Physicians’ perception of the reform of the review and assessment system of national health insurance reimbursement claims

Jung Chan Lee; Kye Hyun Kim

doi:10.5124/jkma.2022.65.12.841

J Korean Med Assoc > Volume 65(12); 2022 > Article

건강보험급여 심사 및 평가체계 개편에 대한 의사들의 인식 조사

Special Contribution

J Korean Med Assoc 2022; 65(12): 841-849.

Published online: December 10, 2022

DOI: http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2022.65.12.841

건강보험급여 심사 및 평가체계 개편에 대한 의사들의 인식 조사

이정찬, 김계현

대한의사협회 의료정책연구소

Physicians’ perception of the reform of the review and assessment system of national health insurance reimbursement claims

Jung Chan Lee, MPH

, Kye Hyun Kim, PhD

Research Institute for Healthcare Policy, Korean Medical Association, Seoul, Korea

Corresponding author: Kye Hyun Kim E-mail: kh615@kma.org

Received October 25, 2022 Accepted November 18, 2022

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Background: The Korean government has been promoting the reform of the review and assessment system of national health insurance reimbursement claims. The aim of this study was to find out physicians’ perception and evaluation of the health insurance review and assessment system and present the direction for the government’s reform plan.
Methods: The 2020 Korean Physician Survey questionnaire was sent to 57,714 members of the Korean Medical Association from November 19, 2020 to January 10, 2021. A total of 6,507 physicians (11.5%) responded; of these, the responses of 4,454, including the self-employed and employed, professors, and fellows, were included for analysis. The respondents’ perception of the current health insurance review system and of the government’s reform plan were analyzed.
Results: It was found that 84.2% of the respondents evaluated the current health insurance review system negatively—particularly in terms of medical autonomy, transparency of the review standards, the standard development and application process, and the post-review adjustment process. Furthermore, only 0.7% of the respondents evaluated the government’s reform plan positively—particularly, the utilization of clinical practice guidelines for review standards, introduction of the professional review committee, and expansion of the link between the review and assessment system.
Conclusion: Policymakers should understand physicians’ perception and evaluation of the health insurance review system. In addition, the reform plan should be thoroughly communicated to physicians.

Key Words: Health insurance; Health insurance reimbursement; Physicians; Healthcare policy; Republic of Korea

찾아보기말: 건강보험; 건강보험급여; 의사; 보건의료정책; 대한민국

서론

2017년 5월 시작된 문재인 정부 보건의료정책의 핵심은 모든 의학적 비급여의 급여화라는 ‘건강보험 보장성 강화’였다. 이에 이어서 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)은 건강보험 보장성 강화대책의 영향, 질병 구조 변화와 고령화로 인한 의료환경의 변화, 의료기술의 발전 등으로 인해 의학적 타당성을 확인해야 할 급여 항목이 증가될 것에 대비하여 건강보험 심사평가제도에 대한 대대적인 개편을 발표하였다[1].

우리나라의 건강보험제도는 제3자 지불제도이다. 건강보험 가입자인 환자는 의료서비스를 이용하고 일부 본인부담금만 의료기관(또는 의료공급자)에 지불하며, 의료기관은 제3자인 보험자에게 나머지 급여비를 청구한다. 이때 보험자는 의료기관이 청구한 진료비를 심사하여 의료기관에 지불한다. 특히 우리나라의 경우 의료기관이 청구한 진료비를 심사하는 독립된 기관으로 심사평가원이 있다. 이로 인해 의료공급자들은 진료비 심사제도 자체를 강력한 정부의 규제로 느끼고 있다[2]. 이러한 구조로 인해 진료비 심사평가체계 개편에 앞서 의료공급자들과의 충분한 의사소통, 의견 수렴을 거치지 않으면 정책 순응도, 제도의 수용성이 낮아져 아무리 좋은 개편방안이라 하더라도 정책의 목적 달성은 물론 제도의 순기능을 발휘할 수 없게 된다.

이 논문에서는 의료인을 대상으로 건강보험 진료비 심사제도에 대한 인식과 평가를 알아보고, 정부의 심사평가체계 개편방안에 대한 의사들의 인식과 평가수준을 알아보았다.

방법

이 연구의 연구목적을 달성하기 위해 주로 문헌고찰, 설문조사의 방법을 사용하였다. 건강보험 진료비 심사제도의 이론적 내용 고찰과 정부의 심사평가제도 개편방안의 세부내용을 검토하기 위해 관련 문헌을 고찰하였다. 또한 건강보험 진료비 심사제도 및 정부의 심사평가체계 개편방안에 대한 의료인의 인식 및 평가수준을 알아보기 위해, 건강보험 진료비 심사제도에 대한 전반적인 평가와 심사제도가 의료인의 의료행위에 미치는 영향, 진료비 심사제도 관련 쟁점별 인식도, 정부 심사평가체계 개편방안에 대한 평가 정도 등에 대해 조사하였다. 이 연구는 2020 전국의사조사(Korean Physician Survey) 자료를 활용하였다. 2020 전국의사조사는 대한의사협회 회원 데이터베이스 중 개인정보 수집·활용에 동의한 회원 57,714명을 대상으로 2020년 11월 19일부터 2021년 1월 10일까지 시행된 의사 실태조사로서 총 6,507명(응답률 11.5%)이 조사에 응답하였다. 다만 이 연구에서는 진료비 심사제도에 대한 정확한 인식과 평가를 확인하기 위해 국내에서 실제 진료하는 의사 중 개원의, 봉직의, 교수, 전임의 4,454명을 연구 대상으로 한정하여 분석하였다.

건강보험 심사평가체계 개요 및 개편방안

1. 건강보험 심사평가제도의 현황

국민건강보험법 제63조는 심사평가원의 업무로 요양급여 비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 심사기준 및 평가기준 개발 등으로 규정하고 있다. 특히 진료비 심사제도는 국민건강보험법 제47조 제2항에 의거 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사를 청구해야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 심사 후 지체없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다. 동법 시행규칙 제19조에 의해 요양기관이 요양급여비용을 청구하려면 요양급여비용 심사청구서에 급여를 받은 사람에 대한 요양급여비용 명세서를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 또한 동법 시행규칙 제20조에 의해 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면, 그 심사청구 내용이 이 법에 따른 요양급여의 기준 및 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지 심사한다. 즉 심사제도는 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용에 대하여 당해 요양급여가 건강보험법 및 동법에 의한 규칙, 약사법 및 관련 법령의 규정에서 정한 범위 내에서 적법하게 이루어졌는지, 그 비용은 법 제45조 내지 제47조의 규정에 의하여 정해진 대로 산정 및 청구되었는지를 확인하여 공단이 요양기관에 지급하여야 할 금액을 확정하는 행위이다.

요양급여비용 심사에는 요양기관의 요양급여 행위가 일반적으로 인정되는 행위인지, 비용·효과적인 면에서 경제적으로 적절히 행해진 요양급여인지, 과잉 진료 및 투약은 없었는지, 요양급여 절차에 따라 행하였는지, 요양급여 대상의 범위 내에서 이루어졌는지, 요양급여 대상임에도 임의로 비급여 대상으로 한 것은 없는지, 비급여대상임에도 요양급여비용으로 청구된 것은 없는지 등을 검토하는 것이 포함된다[3].

한편 요양급여 적정성 평가는 동법 시행규칙 제29조에 의거하여 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 평가하는 것이다. 특히 ‘요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준’에서 적정성 평가에 필요한 세부 기준, 절차 등과 평가결과에 따른 요양급여비용의 가산 또는 감액지급의 산정기준 등을 규정한다.

통상적으로 심사제도는 개별 사례들의 집합에서 일정 비율의 일탈적 사례들을 발견하는 것으로 요양기관이 청구한 요양급여비를 일정한 기준과 원칙에 의해 심의·사정하는 것이며, 그 목적은 건강보험 재정 보호이다. 반면에 평가제도는 의학적 측면과 비용효과적 측면에 대한 전문가적 판단을 우선시하는 것으로 그 목적은 평가결과의 환류를 통해 진료행태를 중재하거나 개선을 유도하여 의료의 질을 향상시키기 위한 것이다[4].

2. 건강보험 심사평가체계의 개편방안

2018년부터 심사평가원은 건강보험 진료비 심사평가제도의 개편작업을 진행해왔다. 정부의 심사평가체계의 개편 방향은 기존의 ‘청구 건 단위/비용 중심’ 심사에서 ‘질환이나 항목 단위/의학적 타당성 중심’의 전환을 표방하고 있다. 세부적으로는 7가지 방안을 제시하고 있는데, 건별 심사에서 주제별(질환이나 항목) 심사로의 전환, 주제별 분석심사 적용을 위한 청구명세서 개편, 전문가심사제도 전환을 위한 전문가심사위원회, 분과심의위원회 도입, 가입자 등을 포함한 사회적 협의체(심사제도운영위원회) 운영, 심사과정에서 변이 감지 시 의무기록기반 심층심사 도입, 심사기준에 임상진료지침, 교과서, 임상문헌 등 활용, 심사제도와 적정성 평가제도의 연계 확대이다[5].

결과

1. 건강보험 진료비 심사제도 및 관련 쟁점에 대한 인식 및 평가

의료인을 대상으로 진료비 심사제도 인지여부 및 만족도 등을 조사한 연구는 소수에 불과하다. 주로 진료비의 삭감 규모와 절차에 대한 현황, 심사제도가 개원의들의 진료활동에 미치는 영향, 심사기준 및 심사결과 통보 방식, 심사 후 진료비 지급 시기에 대한 만족도, 진료비 삭감 이후 이의신청 과정에 대한 만족도, 심사제도와 의료의 질 향상 효과 등을 조사한 연구들이다[6-8]. 최근에는 2018년 대한의사협회 심사체계개편특별위원회가 심사체계 관련 문제점을 발표하였다. 이에 따르면 진료비 심사기준 및 과정의 불투명성, 부당삭감의 문제 및 삭감사유의 비공개, 의학적 원칙에 반하는 내부 심사기준의 적용 등이 진료비 심사제도에 대한 의료계의 문제제기였다. 이에 특별위원회에서는 급여 및 심사기준 상설협의체 운영, 심사실명제 도입, 심사기준의전면 공개, 심사위원 구성 및 운영방식의 개선, 심사적정성 평가 실시(심사에대한 평가체계 도입), 심사의 공정성 및 형평성 확보, 부적절한 급여 및 심사기준 완전 폐기, 행정 소명 절차 간소화 및 투명화를 제안하였다[9]. 이에 대한 의료인들의 인식과 평가를 조사하였다.

1) 진료비 심사제도에 대한 전반적인 평가

현행 건강보험 진료비 심사제도에 대해 전반적으로 어떻게 평가하는지 조사하였다. 그 결과 전체 응답자의 84.2%가 부정적으로 평가, 15.8%가 긍정적으로 평가하고, 6점(매우 긍정) 척도 기준 평균 2.33점으로 전반적으로 부정 평가가 두드러졌다. 진료비 심사제도에 대한 평가는 6점 척도 기준으로, 성별로는 남자 2.34점, 여자 2.31점으로 평가하였다. 연령별로는 60대 이상 2.85점, 50대 2.52점, 40대 2.29점, 30대 이하 2.08점으로 평가하였다. 직역별로는 교수가 2.50점, 개원의 2.32점, 봉직의 2.31점, 전임의 2.08점으로 평가하였다. 실제 진료과목별로는 일반의 2.69점, 지원계 2.41점, 외과계 2.36점, 내과계 2.29점으로 평가하였다. 근무기관별로는 종합병원 2.43점, 요양병원 2.40점, 상급종합병원 2.39점, 의원 2.28점, 병원 2.20점으로 평가하였고, 설립 형태별로는 국공립 2.42점, 사립 2.32점으로 평가하였다. 근무지역별로는 광역시 2.42점, 도지역 2.42점, 수도권 2.29점으로 평가하였다(Table 1).

2) 진료비 심사제도 관련 쟁점에 대한 인식

1999년 2월 국민건강보험법의 제정으로 심사평가원의 업무 관련 규정이 마련되고, 2000년 7월 심사평가원이 출범한 이후, 진료비 심사제도에 대한 문제점은 꾸준히 제기되었다. 이에 진료비 심사제도와 관련된 주요 문제점과 개선방안에 대한 의료인들의 인식을 조사하였다.

먼저 의료인들이 느끼는 진료비 심사제도와 관련된 문제점에 대한 인식과 평가에서 현행 진료비 심사제도상 심사기준이 의료의 자율성을 침해한다는 인식이 가장 높았다. 즉 심사기준이 의사의 자율성을 침해한다는 인식은 6점 척도(6점 매우 그렇다) 기준으로 응답자 평균 5.29점으로 나타났다. 진료비 심사제도상 심사기준의 개발과 적용과정에서 의견 수렴이 부족하다는 인식은 응답자 평균 5.28점으로 조사되었고, 진료비 심사 후 조정내역이 부족하다는 인식은 5.15점, 심사기준을 찾거나 확인하기 어렵다는 인식이 5.04점, 심사기준이 의학적 타당성에 부합하지 않는다는 인식은 5.02점, 심사기준이 투명하지 않다는 인식이 4.96점, 심사 기준이 수시로 변경된다는 인식은 4.81점으로 조사되었다.

심사평가원은 심사기준과 관련된 문제점을 해결하기 위해 심사기준 공개, 심사과정에 투명성 확보를 위해 노력해 왔으나, 심사기준에 대한 의료인들의 부정적인 인식은 여전한 것으로 나타났다.

다음으로 진료비 심사제도의 개선방안으로 제시되고 있는 쟁점에 대한 의료인들의 인식을 조사한 결과 진료비 심사 후 이의신청 등 행정절차의 간소화가 필요하다는 인식이 응답자 평균 5.33점으로 가장 높게 나타났고, 심사담당자 실명제 도입이 필요하다는 인식이 5.23점, 심사에 참여하는 위원 및 위원회 운영방식의 개선이 필요하다는 인식이 5.21점, 심사제도와는 별개로 의료기관이 자율적으로 이상지표를 점검하는 절차가 확대되어야 한다는 인식이 4.84점으로 나타났다(Table 2).

2. 정부 심사평가체계 개편방안에 대한 인식 및 세부내용에 대한 평가

1) 정부 심사평가체계 개편 세부내용에 대한 평가

정부는 심사평가체계 개편을 위해 7가지 세부 개선방안을 제시하였다. 이에 각 세부 개선방안에 대한 의사들의 평가 수준을 조사하였다. 먼저 의료인들은 심사기준에 임상 진료 지침이나 임상문헌을 활용한다는 방안에 대해 4.50점(6점:매우 긍정)으로 가장 긍정적으로 평가하였고, 전문가심사제도 전환을 위한 전문가심사위원회, 분과심의위원회 도입을 4.19점으로 평가하였다. 또한 주제별 분석심사 적용을 위한 청구명세서 개편을 3.68점, 심사제도와 적정성 평가제도의 연계 확대를 3.65점, 심사과정에서 변이 감지 시 의무기록기반 심층심사도입과 주제별 심사로의 전환을 3.52점으로 평가하였다. 한편 가입자를 포함한 사회적 협의체 운영에 대해 3.09점으로 가장 낮게 평가하였다(Table 3).

2) 정부 심사평가체계 개편방향에 대한 전반적인 평가

정부의 심사평가체계 개편방향에 대한 의사들의 전반적인 평가수준을 조사하였다. 정부의 개편방향을 매우 긍정적으로 평가한다는 응답은 0.7%에 불과하였고, 58.9%가 부정적으로 평가하였다. 정부의 방향에 대한 전반적인 평가는 6점 척도 기준으로, 성별로는 여자 3.17점, 남자 3.05점으로 평가하였다. 연령별로는 60대 이상 3.34점, 50대가 3.10점, 40대가 3.06점, 30대 이하가 3.00점으로 평가하였다. 직역별로는 교수가 3.34점, 전임의가 3.20점, 봉직의가 3.14점, 개원의가 2.83점으로 평가하였다. 실제 진료과목별로는 지원계가 3.12점, 내과계가 3.10점, 외과계가 3.05점, 일반의가 3.04점으로 평가하였다. 근무기관별로는 보건기관 3.41점, 상급종합병원 3.30점, 요양병원 3.23점, 종합병원 3.20점, 병원 3.05점, 의원 2.89점으로 평가하였다. 설립형태별로는 국공립이 3.39점, 사립 3.04점으로 평가하였다(Table 4).

고찰 및 결론

본 연구는 건강보험 진료비 심사제도와 관련하여 의료인 대상 실증연구가 부족하다는 점, 정부의 심사평가체계 개편 과정에서 의료계의 의견 수렴이 충분하지 못했던 점 등에 착안하여 의료인을 대상으로 건강보험 진료비 심사제도에 대한 인식, 진행 중인 정부의 심사평가체계 개편 방향에 대한 인식 및 평가수준을 조사하였다.

연구결과를 종합하면 전체적으로 의료인들은 현행 건강보험 심사제도에 대해 불만족하고, 정부의 심사평가체계 개편 방향에 대해서도 부정적으로 인식하는 것으로 나타났다.

2000년 7월 출범한 심사평가원은 보험자로부터 독립된 심사기구의 설립을 실현한 것이다. 당시 심사평가원의 설립으로 건강보험제도의 핵심 기능인 의료의 적정성 확보와 국민에 대한 의학적 보호기능 확보, 꾸준히 제기되던 심사의 공정성과 투명성, 합리성에 대한 문제, 심사의 전문성 확보 등의 문제들이 해결될 것으로 기대하였다. 그러나 20년이 지난 지금도 건강보험 진료비 심사제도에 대한 의료인들의 부정적 평가가 여전하다는 점에서 심사평가원의 역할과 기능에 재고가 필요하다[10].

건강보험제도에서 진료비 심사제도는 요양기관이 행사하는 보험자에 대한 진료비 청구권이 적법하고 타당한 것인지를 판단하는 일련의 행정작용이다. 심사제도는 주로 불필요하고 과한 진료비 증가를 억제하고, 진료비 부정 청구와 의료자원의 과소 이용이나 부적절한 이용도 방지하며 사회보험제도로서 건강보험제도의 목적과 취지에 합당한 적정진료를 요양급여로써 보장하려는 기능과 역할을 수행하는 것이라 할 수 있다[11]. 이는 진료비 심사가 건강보험 재정 보호만을 위해 존재하는 것이 아니라 의학적으로 타당하여 의료서비스 질을 손상시키지 않는 범주 내에서 진료비의 효율적 사용이라는 합목적성을 지향해야 함을 의미하는 것이다[12]. 그러나 의료제공자인 의료계가 체감하는 진료비 심사제도에 대한 불만과 심사제도 자체를 강한 규제로 인식하고 있다는 점에서 충분한 의견 수렴과 의사소통을 전제로 한 제도개선이 절실하다. 이 때문에 의료인이 느끼는 건강보험 진료비 심사제도의 문제점에 집중할 필요가 있다. 의료인들은 진료비 심사제도의 심사기준 자체의 문제 즉 심사기준 자체가 의료의 자율성을 침해하고, 의학적 타당성에 부합하지 않으며, 심사기준이 투명하지 않다고 인식하고 있다. 또한 심사기준의 개발과 적용에 의료현장의 의견이 충분히 반영되지 않는다는 점을 부정적으로 인식하고 있다. 그 밖에도 진료비 심사제도 이후의 조정 내역에 대한 안내, 이후의 행정 절차에 대한 불만이 높은 상황이다. 심사기준과 관련된 기존 의료인 불만은 심사기준의 비공개, 수시변경 문제, 의료현장과의 괴리 등이 었으나, 개편방안에서 심사기준에 임상진료 지침, 교과서, 임상문헌 등을 활용한다는 방침은 그나마 심사기준의 객관성을 확보하고, 예측가능성을 높일 수 있다는 측면에서 긍정적으로 평가한 것으로 판단된다. 이에 심사평가원은 보다 객관적인 심사기준, 임상적 타당성 확보를 위한 정책적 노력과 더불어 임상현장의 의견을 즉각 반영할 수 있는 소통의 채널을 확보할 필요가 있다. 한편 심사제도 이후의 행정절차 역시 합리적인 개선을 통해 불필요한 절차를 줄여 의료기관의 행정 부담을 줄이고, 진료활동에 전념할 수 있도록 개선해야 한다.

정부는 제도개선에 앞서 이해대상자가 인식하는 심사제도에 대한 문제점, 개선방안에 대해 다양한 방법을 검토하고, 우선순위 및 요구도가 높은 부분의 제도를 먼저 개선해가면서 정책을 개편할 필요가 있다.

한편 진료비 심사제도에 대한 근본적인 변화를 고려할 필요도 있다.

외국의 경우 의료비 규모가 커짐에 따라 사전에 부적절한 지출을 줄이기 위한 정책을 시행하고 있다. 미국이나 일본의 경우 의료인을 대상으로 한 상담과 지도와 같은 교육과 지원을 강화하는 등 예방 중심의 정책을 시행해 왔다[13]. 우리의 경우도 진료비 청구과정의 문제, 이를 개선하기 위한 의료인 대상 교육과 훈련을 우선적으로 지원함으로써 심사평가체계에 대한 이해도를 높일 필요가 있다. 특히 사전예방을 위해서 심사기준의 공개를 확대하고 심사기준 변경에 대한 사전 안내나 공지를 강화하여 의료인이 진료시점에서 개선할 수 있도록 지원해야 한다. 기술적으로는 심사평가원이 가진 데이터와 정보통신기술 등을 기반으로 다양한 방법으로 의료기관들의 청구오류를 예방하거나 청구내용을 점검할 수 있도록 지원하고, 요양급여비용 청구 및 지불 과정의 편의성을 도모하는 방향으로 제도를 개선한다면 의료계의 수용성을 높일 수 있을 것이다. 사후적으로는 심사평가 과정에서 제기된 의료인, 의료기관의 다양한 의견과 요구, 문제점에 대해 심사평가원이 적극적으로 파악하여 대처할 필요가 있고, 심사평가과정에서 이루어진 조정 내용에 대해 충분히 알려야 한다. 또한 심사평가체계를 관리하는 모든 과정에서 일관성을 유지하면서 의료현장과의 소통을 강화하고, 이의신청이나 민원 발생에 적극적으로 대처하여 행정편의를 도모하고, 개선이 필요한 항목은 즉각적으로 반영할 수 있어야 한다. 한편 현재 우리나라에는 건강보험제도와 관련된 심사·평가제도, 의료기관을 대상으로 하는 다양한 평가제도들이 있다. 이들이 분절적으로 시행됨에 따라 의료현장의 부담은 증가하고, 각종 평가에 수반되는 행정 비용 역시 만만치 않다. 이를 고려할 때, 중복되는 심사, 평가제도의 항목을 과감히 줄이거나 통합하고, 일부 목적을 달성한 평가제도의 경우 폐지할 필요가 있다. 또한 의료의 질 평가를 주목적으로 하는 요양급여 적정성 평가제도 항목에 대해서는 심사제도에서 제외하는 등 보다 과감한 정책 시도가 필요하다.

현행 건강보험제도의 구조와 운영과정의 문제상 의료계가 체감하는 규제 정도와 부정적인 인식은 매우 높은 상태이다. 정책당국은 건강보험 진료비 심사제도에 대한 의료현장의 정서를 이해할 필요가 있고, 이해 당사자들과의 충분한 논의와 의사소통을 통해 심사평가체계 방향성을 점검할 필요가 있다.

Notes

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Table 1.

Physicians’ overall evaluation of the current review system of national health insurance reimbursement claims

Variable		n	Very negative (%)	Negative (%)	Somewhat negative (%)	Somewhat positive (%)	Positive (%)	Very positive (%)	Mean (6 point scale)
Total		4,454	29.2	29.5	25.5	10.7	4.8	0.3	2.33
Sex
	Male	3,382	29.2	29.2	25.2	11.2	4.8	0.4	2.34
	Female	1,072	29.0	30.3	26.7	9.0	4.8	0.2	2.31
Age (yr)
	≤39	1,491	38.4	29.2	21.8	7.7	2.7	0.2	2.08
	40-49	1,507	30.1	29.7	25.5	10.4	4.0	0.3	2.29
	50-59	933	21.8	30.9	28.3	12.3	6.4	0.3	2.52
	≥60	523	13.4	27.3	31.2	17.0	10.7	0.4	2.85
Job position
	Self-employed	1,354	30.1	29.0	24.9	10.6	5.2	0.2	2.32
	Employed	2,074	29.0	30.9	25.6	9.8	4.4	0.3	2.31
	Professors	786	24.8	27.0	28.2	13.7	5.9	0.4	2.50
	Fellows	240	39.2	28.8	20.0	8.8	3.2	0.0	2.08
Specialty
	Internal medicine	2,332	30.1	29.9	25.9	10.0	3.8	0.3	2.29
	Surgery	1,607	28.9	29.1	25.8	10.1	5.9	0.2	2.36
	Supporitng department	394	26.1	31.5	23.4	13.7	5.0	0.3	2.41
	General physician	121	25.6	20.7	23.1	21.5	8.3	0.8	2.69
Type of affiliated healthcare organization
	Clinic	1,878	31.5	28.9	24.7	10.4	4.3	0.2	2.28
	Hospital	492	31.9	31.7	25.0	7.3	4.1	0.0	2.20
	General hospital	885	25.4	30.1	27.1	11.0	5.9	0.5	2.43
	Teritary hopsital	767	28.7	28.2	24.9	12.5	5.3	0.4	2.39
	Convaescent hospital	263	27.0	30.0	24.7	12.9	5.0	0.4	2.40
	Health institution	27	18.5	48.1	22.2	7.4	3.8	0.0	2.30
	Etc.^a)	142	20.4	28.9	34.5	10.6	5.6	0.0	2.52
Ownership status
	Public	540	26.3	29.8	25.7	12.8	4.8	0.6	2.42
	Private	3,914	29.6	29.5	25.5	10.4	4.8	0.2	2.32
Practice region
	Metropolitan area around Seoul	3,021	30.3	30.1	24.9	9.7	4.7	0.3	2.29
	Provincial metropolitan area	672	26.8	29.8	24.0	13.8	5.3	0.3	2.42
	Provincial areas	761	26.9	26.8	29.3	12.0	4.7	0.3	2.42

Very negative, 1 point; negative, 2 points; somewhat negative, 3 points; somewhat positive, 4 points; positive, 5 points; very positive, 6 points.

a) Oriental hospitals, military hospitals, correctional facilities, pharmaceutical/medical device companies, media companies, government agencies, professional groups, etc.

Table 2.

Physicians’ evaluation of the each issue related to the current review system of national health insurance reimbursement claims

Issues	Mean (6 point scale)
1. The review standards infringe the autonomy of physicians	5.29
2. The review standards do not meet medical validity	5.02
3. The review standards are not transparent	4.96
4. Insufficient hearing from professionals in developing and applying the review standards	5.28
5. Review standards are frequently changed	4.81
6. It is difficult to find review standards	5.04
7. The real-name system needs to be introduced because each reviewer has different review results	5.23
8. The operating system of the review committee and its members should be improved	5.21
9. Insufficient explanation of the details after review	5.15
10. Administrative procedures such as appeals after review should be simplified	5.33
11. Aside from the review, the procedure for autonomously checking outliers by practitioners should be expanded.	4.84

Strongly disagree, 1 point; disagree, 2 points; somewhat disagree, 3 points; somewhat agree, 4 points; agree, 5 points; strongly agree, 6 points.

Table 3.

Physicians’ evaluation of the details of the government’s reform of review and assessment system of national health insurance reimbursement claims

Details of reform	Mean (6 point scale)
1. Conversion case-by-case review into subject-specific (disease or item) review	3.52
2. Amendment of claim statement to enable review by subject	3.68
3. Introduction of an Professional Review Committee and Special Review Committee for the conversion of the professional review system	4.19
4. Operation of a social consultative body including beneficiaries such as Top Review Committee	3.09
5. Introduction of in-depth review based on medical records when outliers are detected in the review process	3.52
6. Utilization of clinical practice guidelines, textbooks, clinical literature, etc. for review standards	4.50
7. Expanding the link between the review and assessment system	3.65

Very negative, 1 point; negative, 2 points; somewhat negative, 3 points; somewhat positive, 4 points; positive, 5 points; very positive, 6 points.

Table 4.

Physicians’ overall evaluation of the government’s reform of review and assessment system of national health insurance reimbursement claims

Variable		n	Very negative (%)	Negative (%)	Somewhat negative (%)	Somewhat positive (%)	Positive (%)	Very positive (%)	Mean (6 point scale)
Total		4,454	12.9	20.0	26.0	29.1	11.3	0.7	3.08
Sex
	Male	3,382	13.2	20.8	25.9	28.3	11.1	0.7	3.05
	Female	1,072	12.1	17.5	25.7	31.7	12.1	0.9	3.17
Age
	≤39	1,491	14.4	21.2	25.8	28.2	9.3	1.1	3.00
	40-49	1,507	13.9	19.4	25.8	29.4	10.8	0.7	3.06
	50-59	933	11.8	20.5	26.8	28.0	12.4	0.5	3.10
	≥60	523	7.8	17.4	24.7	33.3	16.6	0.2	3.34
Job position
	Self-employed	1,354	17.5	23.3	27.2	23.6	7.8	0.6	2.83
	Employed	2,074	11.6	20.2	24.7	30.6	12.2	0.7	3.14
	Professors	786	9.0	15.1	25.6	34.4	15.1	0.8	3.34
	Fellows	240	11.3	15.8	29.1	30.8	11.3	1.7	3.20
Specialty
	Internal medicine	2,332	12.3	19.4	26.2	30.7	10.8	0.6	3.10
	Surgery	1,607	13.7	21.2	25.7	26.6	11.9	0.9	3.05
	Supporitng department	394	12.4	20.8	23.7	29.2	12.9	1.0	3.12
	General physician	121	14.9	13.2	32.3	32.2	7.4	0.0	3.04
Type of affiliated healthcare organization
	Clinic	1,878	16.6	22.0	26.1	26.5	8.3	0.5	2.89
	Hospital	492	11.8	24.0	24.6	27.2	12.2	0.2	3.05
	General hospital	885	10.6	17.3	27.1	32.0	12.0	1.0	3.20
	Teritary hopsital	767	9.8	16.7	25.2	31.3	15.8	1.2	3.30
	Convaescent hospital	263	9.5	19.4	25.0	31.6	13.7	0.8	3.23
	Health institution	27	7.4	7.4	33.4	40.7	11.1	0.0	3.41
	Etc.^a)	142	7.0	17.6	22.6	35.2	16.9	0.7	3.39
Ownership status
	Public	540	8.3	15.6	23.2	35.7	15.9	1.3	3.39
	Private	3,914	13.5	20.6	26.4	28.2	10.7	0.6	3.04
Practice region
	Metropolitan area around Seoul	3,021	13.5	20.5	25.1	29.3	11.0	0.6	3.06
	Provincial metropolitan area	672	11.9	18.8	28.9	27.8	11.9	0.7	3.11
	Provincial areas	761	11.4	19.3	26.4	29.6	12.2	1.1	3.15

Very negative, 1 point; negative, 2 points; somewhat negative, 3 points; somewhat positive, 4 points; positive, 5 points; very positive, 6 points.

a) Oriental hospitals, military hospitals, correctional facilities, pharmaceutical/medical device companies, media companies, government agencies, professional groups, etc.

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2. Kim KH, Jang JE, Son KJ, Kanf TK. Review of the health insurance review and evaluation system. Seoul: Korean Medical Association, Research Institute for Healthcare Policy; 2019.

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9. Lee SW. Eight requirements of the Korean Medical Association’s ‘Special Committee on Review System Reorgani-zation’. Doctors News 2018 [cited 2022 Nov 20]. Available from: https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=124248

10. Yang MS. The establishment and role of the Health Insurance Review and Assessment Service. The Korean Doctors’ Weekly Co. 2000 Sep 6 [cited 2022 Nov 21]. Available from: http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=25941

11. Kim UM. Right-relief system of the disputes to the reviewing medical expenses in health insurance. Korean Soc Law Med 2007;8:119-164.

12. Lee SH. Problems and improvement of health insurance assessment policy. Seoul: Korean Medical Association, Research Institute for Healthcare Policy; 2006.

13. Shin YS, Kang HJ, Hwang DK, Kim SJ, Lee JH, Lee KC, Yoo MS, Ha SY, Lee NK, Lee SB. A study on medical quality management and national health performance improvement through the Health Insurance Review and Assessment System. Sejong: Korea Institute for Health and Social Affairs; 2019.

Peer Reviewers’ Commentary

이 논문은 의료인을 대상으로 건강보험 진료비 심사제도의 인식과 평가를 전국의사조사를 통해 조사하고 정부의 심사평가체계 개편방안을 제언하고자 실시된 연구 결과를 정리한 논문이다. 설문조사 연구 결과, 의사들은 건강보험 진료비 심사제도에 대한 부정적인 인식이 높고 특히, 심사기준과 표준 개발 및 적용 과정의 투명성, 조정 프로세스 등이 부정적 인식의 중요한 요인임을 제시하고 있다. 건강보험 재정 및 시스템에 대한 기속 가능성 의제가 중요해지고 있는 시점에서 의료인을 대상으로 건강보험 진료비 심사제도 및 정부의 심사체계 개편방안에 대한 인식과 평가 수준 차이를 조사한 점은 매우 시의적절하며 큰 의미가 있는 것으로 판단된다. 이 논문의 연구 결과는 향후 건강보험 진료비 심사제도 개편 방향을 위한 정책실행의 기초자료로 유용하게 활용될 수 있을 것으로 판단된다.

[정리: 편집위원회]