일본 의료보험 수가체계 현황 및 시사점
The current status and implications of the medical insurance fee schedule in Japan
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Background
Korea has the most rapidly aging population in the world. Medical costs for the elderly are quickly increasing, which raises concerns about the sustainability of health insurance finances. Accordingly, the need to allocate limited medical resources efficiently has increased, with improving the fee schedule seen as an effective way to achieve this. Japan has experienced a super-aging society for at least 20 years prior to Korea and has been successful in improving its fee schedule. Korea’s fee schedule, however, needs to overcome the challenge of being relatively limited in type and simplicity.
Current Concepts
The new patient consultation fee in Japan is the same regardless of the type of medical institution and is approximately 40% higher than found in Korea. In the case of established patient consultations, the fee for medical institutions with fewer than 200 beds are substantially higher than for large medical institutions, thereby suppressing re-examination at large hospitals. Japan’s additional points consist of 71 types of items, which is more diverse than Korea’s 28 types, and the additional points for children under six years of age, holidays, and late nights are set significantly higher than that found in Korea.
Discussion and Conclusion
Japan designed its fee schedule to structurally reduce the consumption of medical resources and to effectively compensate for the behavior of medical providers. This policy is a standard which Korea’s fee schedule should aim for. In the future, it will be necessary to prepare measures to respond to the super-aging environment through detailed research concerning Japan’s fee schedule.
서론
우리나라에서는 건강보험 진료비가 매년 증가하여 2022년을 기점으로 100조 원을 넘어섰다[1]. 이와 함께 65세 이상 고령자 진료비도 2017년 약 27.6조 원에서 2022년 44.1조원으로 최근 5년간 약 60%가 증가하였다[1]. 의료비는 고령화와 맞물려 계속 증가할 전망이며, 이와 함께 국내 건강보험재정의 지속 가능성에 대한 우려도 커지고 있다.
일본은 1961년 전 국민 의료보험 달성 후 1970년대까지 본인부담이 완화되었으나, 1980년대에 들어서면서 의료비가 증가하며 본인부담을 강화하였고 현재까지 그 기조를 유지하고 있다[2]. 2006년에는 초고령사회에 진입하면서 의료비 적정화 종합 계획을 추진함과 동시에 후기고령자제도 신설, 일본의 각 지역 별 행정 구역을 분류하는 광역 자치 단체인 도도부현 단위의 보험자 개편 등 여러 방면으로 의료보험제도와 수가체계의 개혁을 시도하였다[3].
2025년에는 일본의 베이비붐 세대가 모두 75세에 진입하게 되면서 한층 심화한 고령화 국면을 앞두고 의료비 증가가 가속될 것으로 예견된다. 이에 일본은 ‘고령자 의료 확보에 관한 법률’을 개정하여 후기고령자 본인부담률을 개편하였다. 또한 의료법 개정을 통해 1차 의료를 담당하는 카카리츠케 의사(동네 단골 병·의원 의사)의 기능을 강화하는 등 건강보험 재정 건전성을 위한 정책을 적극 추진하고 있다.
한국은 2025년 초고령사회를 마주할 전망이나, 일본은 이보다 20년 앞서 초고령사회에 대응하며 의료보험제도를 개혁해 왔다. 특히, 의료보험제도의 핵심인 수가체계는 의료제공자의 행태를 유도하는 강력한 수단이다. 이에 수가체계의 개선은 의료비 증가에 대응하여 한정된 의료자원의 효율적 활용을 이끄는 도구로써도 기능한다.
이번 연구는 우리나라와 가장 유사한 건강보험 수가체계를 선 도입 중인 일본의 의료보험 수가체계의 현황을 고찰하여 향후 국내 건강보험 수가체계 개선에 적용할 수 있는 시사점을 논의하고자 한다.
일본의 의료보험 수가 산정 구조
1. 진료수가의 기본 구조
일본은 한국과 마찬가지로 각 의료행위에 대한 수가가 정해져 있다. 이를 ‘진료수가’라고 하며, 의료기관에서는 의료 수입에 해당하므로 ‘진료보수’라는 용어를 사용하고 있다. 의료기관에서는 진료수가 산정 규칙에 따라 의료비를 계산하며, 명세서에는 금액이 아닌 점수로 표기한다.
진료비 영수증에는 각 의료행위에 대한 점수와 금액을 각각 표기한다. 점수 당 단가는 10엔이며, 이번 연구에서는 10엔을 100원으로 환산하여 별도로 표기하였다. 진료수가는 2년에 1회 개정되며, 이를 해석하기 위해서는 진료비 명세서에 기재되는 각각의 의료행위와 점수 관련 세부 사항에 대해 이해할 수 있어야 한다.
진료수가는 ‘기본진료료’와 ‘특게진료료’로 구분된다. 기본진료료는 초진료, 재진료, 입원료 등 진료의 기초가 되는 점수에 해당한다. 특게진료료는 의학관리, 재택의료, 검사, 영상진단, 투약, 주사, 재활, 정신과 전문치료요법, 처치, 수술, 마취, 방사선치료, 병리 진단 등의 진료 행위를 점수화한 것이며, 총 13개 항목으로 구성되어 있다[4].
일본의 명세서는 우리나라와 마찬가지로 ‘외래환자용’과 ‘입원환자용’으로 구분되며, 한국과 달리 기본료와 행위료로 분리되어 있지 않고, 각 의료행위에 대해 상대가치점수로만 표기된다는 특징이 있다. 일본의 ‘기본진료료’ 항목에 해당하는 ‘진찰료’ 항목은 기본료 항목에만 산정된다. 그러나 ‘특게진료료’ 항목의 경우 우리나라와 달리 기본료와 행위료 항목으로 분리되어 산정하지 않는다. 또한 한국의 명세서에는 각 의료행위에 대한 수가가 금액으로 표기되며 행위료에는 의료기관 종별로 가산율이 차등 산정되므로 양국 간 명세서 작성 방식에서 다소 차이점이 존재한다.
2. 초·재진료
1) 초진료
초진료는 통상 288점으로 정해져 있으나(단, 같은 날에 타진료과에서 초진을 시행하는 경우 144점 산정), 환자의 연령 및 진료 시간에 따라 상대가치점수에 대한 차이가 발생한다. 예를 들어 진료 시간이 9-6시까지인 의료기관에 6세 이상인 환자가 방문했다면 외래 초진료 288점이 산정된다. 그러나 같은 시간대에 6세 미만인 환자가 방문한 경우, 영·유아 가산 75점을 소정 점수에 가산하게 되어 총 363점이 된다.
환자가 진료 시간 외에 내원했을 경우, ‘시간 외 가산’ 수가를 산정할 수 있다. 시간 외 가산 산정이 가능한 시간대는 대체로 오전 6-8시에 해당하며, 6세 이상이면 85점, 6세 미만이면 200점을 별도로 산정할 수 있다. 토요일 및 공휴일에 진료받은 경우에도 가산 산정 대상이 되며 6세 이상은 250점, 6세 미만은 365점을 가산한다. ‘일요일 및 국민의 공휴일에 관한 법률’에 따르면 1월 2-3일과 12월 29-31일까지 공휴일로 규정하고 있다. 심야 시간대에 해당하는 22시에서 다음 날 오전 6시 사이에 내원했을 경우, 6세 이상은 480점, 6세 미만은 695점을 가산한다(Table 1).
The types of additional points for new patient consultation fee (288 points)
초진 시, 카카리츠케 의사의 기능을 평가한 ‘기능강화가산’의 경우, 진료소 또는 허가병상 200병상 미만의 병원에만 80점을 산정할 수 있다. 또한 ‘양질의 적정 의료를 효율적으로 제공하기 위한 체제 확보 추진 의료법 등의 일부를 개정하는 법률(2021년 법률 제49호)’의 일부가 2022년 4월 1일 자로 시행됨에 따라 ‘외래기능 보고(의료법[1948년 법률 제205호] 제30조의 18의 2 제1항 및 동 법 제30조의 18의 3 제1항 규정에 따라 시행되는 보고를 의미함. 이하, 상동)가 2022년 10월부터 시행되고 있다[5].
환자 소개(의뢰)율이 50% 미만이거나 회송 비율 30% 미만인 특정기능병원(한국의 대학병원급 의료기관) 및 일반병상 200병상 이상의 지역의료지원병원(한국의 종합병원급 의료기관), ‘외래기능 보고대상병원’ 등 환자 소개 진료 중점 의료기관의 경우, 초진료가 214점으로 삭감된다. 또한, 환자 소개 비율 40% 미만 또는 회송 비율 20% 미만인 일반병상 200병상 이상인 병원의 경우에도 마찬가지로 초진료가 214점으로 삭감된다. 이러한 비율에 대한 계산은 ‘외래기능 보고 등에 관한 가이드라인’에 따라 계산된다[6].
2) 재진료
병상수가 200병상 미만인 의료기관에서 재진을 시행한 경우, 재진료는 73점으로 산정된다. 200병상 이상인 경우, 재진료라는 용어 대신 ‘외래진료료’라는 용어를 사용하며 1점 더 높은 74점을 산정한다. ‘외래진료료’에는 간단한 검사 등에 대한 수가가 포함되어 있다는 특징이 있는데 예를 들어 상대가치점수 26점에 해당하는 ‘소변검사’의 경우, ‘외래진료료’ 점수 74점에 포함되어 있다. 200병상 미만의 의료기관 ‘재진료’ 73점에는 포함되지 않으며 별도로 산정한다. 의료기관 입장에서는 재진료 수가가 낮게 설정되어 있음을 알 수 있다.
200병상 이상 의료기관의 재진료 수가가 낮은 이유는 전문적인 치료가 필요한 환자를 진료하는 한편 비교적 상태가 안정적인 환자에 대해 200병상 미만의 병원에서 진료하도록 권장하고 있다. 이에 따라 200병상 이상의 의료기관에서는 재진 환자를 별도의 의료기관으로 소개하고, 주로 초진 환자를 진료하고 있으며, 소개 비율이 50% 미만 또는 역 소개 비율 30% 미만의 특정기능병원 및 일반병상 200병상 이상의 지역의료지원병원 및 외래기능 보고대상병원 등 환자 소개 진료 중점 의료기관 및 소개 비율 40% 미만 또는 역 소개 비율 20% 미만의 허가병상 400병상 이상이면서 일반병상 200병상 이상인 병원의 경우, 외래진료료가 55점으로 삭감된다(Table 2).
Criteria for reduction of patient referral and reverse referral rates related to new patient and established patient consultation fee
또한, 의료기관에서 게시한 표준 진료 시간대에 6세 미만인 환자가 방문한 경우, 영·유아 가산 38점을 소정 점수에 가산하게 되어 총 111점이 된다. 진료 시간 이외의 시간대에 내원했을 경우, ‘시간 외 가산’ 수가를 산정할 수 있으며, 6세 이상이면 65점, 6세 미만이면 135점을 별도로 산정할 수 있다. 토요일 및 공휴일에 진료받은 경우에도 가산 산정 대상이 되며, 6세 이상은 190점, 6세 미만은 260점을 가산한다. 심야에 방문했을 경우, 심야 가산 6세 이상은 420점, 6세 미만은 590점을 가산한다(Table 3).
The types of additional points for established patient consultation (73 points) and outpatient consultation (74 points) fee
3. 입원료
일본의 입원료 수가는 환자의 질병 진행 시기에 따라 구분되며, 이러한 의미에 대해 ‘병기(病期)’라는 용어를 사용한다. 환자의 병기는 총 3가지로 구분되는데, 첫 번째는 급성기(환자에게 치료를 시작하는 첫 단계), 두 번째는 회복기(급성기 치료를 거쳐 재택 복귀를 위해 재활치료 등을 실시하는 단계), 세 번째는 만성기(장기 요양이 필요한 단계)로 구분된다.
이러한 3가지 의료제공체계에 따라 입원료를 구분하며, 각 입원료 체계하에 세부 수가가 정해지게 되는데 예를 들면 ‘일반병동’은 급성기 환자를 대상으로 하는 병동, ‘지역포괄케어병동’ 및 ‘회복기재활병동’은 회복기 환자를 대상으로 하는 병동으로 구분되며, ‘요양병동’은 만성기 환자를 대상으로 하는 병동으로 구분된다.
일본에서는 환자가 발병 후, 치료를 시행하는 단계에서는 일반적으로 ‘일반병동’에 입원한다. 이후, 증상이 안정되어 퇴원을 위해 재활치료를 실시하는 단계에서는 ‘회복기재활병동’, 퇴원이 어려워 장기 요양이 필요한 환자의 경우 ‘요양병동’으로 이동한다. 이렇게 환자는 자신의 질병 진행 시기에 따라 입원하는 병동이 다르며 각 병동 입원료 수가도 모두 다르게 설정되어 있다. 입원료 수가는 1일 당으로 계산하게 되는데, 예를 들면 일반병동에 10일간 입원한 후, 회복기 재활병동에 30일간 입원한 환자의 경우, (일반병동 입원료×10)+(회복기재활병동 입원료×30)의 합계 금액이 해당 환자의 입원료가 된다.
또한, 급성기 환자가 주로 입원하는 일반병동의 경우, ‘일반병동 입원기본료’는 ‘급성기 일반 입원기본료’와 ‘지역 일반 입원기본료’ 2가지 모두 환자의 입원 기간에 따라 가산 수가를 산정할 수 있다. 입원 첫날부터 14일까지는 450점, 15일째부터 30일까지는 192점을 각 입원료에 가산할 수 있다(Table 4).
Basic overview of general ward hospitalization fee (A100) in 2023
4. 가산 수가
우리나라와 일본의 의료보험 진료비 구조는 유사하나, 일본의 가산제도가 상대적으로 잘 발달해 있다. 일본의 입원료는 병동의 종류(일반, 요양, 정신, 결핵, 장애인 시설 등), 병원의 특성(전문병원, 특정기능병원), 종별에 따른 입원기본료에 총 71종의 다양한 가산 점수를 더하여 구성된다(일부 청구코드 내 가산 항목까지 포함 시, 79종) [7]. 반면, 우리나라에서는 2023년 현재 종별, 질환, 인력, 진료 시간 등의 유형에서 약 28종류의 가산제도가 적용되고 있다. 국내 가산 수가의 전체 항목을 다 합쳐도 일본의 입원기본료에 부과되는 가산 수가 종류에 미치지 못할 만큼 국내 가산 수가의 종류는 상대적으로 매우 적다. 일본에서는 검사료, 처치·수술료 등의 항목은 기본진료료에 포함하여 산정하고 있다. 또한, 검사료 중 혈액화학검사는 실시 종목 수에 따라 포괄화된 점수를 산정하고 있다. 이 외에도 청구 및 진료비 산정의 편의를 위해 포괄화된 항목도 다수 존재한다.
한국 진료수가체계에 대한 시사점
일본의 초진료는 2022년을 기준으로 의료기관 종별과 관계없이 288점(약 28,800원)으로 산정하게 되어 있어 우리나라 초진료 수가가 가장 높게 설정된 상급종합병원급 의료기관 초진료에 해당하는 255.79점(20,390원, 2023년 기준)에 비해 매우 높게 설정된 것을 알 수 있다.
재진료는 73점(약 7,300원)으로 산정하게 되어 있고, 200병상 이상 의료기관에 대해서는 1점 더 높은 74점(약 7,400원)을 외래진료료로 산정토록 하였다. 의원과 병원급 이상 의료기관 간에 수가 차이를 거의 두지 않고 있지만, ‘외래진료료’에는 간단한 검사 등의 수가가 포함되어 있다는 특징이 있다. 예를 들어 상대가치점수 26점에 해당하는 ‘소변검사’는 200병상 이상의 재진 수가에 해당하는 ‘외래진료료’ 점수 74점에 포함되어 있어, 사실상 200병상 미만의 병·의원급 의료기관의 수가가 더 높게 설정된 것이다. 이는 대형병원에서 낮은 수가로 재진을 꺼리도록 유도하는 방안이다.
야간 진료는 2023년을 기준으로 각 의료기관이 신고한 통상적인 진료 시간 이외에 이루어지는 진료를 시간 외 가산, 휴일 가산(일요·공휴일 및 12/29-1/3일) 및 심야 가산(22:00-06:00)으로 나뉜다. 6세 미만에 대한 소아 가산의 경우, 초진료 288점에 75점을 가산할 수 있어 26% 높게 책정되어 있으며, 시간 외 가산은 200점이 가산되어 69%, 휴일 가산(일요·공휴일 및 12/29-1/3일까지)은 365점이 가산되어 127%, 심야 가산(22:00-06:00)은 695점 가산되어 241% 높게 책정되어 있다.
일본은 소아 진료에 대한 가산 수가를 높게 책정하는 등 소아 응급환자에 대한 진료 체제를 확보하기 위한 수가 정책을 추진하고 있다. 반면에 우리나라는 6세 미만에 대해 초진료에 대한 가산율을 20시-익일 7시에 내원했을 경우 의원급 기준 188.11점(17,320원), 병원급 208.86점(16,650원), 종합병원급 232.33점(18,520원), 상급종합병원급 255.79점(20,390원)에 100%를 가산하게 되어 있어(2023년 9월 기준), 전체적으로 일본에 비해 턱없이 낮은 수가체계 하에서 진료가 이루어지고 있다.
200병상 이상의 의료기관에서는 재진 환자를 별도의 의료기관으로 의뢰하고, 주로 초진 환자를 진료하고 있다. ‘환자 소개 비율이 50% 미만 또는 역 소개 비율이 30% 미만인 특정기능병원’과 ‘일반병상 200병상 이상의 지역의료지원병원’, ‘외래기능 보고대상병원’ 등 환자 소개 진료 중점 의료기관, ‘소개 비율 40% 미만 또는 회송 비율 20% 미만의 일반병상 200병상 이상인 병원’의 경우, 외래진료료가 55점으로 삭감된다. 이는 의료자원을 효율적으로 활용할 수 있도록 유도하는 구조이며, 우리나라에서도 의료전달체계 및 필수 의료 등의 붕괴 상황을 막기 위한 대안으로 참고할 필요가 있다.
일본에서는 입원료와 관련하여 71종류의 가산을 산정할 수 있다. 특히 일반병동 입원기본료에서는 한국과 마찬가지로 입원료 체감제가 적용되는 한편, 입원 30일 이내까지 가산 수가를 적용할 수 있어 한국보다 수가체계가 세부적으로 설계되어 있다는 것을 알 수 있다. 이 외에도 일본은 질병의 진행 시기에 따른 의료전달체계를 명확히 구분하여 그게 맞는 병상을 운영할 수 있도록 제도를 설계하였다. 이처럼 건강보험제도를 뒷받침하는 수가체계가 마련되어 있다는 점은 우리나라에서 특히 참고해야 할 필요가 있다.
결론
일본은 고령화와 함께 의료비 증가를 일찍이 경험하였다. 이에 합리적인 의료 이용을 유도하여 한정된 자원을 효율적으로 활용할 수 있는 방식으로 진료수가를 개정해 왔다. 이는 일본이 다양하고 깊이 있는 수가체계를 마련할 수 있었던 배경이다.
일본은 큰 규모의 의료기관에서 더 낮은 재진료와 함께 진료 회송에 대해 보상하는 수가체계를 통해 구조적으로 의료자원 활용을 효율화하도록 설계하였다. 또한, 시간 외·휴일·심야 가산, 6세 미만 소아 가산 등이 의료제공자의 자원 투입을 효과적으로 보상하도록 설계하였다. 즉, 일본은 효율적이면서도 형평적인 의료자원 배분을 가능하게 하는 수가체계를 갖추고 있다. 이는 우리나라가 지향해야 하는 바를 시사한다.
이번 연구에서는 일본의 방대한 진료수가 내용을 모두 다루기에는 한계가 있어 중요한 일부분만을 다루었다. 그러나 이 외 수가 항목에서도 일본이 지향하는 효율적인 의료자원 배분의 관점을 엿볼 수 있을 것이다. 추후 일본의 수가체계를 세부적으로 살피는 연구를 통해 초고령 환경에 대응할 방안을 마련할 필요가 있다.
Notes
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
References
Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 우리보다 일찍 고령화 사회를 맞이하여 의료 자원의 적절한 배분이 필요하였던 일본의 의료보험 수가체계를 분석하고, 이를 우리나라 수가체계와 비교한 논문이다. 200병상 이상의 대형병원과 그 이하 규모 병원들의 재진료 비교와 소아 응급환자에 대한 가산율 등의 비교분석을 통해 현재 우리나라 의료체계에서 중요한 정책적 과제로 여겨지고 있는 의료전달체계의 정립이나 소아청소년과 등 필수의료의 붕괴 등을 해결할 방안을 제시하고 있다. 특히 우리나라에서도 필수의료를 살리기 위한 공공정책수가 도입 등에 대한 논의가 활발하게 이루어지고 있는 상황에서 일본의 소아진료에 대한 수가체계나 가산율 등은 그러한 정책적 정당성을 뒷받침해주는 중요한 근거를 제공할 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]