서론
삼차신경통(trigeminal neuralgia)은 안면부에 분포하는 삼차신경의 하나 또는 그 이상의 가지를 따라 발생하는 만성적인 신경병증성 통증 질환으로, 통증은 사소한 외부 자극에 의해 순간적이고, 반복적으로 예리하고 찌르는 듯한 극심한 통증이 안면에서 발생되는 질환을 말한다. 사소한 외부 자극은 양치, 식사, 세수 및 면도, 화장, 외부의 차가운 바람이나 에어컨 바람, 그리고 대화 또는 보행 시 얼굴 근육에 발생되는 충격 등으로 발생될 수 있다. 전기 쇼크가 오는 듯한 통증은 순간적으로 발생되며, 대부분 짧게는 2-3초부터 길게는 2-3분 정도 지속된다. 통증의 발생은 일상 생활 동작에서 유발되기 때문에, 식사 시 잘 먹지 못하여 영양 실조가 발생될 수 있고, 세수나 면도, 양치 등을 할 수 없기 때문에 위생 상태가 불량하며, 극심한 통증이 언제 발생될지 모르는 불안감으로 사회 생활이 위축되고, 이로 인한 삶의 질의 저하와 의욕 상실로 인해 자살 충동까지 유발될 수 있는 매우 고통스러운 질병이다[1,2]. 삼차신경통의 발생 빈도는 Hall 등[3]은 인구 10만 명당 연간 발생률은 26.8명으로, 특히 60세 이상에서는 남자 45.5명, 여자 70명으로 보고하였다. 이런 이유로 삼차신경통 환자들은 적극적인 치료를 시행하여 얼굴 통증으로부터 벗어나기를 원하여, 다양한 치료법들이 시행되고 있다. 많은 문헌 보고에 의하면 많은 종류의 치료법들이 1-2년의 단기 결과에서 만족할 만한 결과들을 보여주고 있지만, 10년 이상의 장기 결과는 만족스럽지 못하다. 그렇기 때문에 저자들은 여러 치료법들 중 다른 치료법과 비교하여, 근본적인 병의 원인인 신경혈관 압박을 해결하면서 장기 치료 결과가 우수하고 합병증이 적으며 낮은 재발률을 보여주는 수술적 치료를 시행하고 있으며, 이에 대한 결과는 많이 논문을 통하여 발표하였다[4-6]. 수술적 치료법 중 미세혈관감압술(microvascular decompression)은 1996년 Peter Jannetta 교수가 20여 년 동안의 수술 결과를 발표한 이후, 삼차신경통 치료의 대표적 수술 방법으로 인정받게 되었다[7]. 이러한 수술법은 원인 혈관을 삼차신경과 분리하여 혈관-신경 압박을 감압하는 방법이다. 그러나 때로는 수술 시야에서 원인 혈관이 잘 관찰되지 않거나 명확하지 않은 경우도 있는데, 이러한 경우에는 환자의 통증 경감을 위해 신경박리술(internal neurolysis)이나 신경절단술(partial sensory rhizotomy)을 시행하는 경우도 있다.
병인
1. 신경-혈관 압박 이론(Neuro-vascular compression theory)
1930년대 Dandy [8]는 삼차신경통의 수술 중 혈관이 신경을 압박하고 있는 사례를 관찰하면서 신경-혈관 압박 가설을 처음으로 제기하였고, 1960년대 Gardner와 Miklos [9]도 장기간의 혈관의 압박이 발작적인 통증 유발의 원인으로 주장하였지만 당시에는 수술현미경이 없어 이를 확인하지는 못하였다. 1970년대 Jannetta [10]를 포함한 많은 연구자들에 의해 신경-혈관 압박 이론이 검증되었다. 그들이 제시한 병태 생리는 뇌교(pons)의 뿌리 진입 영역(root entry zone)에 가까운 삼차신경의 중심 수초(central myelin) 부분이 상소뇌동맥(superior cerebellar artery)이나 전하소뇌동맥(anterior inferior cerebellar artery)에 의한 압박으로 탈수초화가 발생되며, 이 부위에서 구심성 신경 섬유의 과흥분이 유발되고, 이로 인해 생성된 방전 신호가 삼차신경통을 유발한다. 또한, 신경근 압박에 의한 반복된 신경 손상이 역치 이하의 자극에도 일과성의 탈분극이 발생되어 발작성 통증을 일으키는 것으로 알려져 있다. 수술 소견에서 원인 혈관에 의해 뒤틀림이나 위축과 같은 삼차신경근의 해부학적 변화를 유발하는 모양을 보이기도 하지만, 단순한 접촉만이 관찰되는 경우도 있다. Dou 등[11]에 의하면 이러한 물리적인 압박만으로 증상이 나타나는 것은 아니며, 혈관에서 유발되는 교감신경의 흥분도와 증상 유발이 연관되어 있다고 보고하였다.
진단
1. 임상 양상
삼차신경통은 두 가지 유형으로 나누어지는데, 신경-혈관 압박에 의한 일차성 삼차신경통(primary trigeminal neuralgia)과 다발성경화증이나 뇌종양, 그리고 뇌교부의 열공성 경색증에 의해서 발생되는 이차성 삼차신경통(secondary trigeminal neuralgia)이다. 삼차신경통의 치료에 가장 중요한 것은 임상적 특징을 근거로 한 정확한 진단이며, 이를 통한 적절한 치료만이 좋은 치료 결과를 기대할 수 있다. 또한, 일차성 삼차신경통은 전형성 삼차신경통(trigeminal neuralgia type 1, TN1)과 비전형성 삼차신경통(trigeminal neuralgia type 2, TN2)으로 분류된다. 우리가 일반적으로 알고 있는 삼차신경통은 전형성 삼차신경통으로 임상적 진단은 첫째, 통증은 삼차신경이 분포하는 한분지 또는 그 이상의 분지 영역에 발생되어야 한다. 둘째, 간헐적인 통증이 발작적이고, 전기 쇼크와 같이 아주 강하게 그리고 수초에서 수 분간 발생하며, 동일한 자극에 반복적으로 발생 가능하다. 셋째, 통증은 얼굴이나 입안에서 일상 생활 동작에서 발생 가능한 자극에 의해 유발되어야 한다[12]. 드물지만 비전형성 삼차신경통은 지속적으로 잔잔한 통증이 있는 상태에서, 식사, 세수, 면도, 양치, 화장 시 강한 통증이 발생되는 통증 양상을 보인다. 이와 같이 복잡한 통증 양상으로 진단이 어려운 관계로, 실제 진료 현장에서는 삼차신경통으로 진단받고 전원된 환자에서 30%는 삼차신경병증성통증(trigeminal neuropathic pain), 20%는 비정형성 안면통, 기타 질병이 30%를 차지하며, 삼차신경통으로 진단되는 환자는 20% 정도에 불과하다.
통증 발생 영역으로는 삼차신경의 제2, 3분지에서 32%로 가장 흔하며, 다음으로는 제2분지와 제1, 2, 3분지가 각각 17%, 제3분지가 15%, 제1,2분지가 14%, 제1분지가 4%로 알려져 있으며, 안면의 양측으로 발생되는 경우는 매우 드물다. 또한, 얼굴 통증의 발생 영역이 자극 유발 부위와 항상 일치하는 것은 아니기 때문에, 아랫입술과 그 주변의 자극은 관자놀이 주변에 통증을 유발할 수 있고, 코 측면 부분의 자극은 이마나 윗입술을 향해 방사되는 통증을 유발할 수도 있다.
2. 영상 진단
이러한 신경-혈관 압박 소견이 병태생리에 있어 중요한 역할을 하는 것으로 인정되며, 이를 근거로 신경-혈관 압박을 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 및 3차원 재구성(3 dimensional reconstruction)을 사용하는데. 이러한 기술에는 뇌신경(cranial nerve)과 수조(cistern) 및 해면 부분을 자세히 검사하는 3차원 T2 강조 MRI 시퀀스인 constructive interference in steady state (CISS) 영상 또는 volume isotropic turbo spin-echo acquisition (VISTA) 영상, 동맥 시각화를 위한 3-dimensional timeof-flight magnetic resonance angiography (MRA) 등을 이용하여 영상으로 확인할 수 있다. 최근에는 양성자 밀도 영상(proton density image)을 이용하여 신경과 혈관의 대조 차이를 극명하게 나타내어 신경-혈관 압박을 보다 쉽게 확인할 수 있는 방법도 이용되고 있다(Figure 1). 최근에는 혈관 압박 부위의 삼차신경 미세구조 변화(국소 탈수초 혹은 부종)를 표현하기 위해 확산텐서영상(diffusion tensor imaging) 및 tractography를 사용하여 정량화할 수 있는 영상 기술을 연구하고 있다[13].
감별 진단
삼차신경통 환자의 15%는 다발성 경화증 또는 소뇌교뇌각(cerebellopontine angle)의 양성 종양에 의해 발생되고, 다발성 경화증 환자의 2-5%에서 삼차신경통이 발생되며, 이는 일반인에 비해 높은 것으로 알려져 있는데[14,15], 다발성 경화증 관련 삼차신경통은 뇌교에서 나온 삼차신경 다발의 탈수초 플라크에 기인하며, 삼차신경통은 다발성 경화증 환자에서 임상적으로 고립된 증후군으로 알려져 왔다. 그러나 신경 영상 연구에서는 신경-혈관 압박과 다발성 경화증 관련 삼차신경통 사이의 연관성을 보여주면서, 두 가지의 원인이 공존하면서 상호 작용으로 영향을 줄 수 있다고 보고하였다. 이러한 상호 작용의 빈도는 알 수 없지만, 이로 인한 치료의 결과에 영향을 미칠 수는 있는 것으로 알려져 있으며, 통증에 대한 약물 치료는 약물의 부작용, 피로, 운동 실조 등을 포함한 다발성 경화증 증상을 악화시키거나 혹은 통증에 대한 효과가 크지 않으며, 신경-혈관 압박이 관찰되는 경우 미세혈관감압술을 시행해도 전형성 삼차신경통 환자보다 결과는 좋지 않은 것으로 보고하였다[14].
삼차신경근을 압박하여 삼차신경통을 일으키는 소뇌교뇌각의 종양으로는 청신경초종(vestibular schwannoma), 수막종(meningioma), 표피낭종(epidermoid cyst) 등이 있다. 종양에 의해 삼차신경이 압박을 당하면 그 주위에 탈수초 현상이 유발되고 마치 신경-혈관 압박에 의해 통증이 유발되는 것처럼 통증이 발생하게 된다. 때로는 종양으로 인해 혈관이 함께 압박되어 삼차신경통이 유발되는 경우도 있다.
전신홍반루푸스, 피부경화증과 같은 류마티스 질환 혹은 외상으로 인한 삼차신경병증성통증은 때로 삼차신경통과 비슷한 발작성 통증이 발생될 수 있다. 이러한 경우 삼차신경병증성통증은 초기에 편측 발작성 통증으로 시작되지만 점차 안면부를 넘어서는 양측의 감각 상실과 함께 진행하는 통증을 나타낸다. 안면부의 외상, 치과 시술 또는 악안면 수술은 삼차신경 가지를 손상시켜 발작성의 찌르는 듯한 통증, 감전과 같은 통증 또는 타는 듯한 통증을 유발할 수 있다. 그러나 이런 통증 발작은 삼차신경통 발작보다 더 오래 지속되며 대부분의 환자는 통증 유발 요인 및 통증의 영역이 없이 계속 유지되는 심한 통증을 호소한다. 단독 특발성 삼차신경병증, 순수감각삼차신경병증, 안면발병형 감각운동신경병증 등 보다 심각한 진행성 질환도 초기에 편측성 발작성 안면통증으로 발현될 수 있다[16].
치료법
1. 약물 치료
항경련제인 테그레톨(carbamazepine, 200-1,200 mg/day)과 트리렙탈(oxcarbazepine, 300-1,800 mg/day)은 원인에 관계없이 삼차신경통 환자의 발작성 통증을 조절하기 위한 1차 선택 치료법으로 여겨져 왔다. 약물 치료법은 무작위 대조 시험에서 통계학적 유의성을 보이지는 않았으나, 대부분의 연구에서 이 약물이 환자의 거의 90%에서 의미 있는 통증 조절을 가져오며 매우 효과적이라고 보고하고 있다[17-19]. 가바펜틴(gabapentin), 프레가발린(pregabalin) 및 근이완제나 항우울제는 지속적인 통증을 특징으로 하는 신경병증성통증 상태의 치료에 효과적인 것으로 나타났으며, 테그레톨 혹은 트리렙탈과 함께 추가 제제로 시도될 수 있다. 연구에 따르면 가비펜틴은 테그레톨 및 트리렙탈보다 삼차신경통에 대한 영향이 적을 수 있지만 부작용 발생률이 낮고, 허용 가능한 부작용이 있는 경우 단독 요법 또는 추가 요법으로 시도할 수 있다[17-19]. 약물 치료가 효과적이지만, 최대 용량의 복용에도 불구하고, 통증 조절이 안되거나, 어지럼증, 무기력, 졸림이나 전해질 불균형 등의 부작용으로 약물 치료를 지속할 수 없을 때는 수술적 치료를 고려해 보아야 한다.
2. 국소 신경 파괴술
1) 신경차단술
부피바카인(0.5% bupivacaine hydrochloride)을 이용하여 환자의 통증 영역에 직접적인 주사를 통해 삼차신경 분지의 마비를 유도하는데, 즉시 효과가 나타나지만 통증 조절 기간은 2일에서 2주 정도로 알려져 있다[20].
2) 알코올 주입술
Han 등[21]은 의하면 초기에 58.9%의 환자에게서 통증 조절이 가능하였고, 39.1%의 환자에게서 통증이 재발하였으며, 통증 재발의 평균 기간은 25개월, 안면 감각 이상증을 포함한 합병증이 11%로 보고하였다.
3) 경피적 고주파 시술
삼차신경절(trigeminal ganglion)에 고주파 에너지를 이용하여 병변을 만들어 통증 경감을 유도하는 시술로, 초기 결과로 통증 조절은 84.6%로 좋은 결과를 보이지만, 장기 추적에서 51.5%의 환자에게서 통증의 재발이 보고되었다[22].
4) 감마나이프 등을 이용한 방사선 수술
삼차신경에 직접 감마선을 조사하여 신경 손상과 미세혈관의 폐색을 유도하여 통증을 조절한다. 시술 후 1년 이내 약 75%의 환자들에게서 통증 경감이 보고되었고, 시술 7년 후 약물 복용 환자를 포함하여 약 60% 환자들에게서 통증의 경감, 시술 10년 후에도 약 45% 환자들에게서 통증이 조절되었고, 24.6%의 환자들에게서 통증이 재발하였다[23].
3. 수술적 치료
1) 수술의 장단점
국소신경파괴술은 알콜이나 고주파 또는 방사선을 사용하여 삼차신경에 손상을 발생시켜 통증에 대한 역치나 반응을 감소시켜주는 간접적 치료법이다. 이러한 치료법은 초기 치료 결과는 좋지만, 삼차신경의 손상으로 인한 안면 감각의 저하로 일상 생활에 불편함을 초래하여 장기 치료 결과가 낮아지며, 재발률이 매우 높은 단점이 있다.
수술은 신경-혈관 압박설에 근거하여 통증의 발생 원인인 혈관을 신경과 분리시키는 근치적 방법으로 미세혈관감압술이라 한다. 재수술 환자를 포함한 대규모 연구에서 미세혈관감압술은 초기 치료 결과는 80-96%로 수술 후 평균적으로 38개월 이후에도 85% 환자가 통증이 소실된 상태이며, 수술 5년 후에 72-85% 정도의 환자가 통증 조절이 되고 있다고 보고하였다[24-27]. 장기 추적 결과에서 수술 10년 후에도 68%의 환자가 약물 복용없이 통증 조절이 가능하다고 보고하였다. 대부분의 환자들은 수술 직후 통증이 경감되거나 소실되지만, 20% 내외의 환자들은 통증이 지연성으로 호전되는데, 기간은 보통 1개월 내외이다[28].
수술 방법은 후두하 개두술(suboccipital craniectomy)을 통해 삼차신경과 원인 혈관(offender vessel)이 있는 뇌수조로 진입하며, 조심스럽게 소뇌를 견인하고 지주막을 박리하여 전체 삼차신경의 주행을 확인할 수 있는 수술 시야를 확보하는 것이 중요하다. 원인 혈관과 삼차신경의 접합부가 관찰되면 감압물질을 신경과 혈관 사이에 삽입하여 더 이상의 접촉이 발생하지 않게 만드는데, 이 때에 사용하는 감압 물질은 Teflon을 이용하게 되며 이는 인체내에서 심한 이물 반응을 유발하지 않는 안정된 물질로 알려져 있다. 이러한 감압을 통해서 통증 조절의 임상적 효과를 얻을 수 있다(Figure 2).
Goto와 Inoue [29]는 삼차신경과 접하는 혈관을 신경과 분리시켜야 더 좋은 예후를 가져올 수 있다고 주장하면서, 이를 시행하기 위해 원인 혈관을 이동시켜 수술용 접합제를 이용하여 경막 주위에 고정시키거나 봉합사를 이용하여 경막에 걸어 놓는 수술법을 보고하였다. 그러나 모든 수술 증례에 이러한 치료법을 적용할 수 없고 과도한 혈관 견인으로 인한 뇌경색증과 같은 합병증의 발생 가능성이 있으므로 주의를 요한다. 더욱 중요한 것은 감압물질을 이용한 감압법이나 원인 혈관을 이동시켜 삼차신경을 분리시키는 수술법 모두 환자의 통증 경감 정도나 임상적 예후에는 차이가 없다는 것이다.
2) 수술 시 예기치 못한 상황들
대부분의 원인 혈관은 동맥으로 알려져 있다. Soni 등[30]은 5-18%에서 정맥이 원인 혈관으로 관찰된다고 하였는데, 정맥이 원인 혈관인 경우 동맥이 원인 혈관인 경우보다 통증 조절 정도가 떨어지며, 재발률이 높은 것으로 보고되고 있다. 따라서 정맥이 원인 혈관인 경우 이를 소작하고 제거하여야 통증 조절률이 높아진다고 주장하지만, 상추체정맥(superior petrosal vein)이 원인 혈관인 경우는 완전 소작할 경우 4.8%에서 정맥 경색이나 뇌부종과 관련된 합병증 발생 가능성이 있으므로, 반드시 보존하여야 한다[31].
영상검사에서 원인 혈관이 명확치 않고 수술 시야에서 확인했을 때도 원인 혈관이 관찰되지 않는 경우에는 미세혈관감압술 이전의 고식적인 방법인 감각 신경 부분 절단술(partial sensory rhizotomy)을 시행할 수 있다. 과거에는 이런 신경에 대한 해부학적 지식이 부족하여 과도한 절제로 인해 안면 감각 장애 및 각막 궤양, 저작근 위축 등의 합병증이 발생되었으나, 최근에는 많은 해부학적 연구들을 통해 환자의 통증 영역에 대해서만 신경절제술을 시행하게 되어 합병증의 발생 빈도와 정도가 감소하게 되었다. Terrier 등[32]은 부분 신경절단술을 시행한 경우 약 86%의 환자들에게서 통증이 경감되었고, 23%의 환자들이 수술 후 안면 감각저하가 발생했다고 보고했다. Young 등[33]은 상대적으로 감각 장애의 불편함을 67%의 환자에서 발생했다고 보고했는데 이러한 차이는 신경 절제 위치의 차이에 기인하다고 하였다. 뇌교 부위 삼차신경의 주신경부(pars major)의 말단부 복외측 2/3 지점을 절제했을 때 우호적인 결과를 가져올 수 있다고 한다[32].
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