boy shows a premature, narrow QRS beat (arrow) similar to that of the sinus rhythm with the dissociated P wave (asterisk).

2) 일회성 접합부 이탈 박동

이탈 박동은 주로 동결절에서 심박동이 생기지 않을 때 일종의 방어기전으로 하부 심장 전도계에서 율동을 만들어 내는 박동이다. 접합부 이탈 박동은 동결절의 전기 신호가 방실 결절에 도달이 되지 않으면 방실 결절 또는 접합부에서 전기적 신호를 만들어 내는 것으로 QRS 파는 정상적으로 나타나는 것보다 늦게 나타나며 P 파는 보이지 않거나 QRS 파 뒤에 뒤집어져서 나타난다(Figure 8). 접합부 이탈 박동은 선천성 심장병 환자에서 심방 수술(Senning operation 또는 Fontan operation)을 한 경우 관찰할 수 있지만, 건강한 소아에서도 보이기도 한다. 또한 동부정맥이나 조기박동 다음에 일회성 접합부 이탈박동이 나오는 것을 드물게 볼 수 있다. 이것 역시 동부정맥이나 조기박동과 같이 특별히 치료할 필요가 없다[4].

Figure 8.

Junctional escape beats. A 14-year-old boy shows a narrow QRS beat without preceding P wave (arrow) after the ectopic atrial rhythm (asterisks) during sleeping on thr Holter electrocardiogram.

1) 심실 조기 수축

심실 조기 수축은 심실에서 만들어진 자극에 의해 심실이 조기에 탈분극되는 것을 말한다. 심실 조기 수축은 심전도상 선행하는 P’파가 없고, 넓고 비정상적인 QRS 파가 정상 간격보다 일찍 나타난다(Figure 9). 대부분 심실 조기 수축 이후에 나오는 P 파 또는 심실상성 자극의 방실전도를 방해하여 완전 보상성 휴지가 동반되는데 이는 동결절이 심실 조기 수축에 의해 조기에 흥분하도록 재조정되지 않았다는 것을 의미한다.

Figure 9.

Premature ventricular contraction. A 15-year-old boy shows premature wide QRS complexes without preceding P wave (arrows).

심실 조기 수축은 정상 소아에서 드물지 않게 관찰되며 24시간 활동 심전도 연구에서 50-70% 까지 빈도가 보고되는 경우도 있다. 대부분 무증상이고 우연히 발견되는 경우가 많다. 간혹 흉통이나 현기증, 두근거림을 호소하는 경우도 있다.

심실 조기 수축의 QRS 파 모양이 단일 형태이고, 연결 간격이 일정하면서 3개 이상 연달아 나오지 않으면 양성으로 간주할 수 있고, 운동에 의해 심박수가 증가하면서 심실기 수축이 억제되는 소견을 보이는 경우는 양호한 소견으로 간주되나 확실한 근거 자료는 없다[4,5,7].

정상 심장을 가진 소아에서 심실 조기 수축의 빈도가 많지 않은 경우는 장기적으로 예후는 양호 하지만, 빈도가 많은 경우는 부정맥으로 인한 심실 기능 변화가 생길 수 있으므로 추적관찰이 필요하다[8,9]. 양성의 심실 조기 수축은 대부분 소실되므로 특별한 치료는 필요 없다.

하지만 전해질 이상, 저산소증, 약물, 심근손상 등 이차적인 경우는 원인을 반드시 교정해 주어야 하며, 기저 심장질환이 있거나, 실신의 병력 또는 급사의 가족력, 운동 시 악화되는 심실 조기 수축, QRS 파가 여러 형태를 보이는 다형 심실 조기 수축이거나, 증상과 함께 동반되는 비지속성 심실빈맥의 경우는 임상적으로 의미가 있으므로 적극적인 치료가 필요하다[4,7].

2) 가속 심실 고유 율동

가속 심실 고유 율동은 심실에서 나타나는 이탈박동으로 심실의 심근 세포들이 신호를 생성하여 모양은 심실 빠른맥과 비숫하지만 분당 50-110회 정도의 기존의 동율동과 비숫한 맥박수를 보인다. 대개 부교감 신경 항진 상태이거나 교감신경 억제 시 나타날 수 있다. 추정 기전으로는 심근 세포의 자동성이 항진되거나 일부 디지탈리스 등의 약제나 심근허혈에 의한 방아쇠 활성에 의해 나타난다. 심전도상 규칙적인 율동으로 120 ms 이상의 넓은 QRS 파가 3개 이상의 모양으로 연속적으로 나타나며 동율동 보다 10-20% 정도 빠른 심실율동의 형태로 나타날 수 있다(Figure 10). 처음 시작 시 점차 박동이 빨라지고 멈출 때는 박동이 점차로 느려지는 양상을 보인다. 심실성 박동이므로 방실 해리나 역행 전도된 P’파를 관찰 할 수도 있다. 대개 건강한 운동선수에게서 볼 수 있으나 전해질 이상, 약제(digoxin, adrenalin, propranolol), 심근염이나, 심근증, 선천성 심장병, 천식 발작에서도 관찰될 수 있다[10-14]. 대부분 특별한 치료를 필요로 하지 않으며 동율 동 수가 심실 고유 율동의 맥박수보다 빨라지면 대개 자연 경과적으로 호전된다[4-6]. 하지만 최근 한 연구에서 학동기 소아에서 매우 드물게 다형 심실 빈맥으로 악화되어 치명적인 부정맥을 유발한다고 보고되었다[12].

Figure 10.

Accelerated idioventricular rhythm. A 10-years-old boy shows runs of a wide QRS ventricular rhythm (84 beats/min) with a slightly faster rate than the sinus rate (73 beats/min) on Holter electrocardiogram.

1) 1도 방실 전도 차단

1도 방실 차단은 방실 전도비는 1:1로 유지되면서 전도 속도만 지연되는 경우이다. 엄밀히 말하면 1도 차단은 전도 시간만 지연되므로 전도 차단이라고 할 수는 없으나 전통적으로 1도 전도 차단으로 분류하고 있다. 심전도상 PR 간격 연장이 소아에서는 그 연령의 정상범위보다 길어져 있거나(1세 미만, PR 간격 >0.16초; 1-5세, PR 간격 >0.18초; 5세 이상, PR 간격 >0.2초) 0.2초 이상이면 진단할 수 있다(Figure 11).

Figure 11.

First-degree atrioventricular block. An 8-year-old boy shows a sinus rhythm with a prolonged PR interval (>0.20 s).

1도 방실 차단의 경우 일시적으로 자율 신경계 변화에 의해 나타날 수도 있고, 약물(digitalis, beta blocker), 고칼륨혈증, 심기형(Ebstein 기형, 방실중격 결손), 류마치스열, 심근증, 뇌압 상승에도 가능하다. 보통 방실 결절 내의 전도 장애로 생기며 특별한 치료는 필요 없다[3,4,6].

2) 2도 1형 방실전도 차단

2도 방실 전도 차단은 방실 전도가 간헐적으로 차단되는 것을 말하며 차단되는 양상에 따라 I 형과 II 형으로 나눈다. Mobitz type I 형은 PR 간격이 점차 늘어나다가 차단되는 경우를 말한다. 대부분 방실 결절 내의 차단에 의해 발생하며, PR 간격은 점차로 늘어나고 RR 간격은 점점 줄어들면서 마지막에 전도가 차단되는데 이를 Wenckebach 현상이라고 한다(Figure 12).

Figure 12.

Second-degree atrioventricular block, Mobitz type I. A 9-year-old boy shows a sinus rhythm with gradual prolongation of the PR interval, followed by the atrioventricular block (asterisks), also known as the Wenckebach phenomenon.

주로 방실 결절 내의 차단에 의해 발생하며, 1도 방실 전도 차단과 같이 대개 건강한 소아에서는 부교감 신경계 항진시 볼 수 있고 증상이 없는 것이 보통이며, 대부분 치료가 필요하지 않다. 그러나 운동 시 방실 차단에 의해 실신 같은 증상이 동반시 정밀 검사가 필요하기도 하다[3,4,6].