서론
노인 환자를 진료하다 보면 특별한 질병이 없는데도 기력이 떨어지고 잘 넘어지는 분들을 자주 본다. 노인의학에서는 이러한 상태를 노쇠(frailty)라고 기술하고 있으며, 노쇠의 의학적 정의는 다음과 같다. (1) 여러 장기의 기능들이 크게 감소하여 있고, 회복할 수 있는 예비기능도 감소하여 있어서, (2) 각종 스트레스(감염, 수술 등)에 노출될 때 신체기능이 자립적인 생활이 불가능한 정도로 감소하는 취약성이 있으며, (3) 감소된 신체기능이 잘 회복이 되지 않아 결국 와상상태 등의 후유증이 발생하여 다른 사람의 수발이 필요한 상태가 되고, 사망 위험이 증가할 수 있는 상태를 말한다[1].
나이가 들면서 기능이 특히 많이 감퇴하는 기관이 골격근과 중추신경계이다. 따라서 노쇠한 노인들이 기력이 없고, 걷는 것을 힘들어하거나 인지기능이 떨어져 있는 경우가 많다. 감염이나 수술 혹은 정신계 약물을 복용 후에 건강한 노인들은 잘 회복되지만, 노쇠한 노인들은 와상상태, 골절, 섬망, 요양시설 입소 등이 잘 발생하게 된다[1].
노쇠는 질병 유무와는 다른 개념이며, 질병이 있는 경우 특히 다발성 질환을 앓고 있는 경우에 노쇠할 가능성이 많지만, 질병이 없더라도 노쇠 현상을 보이는 경우가 전체 노쇠 노인의 20% 이상 된다는 것을 이해해야 한다(Figure 1) [2].
노쇠를 시간(연령)에 따른 잔존기능의 변화로 볼 때는 건강상태(robust)와 장애(disability)의 중간 단계이며, 건강상태와 노쇠의 중간 단계를 노쇠전단계(prefrailty)라고 부른다(Figure 2). 노쇠는 정상적인 노화현상으로 인생의 종반부에 생길 수도 있지만, 더 이른 나이에 노쇠가 발병하는 경우가 문제가 되며, 이 노쇠한 상태 혹은 노쇠전단계에서 발견하여 조치를 취하면 노쇠로 진행하거나 나쁜 예후가 발생하는 것을 막거나 지연할 수 있기 때문에 매우 중요하다. 다행히도 노쇠 혹은 노쇠전단계는 상당수에서 이전 상태로 회복될 수 있다고 알려져 있다[1,2].
노쇠란 문제는 임상의사와는 무관한 문제이고 연구 주제로만 여길 수 있다. 그러나 노쇠는 Harrison 내과 교과서에도 실릴 만큼 의학에서도 중요하게 대두되는 문제이며, 노인에서 각종 치료를 결정할 때 매우 중요한 기준이 되고 있다.
세계보건기구에서는 2021년에 건강노화 10년(2020-2030) 사업을 공표하였는데, 여기서 건강노화란 질병이 있든 없든 간에 나이가 들어서도 자신이 의미 있다고 생각되는 활동을 할 수 있는 것이라고 정의하였다[3]. 이는 기존의 건강에 대한 사고가 질병 중심에서 기능 중심으로 바뀌어야 한다는 것을 의미한다. 결국 건강노화는 노쇠한 상태의 발생을 최대한 지연하기 위해 신체기능을 최대로 유지하거나 개선하는 것이 중요하다는 것을 강조한 것이다(Figure 2). 전세계적으로도 노인 인구의 증가, 특히 85세 이상 최고령 층의 폭발적인 증가는 질병관리 사업만으로는 노인의 건강관리에 한계가 있으며, 기능 유지 및 개발에 관심을 가져야 한다는 것을 의미한다.
영국에서는 모든 일차의료의사는 노인 환자를 진료할 때 노쇠에 대한 평가를 하도록 하고 있으며, 그 결과 노쇠가 의심되는 경우에는 불필요한 약물을 조정하고, 낙상 예방교육을 실시하며, 영양 및 운동교육 등을 실시하도록 하고 있다[4].
한국에서도 제5차 국민건강증진종합계획(Health Plan 2030, 2021-2030)의 중점과제별 추진계획(5분과) 인구집단별 건강관리 파트를 보면 앞으로는 보건소 사업도 만성질환 관리 위주에서 벗어나 건강행태 개선 및 허약(노쇠) 예방을 위해 노력해야 하며, 보건소 어르신 방문건강관리서비스를 만성질환 관리 위주에서 벗어나 허약(노쇠) 같은 보편적 건강관리서비스 체계로 개편할 것을 주문하고 있다. 또한 일차의료기관에서 노쇠관리 서비스를 제공할 수 있는 방안을 검토해야 한다고 되어 있다[5].
노쇠의 진단
노쇠를 진단하는 방법은 크게 기준에 입각해 노쇠, 노쇠전단계, 건강으로 구별하는 방법과 조사항목 중 이상이 있는 항목들의 총점으로 나타내는 방법으로 나눌 수 있다. 전자는 Fried 등[6]이 제안한 신체적 노쇠 기준(physical frailty phenotype)이 가장 유명하며, 후자는 Rockwood 등이 제안한 frailty index가 가장 유명하다.
이 중 Fried 등[6]의 신체적 노쇠 기준은 5가지 요소, 즉 악력 감소(weak grip strength), 보행속도의 감소(slow walking speed), 신체활동량 감소(low-energy expenditure), 탈진 혹은 극도의 피로감(exhaustion), 그리고 의도하지 않은 체중감소(weight loss) 중 3가지 이상에 해당될 때로 정의한다.
Rockwood 등이 처음 제안한 frailty index는 70개 항목으로 구성되어 있으며, 이는 신체적인 장애나 질병뿐 아니라 인지 및 정신적 문제, 일상생활기능 장애, 신체 진찰소견 이상, 혈액검사 결과 이상 등이 모두 포함된 포괄적인 평가 도구이다. Rockwood의 frailty index는 노쇠 상태의 정도를 점수로 표시한다. 예를 들어, 70개 항목 중에 7개에 이상이 있다면 0.1점으로 표시하며 점수가 높을수록 노쇠의 정도가 심하다고 할 수 있다[7].
한국형 노쇠 진단 설문지 및 통합 관리 프로그램
저자는 2016년부터 2021년까지 보건복지부 과제로 ‘한국 노인노쇠코호트 구축 및 중재연구’의 책임자로 연구를 진행하였고[8], 2021년에는 보건의료연구원 과제로 ‘일차의료에서 노쇠(frailty)의 의료적 비용 산출 및 통합 노쇠관리의 비용효과 분석 연구’를 진행한 바 있으며, 이들 연구의 경험과 결과를 바탕으로 노쇠의 진단과 평가에 대한 최신지견을 소개하고자 한다[9]. 특히, 한국노인노쇠코호트는 전국 10개 센터에서 지역사회 거주하는 70-84세의 3,014명의 노인을 모집하여 2년마다 추적조사를 하고 있다. 5년간의 사업이 올해 2월로 종료되었지만 2021년부터는 질병관리청 과제로 추적조사를 연장할 수 있게 되었다. 한국노인노쇠코호트의 연구 성과를 통해 다음과 같이 노쇠의 진단방법과 중재방법에 도움이 될 몇 가지 시사점을 도출하였다.
1. 한국형 노쇠 선별검사 또는 진단도구 개발
1) 신체 노쇠 설문지
위에서 언급한 Fried 등[6]의 신체적 노쇠 기준은 널리 사용되지만, 악력과 보행속도를 직접 측정해야 하며, 신체활동량 조사도 다소 시간이 걸린다는 단점이 있어 진료현장에서 쉽게 사용하기는 어려운 단점이 있다. 저자 등은 Fried 등[6] 의 신체적 노쇠 진단을 대체할 간단한 설문지를 고안하고 발표하였다. 설문 내용은 아래와 같다.
(1) 탈진: 지난 일주일간 모든 일들이 힘들게 느껴졌나요? (0=극히 드물게 혹은 가끔, 1=종종 혹은 대부분)
(2) 근력 감소: 보조기구나 타인의 도움 없이 혼자서 쉬지 않고, 10개의 계단을 오르는 데 힘이 듭니까? (0=아니오, 1=예)
(3) 보행속도 저하: 운동장 한 바퀴(400 m) 정도 걷기를 할 수 있습니까? (0=전혀 어렵지 않다, 1=약간이라도 어렵다)
(4) 신체활동량 감소: 지난 7일간 중간 강도의 신체활동이나 격렬한 활동을 1회 이상 하였습니까? *단순 걷기는 포함하지 않음(0=1회 이상, 1=안함)
(5) 체중 감소: 작년 체중에 비해 지난 1년 동안 4.5 kg 이상 감소하였습니까? *의도한 체중감량은 제외 (0=아니오, 1=예)
5가지 항목의 질문을 통해 항목당 1점씩 부여하여, 5점 만점에 3점 이상이면 노쇠를 의심할 수 있고, 1,2점이면 노쇠전단계, 그리고 0점이면 건강한 상태로 볼 수 있다. 본 설문지의 신체적 노쇠에 대한 진단의 민감도는 81.7%, 특이도는 82.5%였다[10].
2) 일차의료용 노쇠지수
저자 등은 일차의료에서 사용할 수 있는 일차의료용 노쇠 지수(Korean Frailty Index for Primary Care, KFI-PC)를 개발하였다[11]. 이는 Rockwood의 노쇠지수와 비슷한 것으로, 영국과 캐나다에서 일차의료의사들이 사용하는 노쇠지수를 참조하여 개발된 것이다. 이를 이용해 서울 5개 의원과 경기도 1개 의원에서 외래 방문하는 70세 이상 노인을 대상으로 노쇠를 진단하고, 포괄적인 관리를 하는 시범연구를 진행하였다. 노쇠 진단은 1차 선별검사(신체 노쇠 설문지 5개 문항) 중 3개 이상 해당되는 경우 노쇠 의심으로 판단하고 추가적인 KFI-PC를 실시하도록 고안되어 있다. KFI-PC는 56개 항목으로 구성되어 있으며, 그 내용은 Table 1과 같다[11]. 평가를 통해 노쇠의 위험요인들(영양 부족, 운동 부족, 근감소증, 사회활동 부족, 인지기능 저하 등)이 제시되고, 각 위험요인에 따른 맞춤형 관리방법이 제시되도록 제작되어 있다. 그리고 일차의료의사가 교육을 진행할 뿐 아니라, 대상자의 자료가 건강코치에게 자동으로 연계되고, 건강코치는 전화로 매달 1회씩 대상자의 노쇠관리를 교육하도록 되어 있다.
2. 한국노인노쇠코호트 연구결과에 기반한 노쇠관리 제안[12]
70대 중고령자에서는 높은 수준의 신체활동이 2년 뒤에 노쇠로 진행하는 것을 예방하지만, 80대 초고령자에서는 높은 수준의 신체활동으로도 2년 뒤 노쇠로 진행하는 것을 예방하지 못할 수 있다. 서울대학교 간호대학팀과 같이 분석한 결과에 의하면, 70대 노인의 경우는 높은 수준의 신체활동을 하는 분들은 2년 후에 노쇠로 진행될 확률이 줄어드는 반면, 80대 초고령자에서는 높은 수준의 신체활동으로도 2년 뒤 일부는 노쇠로 진행한다는 결과를 도출하였다[13]. 이와 유사한 결과로는 Lifestyle Intervention and Independence for Elder Trial이며, 이 연구에서 70대의 중고령자에서는 중등도의 신체활동 중재를 통해 노쇠 정도가 감소하였으나 80대의 초고령자에서는 노쇠 정도가 감소하지 않았다[14]. 노쇠의 예방을 위해서는 좀 더 젊은 나이에 관리를 시작하는 것이 효과적이란 것을 알 수 있다. 그러나 80세 이상의 어르신의 경우에는 신체활동을 늘리는 것만으로는 노쇠를 예방하는 데 부족할 수 있지만, 신체활동의 증가와 더불어 사회 활동을 늘리고 만성질환 관리를 꾸준히 한다면 노쇠를 예방하는 데 도움이 될 수 있을 것이다.
노쇠 단계에서 회복되려면 중등도를 초과한 높은 수준의 신체활동을 해야 가능하다. 서울대학교 간호대학팀과 같이 분석한 결과에 의하면, 2년 뒤에 노쇠전단계 상태에서 건강 상태로 돌아오기 위해서는 중등도의 신체활동으로 가능하지만, 노쇠 상태에서 건강상태로 회복하기 위해서는 중등도의 신체활동으로는 부족하고 높은 수준의 신체활동이 필요함을 알 수 있었다[15]. 높은 수준의 신체활동이란 숨이 약간 찰 정도의 중등도 신체활동(운동)을 거의 매일 1시간씩 하거나 고강도의 신체활동(운동)을 주 3일 이상 30분 이상씩 하는 것을 말한다. 같은 연구에서 높은 수준의 신체활동뿐 아니라 사회활동에 적극적으로 참여하거나 만성질병의 개수가 적은 경우에도 2년 뒤에 노쇠 상태에서 노쇠전단계로 회복될 가능성이 높아지는 것으로 나타났다. 이와 유사한 결과로는 Lifestyle Intervention and Independence for Elder Trial에서 중등도의 신체활동 실천만으로는 2.7년 뒤에 노쇠의 상태가 개선되지 않음이 제시된 바 있다[16].
사회적 요인도 노쇠의 예방이나 관리에 매우 중요하다. 한국노인노쇠코호트 자료를 이용한 단면연구에서 친구와 거의 매일 만나는 노인들은 한 달에 1회 정도 밖에 만나지 못하는 사람들보다 노쇠의 위험이 1/5로 줄어드는 결과를 보였다[17].
영양불량 고위험군이면서 노쇠한 노인은 하루에 체중 1 kg당 1.5 g의 단백질을 공급해야 3개월 뒤에 근육량의 증가와 더불어 보행속도의 개선을 보였다. 한양대학교 식품영양학과팀이 한국노인노쇠코호트 및 중재연구의 일원으로 시행한 중재연구결과를 보면 간이영양조사(Mini Nutritional Assessment)가 23.5 미만인 영양불량 고위험군이면서 노쇠 혹은 노쇠 전단계인 노인들에게 3개월간 하루 체중 1.5 g/kg/day 단백질 공급, 1.2 g/kg/day 단백질 공급, 그리고 0.8 g/kg/day 공급의 3군으로 나누어 진행한 결과, 근육량은 1.5 g/kg/day군과 1.2 g/kg/day군에서 모두 증가했으나 보행속도의 증가는 1.5 g/kg/day 단백질 공급군에서만 의미 있게 증가하였다[18].
노쇠의 관리
노쇠를 치료할 수 있는 약물은 아직 없다. 그러나 노쇠한 노인을 진료할 때는 혹시 환자의 노쇠를 더 악화시키는 약물을 복용하고 있지 않은지 검토를 하는 것이 중요하다[19]. 특히 수면제, 안정제, 항콜린제, 항정신병제를 복용하고 있다면 이를 중단하거나 감량할 수 있는지 검토할 필요가 있다.
1. 영양
1) 단백질
식욕부진과 그에 따른 체중감소는 노쇠의 중요한 위험요인이다. 체중감소가 동반된 노쇠 환자는 당연히 열량과 단백질 보충이 필요하다. 2015년 한국인 영양섭취 권장량에 의하면, 65세 이상 노인에게 최소 권장량으로 하루에 체중 kg 당 0.91 g의 단백질을 공급하도록 권고하고 있다[20]. 그러나 이 정도의 단백질 공급은 근육에서 단백질이 빠져나가지 않게 하는 최소용량이며, 노쇠해 있는 노인, 특히 영양불량의 위험이 있는 경우에는 근육을 키우고 근력을 늘리기 위해서는 하루에 체중 kg당 1.2 g (최대 1.5 g)의 단백질을 섭취해야 한다는 것이 전문가들의 의견이다[19].
2) 필수아미노산
노쇠한 노인에게 식사로 단백질을 섭취하게 하기 어려운 경우라면 필수아미노산의 일종인 류신(leucine)이 3 g 포함된 식품보조제를 제공하는 것도 좋다. 류신 같은 필수아미노산은 단백질 공급원으로서의 기능뿐 아니라 근육의 단백질 생성에 중요한 mTORC1를 활성화하는 효과도 있는 것으로 알려져 있다. 그리고 류신의 활성형 대사물인 β-hydroxy-β-methyl butyrate 형태로 공급하는 것은 류신보다 더 효과적일 수 있으며, 근육량 증가뿐 아니라 일부 신체기능을 개선한다는 보고들이 있다[19].
2. 운동
노쇠한 노인을 대상으로 운동훈련을 실행하면 노쇠의 진행과 장애 발생을 예방하는 데 도움이 된다는 연구들이 있다. 노쇠한 노인에게는 근력운동뿐 아니라 균형운동과 유산소운동을 같이 권고하는 것 좋다. 노쇠한 노인에게 복합운동 프로그램을 권하는 이유는 노쇠 상태에서는 근력뿐 아니라 균형감, 심폐기능 등이 모두 감소할 수 있기 때문이다. 복합적인 운동을 실시할 때는 유산소운동을 먼저 실시하는 것이 좋다. 심폐기능을 먼저 개선한 후에 근력운동을 하면 근력운동을 더 오래 효율적으로 할 수 있기 때문이다[19].
3. 영양과 운동의 병합요법
영양(단백질)공급과 운동(혹은 신체활동)을 병합해서 시행하는 것이 근육량 증가와 신체활동량 개선에 더 효과적인 것으로 알려져 있다. 노인에서는 단백질을 섭취했을 때 이를 근육에서 이용하는 효율이 젊은이에 비해 떨어지지만 운동을 하면서 단백질을 섭취했을 때는 근육에서 단백질을 이용해 근육을 만드는 능률이 젊은이와 차이가 없다는 연구결과가 있다[19].
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