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J Korean Med Assoc. 2024;67(7):435-440

Publication date (electronic) : 2024 July 10

doi : https://doi.org/10.5124/jkma.2024.67.7.435

Jong Lull Yoon, MD, PhD

Department of Family Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea

윤종률

한림대학교 의과대학 가정의학교실

Corresponding author: Jong Lull Yoon E-mail: lull@hallym.ac.kr

Received 2024 April 29; Accepted 2024 June 13.

Trans Abstract

서론

국무회의를 주재한 윤 대통령은 “급속한 고령화와 보건 산업 수요에 대응할 의료인력까지 포함하면 2035년까지 약 1만 5,000명의 의사가 더 필요한 것으로 추산되고 있다.”고 말했다…보건복지부는 이날 내년 대학입시부터 의과대학 입학정원을 2,000명 늘리겠다고 밝혔다. (중앙일보. 2024.2.6)

이후 시작된 의-정 갈등으로 우리나라 의료현장은 여전히 혼란 속에서 헤어나오지 못하고 있는 상황이다. 대통령의 발언에서 보듯이 의사인력 확대 필요성의 가장 중요한 첫 요인으로 ‘급속한 고령화’가 언급되었다.

우리나라의 고령화 추세가 세계 유례없이 급속하다는 것은 분명한 사실이다. 행정안전부가 발표한 자료에 따르면 2023년 말 기준 65세 이상 노인인구는 전체 인구 51,325천명의 19.0%인 973만여 명에 달하고[1], 내년인 2025년에 20.6%로 초고령사회에 진입한다[2]. 2000년에 고령화사회, 2017년에 고령사회에 접어들었으니 경제협력개발기구(Organisation for Economic Cooperation and Development, OECD) 국가 중에서도 이전에 볼 수 없었던 고령화 속도이다. 기대수명도 고령화 선험국들보다 빠르게 증가하여 2022년에 83.5세로 OECD 국가 중 상위에 속하고 있으나, 우리나라 노인들의 유병기간을 제외한 건강수명은 65.8세로, 건강수명과 기대수명의 차이는 남자 15년, 여자 19년을 넘어설 정도로 지난 10년간 제자리 걸음이거나 오히려 악화되었다[3,4]. 다양한 만성질환의 누적과 기능 저하를 특징으로 하는 노인병의 특성, 그리고 전체 인구 평균의료비보다 2.6배 정도 높은 양상을 보이는 노인의료비 통계자료를 고려하면[2,5], 노인인구의 급증은 의료수요를 증가시킨다는 것도 틀린 말은 아니다. 그렇다고 단순히 의사인력을 늘리면 고령화에 따른 적절한 노인의료 대응이 가능할까?

노인환자 및 노인병의 특성

질병의 종류와 양상, 건강행태, 예방과 치료방법 등의 측면에서 소아가 단순히 나이 어린 성인으로 보지 않고 소아과학이라는 별도의 전문의학 분야의 의료로 대응하는 것처럼, 노인 역시 단순히 나이 많은 성인으로 취급하지 말고 노인의학 전문의료로 대응해야 할 이유가 있다. 다음과 같은 노인 건강문제의 특성이 있기 때문이다.

첫째, 노화에 의한 생리기능의 감퇴와 노쇠(frailty) 현상이 발생한다. 개인 간 정도의 차이는 있을 수 있으나 연령증가에 따른 노화현상은 막을 수 없다. 노화가 신체 내 기관과 조직의 생리적 기능 감퇴를 유발하면서 생물학적 예비능력과 항상성 유지능력이 감소하고, 그 결과 외부의 각종 스트레스에 대처하는 능력이나 일상생활 능력이 떨어지는 노쇠 현상이 나타나는데, 이 노쇠 유병률은 연령이 증가할수록 높아질 수밖에 없으며, 최근의 연구결과에서도 65세 이상에서는 나이가 1년 증가할 때마다 1.09배씩 노쇠 위험이 높아진다는 사실이 밝혀져 있고[6], 우리나라보다 20년 정도 먼저 초고령사회에 진입한 일본의 경우에는 현재 노쇠가 암과 심장질환에 이어 노인 사망원인의 3위에 해당할 정도로 유병률이 높다[7].

둘째로, 만성복합질병에 시달릴 가능성이 높다. 나이가 들수록 완치되지 않는 만성질병(고혈압, 당뇨병, 백내장, 퇴행성 관절염, 만성폐질환, 허혈성 심질환, 전립선비대증 등)이 누적될 수밖에 없고, 거기에 진짜 노인성 질환인 요실금, 노인성 골다공증과 취약골절(fragility fracture), 노인성 청력장애, 치매 등이 추가되어 70대 중반에 들어서면 질병누적이 최대화되어 평균 3개 이상의 만성질환을 가지게 된다[8].

셋째, 노인 특유 증상인 노인병증후군(geriatric syndrome)의 발생이 흔하다. 노인환자에게 매우 흔하게 나타나면서 원인확인이 쉽지 않은 만성피로, 수면장애, 어지러움, 낙상, 섬망, 인지기능 저하, 식욕저하, 배뇨 및 배변장애 등을 노인병증후군이라고 한다. 특히 노인에서는 다발성 만성복합질환에 따른 다약제복용(polypharmacy)과 부적절 약물복용의 위험이 높은데, 노인병증후군의 발생원인 중 가장 흔한 이유 중의 하나가 다약제복용에 의한 약물 부작용이다[9].

넷째, 일상생활 기능의 감퇴가 수시로 발생하면서 자립생활에 어려움이 생긴다. 노년기 만성복합질환은 결국 뇌졸중이나 심장질환 등의 합병증을 유발하게 된다. 그 외에도 잦은 낙상과 골절, 치매는 물론 점차 심해지는 노쇠 역시 신체적, 정신적 활동이 위축되는 기능장애를 가져올 수밖에 없다. 일상생활 기능 저하에 따른 의존적인 삶은 결과적으로 가족의 부양부담을 높이게 되고 요양원이나 요양병원 같은 시설 입소를 선택하게 되는 중요한 원인이다.

다섯째, 노년기 건강악화와 기능장애는 사회환경적 요인들과 큰 연관성을 가진다. 부적절한 거주환경, 경제적 어려움, 가족 간의 사별이나 갈등 및 독거상태에 따른 부족한 돌봄환경, 부적절한 영양상태 등이 모두 기존 질병의 악화 또는 새로운 노인성 질환의 발생이나 기능 감퇴의 가속화에 밀접한 영향을 미친다.

노인병 관리의 현황

82세의 최씨 할머니는 고혈압과 당뇨병, 만성적인 허리통증, 불면증으로 3명의 담당의사로부터 정기적인 투약치료를 받고 있었다. 어느 날 몸살감기 증상이 있어서 가까운 병원에 들러 약처방을 추가로 받았다. 그날 밤 새벽에 소변이 마려워 화장실에 갔다가 변기에서 일어서는 순간 어지럼증이 생겨 넘어지면서 엉덩이 부분을 다쳐 움직이기 힘들게 되어 가까운 병원의 응급실을 방문하였다. 검사결과 우측 고관절 골절로 확인되었고, 입원 후 고관절 수술 치료를 받았고, 수술 후에는 섬망 증상이 나타나 중환자실에서 3일간 관찰 후 일반 병실로 올라왔으나 입원 5일째 혈변이 생겼고, 궤양성 출혈로 확인되어 내시경 지혈치료를 받았다. 4주간의 입원 도중 수시로 섬망증상이 반복되었고 요실금과 욕창도 발생하였다. 고관절 수술 후 재활치료가 충분히 이루어지지 못함에 따라 4주간의 입원 후 거동이 어려운 상태로 요양병원으로 전원되었다. 요양병원에서 한번 더 침대에서 낙상사고가 생겼으며 허리 통증의 악화로 재활치료는 제대로 이루어지지 못하고 2개월의 요양병원 입원 후 결국 요양시설로 옮겨가게 되었다.

이 사례와 같이, 비록 3-4가지 질병을 가지고 있다고 하더라도 그런대로 일상생활을 잘 유지하던 노인이 왜 낙상을 당하고 입원 치료 후에는 자신이 살던 곳으로 돌아오지 못하고 난데없이 요양원에서 삶을 이어가게 되는 것일까? 이 환자에 대한 치료과정에서 무엇이 문제였을까?

우리나라 노인환자 관리의 가장 큰 문제점은 너무 전문화, 세분화되어 있는 질병중심의 현행 의료체계로부터 기인한다. 환자들은 물론이고 대부분의 의사들도 고혈압은 순환기내과, 당뇨병은 내분비내과, 허리통증은 정형외과, 불면증은 정신의학과에서 진료받는 것을 당연하게 생각한다. 이 사례의 노인환자도 이미 3명의 전문의사로부터 각각 진료를 받고 처방을 받으면서 매일 8가지의 약을 복용 중이었다. 여기에는 마약성진통제, 비스테로이드소염제, 아스피린, 위장약, 수면제 등이 포함되어 장기복용되고 있었다. 거기에 몸살감기로 때문에 또 다른 의사로부터 진통소염제와 항히스타민제와 위장약을 추가로 처방받으면서 4가지 약이 중복되게 되었고, 이에 따라 어지럼증, 속쓰림, 출혈위험 등이 높아진 것이 중요한 출발점이 되었다.

노인의료와 노인의학은 사람중심의 포괄적 의료를 제공하는 것이 핵심이다[10]. 가지고 있는 질병의 종류, 노쇠의 정도, 필수적인 투약과 주의해야 할 약제, 노인병증후군의 발생 위험, 신체기능의 약화 여부, 사회경제적 상황 등을 전반적으로 평가하는 것을 첫 번째 과제로 삼는다. 복용하는 약물을 정리하는 것이 그 다음 과제이며, 노쇠 정도를 파악하여 질병이나 수술 등의 치료과정에서 나타날 수 있는 섬망과 같은 노인병증후군 발생 위험을 미리 예측하고 대응하는 것도 노인진료의 핵심과정이다. 개개의 질병에 대한 엄격한 치료보다 일상생활을 잘 지속할 수 있도록 기능을 유지하고 강화하는 것을 더 중요하게 생각한다. 따라서 진료대상인 노인환자의 가장 중요한 치료목표를 함께 설정하고(what Matters), 그 목표를 달성하기 위한 질병관리의 방법(Medical issues), 일상생활을 평상시와 다름없이 지속적으로 유지할 수 있도록 거동능력(Mobility)과 정신건강(Mentation)을 회복시키는 것이 노인의료의 핵심이며, 이를 4M 접근이라고 한다[11].

지금 우리나라는 초고령사회 진입 직전이고 10년이 지나면 우리나라 1차 베이비부머 진단 대부분이 75세를 넘어서게 되며, 2040년이면 전체 노인의 절반 이상이 75세 이상 후기 고령자가 되는 시점에 있다. 70대 후반이면 일생에서 가장 많은 만성질환을 보유하면서 급격하게 노쇠와 기능장애를 겪게 될 것을 예상할 수 있음에도 불구하고 여전히 노인의학 전문가 양성과정이 없고, 의과대학에서도 제대로 된 노인의학 교육과정이 없다. 결과적으로 일차의료에서나 종합병원 또는 대학병원에서도 포괄적 노인의료나 다학제간 노인협진체계가 이루어지는 곳을 찾기 어려우니, 노쇠와 노인다약제문제, 노인병증후군 등을 다루고 관리하지 못함에 따라 삶의 터전에서 지속적으로 생활을 유지해 나가는 건강노화를 달성하지 못하고 조기에 의존적 삶으로 전락하게 되는 위 사례의 노인환자처럼 안타까운 결과가 흔히 발견되는 것이 우리나라 노인의료의 현실이다.

노인병 관리의 개선 방향

고령화에 따른 의사 수 부족을 해결하기 위하여 의대정원을 확대해야 한다는 정부의 주장에 대하여 의사 수 확대보다는 의료체계의 재구성이 더 중요하다는 의견들이 지속적으로 제기되고 있지만, 최소한 노인의료에 대한 대응방안이 적절하다면 필요하다고 추정되는 의사인력의 수는 대폭 줄어들 수 있을 것이다. 그 근거와 노인의료 질 향상을 위해 필요한 방안들을 다음과 같이 제시하고자 한다.

우선 가장 시급하고 중요한 것은 노인의학 교육의 강화와 노인의료 전문인력 양성이다. 전체 전문과목 중에서 노인의학이 가장 규모가 큰 전문분야로 자리잡고 있는 영국처럼 되지는 못하더라도[12], 지금이라도 노인의학 전문과를 만들어야 한다. 물론 이를 통해 노인의학 전문인력이 양성되는 것은 장기간이 소요되는 것이므로 지금 당장의 노인의료 문제를 해결할 수는 없으나, 10년 후의 고령인구 구조를 고려하면 반드시 이루어져야 하는 과제이다. 그 시기를 앞당기는 다른 방법으로는 미국과 같이 내과와 가정의학과 전공자들이 1-2년 추가 수련을 통하여[13], 노인의학 전문의 자격을 부여하게 하는 것도 고려해야 한다.

동시에 현재의 노인병 관리의 문제점을 해결하고 노인의료 질 향상을 위해서는 일차의료 의사들과 교육수련을 담당하고 있는 대학병원 전문의들을 대상으로 노인의학 교육을 강화하는 것이 필요하다. 이미 대한노인병학회를 비롯한 일부 전문학회가 노인의학 교육체계를 갖추고 있으므로 이들의 협력을 통하여 일정한 교육과정을 제공하고, 이 과정을 거친 수련병원의 전문의들에게 노인의료와 각 과 수련의들에 대한 노인의학 교육과 수련을 담당하도록 요청할 수 있다.

두 번째 중요한 방안은, 일정한 노인의학 교육과정을 마친 의사들에게 노인주치의 자격을 부여하는 것이다. 노인의학의 가장 중요한 핵심업무가 포괄적 의료이므로, 노인주치의 제도를 마련하면 노인병 관리에서 제일 큰 문제점으로 확인된 질병중심적 분절의료를 해결할 수 있다. 3가지 질병을 가진 노인들이 3명의 전문의에게 진료받고 있는 현실을 한 명의 노인주치의가 감당할 수 있게 되므로, 이론적으로는 필요한 의사 수를 1/2 또는 1/3 이상으로 줄일 수 있다는 의미이기도 하다. 따라서 노인의학 진료체계의 강화와 노인주치의 제도를 추진하게 된다면 ‘급속한 고령화 때문에 의사인력의 확대가 시급하다’는 말은 더 이상 타당하지 않게 된다.

이들 노인의학 전문가들이 감당해야 하는 진료 내용은 낙상, 섬망, 인지기능 저하, 요실금, 노쇠 등의 노인병증후군을 평가하고 관리하는 것이며 무엇보다 분절의료에서 비롯된 다약제복용을 해결하는 것도 중요한데, 이는 노인의료비 절감에도 상당부분 기여할 수 있다. 왜냐하면 통계결과를 확인해 보더라도 2022년 현재 우리나라 노인의료비는 전체 의료비의 42%를 차지할 정도로 높지만, 특히 총 약품비 중 노인인구 약품비가 45.6%나 차지하고 있어서[14], 노인의료비 중 약품비가 차지하는 비중이 매우 높음을 알 수 있기 때문이다.

셋째, 노인의료에 관한 한 행위별 수가를 탈피한 새로운 보상 수가체계가 필요하다. 노인환자 관리는 쉽지 않다. 특히 포괄적 평가와 진료를 한다는 것은 그만큼 시간과 노력을 기울여야 한다는 것이므로, 결코 짧은 시간내에 진료를 볼 수 없다. 대개 노인진료에서는 초진의 경우 최소한 30분에서 1시간 정도의 시간이 소요되고 재진의 경우에도 15분에서 30분이 필요하다. 따라서 노인주치의 및 노인의료 담당자에게는 그에 따른 충분한 보상이 필수적이다. 이는 최근 지속적으로 제기되고 있는 소위 필수의료 분야의 의료수가 개선 방안과도 서로 부합하는 내용이다.

네 번째 중요한 과제는 노인의료 다학제 협력체계를 구축하는 것이다. 노인의학 전문가의 진료대상이 되는 환자는 단순한 노인환자가 아니다. 대부분 75세 또는 80세 이상의 후기 고령자이거나 복합질환자이거나 노쇠한 노인이 노인의료의 대상이다. 이런 경우 노인환자가 가진 문제는 복잡하고 진단과 치료방안도 간단치 않다. 따라서 의료전문가 간의 협진이 필요한 경우가 많고, 간호사나 사회복지사, 치료사, 영양사, 약사 등의 다른 직종의 다학제 팀 접근이나 협력이 매우 중요한 만큼 준의료인력의 전문교육과 양성의 필요성을 의미하는 것이기도 하다.

다섯째는 노인환자 의뢰체계를 구축하는 것이 중요하다. 이를 전환기의료(transitional care)라고 하는데, 일차의료에서 2, 3차 의료로 의뢰되거나 3차의료기관에서 응급 또는 중증질환 치료가 끝난 후의 요양병원이나 재활병원 또는 지역사회 의료기관이나 일차의료로 전원 또는 되의뢰 과정이 튼튼하게 이루어져야 한다. 이 과정에서 노인환자의 포괄평가 내용이나 치료 및 약물의 정보, 향후 치료방침에 대한 의견 등이 체계적으로 기록되고 전달되어야 한다. 그래야 무분별한 진단적 검사나 불필요하고 부적절한 약물투여를 막고 신속한 중재가 가능하기 때문이다. 이런 의뢰체계에서 가장 중요한 목표는 가능한한 기능의 유지와 회복을 통한 지역사회 복귀(aging in place)에 초점이 맞추어져야 한다.

여섯째는 노인의 거주지로 직접 방문하여 의료서비스를 제공하는 방문의료(또는 재택의료)를 활성화할 필요가 있다. 아무리 노인 건강관리에 노력을 기울이더라도 초고령기에 접어들거나 각종 합병증이나 노인성질병으로 기능 저하가 발생하는 것을 막을 수는 없다. 기능장애로 거동이 불편해진 노인들은 병의원에 방문하는 것이 매우 어렵다. 이미 지금도 많은 수의 노인환자들이 신체적, 정신적 기능장애 때문에 병의원 접근성이 제한되어 가족이나 보호자가 대리처방을 받고 있다. 이처럼 의료접근성 저하에 따른 미충족의료가 해결되기 위해서는 의사와 간호사를 비롯한 의료팀이 직접 가정으로 방문하여 의료서비스를 제공하는 방문의료체계를 구축하는 것이 가장 바람직한 방안이 될 수 있다. 이러한 문제인 식하에 거동장애가 있는 장기요양 수급 노인들에 대하여 장기요양 재택의료서비스가 일부 지역에서 시범사업으로 진행 중이지만[15], 빠른 시간내에 전체 노인을 대상으로 확대 적용될 필요가 있다.

결론

초고령사회를 1년 앞둔 지금까지도 우리나라 의료현장에서 노인병 관리체계는 거의 바닥 수준이다. 의학교육과 수련 과정에서부터 노인병에 대한 기본적인 개념조차 인식할 기회가 없으니 노인병 전문인력 양성이 제대로 이루어지지 못했다. 그 결과 급증하는 노인인구와 함께 늘어나는 복합만성 질환과 노쇠 및 기능장애를 경험하는 노인병 환자들은 세부 질환별 분절의료에 의해 다약제복용과 노인병증후군으로 오히려 건강노화를 이룰 기회를 빼앗기고 있다.

지금이라도 노인의학 전문인력 양성체계를 구축함과 동시에 기존 전문의에 대한 노인병 교육강화를 통하여 노인병 주치의 역할을 부여하여야 한다. 또한 일차의료에서의 노쇠예방 및 방문의료로부터 3차의료기관의 다학제 노인진료와 전환기의료에 이르는 노인의료체계를 구축함으로써 다양한 복합질환의 적정관리 뿐 아니라 기능의 유지와 노쇠의 예방을 함께 요구하는 사람중심의 통합 노인의료를 감당할 수 있게 된다. 이런 대응이 빠른 시기에 시작되어야 노인들의 건강노화가 연장되고 후기 고령기의 의존적 삶을 줄여 개인적으로나 사회적으로 부양부담을 줄이는 데 큰 도움을 받을 수 있고, 더 나아가 향후 초고령사회에 닥칠 의사인력의 부족이나 노인의료비 급증에 대한 우려도 상당부분 줄일 수 있을 것이다.

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