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J Korean Med Assoc. 2021;64(12):801-805

Publication date (electronic) : 2021 December 10

doi : https://doi.org/10.5124/jkma.2021.64.12.801

Do Joong Park, MD

Division of Gastrointestinal Surgery, Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

박도중

서울대학교 의과대학 서울대학교병원 위장관외과

Corresponding author: Do Joong Park E-mail: djparkmd@snu.ac.kr

Received 2021 November 15; Accepted 2021 November 26.

Trans Abstract

서론

수술 후 회복 향상 프로그램(enhanced recovery after surgery, ERAS)은 수술 전후 관리에서 반드시 필요한 수술의 질 향상 프로젝트라고 할 수 있다. 수술 전, 수술 중, 수술 후의 다양한 영역에 걸쳐서 임상 결과 개선을 이끄는 요소들이 개발, 연구, 개정되고 있다. ERAS의 기본은 근거중심의 수술 전후 관리, 다학제 접근과 팀워크, 모니터링과 평가를 통한 안정적인 시행 및 개선이라고 할 수 있다. 현재는 더 많은 외과 영역에서 ERAS가 시행되고 있고, ERAS가 수술 후 임상 결과의 개선뿐만 아니라 의료비용의 절감 효과도 있다고 보고되고 있다. 이 논문에서는 ERAS의 탄생 배경과 환자 결과에 대하여 자세히 알아보고자 한다.

탄생 배경

ERAS의 역사는 1994년 Engelman 등[1]이 관상동맥 우회수술을 받은 환자에게서 빠른 회복(fast-tract recovery) 이라는 개념을 발표하면서 시작하게 된다. 물론 1990년대 들어와서 수술 환자의 조기회복을 위한 효율적인 치료 방법을 수술 기법만이 아닌 수술 전후에 걸친 전반적인 치료 과정 중에 존재하는 여러 요소들에 대해 다각도로 접근하려는 노력이 있었다. Engelman 등[1]의 연구에 의하면 빠른 회복 프로토콜을 사용한 그룹에서 수술 후 발관까지의 평균 시간은 22.1시간에서 15.4시간으로 단축되었고, 최대 체중 증가는 2.8 kg에서 1.6 kg으로 감소하였고(P＜0.01), 또한 중환자실 재원기간이 2.4일에서 1.9일로, 수술 후 재원 기간이 8.3일에서 6.8일로 유의하게 감소했다고 보고하였다 (P＜0.001). 1년 후에 Bardram 등[2]이 에스자 결장절제술을 받은 8명의 환자에게서 복강경 보조 수술, 경막외 마취, 초기 경구 영양 및 조기 운동 조합에 의해 수술 후 2일만에 퇴원하면서 의미 있게 수술 후 회복기간을 단축시켰다는 보고를 하였고, 이 보고에 이어 같은 그룹에서 다중 모드 접근 방식을 사용한 개복 결장절제술 후 빠른 회복을 확인하는더 큰 시리즈의 결과를 발표하였는데, 외과의사인 Kehlet과 Mogensen [3]은 통증 조절, 운동력 향상, 수술 후 장폐색 감소를 위한 방법으로 흉부 경막외 마취를 권장하였다. 이 즈음에 Balteskard 등[4]은 패혈증에서 성장 호르몬 및 인슐린 유사 성장인자-1이 글루타민의 장 흡수 및 간 방출을 촉진 한다는 연구결과를 발표하면서 수술 후 회복을 내분비 또는 대사 관점에서 접근하였다. 비슷한 연구로 van der Hulst 등 [5]은 글루타민과 장 구조의 보존이라는 제목으로 글루타민 정맥영양그룹에서 비경구 영양 2주 후, 장 투과성은 변하지 않은 반면 비글루타민 정맥영양그룹에서는 투과성이 증가했 고, 융모 높이는 글루타민 정맥영양그룹에서 변경되지 않았 지만 비글루타민 정맥영양그룹에서 감소했다는 결과를 보고 하면서, 비경구 영양에 글루타민을 첨가하면 장 투과성의 저하를 방지하고 점막 구조를 보존한다고 발표하여 수술 전후 영양에서 특수 아미노산의 역할을 강조하였다. Fearon 등 [6]은 진행 중인 급성기 단백질 반응의 증거가 있는 체중 감 량 췌장암 환자에서 관찰되는 저알부민혈증이 알부민 합성 억제에 의한 것은 아니라는 연구를 발표함으로써 암 수술 환자에 있어서 염증반응과 단백질 대사의 역할을 제시하였다. Nygren 등[7]은 수술이 예정된 12명의 환자에게 마취 4시간 전에 탄수화물이 풍부한 음료(285 mOsm/kg, 12.0% 탄수화물, n=6) 또는 물 400 mL를 무작위로 제공하고 위 배출을 측정하였다. 탄수화물이 풍부한 음료와 물을 모두 섭취한 후 90분이 지나면 위가 비워져 수술 전에 등삼투압 탄수화물이 풍부한 액체를 섭취할 수 있는 가능성을 보여주었 다. 이는 수술 전 밤 사이의 공복을 피함으로써 수술에 따른 스트레스와 인슐린 저항을 줄이는 수술 전 대사적 관점의 준비에 대하여 언급하였다는 점에서 의의가 있다. 이러한 흐름을 보면 단순히 재원기간을 단축시키는 것보다 수술에 의한 스트레스에 반응하는 대사적 기전에 영향을 줌으로써 실제적인 수술 후 조기회복과 합병증의 감소에 노력해 왔음을 알 수 있다.

가이드라인 역사

2001년 런던에서 ERAS 스터디그룹이 처음 모여 근거중심에 기반한 프로토콜을 논의하기 시작하였고 마침내 대장 절제술을 받은 환자를 대상으로 첫 ERAS 프로토콜이 나오게 되었다[8]. 이어 2009년에 좀 더 발전된 근거중심의 리뷰를 통하여 대장직장수술에 대한 권고안이 갱신되었다[9]. 대장절제술 가이드라인은 이후에도 2012년[10], 2019년[11] 에 계속 개정되었는데 ERAS를 구성하고 있는 각 항목에 대한 최신 연구결과를 계속해서 잘 반영을 하였기 때문이다. 췌십이지장절제술에 대한 가이드라인이 대장절제술 다음으로 2012년에 출판되었고[12], 2020년에 개정되었다[13]. 그뒤를 이어서 2013년에 근치적 방광적출술[14], 2014년에 위절제술[15], 2016년에 위장관 수술을 위한 마취[16], 고도비 만수술[17], 간 수술[18], 부인종양 수술[19], 2017년에 유방재건 수술[20], 두경부암 수술[21], 2019년에 식도절제술 [22], 심장 수술[23], 2020년에 신생아 장수술[24], 고관절및 무릎관절 치환술[25], 2021년에 응급개복술[26] 가이드라인이 계속해서 나오고 있다.

환자 결과

ERAS 가이드라인에 따라 그 구성요소를 많이 사용할수록 환자 결과는 더 좋아진다는 보고가 반복해서 나오고 있다. 실제로 몇 개의 기관에서 대장 수술 프로토콜 순응도가 50% 에서 70% 이상 상승하였을 때 수술 후 합병증이 25-30% 감소하고 재원기간을 30-40%에서 며칠 단축시켰다는 보고가 있다[27-30]. 특히 Gustafsson 등[27]이 발표한 논문에 의하면 ERAS 프로토콜에 대한 수술 전 및 수술 중 순응도가 2002년에서 2004년 사이 43.3%에서 2005년에서 2007 년 사이에 70.6%로 전반적으로 증가한 후 수술 후 합병증 (교차비, 0.73; 95% 신뢰구간, 0.55-0.98)과 증상(교차비, 0.53; 95% 신뢰구간, 0.40-0.70)이 크게 감소하였는데, 정맥 수액의 제한과 수술 전 탄수화물 음료의 사용이 주요 독립 예측인자였다. 수술 후 부작용(30일 이환율, 증상 및 재입원)의 비율은 낮은 ERAS 순응도에 비해 ERAS 프로토콜 (＞70%, ＞80% 및 ＞90%)에 대한 순응도가 증가함에 따라 유의하게 감소(＜50%)함을 보여주었다[29]. 최근 Ripolles-Melchor 등[30]이 2,084명의 환자 코호트에서 시행한 연구에 의하면, 순응도가 가장 높은 환자가 낮은 환자에 비해서 중등도 및 중증 합병증(교차비, 0.34; 95% 신뢰구간, 0.25-0.46; P＜0.001), 전체 합병증(교차비, 0.33; 95% 신뢰구 간, 0.26-0.43; P＜0.001) 및 사망률(교차비, 0.27; 95% 신뢰구간, 0.07-0.97; P=0.06)이 의미 있게 낮음을 알 수있다. Wijk 등[31]은 부인과 및 부인종양 환자 수술에서 가이드라인을 잘 따를수록 재원일수와 합병증이 감소함을 보고하였다. 한국에서 ERAS의 적용은 아직 활발하지 않은데 [32,33], Kang 등[34]은 위암환자의 복강경 원위부 위절제술 환자에서 시행한 전향적 무작위 비교 연구에서 ERAS 그룹이 더 빠른 회복시간(111.6±34.3 vs. 126.7±30.7시간, P=0.026)과 수술 후 1-4일 동안 통증이 현저히 적고, 입원 기간도 ERAS 그룹에서 더 짧음(5.0±1.9 vs. 5.7±1.6일, P=0.038)을 보고하였다. 이와 같은 환자의 임상 결과의 향상 이외에도 ERAS 도입이 보건 경제에도 어떠한 영향을 주는가에 대한 연구도 활발히 이루어졌는데, ERAS 그룹에서 환자 한 명당 655-16,447 달러 정도의 의료비용을 절감하는 효과가 있다는 것을 보여주었다[35].

결론

ERAS는 1995년 그 개념이 처음 나온 후 많은 발전을 하여, 현재 수술 전후 치료 분야에서 확고하게 자리 잡은 수술 질 향상 프로젝트이다. ERAS는 수술 전, 수술 중, 수술 후 각 단계마다 많은 구성요소들로 이루어져 있으며, 각 항목의 근거중심 연구결과에 따라 임상 적용의 변화가 계속되고 있다. ERAS는 많은 외과 분야에서 의미 있는 임상 결과 개선및 의료비용 절감과 관련이 있다는 긍정적인 보고가 많다. 하지만 ERAS는 아직 현재 진행형이며 적용 분야, 구성요소, 순응도와 결과에 대한 평가, 교육, 다학제 접근 등에 대한 지속적인 연구와 개선이 필요하다.

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