1. 갑상샘 내시경수술의 시작

갑상샘암은 우리나라에서 가장 많이 발생하는 암 중에 하나이다. 특히 여성에게 많이 발생하는 암으로 알려져 있으며 지속적으로 증가하고 있다. 예후가 매우 좋으므로 초기암의 경우에는 경과관찰을 하기도 하지만 아직까지 가장 확실한 치료방법은 수술적 절제이다. 일반적인 갑상샘암 수술방법은 쇄골과 흉골 상부에 약 5 cm 정도의 절개를 하고 갑상샘의 한쪽 또는 양쪽 엽을 제거하는 것이다. 이 수술방법은 19세기 후반에 스위스의 외과의사인 Theodor Kocher가 처음으로 정립하였으며, 오랜 기간동안 갑상샘암의 가장 확실한 치료방법으로 인정받고 있지만 수술 후에 목에 흉터가 남는다는 단점이 있다. 갑상샘암 환자들은 비교적 젊고 예후가 좋아 수술 후에도 사회활동을 주로 활발하게 하므로 수술 흉터에 관심을 가지고 흉터를 줄이는데 많은 비용을 지출하고 있다[1-3]. 특히, 동양인의 피부는 백인에 비해 비후성 흉터가 더 잘 생기므로 우리나라 환자들이 수술 흉터에 더욱 민감할 수밖에 없다.

이러한 이유로 각국의 많은 연구자들이 갑상샘 수술 흉터를 줄이기 위해 노력을 하였지만 한계에 부딪치게 되었고, 그 대신에 흉터를 옷으로 가려지는 부위로 옮기는데 성공을하여 지금의 내시경 수술법들을 개발하게 되었다. Gagner등[4]과 Huscher 등 [5]이 처음으로 갑상샘 내시경수술을 하고 결과를 보고하였고, 이후에 일본의 연구자들을 중심으로 다양한 수술법들을 개발하게 되었다[6-8]. Ikeda등[7]과 Ikeda등[8]이 axillary approach 방법을, Ohgami등[6]이 breast approach 방법을 처음 개발하였다. 하지만, 현재는 한국의 의료진들이 세계적으로 가장 활발하게 다양한 수술법들을 개발하여 보고하고 있다. 겨드랑이에 절개를 하여 접근하는 겨드랑이 접근법(transaxillary approach), 가슴과 겨드랑이의 네 개의 구멍을 통해 접근하는 BABA접근법(bilateral axillo-breast approach, BABA), 귀 뒤쪽 헤어 라인 안쪽에 절개를 해서 접근하는 귀뒤접근법(retroauricular approach)이 지금까지 국내외적으로 가장 많이 사용되어 왔던 수술법들이다[9-16]. 이러한 여러 수술방법들은 흉터를 숨기기 위해 절개 길이가 더 길어지고 더 광범위한 면적의 피부 아래 조직을 박리해야만 했으므로, 미용적으로는 우수한 결과를 보이지만 더 침습적인 수술법이라는 비판을 받기도 했다.

2. 로봇을 이용한 갑상샘 수술의 시작

의료용 로봇은 군사적인 목적으로 미국 국방부에서 처음 개발하기 시작하였다. 로봇을 원격으로 조정해서 전쟁터에서 바로 수술을 하려고 개발하였고[17,18], 이후에 민간업체가 시장성에 초점을 맞추어서 다목적 수술로봇으로 변형하여 개발하였다. 현재는 인튜이티브서지컬(Intuitive Surgical Inc.)의 다빈치 로봇(da Vinci surgical system)이 미국 식품의약국의 승인을 받고 전 세계 시장을 석권하고 있다. 다빈치 로봇은 지금까지는 주로 비뇨기과와 산부인과 수술에 활발하게 사용되었기 때문에 장비와 기구가 주로 복부 수술용으로 개발되었다. 따라서 입안과 목의 좁은 공간에서 두경부외과 수술을 하기에는 기구들이 다소 크고 불편한 점들이 많았다. 하지만 몇몇 연구자들이 갑상샘 수술과 편도암 수술에 다빈치 로봇을 이용하기 시작하였으며, 2010년대에 여러 병원에서 다빈치 로봇을 구입하면서 이비인후과 영역에서도 로봇수술이 급격히 증가하였다. 내시경으로 하고 있었던 겨드랑이 접근법, BABA접근법, 귀뒤접근법 등의 다양한 방법의 갑상샘 수술을 다빈치 로봇을 이용하여 할 수 있게 되었다[11,15,19]. 3차원 수술 시야에서 관절이 있는 로봇 팔을 이용해 보다 편리하게 수술을 할 수 있다는 점에서 주목받기 시작하였다.

3. 구강내시경수술과 로봇수술의 시작

노츠 수술(NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery)이란 피부에 상처를 만들지 않고, 신체의 자연개구부(입, 항문, 질, 요로 등)를 통해 내시경기구를 삽입하여 하는 수술법으로, 2000년대에 복강수술에 이 신개념 수술을 처음으로 시작하고 발표를 하였다[20,21]. 갑상샘 수술에는 국내에서 2014년에 처음으로 사체와 동물에서 구강으로 내시경을 넣어 갑상샘 수술을 시도하고 발표를 하였다[22,23]. 그 후 2016년에 태국의 외과 의사인 Anuwong [24]이 60명의 환자에서 구강으로 내시경과 기구를 넣어 갑상샘절제술을 성공적으로 하고 국제학술지에 TOETVA (transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach)라는 수술명으로 보고하여 학계에 큰 이슈가 되었다. 이후로 세계 각국의 많은 의료진들이 이 수술방법을 배우고 도입하기 시작하였으며, 우리나라에서도 2015년부터 갑상샘 구강내시경 또는 로봇 수술을 시작하였으며 최근에는 많은 병원에서 활발하게 하고 있다[25-29].

1. 수술공간 만들기

환자의 입술 안쪽과 볼점막에 세 개의 구멍을 뚫고 카메라와 기구들을 삽입하여 수술을 한다. 목의 앞쪽은 수술을 할 수 있는 공간이 없으므로 인위적으로 피부 아래에 충분한 공간을 만들어야 한다. 입술 중앙의 안쪽에 대략 2.5 cm의 절개를 가하고 절개 부위로 날카롭지 않은 수술기구들(vascular tunneller 등)을 삽입하여 목의 앞쪽에 수술공간을 만들어 준다. 그 다음 CO₂ 가스를 주입하거나 외부 견인기를 삽입하여 수술공간을 유지시킨다. 양측 볼점막에 5 mm 정도의 절개를 가하고 각각 캐뉼라를 삽입한다. 가운데 캐뉼라를 통해 내시경을 삽입하고 양측 캐뉼라로 수술기구들을 삽입하여 수술을 한다(Figure 1).

Figure 1.

Transoral endoscopic thyroidectomy. Illustrated by the author.

2. 갑상샘절제술

집도의는 환자의 머리 쪽 의자에 앉아서 반대편에 위치한 모니터를 보면서 수술을 한다. 제1 수술 보조의가 내시경을 잡고 수술 부위가 잘 보이도록 조정하고 집도의는 양손으로 수술기구들을 조정하여 수술을 진행한다(Figure 2).

Figure 2.

Operating room. During surgery, the main operator is positioned at the patient's head, with an assistant surgeon and a nurse positioned to the side of the patient. Informed consent for publication of the image was obtained from the participants.

2) 2단계: 갑상샘 협부 절제

갑상샘의 협부를 위쪽부터 아래 방향으로 초음파절삭기를 이용하여 절개를 한다(Figure 3A).

Figure 3.

Transoral endoscopic thyroid lobectomy (right). (A) Division of the thyroid isthmus (isthmectomy). Identification and preservation of (B) the parathyroid gland (black arrow) and (C) the recurrent laryngeal nerve (white arrow).

3. 수술 후 관리

술 후 환자의 경부(특히 턱 아래 부위를 충분히)를 압박 드레싱을 하고 출혈, 혈종, 장액종, 피하기종 등이 발생하는지 관찰해야 한다. 저자는 초기에는 배액관을 삽입하지 않았으나 장액종을 몇차례 경험한 후 24시간동안 배액관을 유지시킨 후 제거한다. 수술 후 후두내시경 검사를 통하여 성대운동성을 확인하는 것이 좋다. 현재까지 구강내시경 수술 후 반회후두신경 손상에 의한 일시적 혹은 영구적 성대마비의 발생빈도, 고음 발생장애 빈도는 고식적인 수술에 비해 높지 않았다[26,33,34]. 구강 식이는 수술 당일이나 다음 날부터 가능하다. 환자들에게 무거운 것을 들거나 힘을 쓰는 일은 피하도록 교육한다. 구강 내 봉합사 제거는 보통 첫 번째 외래 방문 시에 한다(약 7-10일). 일반적으로 수술 후 한 달 뒤에 방문하여 음성과 갑상샘기능 검사를 시행하고 수술 부위를 다시 한번 확인한다.