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J Korean Med Assoc. 2023;66(5):325-333

Publication date (electronic) : 2023 May 10

doi : https://doi.org/10.5124/jkma.2023.66.5.325

Nam Joong Kim, MD¹, Sun Huh, MD^,2

¹Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

²Department of Parasitology and Institute of Medical Education, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea

김남중¹, 허선^,2

¹서울대학교 의과대학 내과학교실

²한림대학교 의과대학 기생충학교실 및 의학교육연구소

Corresponding author: Sun Huh E-mail: shuh@hallym.ac.kr

Received 2023 May 14; Accepted 2023 May 24.

Trans Abstract

서론

역학

1. 엠폭스 국외 발생 현황

Monkeypox virus는 두창(천연두, smallpox)을 일으키는 variola virus와 함께 Orthopoxvirus에 속한다. 1958년 싱가포르에서 덴마크로 이송된 실험용 원숭이에서 처음 바이러스가 확인되어 “원숭이 바이러스(monkey virus)”라는 별칭이 붙었다. 1970년 콩고민주공화국에서 첫 번째 사람 감염이 보고되었다. 그 후 주로 중앙아프리카(콩고)와 서아프리카(나이지리아)에서 풍토병으로 자리잡았다. 2003년 미국에서 환자 발생이 보고되었고, 2022년 5월 이후 유럽의 여러 나라, 미국, 중동에서 엠폭스가 집단 발생하였다. 2022년 1월 1일부터 2023년 4월 10일까지 86,930명의 엠폭스 환자가 보고되었고, 이중 116명(0.13%)이 사망하였다[7]. 이 기간 동안 우리나라를 포함하는 서태평양지역에서는 339명의 엠폭스 환자가 발생하였고, 사망자는 없었다. 최근 110개 국가에서 환자가 발생하였고, 2023년 3월 30일 이후 206예가 새로 발생하였다. 이 기간 동안 서태평양지역에서 환자가 증가하여 59예가 발생하였고, 일본에서 유행이 많았다[7]. 서태평양 지역에서 엠폭스 환자는 2023년 3월 이후 증가하고 있고(Figure 1) [7], 대부분은 일본에서 보고되고 있으며 중국과 대한민국에서도 환자 발생이 보고되었다. Monkeypox virus에는 크게 중앙아프리카 변종과 서아프리카 변종 두 가지가 있다. 중앙아프리카 변종의 치사율은 1-12%인 반면, 서아프리카 변종의 치사율은 0.1% 미만이었다[8]. 2022년 6월 첫 번째 진단된 우리나라 환자에서 분리한 monkeypox virus는 서아프리카 변종으로 밝혀졌다[9].

Figure 1.

Epidemiological curves of weekly aggregated confirmed cases of mpox by World Health Organization Western-Pacific Region, from January 1, 2022 to April 9, 2023, 17:00 CEST. Adapted from World Health Organization. Multi-country outbreak of mpox, External situation report #20 [7].

감염 경로

엠폭스는 인수공통감염병으로 monkeypox virus에 감염된 동물(쥐, 다람쥐, 프레리도그와 같은 설치류 및 원숭이 등), 감염된 사람 또는 바이러스에 오염된 물질과 접촉할 경우 감염될 수 있으며, 태반을 통해 감염된 모체에서 태아로 수직감염이 가능하다. 주로 감염된 동물·사람의 혈액, 체액, 피부, 점막 병변과 직·간접 접촉을 통해 감염되며 감염 환자의 체액, 병변이 묻은 매개체(린넨, 의복 등)와 접촉, 코, 구강, 인두, 점막, 폐포에 있는 감염 비말 노출로 인한 전파도 알려져 있다. 바이러스가 포함된 미세 에어로졸을 통한 공기전파는 가능하나 매우 드물 것으로 추정한다. 잠복기는 5-21일이며, 평균 6-13일이다. 우리나라 엠폭스 감염자 52명 중 6명은 해외에서 감염된 것으로 추정하며, 46명은 국내에서 감염된 것으로 추정한다. 밀접접촉(피부접촉·성접촉)에 의한 감염이 51건, 환자 진료 중 주사침찔림 사고로 인한 감염이 1건이었다[10]. 증상 발생 3주 이내 성접촉이 있었던 경우가 50명(96.2%)이였다. 익명 모바일 앱을 이용하여 고위험시설(클럽, 숙박시설 등)에서 익명의 사람과 성접촉한 사례가 대다수 43명(86.0%)이었으며, 추정 위험 노출일로부터 첫 증상 발현까지 간격은 평균 9.1일이었다[1].

병태생리

Monkeypox virus는 피부나 호흡기를 통하여 체내로 들어온다(Figure 2) [8]. 호흡기에서는 섬모세포(ciliated cell)와 같은 호흡기 상피세포를 감염시킨다. 피부에 들어오면, 바이러스는 각질세포(keratinocyte), 섬유아세포(fibroblast), 내피세포(endothelial cell)를 감염시켜 조직 병변을 일으킨다. 또한 항원발현 세포인 랑게르한스 세포(Langerhans cells), 수지상 세포 및 대식세포에 침입한다. 바이러스는 숙주 세포 표면의 글리코사미노글리칸에 결합하고 세포 내로 들어가기 위해 세포내섭취(endocytosis) 과정을 거친다. 감염된 항원발현 세포는 주위 림프절로 이동하고 림프계를 통하여 전신에 퍼진다고 추정한다. 엠폭스 감염에서 림프절의 종창은 흔히 관찰되는데 자연살해세포의 과도한 증식과 정체가 원인일 수 있다. 바이러스는 림프계를 통하여 퍼져 간이나 비장에 도달할 수 있다. 간이나 비장에서 증폭이 일어나고 바이러스혈증이 생기면 바이러스가 폐, 신장, 피부, 고환 등의 여러 장기로 퍼지게 된다[8]. 감염자의 정액에서 monkeypox virus가 발견되어 성병일 가능성도 있다[11].

Figure 2.

Proposed mechanism for the spread of the mpox virus throughout the body and its relation to the transmission route. The clinical presentation of mpox might be influenced by microorganism virulence factors, host immunity, and the transmission route. Unlike in previous outbreaks, the mpox virus in the 2022 outbreak is thought to spread through close contact or sexual contact, causing predominantly localized lesions instead of extensive disseminated lesions. It is possible that the localized nature of the disease results in lower concentrations of viremia and, consequently, less virus in respiratory excretions. As the respiratory route becomes less important, transmission continues to occur through direct contact via dermal inoculation, perpetuating the cycle of clinical presentation and transmission. Nevertheless, the mpox virus in previous outbreaks, mainly from the Democratic Republic of the Congo, is thought to be transmitted primarily through the respiratory tract and was followed by disseminated disease presentation. Both the dermal inoculation and respiratory routes could contribute to animal-to-human transmission. The size of the green arrows indicates the frequency of manifestation; a large arrow indicates a frequent pathway and a small arrow indicates an infrequent pathway. Adapted from Mitja O et al. Lancet 2023;401:60-74 [8]. Elsevier hereby grants permission to make all its monkeypox related research that is available on the Monkeypox Information Center—including this research content—immediately available in publicly funded repositories, with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source.

임상양상

엠폭스는 잠복기, 전구기, 발진기, 회복기의 임상경과를 보인다. 잠복기가 지나면 발열, 오한, 림프절 종대, 피로, 근육통 및 요통, 두통, 호흡기 증상(인후통, 코막힘, 기침) 등과 같은 전구 증상이 나타나며, 1-4일 후 발진이 나타난다. 2022년 5월 이후 비풍토 국가에서 발생한 엠폭스 환자에서는 발진 전 전구 증상이 없거나 발진 후에 전구 증상이 나타나기도 하였다. 항문, 음경 등에 발진 수가 5개 미만으로 나타나기도 하고 항문 궤양, 구강점막 궤양, 항문직장 통증, 안구 통증, 이급후증 등을 동반하는 사례가 다수 보고되고 있다. 발진은 얼굴, 입, 손, 발, 가슴, 항문생식기 근처 등에서 나타난다. 발진은 대체로 반점부터 시작하여 여러 단계 즉, 반점, 구진, 수포(물집), 농포(고름), 가피(딱지)로 진행되며 초기에는 뾰루지나 물집처럼 보일 수 있으며, 통증과 가려움을 동반하기도 한다[1]. 병변 중심부의 함몰이 흔히 관찰된다.

국내 확진자의 주요 임상증상은 항문·생식기 통증을 동반한 국소 피부병변(궤양, 종창, 발진)이었으며(Figures 3) [4,10,12], 증상 초기에는 감기와 유사하게 발열, 두통, 근육통, 오한 등의 비특이적 증상이 동반되었는데 전구 증상이 없는 사례도 있었다[1]. 최초 증상 발생일로부터 신고까지 걸린 시간은 환자 본인이 신고한 경우는 평균 6.8일, 의료기관이 신고한 경우는 평균 8.9일로, 초기증상이 비특이적인 엠폭스의 특성을 고려하면 환자의 자발적인 신고가 신속 진단에 무엇보다 중요하다. 과거력에서 해외 여행 경험, 감염자 또는 감염 의심자와 밀접한 접촉 여부를 확인하여야 한다. 임상양상이 비슷한 다음 질환들과 감별이 필요하다.

Figure 3.

Photos of mpox cases in Korea: The first mpox case in Korea (A-C). Penile ulcer (A), rash on the abdomen and chest (B), and rash on the back (C). Adapted from Jang YR et al. J Korean Med Sci 2022;37:e224, according to the Creative Commons license [4]. Isolated perianal ulcer from the mpox patient (D) Adapted from Yim HS et al. Infect Chemother 2023;55:128-132, according to the Creative Commons license [12]. Chronological change of healthcare worker’s finger infected with mox by needlestick for sampling of pustular fluid of the mpox patient (E-H). Adapted from Choi Y et al. Emerg Infect Dis 2023;29:997-1001, according to the Creative Commons license [10].

6. 2기 매독

발열과 발진으로 나타나고 전신을 침범하지만 수포, 농포를 형성하지 않아 구분할 수 있고 혈청검사에서 rapid plasma reagin (RPR) 역가가 높아 구분할 수 있다. 엠폭스와 감별이 필요한 질환들의 특성을 Table 1에 정리하였다[13].

Table 1.

Differences in clinical features between monkeypox, smallpox, and varicella infections

진단

특징적인 임상양상으로 엠폭스를 의심하는 경우 확정 진단을 위하여 PCR 검사가 필요하다. 질병관리청과 전국 17개 지방자치단체 보건환경연구원에서 PCR 진단검사가 가능하다. 엠폭스를 의심하는 경우 보건소를 통하여 검사를 의뢰할 수 있다. 병변 부위 삼출액 도말, 주사바늘로 천자한 병변부위 수포 내 액체, 피부 병변 부위 조직, 가피 등을 멸균 시험관에 담아 검사를 의뢰한다. 만약 피부 병변이 없거나 피부 병변이 있더라도 구인두를 도말하여 시험관에 넣거나, 혈액 5 mL를 에틸렌다이아민테트라아세트산(ethylenediamine tetraacetic acid)이 포함된 시험관에 담아 보낸다. 이송할 때는 시험관을 이차 용기에 담고 다시 아이스박스인 3차 용기에 담는다. 수포를 천자하는 과정에서 의료인이 바늘에 찔려 감염된 예가 보고되었으므로 의료인은 진료 혹은 검체 채취 과정에서 병변에 노출되지 않도록 주의해야 한다[10]. 검사 의뢰할 때 작성할 양식은 Suppl. 1에 첨부하였다.

검사 결과는 24시간 이내에 나온다. 엠폭스로 확진되면 개인 의원이나 병원 등 모든 의료기관은 제2급 법정감염병의 신고 기준에 맞추어 24시간 이내 Suppl. 2 양식에 따라 신고하여야 한다. 감염이 확인되기 전에 의사환자(임상증상 및 역학적 연관성을 고려하여 엠폭스가 의심되나 진단을 위한 검사기준에 부합하는 검사결과가 없는 사람)인 경우도 신고한다. 질병관리청 질병보건통합관리시스템(https://is.kdca.go.kr/)에 가입한 후 ‘감염병웹신고’를 통하여 입력하는 것이 편리하다. 웹신고가 불가능한 경우 관할 보건소에 팩스를 통한 신고 후 접수 여부를 유선으로 확인하는 것이 필요하다. 팩스로 보낼 때는 엠폭스가 아직 양식에 추가되지 않았으므로 “그밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류:)” 칸에 ‘엠폭스’를 적어 보내면 된다.

치료

대부분 경우 대증치료로 잘 회복되지만 중증으로 발현하였거나 중증으로 진행할 가능성이 있는 환자에서는 국가 비축 항바이러스제인 테코비리마트(tecovirimat)를 투여할 수 있다. 테코비리마트는 Orthopoxvirus 세포 표면 단백질(VP37)을 생산하는 유전자를 표적으로 하여 세포 내 바이러스의 증식 및 방출을 억제하며 경구 및 정맥 투여가 가능하다[14]. 테코비리마트는 미국 질병관리청(Centers for Disease Control and Prevention)에서 엠폭스 치료 목적 사용을 허가 받았다[15]. 대부분 엠폭스 환자는 2-4주의 발진기를 거치면서 저절로 낫기 때문에 모든 환자에게 테코비리마트를 투여할 필요는 없으며 다음과 같을 때 투약을 고려한다. (1) 출혈이 있거나 병변이 매우 크거나 입원이 필요할 만큼 상태가 나쁠 때, (2) 면역기능 저하 상태(바이러스 증식이 억제되지 않는 human immunedeficiency virus 감염, 백혈병, 림프종, 화학 요법을 받는 종양, 장기 이식 또는 자가 면역 질환을 앓는 경우), (3) 눈, 입, 인후, 생식기, 항문 (엉덩이) 등 중증질환 위험이 있는 부위에 발진이나 병변이 있는 경우, (4) 피부에 영향을 미치는 질환(아토피 피부염, 습진, 건선, 농가진, 심한 여드름, 포진, 화상 등)이 있는 경우, (5) 어린이, 특히 1세 미만의 어린이, (6) 임신 중이거나 모유 수유 중인 경우.

환자의 체중에 따라 식후 30분 이내 다음 용법에 따라 투여한다. (1) 체중 13-25 kg: 14일간 12시간마다 1캡슐(200 mg×1), (2) 체중 26-40 kg: 14일간 12시간마다 2캡슐 (200 mg×2), (3) 체중 41-120 kg: 14일간 12시간마다 3 캡슐(200 mg×3), (4) 체중 120 kg 이상: 14일간 8시간마다 3캡슐(200 mg×3). 테코비리마트의 부작용으로 두통, 메스꺼움, 복통 등이 보고되었다.

경증 환자의 경우 자가 격리가 가능하지만 현재까지는 감염력이 소실될 때까지 즉, 피부병변의 가피가 탈락되고 새로운 피부가 형성될 때까지 1인실 격리 입원을 추천하고 있다. 엠폭스를 의심하는 경우 1인실 격리병상에 입원시킨 뒤 검체를 채취하고 PCR　검사결과가 나올 때까지 격리한다.

52명의 국내 발생 환자 대부분은 경증으로 상태가 양호하였고 테코비리마트를 복용한 환자는 28명(53.9%)이었다. 확진자의 진단부터 격리해제까지 평균 11.9일이 걸렸다[1].

예후

대부분 감염자는 경증이며 특별한 치료 없이 2-4주 후 회복된다. 감염자의 90% 이상은 합병증 없이 회복된다. 가장 흔한 후유증은 피부의 흉터(scar)와 시력 손실이다[16].

엠폭스에 감염된 환자 대부분에서 면역력이 생기고 재발은 매우 드물다. 2019년 영국에서 6주 후 림프절 종대로 발현한 재발 사례가 보고되었으나 임상경과는 양호하였다[17].

우리나라에서는 확진자와 접촉자를 노출위험도에 따라 관리하고 있으며, 동거가족 및 직장 내 접촉자 중 추가 확진 환자는 발생하지 않았다[1].

예방

두창 백신은 엠폭스 예방에 효과적이다. 3세대 두창 백신의 엠폭스 예방효과가 입증되었으며, 미국 식품의약국(US Food and Drug Administration) [18], 유럽의 European Medicines Agency는 엠폭스 예방백신으로 3세대 두창 백신인 Jynneos를 승인하였다[19].

국내 첫 번째 엠폭스 환자와 같은 항공기를 타고 입국한 사람 중 확진자와 1열 이내에 탑승한 승객 8명은 중위험접촉자, 3열 이내에 탑승한 승객 39명과 확진자에게 기내서비스를 제공한 승무원 2명은 저위험접촉자로 분류되었다. 중위 험접촉자에게 엠폭스 예방 목적으로 두창 백신 접종 희망 여부를 조사하였으며, 전원 접종의사가 없어 예방접종을 시행하지 않았다. 질병관리청은 엠폭스 확진자가 지속적으로 증가함에 따라, 지역사회 전파에 따른 확산을 방지하기 위하여 접촉자뿐 아니라 18세 이상 감염위험이 큰 고위험군에 대한 노출 전 예방접종을 확대 실시할 예정이다. 고위험군을 대상으로 2세대 백신보다 효과와 안전성이 우수한 3세대 백신을 피내에 1회 접종할 예정이다. 고위험군 접종 후 3세대 두창 백신의 엠폭스 감염 예방효능은 86% 정도로 알려져 있으며, 미국 식품의약국의 안전성 관련 연구에서 이상반응은 매우 드물게 나타났다. 흔한 이상반응은 접종부위 통증, 주사부위 발적, 부기, 가려움증 등이었고 대부분 경미하였다[20].

질병관리청에서는 시도별로 Jynneos 피내 접종이 가능한 접종기관이 선정되면 즉시 구체적인 예약방법과 접종기관 목록을 고위험군에게 별도로 안내할 예정이다. 의료진, 진단검사실 직원, 역학조사관, 고위험군과 노출 후 14일 이내인 접촉자를 대상으로 백신 접종을 확대할 계획이다.

감염자와 밀접 접촉한 사람을 대상으로 코로나19 감염 때와 같은 엄격한 격리 조치는 필요 없다. 엠폭스 전파를 막기 위한 일반적인 주의사항은 다음과 같다. (1) 감염되었거나 감염 위험이 있는 사람 또는 동물과의 직·간접적 접촉 피하기, (2) 감염된 환자가 사용한 물품과의 접촉 피하기, (3) 감염이 의심되는 사람, 동물 또는 물건과 접촉을 한 경우, 비누와 물로 손을 씻거나 알코올 성분의 손 소독제를 이용하여 깨끗이 하기, (4) 엠폭스 발생국(장소)을 여행하는 경우, 바이러스를 보유할 수 있는 동물과의 접촉 피하기.

반려동물 감염 예방

아직 감염 예는 많지 않으나 인수공통감염병이므로 반려동물 감염 예방도 필요하다. 최근 프랑스에서 2명의 확진자와 침대를 공유하며 함께 생활한 반려견이 엠폭스로 확진되었고, 바이러스 유전자 배열도 주인과 일치하여 사람으로부터 감염되었을 가능성 배제할 수 없다[21].

결론

엠폭스는 확진자와 밀접접촉을 통해 전파가 이루어지는 인수공통감염병이다. 전파 위험도가 상대적으로 낮고 백신과 치료제가 개발되어 있어 사회적 혼란이 일어날 가능성은 없다. 엠폭스를 의심하는 환자에게 불안하지 않도록 정보를 제공하고 방문객의 개인정보를 철저히 보호하면서 확진을 위해 PCR 검사를 지역 보건환경연구원이나 질병관리청에 의뢰하여야 한다. PCR 양성이 나오기 전이라도 엠폭스를 의심하면 제2급 법정 감염병 신고 양식에 맞추어 질병관리청에 신고하여야 한다. 감염 예방을 위하여 고위험군과 밀접 접촉을 피하는 것이 가장 중요하다. 확진자는 1인 병실에 격리 입원시키고 있으나 경미한 환자의 경우 반드시 입원 치료가 필요한 것은 아니다. 확진자와 화장실, 식기, 세면대 등을 공동 사용하지 않아야 하고 확진자와 접촉이 의심되는 경우 의료기관을 방문해 적극적으로 필요한 조치를 받는 것을 추천한다.

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