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J Korean Med Assoc. 2023;66(6):355-362

Publication date (electronic) : 2023 June 10

doi : https://doi.org/10.5124/jkma.2023.66.6.355

Bum Sik Tae, MD

Department of Urology, Korea University Ansan Hospital, Korea University College of Medicine, Ansan, Korea

태범식

고려대학교안산병원 비뇨의학과

Corresponding author: Bum Sik Tae E-mail: bumsik4ever@hanmail.net

Received 2023 April 16; Accepted 2023 May 31.

Trans Abstract

서론

혈뇨(hematuria)는 소변 중에 혈액이 섞여 있는 상태를 말하며, 육안으로 확인되는 육안적 혈뇨(gross hematuria)와 육안으로 확인되지 않지만 소변검사에서 적혈구가 검출되는 현미경적 혈뇨(microscopic hematuria)로 크게 나뉜다. 육안적 혈뇨는 환자나 검사자의 육안으로 확인하기에 충분하지만(고배율 시야[high-power field, HPF]당 ＞50 적혈구[red blood cell, RBC]), 현미경적 혈뇨는 소변 샘플의 현미경 분석 없이는 진단될 수 없다. 현미경적 혈뇨는 최소 7일 간격으로 얻은 3개의 연속 원심분리 검체 중 3개에서 최소 5개의 적혈구/HPF가 존재하는 것으로 정의된다.

혈뇨는 임상에서 흔하게 보여지는 소견이며 환자의 연령, 성별, 검사 빈도 및 위험 요인의 유무에 따라 1%에서 18%까지 다양하다. 혈뇨는 요로감염, 비뇨기계 결석, 종양 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으며, 각각의 원인에 따라 혈뇨의 증상이나 치료방법이 달라질 수 있다. 따라서 이를 정확하게 진단하고 치료하는 것이 매우 중요하다. 하지만 모든 건강한 사람들을 대상으로 암 발견 혹은 다른 질환 발견을 목적으로 건강하고 무증상인 환자를 소변검사로 선별하는 것을 권장하지 않는다. 미국 예방서비스테스크포스(US Preventive Services Task Force)는 선별검사의 이점에 대한 증거가 불충분하여 “I” 권고를 내렸고, 미국비뇨기과협회(American Urological Association, AUA)는 무증상 개인에 대한 일상적인 선별검사를 권장하지 않는다[1]. 특히 재발성 혈뇨 환자 및 항응고제 복용 환자의 경우 진단 계획 및 검사 방식에 많은 혼선을 주어 불필요한 검사로 인한 환자의 진료비 증가 등을 야기할 수 있어 임상의에게 많은 주의를 요한다.

혈뇨는 많은 경우에서 원인을 찾지 못하는 경우도 있지만 내과적 질환 및 비뇨기 양성 질환, 악성종양 등의 다양한 원인에 의해 발생한다. 내과적인 질환 중에는 urine cast, 단백뇨, 비정형 적혈구(dysmorphic RBC)가 관찰되는 경우 전통적으로 감염 및 면역, 약물 등에 의한 신장염 및 신장병을 고려해야 하며 특히 40세 이하의 젊은 환자에서 현미경적 혈뇨의 경우 신장병에 대한 세심한 관찰이 요구된다. 비뇨의학과 질환으로는 요로생식계 암(Urologic cancer), 양성 전립선 비대증(benign prostate hyperplasia), 방광염(Cystitis), 요로 결석(urinary tract stone) 등 다양한 질환이 있다. 이 논문에서는 혈뇨의 원인이 되는 비뇨기계 양성질환에 대해 중점으로 다루어 보고자 한다.

악성질환으로 인한 혈뇨의 고려 인자

육안적 혈뇨와 현미경적 혈뇨에 대한 감별진단은 매우 다양하며, 이에 대해 Table 1에 기술하였다. 육안적 혈뇨와 현미경적 혈뇨는 혈뇨의 정량에 따라 다르게 구분하지만, 감별하는 질환에 있어서는 크게 다르지 않다. 육안적 혈뇨는 현미경적 혈뇨보다 흔하지 않지만 감별해야 할 위험한 질환의 증상일 수 있기 때문에 주의를 기울여야 한다. 특히 방광암 혹은 진행된 신장암 등의 비뇨기계 암은 혈뇨를 동반하는 경우가 많아 육안적 혈뇨가 있는 환자들은 적극적인 검사를 고려해야 한다. 특히 옆구리 통증 또는 신 산통(renal colic) 등 증상이 없이 발생한 육안적 혈뇨는 비뇨기계 악성종양과 큰 관련이 있다[2]. 비뇨기계 암 위험인자를 가진 육안적 혈뇨 환자는 연구에 따라 다르지만 10-40% 정도 비뇨기계 암을 가지는 것으로 알려져 있다. 그렇기 때문에 이러한 환자에게 뚜렷한 다른 양성원인이 없다고 한다면 즉각적인 비뇨기계에 대한 정밀 검사가 필요하다. Table 2에서는 육안적 혈뇨를 보이는 비뇨기계 암 환자들의 위험인자에 대해 기술하였다. 현미경적 혈뇨의 경우 유병률은 환자의 나이, 성별, 검사 빈도, 위험인자의 유무에 따라 보고마다 큰 차이가 있으나 보통 1%-20% 미만으로 알려져 있다. 하지만 현미경적 혈뇨를 보이는 대부분의 환자는 특별한 질환 등의 진단이 되지 않는 경우가 많다. 그럼에도 불구하고 American Urological Association guideline은 비뇨기계 암 진단의 가능성을 고려하는 것을 권고한다[3,4].

Table 1.

Differential diagnosis of hematuria

Table 2.

The risk factors for urinary tract malignancy in patients with hematuria

전립선에서 발생한 혈뇨

전립선에서 발생한 혈뇨는 혈뇨에 대한 정밀 검사인 요세포 검사, 컴퓨터단층촬영(Computed Tomography, CT) 및 방광경 검사 후에도 다른 혈뇨의 원인이 발생하지 않았을 시 의심할 수 있다. 전립선 관련 혈뇨에는 다양한 원인이 존재하며, 가장 일반적으로 전립선 비대증, 전립선 관련 감염(prostatitis) 또는 전립선암으로 인해 발생한다. 전립선 비대증이 전립선 관련 출혈의 원인 중 가장 흔하며, 60세 이상 남성에게 많이 발생한다[5]. 한 연구에 따르면 전립선 비대증 관련 혈뇨는 과형성된 전립선 조직의 미세혈관 밀도 증가로 인한 것이라고 알려졌다[6]. 특히 이러한 전립선 내 미세혈관의 밀도 증가는 혈관 내피 성장 인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)의 농도증가와 관련이 있음이 보고되었다. 하지만 전립선 비대증으로 인한 혈뇨는 대부분 경미하며, 특별한 치료 없이 호전되는 경우가 많다. 과거에는 혈뇨를 동반하는 경우에는 수술적 치료를 요하는 경우도 많았지만, 병태생리학적 과정에 기여하는 분자 경로(예: VEGF 증가)에 대한 연구를 바탕으로 비수술적 치료에 대한 접근이 가능하게 되었다. 특히 테스토스테론의 디하이드로테스토스테론(dihydrotestosterone)으로의 전환을 차단하는 전립선 관련 출구 폐쇄 증상의 치료제인 5α-환원효소 억제제인 finasteride가 전립선 비대증 관련 출혈에 있어 많은 연구가 진행되었다. Finasteride는 몇몇 연구에 따르면 VEGF 발현을 감소시키고 전립선 미세혈관 밀도 및 전립선 혈류에 영향을 주어 전립선 관련 출혈에 효과적이었다[6-8]. 항응고 치료를 받는 환자를 포함하여 전립선 비대증 관련 혈뇨 환자들에게 finasteride의 복용은 약 90%의 환자에서 혈뇨감소를 보였다. 최근 연구에 따르면, 전립선 비대증 수술을 시행하였거나 시행할 환자들에게 5α-환원효소 억제제를 병용 투여할 시 수술 전후 출혈 합병증과 이환율을 줄일 수 있다고 발표된 바 있다[9]. 이러한 내과적 치료를 시행하였음에도 불구하고 지속적인 전립선 관련 출혈이 있을 시, transurethral prostate resection, photoselective vaporization of the prostate, holmium laser enucleation of the prostate 등의 수술적 치료를 통해 증식된 전립선 조직을 제거하고 출혈의 원인을 조절하는 것을 고려해야 한다. 만일 수술적 치료를 시행할 수 없는 환자의 경우 선택적 전립선 동맥 색전술(selective prostatic artery embolization) 을 고려할 수 있다[10].

세균감염으로 발생한 전립선 염증 또한 혈뇨를 발생시킬 수 있다. 과거 연구에 따르면 전립선염이 있는 남성의 2.5%에서 혈뇨를 동반하는 것으로 보고되었다[11]. 하지만 아직까지 전립선염에서 혈뇨의 기전은 알려지지 않았으며, 방광염과 같은 염증반응에 기인할 것으로 추측된다. 비세균성 전립선염에서 유의미한 재발성 혈뇨는 비교적 흔하지 않지만 지속적으로 있을 시 기존 보존적 치료에 추가적으로 항생제 치료를 고려해야 한다.

상부 요로에서 발생하는 혈뇨

상부 요로에서 발생하는 혈뇨 환자는 통증을 대부분 유발하지 않는다. 하지만 혈전을 동반한 출혈은 요관 폐쇄를 초래할 수 있으며, 이로 인해 요로결석과 비슷한 통증을 유발할 수 있으며, 빈혈을 일으킬 수 있고 드물게 수혈을 요하는 혈역학적 불안정성을 발생할 수 있다. 대부분 육안적인 혈뇨가 특징적으로 나타날 수 있으나, 종종 벌레모양의 가느다랗고 긴 모양의 혈전을 동반하기도 한다. 상부 요로에서 발생하는 혈뇨를 진단하기 위해서 과거에는 정맥깔때기조영술(intravenous pyelography, IVP)이 주로 이용되었으나 최근에는 조영제를 이용한 CT가 가장 많이 이용되고 있다. 또한 방광내시경을 시행할 시 ureteral orifice로부터 blood jetting을 확인하는 것이 병변의 위치를 확인하는 데 있어 많은 정보를 얻을 수 있다. 역방향 깔때기조영술(retrograde pyelography, RGP)은 요관과 신장을 확인하기 위해 요관에 조영제를 투여하여 시행하는 검사이며, 일반적인 소변의 흐름에 역행하도록 조영제를 투여하면서 실시간으로 방사선 검사를 통해 병변의 위치를 확인한다. RGP는 신장기능에 영향을 주지 않기 때문에 조영제를 이용한 CT를 시행할 수 없는 신부전 환자들에게 안전하게 시행할 수 있다. 또한 상부 요로 혈뇨를 진단하기 위해 요관경 검사를 시행할 수 있는데, 이를 이용하여 요관 및 신우의 병변을 확인할 뿐 아니라 동시에 조직검사를 가능하게 한다.

상부 요로에서 발생하는 혈뇨의 가장 흔한 원인으로는 결석, 외상 및 신장암, 요관암 등이 있다. 이외 renal artery/vein thrombosis나 동정맥기형(arteriovenous malformation) 그리고 nutcracker syndrome과 같은 혈관 원인으로 혈뇨가 발생할 수 있다. 이 중 가장 많은 혈뇨의 원인 중 하나인 요로결석의 경우 신장 및 신우, 요관 등을 통과하는 과정에서 조직 손상이 일으켜 출혈을 발생시킨다. 또한 결석 자체가 요관 및 신우 등 요로상피 조직에 직접적으로 조직 손상과 염증 반응을 일으켜 혈관을 손상시켜 출혈을 유발할 수 있다. 요석의 크기와 위치를 확인하기 위해서는 특수한 검사(단순요로촬영, IVP, 초음파)가 필요하다. 최근에는 요로결석의 진단에 있어서 정확성이 높은 CT 검사가 가장 유용하게 이용되고 있으나, 높은 재발률로 인한 잦은 CT 촬영으로 방사선 노출의 위험성을 간과할 수는 없다. 이에 최근 영상의 질을 유지하면서 방사선 피폭의 양을 줄이는 ‘반복 재조합 영상 구성법(iterative reconstruction)’이 적용된 저선량 CT (low-dose nonenhanced computed tomography)촬영이 자주 이용되고 있다. 요로 결석은 크기 및 위치에 따라 치료하는 방법이 다양하다. 외과적 치료가 필요한 요로결석의 경우 AUA/Endourological Society의 guideline에 따르면 충격파 쇄석술(SWL) 또는 요관경 요로결석 제거수술을 권장한다[12]. 두 시술 모두 혈뇨를 일으킬 수 있으며, 특히 요관경 요로결석 제거 수술 시행 후 유치하는 요관 스텐트 (ureteral stent)의 거치자체도 방광점막 혹은 요관-신우점막에 영향을 주어 혈뇨를 발생시킬 수 있다. 대부분 시술 후 발생하는 혈뇨는 hydration 등의 보존적 치료로 호전되나, 조절되지 않는 혈뇨의 경우에는 추가적인 외과적 시술을 고려할 수 있다.

다양한 복부 내 혈관의 주행 혹은 병변이 혈뇨를 유발할 수 있다. 예를 들어 ureteroiliac artery fistula는 드물지만 잠재적으로 활력징후를 불안정하게 할 수 있는 혈뇨의 원인 중 하나이다. ureteroiliac artery fistula는 골반 또는 혈관 수술 기왕력, 골반 방사선 치료 병력, 광범위한 요관 mobilization 시행 병력 및 만성 요관 스텐트 삽입을 시행한 환자에게 일어날 수 있다[13]. 이런 질환이 의심될 때 혈관조영술을 적극적으로 고려해야 하며 혈관스텐트를 이용한 embolization이 우선적으로 시행되어야 한다[14]. 한편, 신장 동정맥기형은 선천적으로나 후천적(의인성) 모두 발생할 수 있으며 신장 내 동맥과 정맥이 비 정상적으로 연결되어 혈뇨를 일으킬 수 있다. 후천적인 동정맥기형이 약 75%를 차지하며 신장 생검, 신장 수술(부분 신절제술, 신장절개술) 및 외상 병력이 있을 때 발생할 수 있다[13]. 선택적 혈관색전술(selective angioembolization)을 이용한 혈관 조영술이 진단을 위해 필요하며, 신 기능을 최대한 보존할 수 있다는 장점이 있다. 따라서 신장 시술 병력이 있는 환자가 최근에 육안적 혈뇨를 나타내는 경우 신속한 혈관 조영술을 고려해야 한다. 또한 nutcracker syndrome (renal vein entrapment syndrome)은 후방의 복부 대동맥과 전방의 상장간막 동맥 사이의 좌측 신정맥이 압박될 때 발생한다. 혈뇨는 좌신정맥압의 증가로 인해 벽이 얇은 모세혈관이 수집계로 소량 파열되어 발생하는 것으로 추정된다. 이를 위해 left renal vein transposition, superior mesenteric artery transposition이 과거에는 우선적으로 고려되었고 심한 경우에는 신절제술을 고려하였다. 하지만 최근에는 좌측 신정맥을 가능한 보존하는 혈관 내 스텐트 삽입 시술 또한 이용되고 있다[15].

방광에서 발생하는 혈뇨

방광에서 발생하는 혈뇨 또는 출혈성 방광염은 대부분 보존적 치료로 호전되지만 출혈이 심할 경우 외과적 개입이 필요할 수 있다. 이러한 환자들은 대부분 의학적 동반 질환이 있는 고령자 및 환자인 경우가 많다. 방광 출혈은 방광 점막의 출혈 및 염증반응으로 인해 발생한다. 이러한 원인으로는 단순 방광염부터 세균 및 바이러스성 방광염, 외상, cyclophosphamide, ifosfamide와 같은 물질에 대한 노출력 등 다양하다. 임상적으로 가장 흔하게 접하는 단순 방광염은 세균성 방광염이 가장 많은 비율을 차지하며, 적절한 치료를 시행한 경우 증상이 빠르게 해결되는 양상을 보인다. 한편 바이러스로 인한 출혈성 방광염은 특히 어린이와 면역이 억제된 성인에게 일어날 수 있으며 때로는 심한 혈뇨를 유발하여 외과적 치료를 요하는 경우가 있다. 이 중 polyomavirus 계열의 구성원인 BK 바이러스가 출혈성 방광염과 관련된 가장 흔한 바이러스로 알려져 있다. 또한 adenovirus의 경우 특히 11형과 35형은 소아 및 신장 이식 환자에서 출혈성 방광염과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 이러한 바이러스성 출혈성 방광염은 주로 방광세촉 및 hydration 등 보존적 치료를 통해 호전될 수 있으나 항바이러스 제제를 이용한 치료 성공이 보고되고 있다[16,17].

출혈성 방광염은 또한 oxazaphosphorine 계열의 약품, 특히 cyclophosphamide나 ifosfamide 노출되어 발생할 수 있다. 실제로 출혈성 방광염은 cyclophosphamide 치료받은 환자의 2-40%에서 발생하는 것으로 보고되었으며 용량에 따라 정도가 다른 것으로 보고되었다. 방광 독성은 간에서 생성되는 acrolein이 신장에서 배설되어 방광 점막 박리 및 조직부종을 자극하여 발생한다[18]. 이에 대해 acrolein에 결합하여 불활성화시키는 2-mercaptoethane sulfonate (mesna)를 cyclophosphamide-induced hemorrhagic cystitis의 예방에 이용되는 시도가 이루어지고 있다. 하지만 그럼에도 불구하고 최대 40%의 환자들은 예방적 치료에도 불구하고 출혈성 방광염이 재발하였음을 보고하였다[19]. 이후에도 관련 다양한 연구가 진행되었으나 2-mercaptoethane sulfonate의 효용성에 대한 논란은 아직까지 이어지고 있다.

한편, 골반 악성종양에 대한 방사선 치료를 시행 시 출혈성 방광염을 보이는 경우가 많다. 실제로 골반 방사선 치료 후 환자의 약 5%에서 중증의 혈뇨가 보고된다. 환자에 따라 정도가 다르지만 방사선 선량 및 전달 방식과 같은 요인에 따라 출혈성 방광염은 방사선 치료 후 6개월에서 1년 사이에 주로 발생하는 것으로 알려져 있다[20]. 방사선은 혈관 내피를 손상시켜 후속 염증, 섬유화 및 허혈을 유발하고 폐쇄성 내동맥염이 촉진시켜 조직 괴사 및 점막 박피를 발생시킨다[21]. 더욱이 이러한 국소 혈관 협착을 유발하여 2차 감염을 빈번하게 발생시켜 조직 치유를 방해한다. 특히 cyclophosphamide 항암요법과 방사선을 동시에 받는 환자는 방광암 발생의 위험도를 높이기 때문에, 이러한 치료의 병력이 있고 혈뇨를 보이는 환자는 우선적으로 방광암에 대한 검사를 고려해야 한다.

사이질방광염(interstitial cystitis) 또한 혈뇨를 일으킬 수 있는 방광 질환 중 하나이다. 대부분 골반 통증, 빈뇨, 절박뇨 및 야간뇨를 특징으로 하는 원인 불명의 방광의 불명확한 만성 염증 상태를 말하며, 연구에 따라 다르지만 20-50%의 환자들이 혈뇨를 보이고 있다[22,23]. Hunner 병변이라고 하는 방광 요로상피의 궤양성 영역을 포함하는 전형적인 방광경 소견을 보이는 사이질방광염 환자에게는 육안적 혈뇨가 발생할 수 있다.

요도에서 발생하는 혈뇨

요도 출혈은 배뇨와 별도로 발생하는 방광목(bladder neck)의 시작지점부터 요도까지 발생하는 출혈을 말한다. 먼저 병력과 신체검사를 면밀히 살펴 출혈의 원인이 하부 요로 내의 다른 부위가 아닌 요도에서 실제로 발생하는지 여부를 확인해야 한다. 예를 들어, 수의적 배뇨가 없는 요도에 보이는 혈액이나 배뇨 시작 시 보이는 혈액은 종종 외부 요도괄약근 원위부에 이상소견이 있음을 암시한다.

여성의 경우 병력만으로 자궁 혹은 질 관련 출혈과 요도 출혈을 구별하기 어려울 수 있어 이에 대해 먼저 골반검사를 시행하여 감별해야 한다[24]. 요도 출혈이 의심 시 역행성 요도 촬영술(retrograde urethrogram) 혹은 방광내시경 검사를 통해 출혈의 원인을 찾고, 손상의 특성 및 위치를 식별하는 것이 가장 중요하다. 요도언덕(urethral caruncle)이나 요도곁주머니(urethral diverticulum)의 경우에 혈뇨를 발생할 수 있으나 다른 정밀 영상검사에 앞서 골반 검사를 통해 진단하는 것이 가장 효율적이다. 요도언덕은 일반적으로 요도의 후부 입술에서 발생하는 양성 요도 병변으로 폐경 후 여성에서 가장 흔하게 발견된다. 이는 에스트로겐 결핍의 결과로 말단 요도의 탈출로 인해 발생하는 것으로 알려져 있다. 또한 요도곁주머니가 있는 여성은 배뇨곤란, 성교통 및 요점적의 전형적인 증상 외에도 간헐적인 출혈을 보고할 수 있으며 검사에서 요도 분비물이 나타날 수 있다.

남자의 경우 요도상피의 외상이 요도 출혈의 가장 흔한 원인이다. 예를 들어, 양다리 손상, 회음부 발차기 또는 골반 골절이 있을 시 요도 출혈이 발생할 수 있다. 또한 요도 도관(catheter)을 가지고 있는 환자 또는 요도 도관 관련 외상도 요도 출혈을 발생시킬 수 있다. 이밖에 요도암 혹은 요도염 등의 질환이 요도 출혈을 일으킬 수 있다.

결론

혈뇨를 일으키는 질환은 비뇨기계 암 이외에도 다양한 질 환이 있다. 육안적 혈뇨의 경우 암 이외에도 환자의 생명을 위협을 줄 수 있는 질환이 많기 때문에 적극적인 검사를 요하는 경우가 많다. 또한 현미경적 혈뇨의 경우 많은 경우 특별한 질환 없이 발생할 수 있지만 환자의 치료 과거력 및 기저질환 등 위험요소가 있을 시 적극적인 검사를 시행하여야 한다. 최근 영상의학적 기술의 발전으로 인해 이전에는 알지못했던 원인의 질환을 진단할 수 있게 되었으며, 적극적인 치료 또한 가능하게 되었다. 그리고 혈뇨의 기전에 대한 다양한 연구결과를 통해 내과적인 치료에 대한 다양한 시도가 지속되고 있다. 한국의 경우 일반 검진에서는 혈뇨검사가 제외되어 있는 경우가 많다. 하지만 혈뇨가 비뇨기계 암과 더불어 다양한 신장질환, 비뇨기계 혈관질환 등 관련이 있기때문에 육안적 혈뇨가 있거나 흡연 혹은 과거 골반 치료력 등 위험요소가 있을 시 진료현장에서는 환자의 정밀 검사 및 치료를 위해 비뇨의학과 혹은 신장내과 등 전문가에게 적극적인 진료 의뢰를 하는 것을 고려해야 한다.

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