서론 및 이론적 배경
지난 2022년에 대한신경외과학회가 60주년을 맞이하였다. 60년이란 기간 동안 대한신경외과학회는 어떤 변화를 맞이하였고, 그 변화에 맞춰서 어떻게 성장해 왔는지를 되짚어 볼 필요가 있다. 특히, 미래의 주역인 신경외과 전공의들을 대상으로 하는 교육에 대한 객관적인 고찰이 요구되는데, 그 중 전공의 교육 패러다임의 진화론적 변화를 본 저자들은 두 가지 측면에서 바라보고자 한다. 첫째, 구조적인 측면에서 볼 때, 의학교육의 특성 상 소위 도제식 교육, 즉 암묵지의 형태에서 매뉴얼 식의 형식지 작업으로의 변화가 꾸준히 일어나고 있음을 알 수 있다. 물론, 도제식 교육의 갖고 있는 장점을 희석하고자 하는 말이 아니라, 현대 사회 각 분야에서 일어나는 표준화 작업이 의학교육에서도 진행되고 있음을 간과할 수 없는 시대적 흐름이라고 하고 싶다. 둘째, 교육의 내용적인 측면에서 보면 과거에 시간이 경과함에 따라 수련 규정에 맞춘 수술 건수, 논문 수, 학회 참석 횟수 등 정량적인 기준을 충족함으로써 전문의 자격을 취득하는 시간 중심의 교육에서 각 연차 별 최소한의 필수적인 전공의의 능력을 정성적, 정량적으로 평가하고 피드백하는 역량 중심으로의 변화가 요구되고 있다. 이에 대한신경외과학회는 전공의의 연차 별 수련교과과정 체계화 방안 개발 연구를 시작하여, 2023년 5월 최종 보고를 통해 신경외과 전공의의 최종 역량, 핵심 역량 및 연차 별 최소 역량을 구체화하여 현 수련 과정의 문제점을 도출하고 개선방향을 제시하였다.
인간 사회를 지탱하는 여러 경제, 기술, 과학, 예술 분야 등 중에서, 특히 교육 분야는 그 변화가 가장 더디며, 정책의 결과나 피드백이 수년이 지난 후에 나타나기 때문에 혁신이나 변화를 일으키기가 매우 어렵다는 것은 누구나 인정하는 사실이다. 그래서 현 전공의 수련 변화에 대해서도 교육의 본질부터 현실적인 해결 방안까지 실로 고민해야 할 것들이 상당히 많을 수밖에 없다. 먼저 지금 학회가 가져야 할 현 상황에 대한 본질적 질문을 크게 두 가지로 나누어 보면, 첫째는 현 전공의 수련 환경 변화의 방향이 모든 이해관계자들의 요구에 합당한 진화 과정인가에 대한 질문이고, 둘째는 이러한 환경 변화에서 학회는 어떻게 생존하고 유지할 수 있는 것인가라는 질문이다. 미래학자 엘빈 토플러의 “19세기 교실에서 20세기 교사가 21세기 학생들을 가르치고 있다”는 말처럼 현존하는 모든 교육의 문제점을 꼬집는 말에 주목할 필요가 있다. 여기서 말하는 교실은 인프라다. 시설, 환경, 정책, 그리고 국가 지원을 의미할 수 있다. 이 부분은 범 국가적인 차원에 해결해야 할 일이기에 이 논문에서는 제외하기로 하고, 주로 교육의 주체인 가르치는 교수와 그 가르침을 배우는 전공의 측면만 다루고자 한다. 교육의 수요를 담당하는 피교육자, 즉 전공의의 의식 구조나 생활 패턴은 매우 빠르게 변화하고 있고, 그 결과물인 의료를 공급받는 국민들의 요구가 변함에도 실제 교육현장에서는 더디게 변하는 비 대칭성의 문제가 있다. 수련 환경 변화의 물꼬를 튼 것은 2017년 12월 23일부터 시행된 주 80시간 근무 조항이란 것은 누구도 이의를 제기하지 않을 것이다. 이 정책이 적용된 이후 과연 신경외과 전공의의 수련 환경 변화가 실제로 이루어지고 있는지에 대해 전공의들의 현 주소와 학회에서의 노력을 증거 기반으로 한 자료를 중심으로 정리해보고, 학회 차원에서 어떠한 노력을 실제로 하고 있으며, 향후 지속적으로 고민해야 할 문제점을 토론하고자 한다.
전공의 관점에서 보는 수련 환경 변화의 결과
2024년 현재 대한신경외과학회 전공의의 수는 총 407명으로, 1년차 108명, 2년차 108명, 3년차 99명 그리고 4년차 92명이며, 대학병원 및 수련 기관 85곳에서 수련 중이다. 2015년 대한의사협회 의료정책연구원 자료에 의하면, 당시 131시간 근무로 신경외과와 흉부외과의 수련 시간이 가장 많았고, 장시간 연속 근무에 해당하는 약 11.5일을 24시간 연속해서 근무하는 조사 결과가 나왔듯이 수련 환경이 열악했다[1]. 2017년 대한신경외과학회 정책연구 논문인 대한민국 신경외과 전공의 피로도에 대한 설문조사에서도 전공의의 98%가 주 80시간 이상 근무(104시간)하고, 97%가 적어도 하나 이상 항목의 피로도를 경험한다고 보고했다. 피로도는 정서적 소진, 개인적 성취감, 비인간화가 그 항목이다. 2018년에 보고된 또 다른 정책연구인 전공의 수련 시간 단축에 따른 전공의 수련 프로그램 개선안에서는 66개 수련 기관의 373명의 전공의를 대상으로 실시한 설문조사 결과, 전공의들의 수련 환경에서의 가장 큰 불만 요소는 초과근무 시간(57.5%), 수술 참여 기회의 제한(47.2%), 그리고 적은 연구 기회(39.6%)였다[2]. 이런 전공의들의 요구에 부합하는 주 80시간 개정이 얼마나 많은 개선의 기회가 되었는지, 어떻게 변화되었는지는 같은 주제의 연구가 반복되지 않아 객관적인 사실을 밝히기는 어렵다. 단, 신경외과 전공의 지원율의 변화 즉, 2022년 113.1%, 2023년 128.8%, 그리고 2024년 136.1%의 지원율을 보면, 이렇게 지속적인 신경외과 지원율의 상승은 간접적으로 수련 환경이 좋아지고 있고, 전공의들의 수련 만족도가 개선되고 있음을 시사한다. 하지만 또 다른 측면에서 보면, 신경외과 전공의 지원율의 증가가 과연 학회 차원에서 바람직한 성장이거나, 국가나 국민들의 의료 요구에 대해서 적절한 합의점을 찾았다고 보긴 어렵다. 일명 필수 중증 의료라는 뇌 질환, 뇌종양 및 소아 신경 등과 관련된 중증 전문의 수 비례가 점점 감소하는 것을 보면, 결코 긍정적이라고 보기 어렵기 때문이다. 2024년 대한신경외과학회 내 분과 학회 회원 수를 보면, 대한척추신경외과학회가 2,268명으로 가장 많고, 대한뇌혈관외과학회는 601명, 대한뇌종양학회는 495명이며, 가장 적은 수는 대한 소아청소년신경외과학회로 212명에 그친 것을 보면 그 이유를 알 수 있다.
또한 2019년 대한의사협회 의료정책연구원 자료에 따르면 주당 평균 수련 시간이 2015년 92.4시간에서 2017년 87.3시간으로 5.1시간 감소하였고, 최대 연속 수련 시간은 2015년 89.4시간에서 2017년 70.1시간으로 줄어들었다고 보고하였다[3]. 최근 2022년 대한전공의협의회에서 발표된 자료에 의거하면 신경외과 전공의의 일주일 근무시간이 90시간으로 전체 3위에 해당하고, 아직도 주 80시간을 초과해서 근무한다고 밝혔다. 이는 전체 전공의 평균 근무시간인 77.7시간을 넘는 수치다. 이러한 결과들을 통계학적으로 신뢰한다면, 수련 시간의 축소가 신경외과 전공의들에게 만족도를 올리는 데는 긍정적인 효과를 보이나, 주 80시간이라는 수련 시간의 적정성에 대해서는 고민의 여지가 있다고 볼 수 있다. 결과적으로 아직 주 80시간이란 수련 시간에 완벽하게 도달하진 못한 상황에서도 지속적으로 전공의 확보가 정상적으로 이루어지고 있음은 학회 차원에서는 긍정적인 측면으로 평가되지만, 전공의들은 줄어든 수련 시간에서도 수술 기회 참여나 연구 기회를 더 얻고자 하는 모순된 요구가 존재한다는 면에 집중해야 하며, 이러한 문제를 극복하기 위해서 학회 차원에서 제공해야 할 적절한 교육의 질과 평가 방법을 찾는 데 많은 노력이 필요해 보인다.
학회 차원에서의 교육의 변화 시도
학회의 전공의 수련 교육은 크게 교육과 평가라는 두 가지 측면으로 함축된다. 대한신경외과학회는 수련과 교육의 시간이 줄어드는 상황에서 어떤 교육의 내용을 어떻게 효율적으로 전공의들에게 제공해야 하는지와 공정하고 현실적인 평가의 잣대를 어떻게 만드느냐에 대한 꾸준한 노력을 시도하고 있다. 최근의 노력 중에 전공의 연차 별 수련교과과정 체계화 사업과 전공의 수련병원 실태 조사 방법 변경 사업이 대표적인 사례라고 보인다. 2022년 12월부터 2023년 5월까지 실시한 전공의 연차 별 수련교과과정 체계화 사업은 역량 중심 수련교과과정 개발, 지도전문의 대상 수련 교육 지침서 개발, 핵심 역량에 대한 평가 가이드 설정 및 평가지침 개발, 평가결과에 대한 피드백 방안 마련, 운영체계 구성과 운영안 제시 및 e-portfolio 구축안 제시까지 총 6개 항목을 16명의 연구진들과 12명의 분과 학회 자문위원들이 참여하여 최종 연구결과를 보고하였다. 내용을 요약해보자면, 우선 전공의 교육 미션과 비전에 따라 최종 역량과 핵심 역량 및 연차별 최소 역량을 체계화, 구체화하였고, 현 수련교과과정의 문제점을 도출하고 개선방향을 제시하면서, 각 최종 역량과 핵심 역량은 신경외과의 미션과 비전을 반영하고 수련현장에서 적용할 수 있도록 위임 가능한 전문 직무(entrustable professional activity, EPA) 형태로 개발하였다. 총 10개의 EPA (12개의 시술 및 수술 포함)와 4개의 핵심 역량 및 7가지의 최종 역량은 Table 1과 같다. 또한 EPA는 전공의들에게 권한을 위임할 수 있는 정도를 1부터 5까지의 수준으로 분류한 형태로 level 1은 위임 불가한 단계, level 2는 전문의 지도하에서만 시행 가능한 단계, level 3는 필요 시 전문의의 감독하에 위임 가능한 단계, level 4는 지도전문의 없이 완전 단독 위임 가능한 정도, level 5는 저년차 전공의 지도 감독 가능한 단계로 나누었으며, 전공의들의 역량 평가를 마일스톤방식을 이용하여 일년에 두 차례 이상 지도전문의로부터 평가를 받게 구성하였다(Table 2). 이러한 평가를 객관적이고, 체계적으로 하기 위하여 구체적인 평가지침을 개발하였는데, 여기에는 지도전문의에 대한 자율 평가, 전공의에 의한 자율 평가, 전공의 중간평가와 정기적인 수련 환경 평가가 포함되고, 전문역량 강화를 위해 전공의 교육 미션 및 비전을 반영한 EPA 항목과 평가법이 제시되어 있다. 마지막으로, 핵심 역량 평가를 지도전문의와 자기주도 학습 평가로 구분하여, 전공의 핵심 역량 학습 정도를 포함한 모든 항목에 대해 부족한 역량을 효과적으로 평가하며, 적절한 피드백을 통하여 이를 보완하도록 하였다. 이러한 신경외과 전공의 통합관리시스템은 기존의 온라인 전공의 수첩을 업그레이드 해서 전공의 수련 환경을 평가하고, 전공의 스스로 수련과정을 평가하기 위해 총괄적인 e-portfolio를 구축하고, 최종적으로는 e-learning을 통해 전공의 교육의 편차를 최소화하도록 하였다. 참고로 e-learning은 줄어든 교육 시간에 대비하여 효과적으로 전공의들에게 365일 지속적인 교육자료를 제공하는 데 그 목적이 있다(Figure 1).
한편 대한신경외과학회는 수련 실태 조사 항목의 변경도 꾸준히 시도해 왔으며, 특히 진료 항목을 축소하고, 교육 항목의 점수를 늘리면서 각 수련병원에서 전공의를 노동자가 아닌, 피교육자로서 교육 부분에 좀 더 적극적으로 준비할 수 있도록 동기부여를 했다. 본격적으로 최근인 2021년 1월부터 2022년 9월까지 수련 실태 조사 항목 수정 및 변경 Task Force Team을 구성하여, 주요 수술의 항목을 뇌 수술 이 외에도, 척추, 소아, 기능 영역에 추가함으로써 현실에 맞게 조정하였고, 핵심 역량 수술을 정의하여 형평성을 갖추었으며, 변별력이 부족한 항목 변경을 통해 평가 점수 체계를 수정 보완하였다[2].
참고로 일년에 대한신경외과학회에서 전공의들에게 제공되는 교육 일정은 신임 전공의 연수교육, 전공의 술기 워크숍, 전공의 연수 강좌 등이 있다. 하지만 이는 최소한의 전문의로서 역량을 취득하는 데 턱없이 부족하며, 이를 충족시키기 위해 각 분과 학회 별 할당 교육이 절실하다. 또한 내용면에서도 역량 중심의 교육을 위해서는 각 수련 기관들이 완벽하게 제공하지 못하는 실기 위주의 교육들이 필요하다. 여기에 전공의 교육을 담당하는 지도전문의에 대한 교육도 반드시 선행되어야 하는데, 내용적인 측면에서 좀 더 강화되어 야 할 필요가 있어 보인다. 이러한 체계화 사업과 꾸준한 수련 실태 조사 변경을 통한 전공의 역량 중심의 교육을 어떻게 담보할 것인지와 지속적인 교육자료를 어떻게 제공할 것인지, 그리고 이를 어떻게 공정하고 객관적으로 평가할 것인지에 대한 논의와 연구를 계속하고 있다.
토의 및 결론
현재의 전공의 수련 환경 변화를 단순히 사회현상과 통계학적 자료로만 이해하려는 시도는 매우 근시안적인 한계를 드러낸다. 저자들이 찰스 다윈의 진화론적 관점을 빗대어 표현하는 이유는 전공의 수련 환경의 변화는 어쩌면 자연스러운 진화의 형태, 즉 불현듯 나타난 돌연변이의 인위적 선택 환경일수도 있다는 점을 인식해야 한다는 것이다. 결국 이러한 환경에 적응을 하는지 도태하는지 하는 진화론적 결과를 고려할 때 학회가 생존하고, 지속적으로 전공의 수급에 문제가 없어야 인위적 선택에 적응을 제대로 했다고 봄이 타당할 것이다. 그렇다면 현재 학회는 진정 진화에 발맞춰 발전의 선 순환 과정에 놓여 있는 것이 맞을까? 그렇다면 우리는 우리의 상황을 정확히 파악하고, 어떻게 변화하고 적응해야 하는지, 그리고 우리의 목표가 무엇인지를 객관적으로 정리할 필요가 있다. 또한 찰스 다윈은 진화 과정에서 촉매 역할의 시점이 매우 중요하다고 말했다. 그것이 전공의 수련과정에 있어서 소위 주 80시간이라는 수련 환경 변화가 큰 역할을 했다고 보는 것이다. 이는 마치 코로나 사태가 비대면 사회현상을 만든 것이 아니라 분수령의 역할을 했다고 보는 것과 마찬가지로 전공의 수련 환경의 변화는 시대적 흐름이었다고 보는 관점이 옳을 것 같다.
본론에서 다루었던 학회 차원에서의 노력들은 매우 고무적인 일이나, 문제는 현실적으로 지속 가능한 형태로 적용 가능할 수 있느냐가 관건이다. 한 예로 2023년 학회에서 시행한 736명의 교수 중 답변한 382명(51.9%)을 대상으로 한 역량 중심의 체계화 사업 중 권한 위임 가능 행위(EPA)에 대한 교수들의 인식을 조사한 설문에 따르면, 대부분 전공의들에게 응급에 해당하는 시술이나 수술이외에는 권한을 위임할 수 없다는 답변들이 나왔다(Figure 2). 이는 과연 전문의 자격을 취득한 뒤에 실제 의료 활동에 투입될 수 있을지에 대한 문제점을 드러내는 부분이다. 물론 이는 단순한 학회 차원에서의 문제는 아니다. 의료계를 바라보는 윤리적 시각의 변화가 필요한 대목이지만, 여기서 다루지는 않겠다. 수련 기간이 축소된 현 시점에서 현실 가능한 교육의 질과 양을 어떻게 적절하게 가져갈 것이며, 지속 가능한 교육의 제공은 어떻게 담보할 것인가가 일부 학회 교수들만의 고민은 아닐 것이다. 모든 과를 주 80시간이란 동일한 잣대를 들이 밀어서도 안된다. 과학적인 자료와 학회 구성원들의 의견이 반영되지 않은 정책은 실패할 확률이 높다.
또한 앞서 설명한 체계적인 교육과 평가 방법을 구축하는 데 그치지 않고, 지속적으로 유지하기 위해서는 효율적인 조직 개편도 불가피하다. 즉 수련 방법의 체계화에 따른 관리 감독체계가 새로이 자리 잡아야 할 시기로 전공의 수련과정을 통합하여 아우르는 관리체계를 정립하고 수련을 위한 교육과정 및 지도전문의 교육과 관리, 수련 환경 평가 등 다양한 방면을 관장할 수 있는 운영체계를 구축하여 전문성을 극대화할 수 있는 수련 체제의 정립 및 발전을 이루어야 한다는 데 의견이 일치하였다. 이를 위해 필요한 전공의 역량 평가 및 지도전문의 관리를 위한 독립적 운영체계 구성과 대한신경외과학회 수련교육위원회 업무를 역량 중심 연차 별 체계화 사업 연구회와 관련 지어 분류하며, 신경외과 전공의 교육의 체계화와 지속적인 발전에 도움이 되는 조직이 필요하다(Figure 3).
마지막으로 변화하는 전공의 수련 환경에 발맞추어 학회가 반드시 고민해야 할 4가지를 제시해 본다. 첫째는 학회가 가져야 할 전공의 교육에 대한 인식의 변화다. 학회는 기본적으로 초, 중, 고등학교 및 대학교와 같은 교육 기관이 아니다라는 인식의 변화가 필요해 보인다. 이런 교육 기관의 목표는 훌륭한 인재를 키워 외부로 배출하는 것이지만, 학회에서의 교육은 미래 학회 회원들로서 학회의 미션과 비전을 공유하는 최소한의 전문가 역량을 키워 내부에서 흡수하는 것이 목표다. 둘째는 지속성이다. 교육의 결과는 단시간 내에 얻어질 수 없기 때문에 본론에서 제기한 체계화 사업이나 수련 실태 조사의 수시 변경 등을 전문적으로 이끌어 가야 할 조직이 반드시 필요하고, 전적으로 신뢰해야 한다, 셋째는 교육의 질적 변화에 주목해야 한다. 전공의들에게 최소 역량을 담보해 주기 위해서는 단순한 지식 전달의 교육에서 벗어나서 술기와 실기 위주의 교육이 반드시 선행되어야 한다. 마지막으로 교육 사업으로의 변화가 필요하다. 학회는 교육 기관이 아니라는 점을 미리 말했지만, 사업을 하기 위해서는 미션과 비전 그리고 그 목표에 도달하기 위한 전략이 꼭 필요하며, 이들은 외부와 내부 환경의 변화에 민감하게 반응해야 한다. 실패를 두려워하거나, 정체된 분과 학회들의 이기적인 사고에서 벗어나야 한다. 진화는 방향성이 없다. 적응과 생존과 번식을 통해 발전된 방향으로 이끌어가는 건 오로지 그 개체나 집단의 몫이다.
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