서론
세계보건기구에 의하면 2016년 전 세계적으로 650만 명이 비만이며 이는 전 세계 인구의 13%이다[1]. 대한비만학회에서 발표한 2021년 Obesity Fact Sheet에 의하면 2009년 한국인에서의 비만율은 29.7%였으나 2019년에는 36.3%로 증가하였으며, 이는 자료를 분석할 때마다 기록을 갱신하고 있다[2]. 연령대가 높아질수록 전체 비만율이 높고 또한 증가하고 있으나, 특징적으로 40대 미만의 젊은 연령에서 class I, II 비만율이 급격히 증가하고 있으며, 이는 10년 전과 비교하면 세 배 이상 증가된 수치이어서 젊은 연령에서의 비만율의 증가가 큰 문제점으로 대두되고 있다[3]. 여성에서는 폐경 이후인 50-60대에서 비만율이 급격히 증가되나 절대적인 비율은 남성보다는 높지 않다. Diabetes Fact Sheet에 의하면 현재 한국인 성인에서의 당뇨병 유병률은 16.7%에 달하며 이 역시 해마다 증가하고 있다[4]. Dyslipidemia Fact Sheet에 의하면 2007년에 9.0%였던 고콜레스테롤혈증의 유병률은 2018년에는 20.7%로 두 배 이상 증가하였으며, 이상지질혈증으로 치료하는 한국인 인구도 급격하게 증가하였다[5]. 이러한 심혈관질환 위험인자의 급격한 증가가 비만율의 증가와 무관하지 않은 이유는, 당뇨병 환자의 50% 이상이 이미 비만하고, 고혈압과 이상지질혈증도 비만의 동반질환이기 때문이다. 또한 이러한 동반질환의 증가는 심혈관질환 유병률의 증가로 이어진다. 따라서 비만을 예방하고 치료하는 것이 이러한 만성질환과 심뇌혈관질환의 발생을 줄이고 사망률을 줄일 수 있는 가장 중요한 지름길이라 하겠다.
이 논문에서는 2021년 대한비만학회 진료지침을 중심으로 한국인에서 비만을 어떻게 치료하고 예방할지에 대해서 간단히 논해보고자 한다[6].
우리나라 비만치료의 현황
비만치료를 시작하기 전 비만을 정확히 진단하는 것이 중요하다. 전 세계적으로 비만을 진단하는 기준은 체질량지수인데, 이는 체중 (kg)을 키(m)의 제곱으로 나눈 값이며 체지방량과 좋은 상관성을 가지는 것으로 알려진다. 대한비만학회에 의하면 한국인에서는 체질량지수 18.5 kg/m2 미만이 저체중(underweight), 18.5-22.9 kg/m2 이 정상, 23-24.9 kg/m2 이 비만전단계 혹은 과체중(pre-obesity or overweight, at-risk obesity), 25-29.9 kg/m2 이 1단계 비만(class I obesity), 30-34.9 kg/m2 이 2단계 비만(class II obesity), 35.0 kg/m2 이상을 3단계 비만 혹은 고도비만 (class III obesity or extreme obesity)로 정의한다(Table 1) [6]. 또한 한국인에서의 복부비만의 정의는 남성에서는 허리둘레 90 cm (35.4 inch) 이상, 여성에서는 85 cm (33.5 inch) 이상이며, 체질량지수의 증가에 따른 비만도가 증가하면서 복부비만이 동반되어 있으면 동반질환의 위험도는 지속적으로 증가하는 것으로 보고된다.
비만치료에 있어서의 식사요법은 에너지섭취를 줄이는 것이 가장 중요한 기조가 되겠다. 다양한 식사요법 및 다이어트 방식을 이용한 연구들이 체중감량을 목표로 해서 시행되어 왔으나 체중감량에 가장 효과적이라는 한가지 식사요법은 없다. 그러나 최근의 다양한 만성질환 예방 혹은 치료를 위한 식사요법의 트렌드는 한가지 영양소를 제한하거나 늘리는 방식의 식사요법보다는 식사 패턴을 이용한 방식이 더 유효한 것으로 여러 연구들에서 보고되고 있다. 대한비만학회 진료지침에 따르면, 우선적으로는 에너지섭취를 줄이는 것을 권장하며, 500-1,000 kcal 정도 줄이는 것이 주당 0.5-1.0 kg 정도의 체중감량 효과를 기대할 수 있겠다[7]. 또한 최근 대한비만학회에서 발표한 저탄수화물 식사에 대한 권고안에 의하면, 과체중이거나 비만한 성인에서는 중등도의 저탄수화물 식사요법(moderatelylow carbohydrate diet) 혹은 저탄수화물 식사요법(low carbohydrate diet)이 체중감량을 위해서 고려될 수 있다고 권고하였다[8]. 여기서 중등도의 저탄수화물 식사요법은 전체 칼로리 섭취 중 26-45%를 탄수화물로 섭취하는 것을 말하고, 저탄수화물 식사요법은 10-25%를 탄수화물로 섭취하는 것을 말한다. 모든 식사요법은 다양한 영양소의 균형을 고려해서 개별적으로 적절한 방법을 선택할 것을 권고한다[9,10].
운동과 신체활동은 체중감량의 생활습관교정에서 가장 중요한 부분이다. 비만의 동반질환의 치료를 위해서는 전체적인 지방량의 감소도 중요하지만, 인슐린저항성을 유발하는 복부비만을 감소시키는 것과 근육량의 증가가 동반되어야 한다[11]. 따라서 운동의 효과를 극대화하기 위해서는 운동 요법을 처방하기 전 지방량과 근육량의 정확한 분석과 함께 환자의 기저 심혈관, 대사성 또는 신장질환 여부를 정확히 검사하고 의학적 판단을 해야 한다. 대한비만학회 진료 지침에 따르면, 규칙적인 운동을 평소에 하지 않는 경우에 는, 기저질환이 없는 경우 저·중강도 운동으로 시작하도록 권고하며, 규칙적인 운동을 하는 환자의 경우에는 기저질환이 없으면 중강도에서 고강도 운동을 시작할 것을 권장한다 [6]. 기저질환이 있을 경우에는 증상이 없을 경우에는 중강도 운동을 시작하는 데 무리가 없으나, 증상이 있을 경우에는 의학적 판단이 필요하다. 체중감량을 위해서는 주당 150 분 이상 또는 주 3-5회 이상의 유산소운동을 실시하는 것을 권고하며 추가적인 근력운동은 대근육군을 이용하여 주 2-4회 실시할 것을 권고한다. 또한 운동만으로는 체중감량의 효과가 크지 않으므로, 반드시 식사 조절을 병행할 것을 권고한다.
또한 비만치료에 있어서 중요한 부분이 행동치료이다. 행동치료는 체중조절을 위해 프로그램화된 행동치료로 적용될 수 있을 뿐만 아니라 음식섭취 및 신체활동과 연관된 행동들을 변화시킬 목적으로 활용될 수 있어서 비만치료의 핵심이다[6]. 포괄적 생활습관 중재는 음식섭취 조절, 신체활동 증가, 행동치료 등으로 구성된다. 효과적 체중감량을 위해서 훈련된 치료자가 대면 행동치료를 6개월 이상 시행하는 것을 권고하고 있다.
비만의 치료에 있어서 식사요법과 운동요법 및 행동치료가 가장 중요하며, 체중감량에 효과적이다. 따라서 약물요법은 비약물요법을 우선적으로 하고 이에 부가적인 효과를 기대하기 위해서 시행하도록 권장하게 되며, 대한비만학회 진료지침에 의하면 포괄적인 생활습관치료 후에도 체중감량에 실패한 경우 약물처방을 고려하도록 권고한다. 비만의 약물치료는 상당히 많은 환자들이 약물치료에 반응을 하지 않으므로, 3개월 이내에 5% 이상의 체중감량 효과를 보지 못하면 다른 약으로 바꾸거나 중단해야 한다. 2020년 현재 국내에서는 4가지 비만약제가 장기적으로 처방이 허가되어 있는데, orlistat (Xenical), naltrexone-buspropion (Contrave), liraglutide (Saxenda), phentermine-topiramate (Qsymia)가 그것이다[12]. 대한비만학회 진료지침에서는 동반질환에 따라서 선택할 약제를 제시하고 있으며, 고려해야 할 부작용에 대해서도 설명하고 있다[6]. 이러한 허가된 약제 이외에도, 아직 국내에는 들어오지 않았지만, 주1회 글루카곤유사펩타이드-1 수용체 작용제인 semaglutide와 글루카곤유사펩타이드-1과 위산억제폴리펩타이드의 복합제인 tirzepatide 등이 놀라운 체중감량 효과를 보이는 임상연구를 최근에 발표한 바 있어, 기대를 모으고 있다[13].
2019년 1월에 국내에서도 체질량지수 35 kg/m2 이거나 30 kg/m2 이상이면서 동반질환이 있는 비만환자에서 비만 대사수술이 보험이 적용되기 시작하여 보다 많은 비만환자가 혜택을 보게 되었다. 최근 비만뿐 아니라 당뇨병 관련 학회의 치료지침들에서도 비만대사수술을 당뇨병을 완치할 수 있는 치료방법으로 적극적으로 권고하고 있다[14,15]. 비만대사수술은 크게 제한적 수술, 흡수장애 수술, 그리고 이 두 방법을 복합한 수술방법으로 나뉜다. 제한적 수술로는 위소매절제술(sleeve gastrectomy)과 조절형 위밴드 삽입술 (adjustable gastric banding)이 대표적이며, 흡수장애 수술 로는 담췌우회/십이지장 치환술(biliopancreatic diversion/duodenal switch)이 대표적이다. 전형적인 복합 수술방법으로는 루와이 위우회술(Roux-en-Y gastric bypass)이 있으며, 위 크기를 줄이면서 흡수장애를 동시에 가져올 수 있다. 이러한 수술방법은 이미 효과가 입증되어 있으며, 각 환자의 특성에 따라서 적합한 수술방법을 선택하는 것이 중요하겠다[16].
소아청소년 비만은 성인 비만으로 이행하기 쉽고 동반질환을 유발하기 쉬우므로 예방과 치료를 권고한다. 또한 최근에는 소아청소년에서도 심한 비만 환아가 증가하여 이에 대한 특별한 관심과 치료를 요한다[17]. 소아청소년 비만치료는 성장에 필요한 에너지와 영양소를 공급하고 바람직한 생활습관을 익혀 적정체중을 유지하는 것이 목표이다. 성인 비만치료와 같이 식사치료, 운동치료, 행동치료를 포함한 포괄적인 생활습관교정을 요한다. 이러한 집중적인 생활습관 교정에도 지속적인 체중증가를 보이고 동반질환이 조절되지 않을 때, 경험 있는 전문의에 의한 약물치료를 고려할 수 있다.
결론 및 제언
비만은 동반질환의 증가로 사회, 의료적 부담이 커지는 질병이다. 비만은 다양한 원인에 의해서 발생하므로, 비만의 치료를 식사요법, 운동요법, 행동치료 그리고 약물치료 등의 다각적인 접근에 의한 team approach가 필요한 질병이다. 또한 최근에는 비만대사수술의 효과에 대한 많은 연구 결과들이 보고되는 바, 생활습관교정과 약물치료에 반응하지 않는 환자의 경우 적극적으로 고려할 수 있겠다.
대한비만학회는 주기적으로 최신으로 업데이트된 진료지침을 발간하고 있다. 이 진료지침은 분야별 비만 전문가들이 모여서 최신지견을 논의하고 정리하여 임상가들이 가장 쉽고 또 편하게 비만의 관리 및 치료에 접근할 수 있도록 최선의 지침을 만들고자 노력한 결과이다. 비만 분야에서는 활발한 연구와 정책적인 노력이 이루어지고 있지만, 앞으로 더 많은 연구와 임상적인 관심이 필요하며, 일선에서 비만 환자를 직접 돌보는 임상가들의 의견도 보다 더 많이 반영되는 것이 바람직할 것으로 생각된다.
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