서론
모자보건정책 수립의 기초이며 건강의 주요 지표로서 모성사망률은 일반적으로 국가의 산모 및 기타 의료서비스의 필요성을 결정하는 데 사용된다. 세계보건기구에 의하면 세계적인 모성사망률은 2000과 2020년 사이에 34%의 감소를 보였음을 보고하였고, 이중 95% 정도가 저소득국가에서 있음을 알렸다[1]. 그리고 2020년 임신과 관련된 예방 가능한 원인으로부터 매일 약 800명의 가임기 여성이 사망함을 보고하였다[2,3]. 모성사망의 원인은 산후출혈, 산후 감염, 임신 중 고혈압, 분만과 관련된 합병증, 그리고 안전하지 못한 유산 등으로 이야기한다. 대부분의 모성사망은 예방 가능하고, 임신 중 또는 출산 시에 양질의 보건의료서비스는 산모와 신생아의 건강에 중요한 영향을 준다.
최근 전 세계는 저출산 현상의 장기화와 급속한 인구고령화 문제로 인해 생산가능인구가 급격히 줄어드는 인구절벽에 직면해 있다. 이러한 인구절벽은 생산 및 소비감소에 따른 경제활동 위축으로 심각한 경제위기 및 국가의 지속 가능성의 위기를 유발할 수 있다. 우리나라는 가임기 동안 여성 1명이 평생 낳을 것으로 예상되는 자녀 수를 의미하는 합계 출산율은 2002년 1.17명에서 2022년 0.77명으로 세계 최저 수준을 기록하고 있다[4]. 초혼 연령의 상승, 여성의 경제활동 및 결혼과 출산에 대한 가치관의 변화를 감소되는 출산율의 원인으로 이야기한다.
임신모와 영아 건강의 중요성에 대해서는 많은 연구와 문헌이 있다. Barker 이론에 의하면 임신 중 임산부 건강, 즉, 영양상태, 비만, 임신성 당뇨 등에 대한 빠른 중재는 태아와 신생아의 건강에 큰 영향을 준다고 하였다[5,6]. 오늘날 산전관리와 모자건강결과에 대한 관련성에 대한 체계화된 산전교육프로그램을 개발에 대한 연구는 지속적으로 진행하고 있다. 산전교육프로그램에는 임신 중 정기검진을 포함한 임산부와 태아의 건강관리나 건강증진에 대한 내용이 포함된다. 우리나라에서는 건강한 출산을 위한 옛날부터 전통적으로 내려오는 임신 동안 신체적 정신적 건강을 위한 다양한 임신관련 프로그램이 있다. 특히 일상생활형의 식습관, 운동 등 행동에 대한 교육과 실천은 임신과 관련된 부정적 결과를 예방하는 데 도움이 된다.
이러한 내용을 전통적으로 태교라 일컫고 있는데, 태교는 임신 중에 태아에게 좋은 영향을 주기 위한 임신부의 정서적·심리적·신체적 태중 교육이라 할 수 있다. 기존의 태교는 건강한 태아를 출산하기 위해 필요한 임신 중의 영양과 생활습관에 관한 관리에 중점을 둔 반면, 최근에는 임신 중 정서적인 부분을 매우 중요하게 다루고 있다. 임신부들은 임신 초기의 입덧, 피로감, 임신 말기의 분만에 대한 두려움을 갖게 되는 등 임신에 대한 신체적 경험뿐만 아니라 정신적·심리적·경제적 스트레스를 일으키는 중요한 경험을 하게 된다. 또한 짧은 임신기간 동안의 상대적으로 큰 신체적 변화에 대한 부적응은 우울, 스트레스, 불안, 자아존중감 저하 등을 초래할 수 있다.
우리나라의 많은 부모들은 건강한 태아는 전통적인 산전 관리를 통해 임산부의 심신과 소통함으로써 이루어진다고 믿고 있다. 최근 임신기간 중 녹지공간에서 다양한 산전활동에 참여하는 것을 ‘숲태교’라 하여 인구의 90% 이상이 도시에 사는 한국에서 미세먼지, 도시열섬과 같은 열악한 도시환경에서 이에 대한 수요가 늘고 있고, 이들 연구를 통한 숲태교가 임산부 건강에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다. 2000년대로 접어들면서, 우리나라는 제4차 산림기본계획(1988-2007)을 시행하는 중, 1973년부터 시작된 조림녹화 사업의 성공으로 ‘울창한 숲과 사람이 공존하는 풍요로운 녹색국가’를 구현하는 산림복지의 개념과 생애주기에 따른 산림복지 정책을 수립하였다. 2015년 ‘산림복지 진흥에 관한 법률’을 제정 공표하였고, ‘산림문화·휴양, 산림 교육 및 치유’의 4대 핵심을 가진 산림복지를 구현하고자 하였다[7].
이에 저출산 극복의 일환으로 국내외의 녹지 환경을 이용한 임산부의 정신적 신체적 건강관리에 대한 오늘날의 실정을 문헌고찰을 통해 살펴보고, 모성의 건강증진을 위한 녹지환경자원을 이용한 개선 방안을 검토해 보고자 한다.
산림환경자원 활용과 임산부 관리에 대한 문헌고찰: 연구 설계 및 결과
PubMed, Web of Science, Research Information Sharing Service (RISS)를 통해 산림(forest), 녹지(greenspace, greenness), 숲(forest), 임신(pregnancy), 산전교육(antenatal education, prenatal education)의 중심어로 2023년 9월까지, 영어와 한국어를 사용하여 국내·국외 문헌을 검색하였다. 또한 검색된 논문의 참고문헌을 수동으로 검색하였고, 관련 있는 메타분석 논문 내의 논문도 검색하였다(Figure 1).
산림 또는 녹지와 관련된 산전교육에 대한 잠재적으로 관련이 있는 107개 논문의 제목과 초록을 초기 심사한 후 32개 연구의 전문을 검토하였다. 포함 기준을 충족하지 못한 20개 연구를 제외한 후 12개 논문(국내학술지 6개 논문[8-13], 국제학술지 6개 논문[14-19])으로, 각 연구의 특성은 Table 1에 요약하였다[8-19]. 포함된 연구의 신뢰성과 타당성 평가를 위해 비뚤림평가는 Risk of Bias in Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I) 도구를 사용하였다(Table 2) [8-19].
국내 학술연구는 총 710명의 건강한 임신 16주부터 36주까지의 임신 여성이 참여하였고, 모두 실험대조군 연구로 이 중 4개의 연구가 숲에서 진행하는 활동에 대한 설문도구의 결과에 대한 전후 비교였다[8,10,11,13]. 숲태교 프로그램의 구성은 자연물 이용 중심(공예활동), 숲공간 이용 중심, 신체적 활동 중심으로 산림치유사 라는 전문 가이드와 같이, 걷기운동과 명상, 원예활동 같은 소도구 활동 등으로 구성 시행하였다. 각각의 활동 내용에 감성적인 이름을 붙여, 예를 들면 숲 걷기와 명상을 하는 경우 ‘숲을 공유하다’와 같이 친숙함을 표현하기도 한다. 1박 2일, 2박 3일의 숙박형의 프로그램, 또는 당일 2시간 정도의 프로그램을 반복하였고, 숲태교에 대한 임산부대상의 변형된 설문도구(임신스트레스 척도, 정서안정척도, 삶의 행복감, 마음챙김 연구도구, 심리적 안정감 도구, 모성정체성 등)를 사용하여 임산부의 정신적 건강에 대한 효과를 검증하고자 하였다[8,9,20]. 그러나 녹지에 대한 구체적인 설명은 없었고, 단지 숲의 이름만 나타내었다. 설문도구에 의한 임신에 관련된 결과는 통계적인 의의와 경향성으로 표현되었다. 즉, 숲태교 프로그램을 녹지 공간에서 실시한 경우 스트레스는 감소하는 경향을 보였다[8,10]. 정서적 안정 효과는 통계적으로 유의함을 보이고, 정서 안정성, 긴장·불안, 근심과 두려움 등이 긍정적으로 개선되는 결과를 보였다[9,10]. 삶의 행복감은 긍정적인 경향성을 보였다[8]. 신체적 효과는 움직임 즉, 걷기 등을 통한 심혈관계 개선과 유산소성 향상 등을 보였다[11].
국제 학술논문은 4개의 코호트 연구[16,17,19]와 2개의 임상연구[14,15]였다. 다양한 나라 즉, 미국, 중국, 영국, 한국, 뉴질랜드에서 수행한 연구들은 녹지 노출과 산전건강 및 출산 결과에 대하여 발표하였다. 이미 구성된 코호트를 중심으로 계산된 녹지(예, 식생지수[normalized difference vegetation index, NDVI])나 대기 환경(예, 미세먼지 농도 PM)을 구분하여 17,065명 임신 여성에 대하여 임산부의 주의력[14], 감정[15,19], 전반적인 건강설문과 신체활동에 대한 설문[16], 탯줄에서의 코티솔(cortisol) 레벨을 통한 임산부 스트레스 측정[17], 그리고 영아의 신경발달지수[18]를 통한 녹지와 임신 결과와의 연관성을 보여주었다. 공통적으로 보여지는 결론은 녹지 환경은 공기오염 등 공기 질과 문명의 발달에도 불구하고 부정적인 임신 결과인 저체중 출산, 조산 등에 대한 긍정적인 영향을 미친다는 것을 보여준다.
산림환경자원 활용과 임산부 관리에 대한 문헌고찰: 논의
녹지 환경의 활용이 임산부의 건강에 미치는 영향에 대하여 의학적 관점에서 녹지의 개입방법과 임산부에 미치는 영향을 보기 위한 중재방법에 대한 체계적 문헌 검토는 처음 시도되는 것이다. 여기서 녹지 노출, 산림에서의 활동, 임신과 관련된 건강을 평가하기 위한 도구, 그리고 임신 중 여성의 신체적·심리적 변화에 대해 기술하였다. 녹지 환경과 관련된 임신 결과에 대한 연구에서 연령, 국가, 참가자 수, 연구 설계 등의 요인으로 국내 연구와 국외 연구가 차이를 보이는 것을 확인했다. 사용된 건강 효과 평가 도구는 주로 정신건강 상태, 스트레스 수준과 삶의 질, 전반적인 정신건강과 관련이 있음을 확인했다. 국내연구는 임신 중의 스트레스, 불안, 삶의 만족도, 마음의 평온, 그리고 모성 정체성에 중점을 두었으며, 국외연구에서 녹지 환경이 임신 결과에 미치는 긍정적 영향을 밝혀냈다.
임신 여성이 받는 산전교육에 대해서 이전의 연구에서 체계화된 출산수업을 포함하는 다양한 이름의 교육이 있음을 보여주었다. 이에는 산모 출산에 대한 수업, 출산 준비 과정, 사회적 지원 프로그램, 음악 치료 세션을 통한 임신 중재, 정서적 사회적 지원 프로그램, 점진적 이완 프로그램, 조기 개입 프로그램, 건강한 출생 프로그램, 출산 준비 수업, 산전 출산 및 부모 교육, 산전 자기최면 훈련, 정서적 웰빙을 위한 출산교실, 엄마와 아기 프로그램, 둘라(doula)를 출산 동반자로 하여 지속적인 노동 지원을 위한 출산 교육, 산전교육 프로그램, Ready for Child 프로그램, 신생아 사회적 지원 프로그램, 육아 동맹, 인지적 대처, 양육 기술, 가정 기반 교육, 심리 교육적 개입, 마음챙김 기반 출산 및 양육 프로그램 등이 있다.
산전교육의 효과는 신체적인 면에서 분만 중 통증, 통증 조절을 위한 진통제 및 경막외 마취 사용, 제왕절개 출산율 및 산후 합병증의 임신 결과로 연구에서 보고하였고, 이는 긍정적인 경향을 보여주었다[21]. 숲태교에서는 정신건강의 효과검증을 위한 도구는 크게 정신건강증상, 스트레스와 삶의 질, 전반적 정신건강에 대한 것으로 다양한 측정 방법이 사용되었다. 결과적으로 임신과 관련된 정신적인 결과로 불안, 스트레스, 우울증, 자기효능감, 출산 경험에 대한 만족도 등에 대해 언급하였다. 흥미로운 것은 숲태교를 통해 산모의 스트레스와 자기 효능감이 감소하는 것을 보여주었으나, 불안, 우울, 출산 경험 만족도는 교육적 중재에 영향을 받지 않는 것으로 나타났다. 마찬가지로, 한 체계적 검토에서는 숲태교는 아니나 예방적 산전교육의 개입이 산모의 임신 중 고통에 아무런 영향을 미치지 않는다고 결론지었다[22]. 일반 장소에서 산전교육과 숲태교에서의 산모의 건강에 대한 결과를 본 것은 없었으며, 또한 숲태교에서도 교육 프로그램과 관련된 행위시행에서의 숲의 역할에 대한 설명과 임산부 건강에 미치는 영향에 대한 내용은 없었다.
우리나라의 많은 부모들은 건강한 태아는 전통적인 산전관리인 ‘태교’를 통해 임산부의 심신과 소통함으로써 이루어진다고 믿고 있다. 또한 임신 기간 동안 녹지공간에서 다양한 산전 활동에 참여하는 것이 임산부의 건강에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 최근 보고되었다[9,12,21]. 녹지 환경은 정신건강 향상, 사망률 및 질병 발병률 감소, 비만율 감소, 제2형 당뇨 및 고혈압 발병률 감소, 그리고 임신 관련 합병증 발생률 감소에 유의한 영향을 미치는 것으로 잘 알려져 있다. 녹지에서 생활한 임산부의 자녀가 보다 건강한 체중으로 태어나며, 이러한 영향은 청소년 시기에도 이어진다. 한편, 녹지에서 먼 거주지에 사는 임산부는 조산 위험이 높다는 연구 결과가 있다. 녹지는 또한 정신적 건강과 인지 기능 향상, 심혈관 질환 발병률 감소, 제2형 당뇨 발병률 감소, 사망률 감소에도 긍정적인 임상적 효과가 있다고 알려져 있다.
한국에서는 “숲태교”라는 산림치유가 산전교육 프로그램으로 특별히 개발되었으며, 녹지 노출이 산전 건강 및 출산 결과에 미치는 영향을 포함하여 신체적·정신적 이점을 알려준다[21,23]. 보고서의 대부분은 정신건강 결과(주로 우울증, 정서상태)를 평가한 국내 사례연구로 신체건강 결과는 의학적인 면이 매우 부족하였다. 그러므로 특히 산림이 주는 임신에 대한 건강영향에 대한 적절한 평가는 매우 부족하였다. 그러므로 신체 활동 및 사회적 상호 작용과 같은 다른 요인도 건강 결과에 영향을 미칠 수 있으므로, 건강 결과를 검증 및 평가하고 기본 메커니즘을 규명하려면 추후 연구에서 대기 오염 및 문명과 관련된 녹색 환경이 다양한 산모의 건강 및 출산 결과에 미치는 영향을 평가하기 위해 무작위 임상 시험이 수행되어야 한다.
우리나라에서는 2005년 제정된 ‘산림문화·휴양에 관한 법률’에서 산림치유를 ‘향기, 경관 등 숲이 가지고 있는 다양한 치유환경 요소를 활용하여 몸의 면역력 증강 및 심신 건강을 증가시키는 활동’이라고 규정하고 있다. 산림청에서는 행정적인 면에서 ‘산림치유는 경관, 테르펜(terpene), 음이온 등 다양한 물리적 환경요소를 가지고 있는 숲을 이용하여 인간의 심신을 건강하게 만들어 주는 자연요법의 한 부분으로, 인체에 미치는 생리적ㆍ심리적 효과를 과학적·의학적 성과를 기반으로 체계적 프로그램을 통해 검증하고 그 결과를 토대로 산림을 심신치유에 활용한다’라고 하였다[24].
산림치유인자는 대표적인 피톤치드를 비롯한 향기, 경관, 음이온, 식물, 온습도, 햇빛 등 자연요소를 일컫는다[25]. 좀더 구체적으로는 생물적 요소, 오감요소, 지형운동요소, 기후물질요소, 심리적요소, 사회적 요소로 구분하여 예를 들어 숲속 야생화, 나무 종류, 자연경관, 숲의 향기, 숲의 경사도, 명상터, 공기, 온도, 명상, 자기성찰, 이해와 배려, 대화 등을 제시하기도 한다[25,26].
이전의 연구에서 녹지 환경과 임신 결과 사이의 긍정적인 연관성을 보기위해 사용되는 중재 도구에서의 다양성에 특정 한계를 가지고 있다고 언급하였다. 정신적·신체적 결과를 보기 위한 중재방법을 비롯하여 녹색도 측정 방법인 NDVI는 개인 정원이나 공공 공원과 같은 식물의 종류와 용도를 결정하는 데 적합하지 않다고 한다. 임산부의 스트레스와 자기효능감은 환경의 영향을 상당히 받는 것으로 알려져 있으나[22], 산림치유의 작용 메커니즘은 여전히 명확히 이해되지 않고 있다. 이것은 산림의 다양한 치유인자가 너무 많아서 이들의 작용을 과학적으로 입증하고 변수로 활용하는 것이 매우 어려운 작업임을 의미한다. 그러나 현재까지 수행된 연구를 종합해 보면, 산림이 인간의 신체적 및 정신적 건강에 미치는 영향을 살펴볼 때 치유 물질(피톤치드 등), 치유 환경(경관, 자연의 소리 등), 그리고 산림에서 수행되는 활동(운동, 명상 등) 등 치유인자들이 중요하게 작용함이 분명해진다.
자연 환경에서 규칙적으로 시간을 보내는 것은 거의 위험이 없으며 비용 효율적이며, 자기 개발에 도움이 되는 즐거운 활동이다[27]. 자연 환경에서 다양한 즐거운 활동을 할 수 있다. 야외 활동으로 걷기, 나뭇잎 돌 수집하기, 새소리 바람 소리 듣기, 원예, 애완동물과 놀기 등이 있다. 임신부는 의료 시설에서 산전관리를 받고 출산 교육 수업을 듣거나 때로는 산전 검사를 받는 등의 시간을 보내게 되는데, 이러한 환경을 자연의 회복력을 이용한다면 임신부의 더 나은 웰빙을 위한 또 다른 방법일 것이다. 즉, 의료 시설 내나 근처의 아트리움이나 정원, 가능한 자연 경관을 볼 수 있는 분만 교육 강의실, 대기실 및 병실, 수족관과 식물을 대기실과 교실에 놓을 수도 있다. 자연 환경으로부터의 정신적, 신체적 건강에 대한 효과를 볼 때 이를 정기적인 산전교육과 같이 설계한다면 임신에 미치는 긍정적인 영향은 배가 될 것이다. 다만 이러한 결과를 뒷받침할 수 있는 연구방법과 중재방법이 임신부의 특성을 고려한 신체적 정신적인 임신 결과를 보여줄 수 있어야 하고, 녹지 환경의 이점을 임산부 건강과 관련하여 평가할 수 있는 의학적 근거기반의 연구 방법에 대한 고민이 필요하다.
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