국소 스테로이드제는 아토피피부염을 치료하기 위해 가장 기본적으로 선택되는 약제이다. 그러나 스테로이드제의 부작용에 대한 과도한 불안과 막연한 불신으로 인해 환자나 보호자가 사용을 거부하거나 실제 필요 용량보다 적게 약물을 사용하는 일이 빈번하게 발생한다. 따라서 환자나 보호자에게 약물 처방 시 해당 약물에 대해 자세히 설명하고, 사용하는 방법, 용량, 기간 등에 대해 충분히 교육하여 약물을 의사의 지시대로 안심하고 사용할 수 있도록 하는 것이 매우 중요하다.

국소 스테로이드제는 피부에서의 염증반응 억제, 가려움 감소 등 여러 작용을 통해 급성으로 진행하는 염증 병변을 효과적으로 호전시킨다[3-5]. 그러나 지나치게 지속적으로 사용하거나 과량을 사용하는 경우, 강한 국소 스테로이드제를 사용하는 경우 부작용이 발생할 수 있으므로 병변의 정도, 위치, 환자의 나이 등에 따라 적절한 강도의 약제를 선택하여 처방하는 것이 필요하다. 국소 스테로이드제는 강도에 따라 1등급(가장 강한 약제)부터 7등급(가장 약한 약제)으로 분류한다[6]. 강한 등급의 약제일수록 장기간 사용하였을 때 피부 위축(skin atrophy), 모세혈관 확장증(telangiectasia), 색소침착(pigmentation), 건조증, 다모증 등의 피부 병변 부작용과, 부신 억제(suppression of hypothalamic-pituitary-adrenal axis), 성장장애, 안압증가 등 안구 합병증, 쿠싱증후군(Cushing syndrome)과 같은 전신 부작용의 가능성이 높아진다[7]. 따라서 동일 환자에서도 병변의 위치, 면적, 심한 정도에 따라 여러 등급의 약제를 동시에 부위별로 사용하도록 한다. 영유아의 경우 체중에 비해 체표면적이 넓어 국소 스테로이드의 전신 흡수 정도가 성인보다 높고, 겨드랑이나 고환 등 얇은 피부는 약물의 흡수율이 높다. 1세 미만의 영유아에게 처방할 때, 또는 그 이상의 연령에서도 얼굴, 겨드랑이, 외음부 주변 등에 사용할 때는 6-7등급의 낮은 강도의 스테로이드를 선택한다. 반면 팔꿈치, 손목, 손바닥, 무릎, 발바닥 등은 약제의 흡수율이 매우 낮아 좀더 높은 강도의 국소 스테로이드제를 사용하는 것이 좋다[8,9]. 가장 바람직한 도포 방법은, 염증이 발생하면 바로 국소 스테로이드제를 하루 2회 도포하고 염증이 감소하면 사용횟수를 하루 1회, 격일로 점차 감소시키면서 최종적으로 주 2회 도포하여 유지한다. 염증이 악화되는 급성기를 지나 어느 정도 안정기에 접어들어도 약물을 완전히 중단하지 않고 1주일에 2-3회 정도 유지하는 것을 활성전치료(proactive treatment)라 한다[10]. 최근 여러 연구에서 증상이 있을 때만 치료하는 것에 비해 활성전치료를 시행하는 것이 증상의 급성 악화 빈도를 줄이고, 최종 약물 사용량이 더 적었다고 보고하였다[11,12]. 적정 도포량은 손가락 마디 단위(fingertip unit, FTU)를 이용하여 설명하는데, 1 FTU의 약물이 약 0.5 g이며, 이를 어른 두 손바닥 정도의 면적(10×10 cm)에 도포하도록 한다.

국소 면역억제제는 T세포와 비만세포 등 염증세포들에서 염증을 매개하는 사이토카인의 전사를 억제하여 피부 염증을 호전시킨다[13,14]. 국소 스테로이드제와 달리 광범위한 부위에 장기간 사용이 가능하고 피부 위축이나 모세혈관 확장, 다모증 등의 부작용이 없어 안면, 외음부 주위 등 얇은 피부에도 사용할 수 있다. 현재 국내에서 사용 가능한 제제는 pimecrolimus cream, tacrolimus ointment (0.03%, 0.1%)가 있으며 2세 이상의 연령에서 사용이 가능하다. 특히 경증의 아토피피부염에 사용할 경우 만족할 만한 효과를 보였다[15]. 또한 안전성 연구에서 심각한 부작용이 보고되지 않아 지속적인 활성전치료에도 사용하면 유리하다. 국소 스테로이드제를 급성 악화 시기에, 국소 면역억제제를 악화 호전 후 유지치료 시기에 사용하면 국소 스테로이드제의 사용량을 줄이면서 치료의 효과를 유지하는 데 도움이 된다[16]. 첫 사용 시 도포 부위에 일시적인 작열감을 호소하는 경우가 있으나 1-2주 정도가 지나면 호전되므로 처방 시 미리 환자에게 설명해 주는 것이 필요하다.

스테로이드 약물을 경구나 주사로 투여하는 경우 국소 스테로이드제에 비해 치료 효과는 탁월하지만 장기적으로 투여하기 어렵고 부작용의 발생 확률이 증가하므로 기본치료로 사용하지는 않는다. 중증 이상의 아토피피부염에서 악화가 국소 제제로 조절되지 않을 경우 1주 미만으로 사용해 볼 수 있다[17].

사이클로스포린(cyclosporin)은 T림프구가 생성하는 사이토카인을 억제하여 아토피피부염에 효과를 보인다. 하루 2.5-5 mg/kg의 용량을 사용하는데, 처음에는 5 mg/kg 용량을 1일 2회 분복하고 효과를 관찰하며 2주 간격으로 서서히 용량을 감량하여 하루 2.5 mg/kg까지 줄여가도록 한다[18]. 소아에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있는 약물이나 장기간 사용하면 고혈압, 신독성, 간독성 등의 부작용이 발생할 수 있으므로 투약 전 혈압이나 크레아티닌 수치, 간기능 수치를 확인하고 약물을 처방해야 한다[19,20]. 이후에도 3개월 간격으로 부작용의 발생을 모니터링하면서 치료 기간을 조정하는 것이 필요하다.

메토트렉세이트(methotrexate)는 여러 세포의 염증성 사이토카인 생산을 강력히 억제하는 항대사제로 중증 아토피피부염, 건선 치료에서 주로 사용한다. 소아에서도 심각한 부작용 없이 사용 가능한 것으로 보고되었으나 간독성, 기형 유발 등의 가능성이 있으므로 주의한다[21].

아자티오프린(azathioprine)은 퓨린의 길항제로서 항염증 효과가 있어 중증의 아토피피부염에 주로 사용한다. 부작용으로 골수 억제 등 골수에 미치는 독성에 의한 부작용이 발생할 수 있어 아직 소아에서는 보고된 임상 결과가 거의 없다[19]. 퓨린-메틸전환효소(thiopurine methyltransferase)의 활성도를 측정하여 개개인의 부작용 발생 위험도를 예측하고 용량을 조정하여야 한다[22].

마이코페놀레이트 모페틸(mycophenolate mofetil)은 림프구의 증식을 강력히 억제하는 효과로 장기이식에서 주로 사용되는 면역억제제이다. 주로 성인의 난치성 아토피피부염에서 사용한 경우가 대부분이며 치료 효과는 좋은 편이나 약가가 비싸고 장기간 투여 시 감염이 증가할 수 있다는 단점이 있다. 부작용으로는 오심, 설사 등 비교적 가벼운 소화 장애 증상들이 보고되었다[23].

두필루맙(dupilumab)은 인터루킨(interleukin, IL)-4와 IL-13 수용체의 α-chain을 차단하는 인간 단클론항체로 중증 또는 난치성 아토피피부염 환자에서 심각한 부작용 없이 높은 치료 성적을 보고하여 최근 아토피피부염의 치료에 효과적으로 사용되고 있는 약제이다[24,25]. 6-11세의 중등증/중증 아토피피부염 환자를 대상으로 2020년에 미국 식품의약국의 승인을 받았으며, 현재 우리나라에서도 6세 이상의 중등증/중증 아토피피부염 환자에서 사용이 허가된 상태이다. 보험급여는 18세 이상의 만성 중증 아토피피부염 기준에 합당한 환자에서 해당된다. 국소 스테로이드제와 병용 투여하거나 단독으로 사용할 수 있으며 지속적으로 임상 효과를 유지하기 위해서는 2주 또는 4주 간격으로 치료를 반복해야 한다. 아직까지는 치료 지속 기간, 치료 간격, 적정한 용량조절 방법, 치료 종료의 시점 등에 대한 연구가 부족한 실정이다.

앞서 언급한 두필루맙이 치료 효과를 인정받으면서 최근 야누스인산화효소(Janus kinases, JAK) 억제제를 이용한 중증 아토피피부염 치료 연구도 매우 활발히 진행되고 있다. 두필루맙에 치료 효과가 뒤지지 않으면서도 두필루맙에 비해 가격이 저렴하고, 주사가 아닌 경구제라는 것이 JAK 억제제의 차별점이다[26]. 2022년 1월 미국 식품의약국은 유파다시티닙(upadacitinib)과 아브로시티닙(abrocitinib)의 아토피피부염 치료 적응증을 허가 승인했는데, 유파다시티닙은 12세 이상, 아브로시티닙은 성인에서 허가를 획득했다. 현재 우리나라에서는 바리시티닙(baricitinib)은 성인의 중등증/중증 아토피피부염에, 유파다시티닙과 아브로시티닙은 12세 이상의 중등증/중증 아토피피부염에 치료에 허가를 획득하였다. JAK 억제제 1세대 약제 중 하나였던 토파시티닙(topacitinib)이 류마티스관절염 치료에서 장기 안전성 문제가 제기되면서 다른 JAK 억제제의 안전성에도 우려가 있었으나, 질환별로 기전이 다르고 약제 간에도 특성의 차이가 있어 현재 아토피피부염에 사용 가능한 차세대 JAK 억제제들이 모두 안전성에 문제가 있다고 할 수는 없다[27]. 이러한 점을 감안하면 아토피피부염 치료에 매우 고무적인 신약인 것은 분명하지만 추가적인 연구와 임상 사용 모니터링 결과에 따라 허가 사항은 다소 변동될 수도 있을 것으로 보인다.

아토피피부염 악화에 중요한 역할을 하는 IL-4과 IL-13을 차단하는 단클론항체들이 다양하게 개발되고 있으며 최근 3상 임상시험을 대부분 종료하였다(lebrikizumab, tralokinumab 등) [28,29]. 그 외에도 IL-31, 종양괴사인자(tumor necrosis factor), thymic stromal lymphopoietin에 대한 단클론항체들이 약물로 개발되어 차세대 아토피피부염 치료제로 기대를 모으고 있다.