노인 당뇨병에서 다약제 포괄관리

Comprehensive management of polypharmacy in older patients with diabetes

Article information

J Korean Med Assoc. 2024;67(7):449-460
Publication date (electronic) : 2024 July 10
doi : https://doi.org/10.5124/jkma.2024.67.7.449
Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Daejeon Eulji Medical Center, Eulji University School of Medicine, Daejeon, Korea
박강서orcid_icon, 유혜민orcid_icon
을지대학교 의과대학 대전을지대학교병원 내분비대사내과
Corresponding author: Hea Min Yu E-mail: hmin00@eulji.ac.kr
Received 2024 March 22; Accepted 2024 May 14.

Trans Abstract

Background

Diabetes mellitus is a complex group of chronic metabolic conditions. The incidence of frailty, sarcopenia, geriatric syndrome, and multiple chronic conditions is high in older patients with diabetes, who often require multiple medications for optimal glucose control and treatment of associated chronic complications. Unfortunately, polypharmacy is associated with a high risk of adverse outcomes, such as hypoglycemia, drug-drug interactions, and an increased socioeconomic burden in older adults with diabetes.

Current Concepts

Elderly patients with diabetes are at a high risk for polypharmacy and consequently, a high risk of adverse drug reactions. Polypharmacy is defined as the cumulative use of five or more medications. Comprehensive management and deprescribing are the most important approaches to reduce polypharmacy. Deprescription refers to reduction in or cessation of inappropriate medications.

Discussion and Conclusion

Polypharmacy continues to increase the risk of morbidity and mortality among older adults with diabetes. A comprehensive polypharmacy management and deprescription plan is warranted for significant risk reduction in elderly patients with diabetes.

서론

당뇨병은 대표적인 만성질환으로, 다양한 장기에 만성 합병증을 동반하여 노인 건강을 위협하는 대사질환이다. 노인 당뇨병은 고혈압, 관상동맥질환, 뇌졸중 같은 연관된 동반질환과 다약제 복용, 우울, 인지장애, 요실금, 낙상, 통증 같은 노인증후군에 의한 여러 기능장애를 동반한다. 특히 노년기 당뇨병은 노쇠와 근감소증의 악화로 노인증후군의 발생 비율이 높아진다. 노인 당뇨병 환자는 대부분 노년기 이전부터 당뇨병이 발생하여 치료를 하면서 노년기에 들어가기 때문에 여러 노인성 질환이 동반되어 복용하는 약제가 추가되어 다약제를 복용하게 된다[1]. 여러 의료기관에서 처방한 약제의 정확한 확인은 어려워, 추가되는 약제에서 부적절한 약물 상호작용과 이상 반응이 증가한다[2]. 또한 처방되지 않은 건강기능식품과 민간 약제를 많이 사용하고 있어 복용 약제와 상호작용을 확인하기가 더욱 어렵다. 다수 의료기관과 환자가 처방 없이 준비한 약제로 구성된 다제 약품의 복용은 원하지 않는 중대한 의학적 문제가 발생한다. 이러한 다약제를 복용중인 노인 당뇨병 환자는 포괄적 평가로 약제 관리를 시행하여 부작용을 예방하여야 한다. 노인 당뇨병 환자에서 다약제 관리 목표는 포괄적 노인평가(comprehensive geriatric assessment)로 혈당, 이상지질혈증, 혈압의 적절한 목표를 설정하고, 정확한 약제 목록을 확인하여 조절과 탈처방(deprescribing)으로 치료 우선 순위를 결정하는 것이다. 우선 다수의 기관에서 처방된 약제 목록을 의약품 안전 사용 서비스(drug utilization review, DUR)와 자가 처방전으로 분석하고, 처방되지 않은 약제는 환자를 통하여 모두 확인한다. 유사한 치료 목적으로 중복된 약제와 고용량, 고위험 약제를 확인하여 용량 조절 및 중복 약제의 탈처방을 결정한다. 또한 약제 복용 순응도를 높이기 위하여 인지능력 평가와 가족 및 사회적 도움 상태에 따라 치료 방법을 선택한다. 이 논문은 노인 당뇨병 환자에서 당뇨병 약물치료의 특성을 알아보고, 다른 약제와 병합 투여할 때 발생하는 주의사항과 다약제 문제를 해결하기 위한 포괄적 관리 방안을 소개하고자 한다.

당뇨병의 사회경제적 부담

노인 당뇨병은 만성질환으로, 다양한 동반질환과 합병증이 발생하여 커다란 사회경제적 부담이 발생한다. 최근 Oh 등[3]은 건강보험심사평가원의 전국환자표본(Health Insurance Review and Assessment Service-National Patient Sample)을 이용하여 진단 코드(E10-E14)가 포함된 제2형 당뇨병을 대상으로 일년간 최소 2회 외래 방문 또는 1회 입원하는 기간에 사용한 경제적 부담을 분석하여 발표하였다. 의료비용과 교통비를 직접비용으로, 질병과 조기 사망으로 발생한 생산성 손실 비용과 간병 비용을 간접비용으로 비교하였다. 당뇨병 환자의 75.8%에서 당뇨병 약제를 복용 중이며, 57.5%에서 한가지 이상 만성 합병증 또는 동반질환이 있었다. 당뇨병과 관련된 전체 비용으로 의료비가 69.5%로 가장 큰 비중이었고, 생산성 손실 비용(17.9 %), 간병인 비용(10.2%), 교통과 운송비(2.4 %)가 사용되었다. 65세 이상 노인 환자는 45.2 %로 나이에 따라 연령군(<65 대 ≥65)을 하위 그룹 분석한 결과, 1인당 연간 총 경제적 비용에서 의료비 비율이 65세 미만 환자와 65세 이상 환자에서 59% 대 85%로, 노인에서 의료비가 차지하는 비율이 높게 나타났다, 최근 대한당뇨병학회가 발표한 당뇨병 현황에 따르면 당뇨병 환자 중 65세 이상은 39.2 %로 노인 당뇨병이 급속히 증가하고 있다[4]. 노인 당뇨병 유병률 증가는 당뇨병으로 인한 진료비 증가의 중요한 원인이 된다. 질병관리청 통계에 따르면 당뇨병과 동반질환 진료비가 2015년 약 1조 8천억 원에서 2020년 약 2조 9천 억원으로 5년 새 60% 이상 증가했다[5]. 이러한 노인 당뇨병 의료비용의 증가는 우리 사회에 커다란 사회, 경제적 부담으로 작용한다. 따라서 당뇨병 치료에 다약제를 합리적으로 평가하여 불필요한 약제를 관리하면 환자의 건강을 증진시키고 사회, 경제적 부담을 줄일 수 있다.

당뇨병과 다약제

최근 발표된 대부분의 당뇨병 관리지침에 따르면, 당뇨병 약물요법은 동반된 동맥경화성 심혈관질환(atherosclerotic cardiovascular disease)과 만성 합병증 상태에 따라 치료 약제를 결정한다. 2023년 대한당뇨병학회에서 발간한 제8판 진료지침 권고안은 제2형 당뇨병 환자에서 중요한 혈당 관리 목표는 장기(심장, 신장) 보호효과(cardiorenal organ protection effect)와 체중관리로 설정하고 있다. 노인 당뇨병은 다양한 임상 상태를 나타난다. 따라서 고령임에도 아주 건강한 상태를 보인다면 젊은 성인과 비슷한 치료를 할 수도 있다. 처음 진단되고 기저에 필수 적응증이 없는 제2형 당뇨병 환자는 일차치료제로 메트포민(metformin)을 권고하지만, 개별적 상황에 따라 약제 부작용이 있거나 체중 감소, 식욕 감퇴, 위장장애 또는 저혈당 예방 같은 다른 고려할 적응증이 발생하면, 상황에 따라 개별화하여 메트포민 이외 다른 경구혈당강하제도 일차약제로 사용할 수 있도록 하였다[6,7]. 노화에 따라 약제 대사를 담당하는 장기 기능이 약해지고 약물의 체내 흡수율과 대사율 변화가 발생하여 약물요법에 다양한 변수가 발생한다. 대표적으로 노화에 따라 위장 운동 감소와 약제 흡수 기능 감소로 약제 복용 후 최고 약물 농도가 감소하고, 혈중 최고 농도에 도달하는 시간이 늦어져 체내 대사량이 감소하면 약제 부작용이 증가할 수 있다. 또한 약제 운반과 체내 약물 대사의 변화로 체내에서 활성화된 유리 형태의 약물 농도가 증가하여 일반적 치료 용량에서 상대적으로 높은 효과가 나타낼 수 있다[8]. 많은 노인 당뇨병 환자는 신장 청소율과 간기능 감소로 약물의 체내 축적량이 증가하여 필요 이상의 고용량 약제로 인한 부적절한 작용이 증가한다. 환자의 장기 기능을 평가한 의학적 건강 상태에 따라 약제의 투여량과 투여 방법을 신중하게 결정하여야 한다. 일반적으로 노인 당뇨병 환자는 목표 혈당 도달을 위하여 경구혈당강하제를 두 가지 이상 사용하는 병합요법이 필요하고, 심한 고혈당과 특수상황에 주사제가 병합되어 혈당 조절을 위하여 다제 병합요법이 필요하다. 또한, 노인 당뇨병 환자에서 심혈관 위험인자들을 조절하는 것은 이환율과 사망률 감소에 가장 효과적이다. 최근 발표된 고혈압 진료지침은 가능한 초기 병합요법을 적극 권고한다. 노인에서 항고혈압제는 부작용 위험도 높아 치료에 주의가 요구된다. 노쇠가 심하지 않고 활동적이며 인지기능에 문제가 없는 환자는 치료 목표를 140/90 mmHg로 정하고 치료 약제를 선택한다. 노쇠가 상당히 진행된 노인 당뇨병 환자는 기대 여명과 인지 및 기능장애를 평가하여 목표를 150/90 mmHg로 높게 설정한다. 그 외 심장, 뇌 혈관질환의 주요 원인으로 이상지질혈증 관리도 중요하다. 노쇠하지 않은 65세 이상 노인 당뇨병 환자에서 스타틴(statin) 약제의 치료 효과는 입증되었고, 부작용도 적게 나타났다. 노인에서 이상지질혈증 치료는 심혈관질환의 위험도가 높은 노인에게는 적극적으로 고려한다. 노인 당뇨병 환자는 이러한 대사증후군을 관리하기 위한 처방 약제가 많아 대부분 환자에서 다약제가 구성된다. 그 외 심장, 뇌혈관 위험도에 따라 일차 혹은 이차 예방약으로 항혈소판제와 말초혈관치료제를 복용하게 된다. 아울러 비알코올지방간질환의 진행 상태를 예측하는 다양한 검사가 개발되어 예방 약제와 비처방 약물이 추가된다. 노인 당뇨병 환자는 유병기간이 길어지면, 다양한 이유로 약제가 추가 처방되어 대부분 환자가 다약제를 복용하고 있다. 노인 당뇨병은 매우 흔하나, 젊은 성인에 비하여 매우 복잡한 임상 양상을 보인다. 여러 동반질환과 회복하기 어려운 기능장애를 가진 노인 당뇨병 환자는 고혈당에 의한 증상이나 급성, 만성 합병증을 치료하고 노인증후군을 예방하는 것을 중요한 치료 목표로 생각하여야 한다. 따라서 현재의 혈당 상태나, 동반질환 그리고 당뇨병 합병증 치료에 연쇄적으로 처방약을 늘리는 것보다 포괄적인 노인평가로 다약제에 대한 적정성 평가가 반드시 필요하다.

노인 당뇨병 조절 목표

노인 당뇨병의 조절 목표는 노쇠 상태에 따른 목표 혈당 설정과 저혈당 발생을 최소화하는 것이다. 노인 당뇨병 환자를 대상으로 적절한 혈당목표를 제시하는 대규모 임상연구는 없는 상황으로, 여러 나라의 노인의학 학술단체에서 전문가합의의 형식으로 대부분 혈당조절 목표를 높여 제시하고 있다. 2023년 대한당뇨병학회 진료지침은 진단 당시 당화혈색소가 7.5% 이상이거나 당화혈색소가 목표보다 1.5% 이상 높은 경우 또는 단독요법으로 최대 용량 투여 후 3개월 내 당화혈색소가 목표에 도달하지 못하면 즉시 병합요법을 권고하고 있다. 노인 당뇨병 조절 목표는 노쇠가 없고 저혈당 약물을 사용하지 않는 환자는 당화혈색소를 7.0% 이하로 한다. 노쇠와 저혈당 위험성에 따라 당화혈색소 조절 목표를 0.5%씩 증가하여, 노쇠하고 저혈당 위험이 높은 약물을 사용하는 환자는 당화 혈색소 목표를 7.5%에서 8.5%로 유지한다. 아울러 기대 수명이 얼마 남지 않고, 상당히 노쇠가 진행된 노인 당뇨병 환자는 적극적 당화혈색소 평가를 권고하지 않는다[9]. 노인 당뇨병 환자는 노쇠와 식욕 저하로 식사요법과 운동요법이 어려워 고혈당이 악화되면, 외래에서 우선 약제를 추가하는 처방으로 혈당조절을 하려고 한다. 고혈당이 최대 용량의 약물요법으로 조절되지 않으면, 주사제인 인슐린(insulin; 기저인슐린, 식사인슐린, 혼합형인슐린) 또는 glucagon-like peptide-1 수용체작용제(GLP-1 receptor agonist)가 추가되어 당뇨병 약제와 주사제의 다약제 치료가 시작된다[10]. 노인 당뇨병 환자에서 고혈당과 동반 증상에 따른 연쇄 처방은 약물 부작용과 다약제의 원인이 된다. 다약제를 조절하기 위해서는 당뇨병 약제의 특성을 확인하고 유사 효과를 나타내는 약제를 조절하여 처방을 조절하거나 변경하는 것이 중요하다.

노인에서 당뇨병 약제의 주의사항

노인 당뇨병 치료에서 저혈당 위험성을 줄이는 것이 가장 중요하지만, 임의 혈당 200 mg/dL 이상의 고혈당이 지속되면 탈수, 전해질 이상, 요로감염, 어지럼증, 낙상과 급성 고혈당 합병증이 발생할 수 있어 적절한 혈당치료가 필요하다. 최근 제2형 당뇨병 환자의 약물요법 지침에 많은 변화가 있었다. 무작위 대조 임상에서 경구약제인 sodium-glucose cotransporter-2 억제제(SGLT2 inhibitor)는 심부전증 진행과 입원 빈도를 감소시키고, 심장혈관질환으로 인한 사망률 감소와 만성 콩팥병(chronic kidney disease)에서 말기 신장질환으로 진행을 억제시키는 효과가 입증되었다[11,12]. 또한 주사제인 GLP-1 수용체작용제는 주요 심장혈관질환 유병률과 말기 신장질환 진행을 유의하게 감소시켰다[13,14]. 이러한 연구결과를 바탕으로 심부전증, 죽상경화심혈관질환, 만성신장질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서 기저 질환 발생과 진행을 감소시킬 수 있는 약물인 SGLT2 억제제를 우선 치료 약제로 선택할 것을 강력히 권고한다. 노인 당뇨병에서 SGLT2 억제제는 탈수 및 체중 감소에 대해 주의가 필요하나, 죽상경화심혈관질환, 심부전 및 만성신장질환에 이득이 확인되었다. 다수의 임상연구에서 GLP-1 수용체작용제 중 리라글루타이드, 세마글루타이드, 둘라글루타이드는 체중 감소와 심혈관질환에 대한 효과가 확인되어 심혈관질환이 동반된 환자에서 주사치료제로 우선 권유한다. 또한 GLP-1 수용체작용제는 죽상경화심혈관 질환을 동반한 노인 당뇨병 환자도 치료에 이득이 입증되었다. 당뇨병 약제는 혈당조절 효과 이외에 식욕 저하, 체중 감소, 이뇨 작용 및 혈압 강하 효과가 발생하여 다약제를 사용하는 노인에서 원하지 않는 증상이 발생할 수 있어 약제 특성을 이해하는 것이 중요하다.

1. 설폰요소제와 메글리티나이드제

설폰요소제는 인슐린 분비 촉진제로 췌장의 베타세포에서 칼슘 이온 통로를 차단하여 탈분극을 유발하여 인슐린 분비를 촉진시키는 약제이다. 혈중 인슐린 농도를 증가시켜 고혈당을 조절하는 약제로, 인슐린 분비가 부족한 환자에서 빠른 혈당강하 효과를 나타내는 인슐린 분비 촉진제이다. 오랜 시간 동안 설폰요소제(sulfonylurea)는 저렴한 약가와 단기간에 강력한 혈당강하 효과를 보여 아직까지 많이 사용되고 있다. 노인 환자에서 복용하면 고인슐린혈증으로 저혈당 발생 위험성이 높고, 저혈당으로 불규칙한 간식과 식사습관이 악화되어 혈당 변동성이 커질 위험성이 있어 주의가 필요하다. 일부 심한 고혈당 환자에서 인슐린 치료를 거부하거나 감염증, 외상, 스테로이드 치료로 스트레스 고혈당이 동반되어 급격한 고혈당이 발생하면 사용이 가능하다. 노인에서 처음 처방할 때는 저혈당 예방을 위하여 소량부터 시작하여 서서히 늘려가거나 필요에 따라 고혈당에만 복용하도록(pro re nata) 처방을 한다. 설폰요소제 중에서 글리클라자이드가 비교적 저혈당 발생이 낮은 것으로 보고되고 있다[15]. 메글리티나이드(meglitinide)는 작용시간이 짧은 인슐린 분비 촉진제로, 식후 고혈당에 효과적이며, 간기능 이상과 신장기능 저하에 선택적으로 사용이 가능하다. 노인 당뇨병에서 다제경구혈당강하제를 복용 중에 저혈당이 발생하면 우선 설폰 요소제를 감량하거나 중지한다.

2. 메트포민

단독요법으로 메트포민은 안정성과 체중관리 및 대사질환에 효과적이며, 약제 비용이 저렴하여 합병증이 없는 제2형 당뇨병 치료에 일차약제로 권고된다. 메트포민의 작용기전은 간에서 당 생성을 감소시키고 말초에서 인슐린 감수성을 개선시킨다. 장기간 혈당강하 효과가 우수하고, 체중 증가가 적으며, 저혈당 발생 위험이 낮은 약제이다. 신장기능에 따른 사용지침은 추정사구체여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)이 45 mL/min/1.73 m2 이상이면 사용이 가능하고, 30-44 mL/min/1.73 m2는 처음 시작을 제한하고, 기존에 사용하고 있으면 1일 1,000 mg 이하로 유지한다. eGFR이 30 mL/min/1.73 m2 이하로 신기능이 감소한 환자는 사용하지 않는다. 장기 복용하면 비타민 B12와 엽산의 흡수장애를 유발할 수 있어 만성 위축성 위염이나 비타민 B12 결핍증이 있는 노인은 비타민제를 보충할 수 있다. 아이오딘(iodine) 조영제를 사용하는 검사에서 동맥투여할 경우 신장기능과 무관하게 당일부터 48시간까지 약제를 중단하고, 정맥투여를 하는 경우는 중등도 신장장애(eGFR, 30-60 mL/min/1.73 m2)는 당일부터 48시간까지 메트포민을 중단하고, 중증 신장장애(eGFR<30)와 급성 및 만성 대사산증이 동반된 환자는 사용하지 않는다. 신기능감소가 의심되는 환자는 조영제 사용 후 신장기능 평가를 시행한 후 메트포민의 사용을 권고한다. 최근 발표된 메타분석 연구에서 심혈관질환 위험을 줄이고 사망률을 감소시키는 효과가 확인되어 합병증이 없는 제2형 당뇨병 환자에서 일차약제로 꾸준히 사용되고 있다[16]. 메트포민은 노인에게도 비교적 안전한 약제로 심혈관질환의 위험을 낮추고 근 감소증을 예방할 수 있다. 노인에서 메트포민은 설사, 복부 불편감, 오심, 구역 등의 소화기계 부작용이 있어, 부작용을 모니터링하면서 낮은 용량부터 서서히 증량한다. 노인 당뇨병 환자에서 소화장애가 발생하거나 식욕부진으로 인한 체중 감소가 발생하면 용량을 줄이거나 중단한다.

3. Dipeptidyl peptidase-4 억제제

Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) 억제제는 인크레틴(incretin) 작용을 하는 GLP-1과 gastric inhibitory polypeptide 제제의 분해를 억제하는 기전으로 작용한다. 포도당 의존성으로 인슐린 분비를 조절하고, 식후 글루카곤 분비를 억제하는 효과가 있어, 식후 고혈당을 조절하고, 체중 증가와 저혈당이 적은 비교적 안전한 약제이다. 대부분 약제가 신장장애가 있는 환자에서 사용이 가능하며(linagliptin, gemigliptin, teneligliptin, evogliptin), 그 외 약제(sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, alogliptin)도 감량 투여가 가능하다. SGLT2 억제제는 인슐린 비의존성 혈당강하 작용으로 공복 혈당 조절에 효과적이나 글루카곤을 증가시키는 기전이 있다. DPP-4 억제제는 인크레틴 제제로 글루카곤 분비 억제 효과와 식후 혈당 감소 효과가 있어 SGLT2 억제제와 상호 보완적인 기전으로 최근 병합요법에 이 두 가지 약제가 많이 사용된다. 일부에서 췌장염 발생에 기여한다는 보고가 있다. DPP-4 억제제는 최근에 발표된 메타분석 연구에서 주요 심혈관질환, 심혈관사망, 뇌졸중, 심근경색증에 의한 사망률과, 심부전 입원율이 대조군과 차이가 없었다. 이런 결과로 노인에서 심혈관질환에 대한 안전성이 있는 경구혈당강하제가 필요한 상황에서 SGLT2 억제제 투여가 어려우면, DPP-4 억제제로 처방이 가능하다. 따라서 노인 당뇨병에서 저혈당 위험성이 있거나 신장, 간 기능이 감소한 경우, 또는 의학적 평가가 어려운 상태에서 우선 선택할 수 있는 약제이다.

4. 싸이아졸리딘다이온

싸이아졸리딘다이온(thiazolidinedione)은 근육과 지방세포에서 인슐린 감수성을 개선하고 간에서 당 신생을 억제한다. 복용 후 12-16주 후부터 서서히 혈당강하 효과가 나타나며, 장기간 투여로 혈당 유지 효과(glycemic durability)가 우수하다. 현재 사용 중인 파이오글리타존(pioglitazone)은 대혈관질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서 모든 원인에 의한 사망률, 비치명적 심근경색증 및 뇌졸중의 복합 발생 비율을 16% 유의하게 감소시켰다. 여성 환자에게서 골소실 및 골절 위험을 높일 수 있어 노인 골다공증 환자에서 주의가 필요하다[17]. 체중 증가와 부종이 복용 초기에 자주 발생하여 적절한 치료와 관리가 필요하고, 울혈성 심부전증이 악화되는 부작용이 있어 중증 이상의 심부전증 환자는 사용에 주의가 필요하다. 최근 비알코올지방간질환과 동반된 대사질환 치료제로 허가되어 사용 중이며, 일부 연구에서 뇌졸증 질환이 동반된 당뇨병 환자에서 치료 유용성이 밝혀졌다.

5. SGLT2 억제제

SGLT2 억제제는 신장에서 포도당 재흡수를 억제하여 소변으로 당 배출을 촉진시켜 신장 혈액 속 포도당 농도를 조절하는 기전으로 작용한다. 현재까지 발표된 모든 SGLT2 억제제의 심혈관 안전성 연구에서 심부전에 대한 이득이 증명되었고, 이 효과는 SGLT2 억제제의 계열효과(class effect)로 생각된다. 당뇨병이 있는 환자에서뿐만 아니라 당뇨병이 없는 심부전 환자에서 이런 효과가 동일하게 증명되었다. 최근 진료지침은 심부전증, 죽상경화심혈관질환, 만성신장질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자에서 기저 질환 발생과 진행을 감소시킬 수 있는 약제로 우선적으로 추천된다. 이 약제는 치료 초기에 eGFR이 감소할 수 있어 충분한 수분 섭취를 교육하여야 하고 추적검사가 필요하다. 노인 당뇨병에서 항고혈압제를 복용 중인 환자가 이약제와 병용할 때는 혈압 강하 효과가 상승되어 저혈압 위험성이 증가할 수 있어 적절한 항고혈압제의 용량 조절이 필요하다. 심부전증과 신기능 저하로 이뇨제를 사용 중인 환자에서 SGLT2 억제제가 추가되면, 급격한 체중 감소와 탈수증상이 악화될 수 있어, 자주 탈수증상과 체중 감소를 확인하여 이뇨제의 감량 및 중단을 결정한다. 노쇠한 환자에서 체중 감소와 탈수는 기립성 저혈압이 발생하여 낙상과 골절 위험도가 증가할 수 있어 주의가 필요하다. 또한 정상혈당에서 케톤증이 악화되어 산혈증으로 진행하는 정상혈당 케톤산혈증 발생이 가능하다. 금식, 설사 또는 급성 스트레스 상황이 발생하면, 상대적으로 인슐린 부족 상태가 발생하고 혈중 글루카곤이 증가되어 케톤증이 악화되어 정상혈당에서 케톤산혈증이 발생할 수 있다. 따라서 급성기 상황이 예측되면, 예방적으로 SGLT2 억제제를 중지하는 탈처방이 필요하다. 비뇨기계 건강에 문제가 있는 환자에서 이 약제를 사용하면 빈뇨, 야뇨증이 악화된다. 특히 당뇨병성 자율신경장애로 소변 정체와 배뇨장애가 있는 노인에서 요로감염과 신우신염에 발생이 증가한다. 추적 소변검사에 감염증이 발생하면 약제를 중지하고 원인을 찾아 치료하여야 한다. 전립선 치료제 같은 소변 저류를 유발하는 약제와 병용 투여할 경우 소변 양 증가로 방광증상 악화가 발생하면 용량 조절과 고위험 약제의 감량 및 탈처방이 필요하다. 급격한 체중 감소는 근감소증과 노쇠로 노인증후군이 악화된다. 노인에서 SGLT2 억제제는 약제의 유용성과 부작용을 평가하여 적절한 사용이 필요하다.

6. GLP-1 수용체작용제

인크레틴 작용으로 췌장 베타세포에서 포도당 의존성으로 인슐린 분비를 촉진시키고 글루카곤 분비를 감소시킨다. 중추신경에 작용하여 식욕감소와 음식물의 위 배출시간을 억제하고, 위장운동 감소와 중추성 포만감 증가로 체중 감소와 식후 고혈당을 개선한다. 제2형 당뇨병 환자에서 기저 체중의 5-10% 감량은 모든 대사 이상을 개선하고, 10-15% 이상 감량은 당뇨병 관해와 만성 합병증의 경과 진행을 감소시킨다. 최근 진료지침은 제2형 당뇨병 환자에서 개별화한 체중의 5-10% 체중 감량을 목표로 설정하도록 권고한다. 이 약제는 저혈당 위험성이 적고 체중 감소가 발생하는 약제이다. 비만한 노인에서 죽상경화심혈관질환, 심부전, 만성신장질환이 동반된 경우 적절한 치료제이다. 최근 임상연구에서 GLP-1 수용체작용제는 죽상경화심혈관질환을 동반한 노인 당뇨병 환자 치료에 도움이 되고 있으나, 죽상경화심혈관질환이 없는 60세 이상 노인 환자는 부작용이 증가한다고 알려져 있다. 2023년 대한당뇨병학회 진료지침에서 적절한 경구혈당강하제 병합요법으로 목표 혈당에 도달하지 못하여 주사제 치료가 필요한 환자는 GLP-1 수용체작용제를 기저인슐린 치료보다 우선 선택할 것을 권고하였다. 아울러 GLP-1 수용체작용제와 기저인슐린 치료를 비교한 대부분 연구에서, 혈당강하 효과는 유사하고 전반적인 저혈당과 야간 저혈당 발생이 GLP-1 수용체작용제에서 낮게 나타나, 노인에서 저혈당 위험성을 줄이기 위한 주사치료제로 우선 권고할 수 있다. 췌장염, 급성 신장장애, 중증 간장애, 중증 위마비를 포함한 중증 위장관 질환 환자는 주의가 필요하다. 최근 발표된 대규모 임상연구 결과들은 GLP-1 수용체작용제는 담낭질환을 증가시켰고, 갑상선 수질암, 췌장염이나 췌장암에 대한 통계적 차이는 없었다. 노인에서 사용할 때 소화기계 부작용으로 식욕감소가 악화되어 체중 감소와 근감소증이 악화될 수 있다. 노인 당뇨병 환자에서 GLP-1 수용체작용제는 죽상경화심혈관질환과 비만한 환자에서 주사치료제로 인슐린보다 먼저 사용할 수 있다.

7. 인슐린

적절한 약물치료로 목표 혈당 도달이 어렵거나, 진단초기에 대사 이상을 동반하는 심한 고혈당이 있거나, 간기능, 신장기능이 감소하여 적절한 약제 선택이 어려운 경우, 심근경색증, 뇌졸증 및 감염증, 외상으로 급성질환이 발생하면 인슐린 치료의 적응증이 된다. 노인에서 인슐린 치료를 시작할 때는 심리적으로 많은 장벽이 있다. 주사에 대한 공포감과 저혈당의 불안감이 발생하고, 시력 저하와 수행 능력 감소로 인슐린 치료 시작을 두려워한다. 또한 치료자와 환자 모두 교육에 많은 시간과 노력이 필요하여 치료 시작이 지연된다. 노인에서 인슐린요법은 적절한 조절 목표를 설정하여 교육하고 자가치료가 가능한 단순한 주사방법으로 시작한다. 1일 1회 주사하는 기저인슐린 치료와 식후 고혈당 상태에 따른 경구약제 병합요법이 추천된다[18]. 노인에서 식후 고혈당이 악화되고 인슐린 자가 관리가 가능한 환자는 식사인슐린을 처방할 수 있다. 식사인슐린 치료는 규칙적인 식사조절과 운동요법이 필요하고 저혈당 위험성이 많아 가능한 최소 용량부터 식전에 처방한다. 혈당 변동성이 높은 노인 환자는 가장 높은 식후 고혈당이 발생하는 식사에 우선 처방하여 식후 혈당 상태를 확인하고, 주사 용량과 횟수를 늘려가도록 교육한다. 식사마다 식전에 식사인슐린 주사와 기저인슐린을 같이 투여하는 다회 인슐린 주사요법은 가장 이상적인 인슐린 치료 방법이나 주사 횟수 증가와 저혈당 발생 빈도가 증가한다. 이 주사법은 노인에게 처방할 수 있으나 자가 용량 조절 교육이 필요하여, 노인 포괄평가로 환자의 주사 수행 능력 평가와 도와줄 가족 상황을 고려하여 치료 방법을 최대한 단순화한다[19]. 식사시간이 불규칙한 노인은 규칙적인 식사 교육이 필요하고, 정규 식사를 할 때만 식사 인슐린 치료를 할 수 있도록 주사 시간을 식사 직후로 변경할 필요가 있다. 입원 중 다회 인슐린 치료 환자가 퇴원하여 자가 주사를 시행하는 노인은 가능한 식사인슐린 처방을 줄여 인슐린 치료를 단순화한다.

노인 당뇨병의 다약제 현황

노인에서 당뇨병은 만성 합병증과 노인증후군이 동반되어 증상에 따라 다기관에서 연쇄 처방하여 다약제 복용의 원인이 된다. 다약제의 정의는 약제의 숫자와 중복성 및 안정성을 모두 고려하여 결정한다[20,21]. 일반적으로 외래 처방 약제를 5개 이상 복용하거나, 약제의 유리한 적응증 없이 입원 환자에서 10개 이상의 약물을 사용하는 것을 말한다[20-23]. 노인 당뇨병 환자는 처방약 이외에 여러 경로로 자가 구입한 일반의약품과 건강기능식품 및 민간 약제를 같이 복용하여 다약제 치료의 커다란 원인이 된다. 우선 고혈당 치료에 2제 혹은 3제 이상의 경구혈당 치료제가 처방되고, 만성 합병증과 동반질환의 치료 약제가 연쇄적으로 발생한다. 대표적인 동반질환으로 고혈압, 이상지질혈증, 심근경색, 울혈성심부전, 뇌혈관질환, 말초혈관질환 등 심혈관질환 약제와, 비만과 신장질환, 발기부전증, 망막병증, 신경병증, 위장관질환도 추가 약제가 필요하게 된다[10,23,24]. 최근 외국의 노인에서 약제 복용 상황을 조사한 연구결과에 따르면 노인의 31.6%에서 5가지 이상 치료 약제를 복용 중이며, 가장 흔한 동반질환으로 관절염과 고혈압이 각각 78.8%, 울혈성 심부전 63.5%, 당뇨병 37.4%, 폐질환 37.4%, 심장질환 28.2%로 보고하였다[25]. 국내에서 다약제 처방과 관련하여 건강보험공단에서 발표한 자료에 따르면 65세 이상 노인에서 당뇨병과 한가지 이상 동반질환이 있는 환자의 46.6%가 5개 이상의 다약제를 복용 중인 것으로 확인되었다. 이러한 다약제 복용은 약제 상호 간에 이상 반응 증가와 추가 약제에 의한 새로운 증상이 질병으로 진단되어 치료하는 악순환의 원인이 된다. 아울러, 환자가 임의로 투약 순위와 약제 중지를 결정하여 증상이 악화되는 경우가 흔히 발견된다. 이러한 다약제의 불이익을 해결하기 위하여 진료중인 의료인이 책임 있는 다약제 관리를 시행하여야 한다.

포괄적 노인평가와 다약제 관리

노인 당뇨병에서 다약제를 중요도에 따라 우선 순위를 결정하는 것은 매우 어려운 과정이다. 다약제 관리는 노인의 신체 건강 상태와 기능 상태 및 정신 건강과 사회환경적 문제를 포괄하는 평가를 기반으로 시행한다. 노인은 스트레스에 대한 항상성이 감소하여 회복력이 떨어지고, 기능 저하가 발생하여 항상성 유지 능력이 감소하면 의존상태로 발전한다. 노쇠 평가는 예후 예측에 중요하나, 의학적 평가만으로 모든 상황을 확인할 수 없고, 포괄적인 평가는 진료 현장에서 적용하기는 매우 어렵다. 여러 전문가로 구성된 다학제팀을 구성하여 다약제 관리를 하는 것이 가장 효과적이다. 이러한 포괄적 약제 관리는 외래에서 모든 환자에 적용하기 어려워, 치료 중인 담당 의료인이 환자의 상태를 평가하여 다약제 복용을 능동적으로 관리하는 것이 중요하다. 포괄적 노인평가는 노인의 다양한 문제를 종합적으로 평가하는 방법으로 급격한 기능 저하를 초래할 수 있는 노쇠한 노인증후군의 위험군을 확인하여, 증상의 악화요인을 분석하고, 의학적 요구와 치료 방침을 결정하는 것이다[26-28]. 평가순서는 병력 청취, 이학적 검사 및 검사실 검사로 의학적 평가를 시행하고, 신체 기능 평가와 인지기능 검사 및 영양 평가로 급성 노인 질환 발생을 예측하고 만성질환이 급성 악화되는 가능성을 확인한다. 이러한 과정으로 기능 저하 예방법과 예후 개선에 필요한 진단 과정 및 치료 약제의 적정성을 확보하여 의료자원 낭비를 최소화하는 것을 목표로 한다. 노인 당뇨병에서 다약제 관리는 포괄적 노인평가를 기반으로 개별화된 당뇨병 치료 목표를 결정하고 정확한 약물복용 내용과 약제의 적정성을 평가한 후 약제를 조정하게 된다[20]. 이와 같이 노인 당뇨병에서 다약제 조정은 노인증후군 개념에서 시력, 청력 같은 의학적 건강 상태와 일상생활 수행 능력과 운동요법과 식사요법 같은 환경요인 및 인지기능과 정서 상태 등을 포함하여 다약제 관리가 수행되어야 한다. 노인 당뇨병에서 다약제 관리는 다음과 같은 방법으로 진행한다. (1) 처방약과 비처방약제의 정확한 목록을 파악 한다. (2) 노인포괄평가로 조절목표를 개별화 한다. (3) 포괄평가에 따라 다약제를 조절하거나 탈처방 한다. (4) 식사요법과 생활 관리를 교육한다. (5) 결과를 평가하여 항상 적정한 복용약제를 유지한다.

1. 복용 약제 확인

다약제를 복용하는 노인 당뇨병 환자는 치료 약제로부터 원하지 않은 증상과 심각한 약물 상호작용이 발생할 수 있다. 약제조절을 위하여 복용 약제의 정확한 확인이 필요하다. 가능한 방법으로 환자가 보관하고 있는 처방전과 심사평가원(DUR)의 복용 병력을 확인한다. 또한, 포괄관리 상담을 통하여 처방되지 않은 약제와 건강보조식품을 확인한다. 각기 다른 의료기관에서 중복 처방되는 아스피린(aspirin), 이상지질혈증 약제, 항고혈압제, 만성 혈관성질환 치료제를 우선 확인하여 용량 조정과 중복 약제의 탈처방을 시행한다. 새로운 질환이 발견되어 약제의 추가 처방이 발생하면, 약제로 인한 부작용 발생 가능성이 있어, 새로 처방된 약제 복용 후 발생하는 이상 증상은 처방 약제와 연관성을 확인하여야 한다. 약제 부작용이 새로운 질병으로 진단되어 다른 약제를 연쇄 처방하게 되는 경우가 많아 주의가 필요하다. 노인 환자가 외래 방문할 때 다른 의료기관에서 추가된 약제를 확인하고, 새로운 약제의 중복 처방과 이상 반응을 확인하여 다약제를 조정하여야 한다.

2. 혈당조절 목표의 개별화

노인 당뇨병은 노쇠에 따라 인지기능 감소와 골관절 변화, 운동능력 감소, 시력 및 청력 저하와 영양 상태 불량으로 생체 기능이 감소한다. 노인 혈당조절에서 가장 중요한 목표는 저혈당 위험을 최소화하는 치료법이다[29]. 노인 당뇨병은 심한 고혈당과 저혈당 상태에서 자각 증상이 적고, 의식 저하 같은 신경학적 이상과 전해질 이상을 더 많이 동반하는 특성이 있다. 이러한 급성 혈당 변화로 요로감염, 어지럼증, 낙상과 같은 노인증후군의 악화와 탈수, 저혈압, 전해질 이상이 악화되어 치료가 늦어질 수 있다. 노쇠 상태와 다발성 유발 인자에 대한 포괄적 노인평가를 기초로 혈당, 혈압, 이상지질혈증의 치료 목표를 결정한다. 2023년 대한당뇨병학회 진료지침에 따르면 노인에서 혈당조절 목표는 현재 노쇠 상태와 저혈당 위험성이 높은 약제의 사용 여부에 따라 치료 목표를 개별화하여 결정할 것을 권고하였다[30]. 노쇠하지 않은 65세 이상 노인 당뇨병 환자는 당화혈색소를 7.0% 이하를 목표로 하고, 저혈당 약제 사용과 노쇠에 따라 개별화하여 조정한다. 기대 여명이 얼마 남지 않은 노쇠한 노인 당뇨병 환자는 적극적인 당화혈색소 평가를 권고하지 않는다. 노인 당뇨병 환자에서 노쇠 상태와 노인증후군을 평가하여 개별화된 혈당조절 목표로 결정하고, 과도한 경구혈당강하제 사용을 조정하고 저혈당 위험성이 높은 약제를 중지한다.

3. 다약제 조절

다약제 관리에 가장 중요한 방법은 처방 조정과 탈처방이다. 노인포괄평가로 건강 상태와 노쇠 상태를 평가하고, 우선 중복 처방과 용량 초과 약제를 조절한다. 경구혈당강하제는 저혈당 위험성이 적은 약제들로 변경하여 치료하고, 저혈압, 체중 감소, 식욕 감퇴 같은 원치 않는 이상 반응이 발생할 수 있는 약제를 탈처방한다[31-33]. 유사한 목적으로 사용하고 있는 중복 약제는 치료 우선 순위를 결정하여 조절한다[34]. 치료 목적이 같은 중복된 다약제는 과잉 치료의 원인이 되고, 체내에 과량 축적되어 약제 부작용이 발생하는 중요한 원인이 된다. 미국노인병학회는 노인에서 약물 부작용이 많이 발생하는 약제를 소개하고 처방에 주의사항을 정리한 Beers criteria를 제시하였다[35]. Beers criteria를 참고하여 노인 건강 상태에 따른 약제 복용의 주의사항을 확인하여 처방을 조절한다. 흔하게 발생하는 연쇄 처방은 신체 기능과 영양 상태에 영향을 주는 약제에서 많이 발생한다. 노인에서 식욕부진과 소화장애는 가장 흔한 증상으로 소화기계 증상에 사용되는 위장관계 약제의 중복 사용이 자주 발생한다. 대표적으로 노인에서 중복 처방되는 약제는 스테로이드제와 도파민제로 각기 다른 의료기관에서 연쇄 처방을 할 가능성이 있어 의무기록과 처방전을 참조하여 중복 처방을 조절한다. 항고혈압제와 심혈관질환 치료제는 고혈압, 심부전증, 관상동맥질환 및 신기능장애를 치료할 목적으로 여러 의료기관에서 중복 처방이 발생할 수 있어, 책임 있는 의료인의 통합 처방이 필요하다. 아스피린, 비스테로이드소염제는 저혈당을 유발하는 약제로, 저혈당 위험성이 있는 환자에서 용량 조절 및 대체 약제가 필요할 수 있다. 약물 상호작용을 검토하여 심혈관에 영향을 주는 QT 연장 약제와 출혈 위험성이 있는 항응고제 및 비스테로이드소염제 약물을 평가하여 조절한다. 최근 처방이 증가한 SGLT2 억제제는 고혈당 치료 목적 이외에 심부전증과 만성 콩팥병에 사용이 늘어나고 있어, 혈당조절이 양호한 상태에서 추가 처방할 때 원하지 않는 혈당강하 효과가 강화되어 저혈당이 발생할 수 있어, 저혈당 예방을 위한 경구혈당강하제의 용량 조절이 필요하다. 또한 이약제는 항고혈압제와 이뇨제를 복용 중인 노인에서 탈수와 저혈압 위험성이 발생할 수 있어, 체중 감소와 탈수 증상이 발생하면 환자의 이득을 평가하여 사용한다. 건강한 노인에서 체중 감량 목적과 당뇨병 합병증 진행을 늦추기 위하여 GLP-1 수용체작용제 처방도 증가하고 있다. 하지만 노쇠한 노인에서 이 약제를 추가하면 체중 감소와 식욕감소로 근감소증의 원인이 될 수 있다. 또한 식욕감소 효과가 있는 메트포민제와 병합 요법을 할 경우 효과가 상승되어 체중 감소가 악화될 수 있어 적절한 용량 관리가 필요하다. 노인에서 인슐린 치료는 저혈당 위험성이 낮고 공복혈당 관리에 유리한 지속형 인슐린을 이용한 기저인슐린 치료를 우선한다. 기저인슐린과 경구약제 병합요법을 시행할 경우, 저혈당 위험성이 적은 DPP4 억제제나 메트포민제의 병합요법이 적절하다. 기저인슐린 치료 후 식후 고혈당이 악화되어 식사인슐린 치료가 필요하면, 자가혈당측정이나 연속혈당측정을 참고하여, 가장 높는 식후 고혈당이 발생하는 식사 전에 최소 용량으로 시작한다. 다회 인슐린 주사로 치료하는 노인 당뇨병에서 혈당조절을 향상시키고 혈당 변동성을 줄이기 위하여 연속혈당측정을 권유할 수 있다. 또 다른 위험약제로, 당뇨병성 자율신경병증 환자에서 베타차단제는 심계항진, 떨림, 불안 증상 같은 교감 신경 자극 증상을 억제하여 저혈당 인지를 방해한다. 또한 기립성 저혈압과 어지러움증이 있는 환자는 이뇨제와 전립선 치료제인 알파차단제 혹은 항고혈압제로 칼슘차단제 및 항우울제의 중복 처방을 피하고 증상에 따라 용량을 감량한다. 다약제를 복용하는 노인 당뇨병 환자는 약물 상호작용이나 부작용으로 발생한 증상이 질병으로 진단되는 경우가 많아, 새로운 증상의 원인을 병용약제에서 찾아보고, 능동적으로 다약제 조절을 시행한다.

4. 복용방법과 순응도 관리

노인 당뇨병에서 저혈당 예방은 가장 중요한 약제 선택 요소이다. 노인에서 저혈당 증상에 대한 인지가 늦어지거나, 자율신경병증으로 저혈당 불감증이 발생하면 저혈당 자각 증상없이 갑자기 의식소실이 발생할 수 있다. 이때, 저혈당 처치가 늦어지면 심각한 신경 저혈당으로 의식이 흐려지는 합병증이 발생한다. 노인의 인지기능 장애는 자기관리에 커다란 장애요인으로 작용한다. 인지기능 감소로 혈당 변동성이 악화되고, 복잡한 약제 복용방법은 수행 능력 감소의 원인이 된다. 인지 능력에 맞게 약제 복용방법을 결정하고, 간편한 투약 방법과 순서를 결정한다. 노인은 치료 환경, 식사 습관 및 생활 관리가 다양하여 치료에 도움을 줄 수 있는 주위 환경을 확인하여 수행 가능한 치료법과 약물 복용방법을 개별화한다. 새로운 증상으로 약물을 추가할 때 최소 용량부터 처방을 시작하여 추적 검사 후 용량을 서서히 증가시킨다. 또한 추가된 약제로 발생할 수 있는 이상 반응 증상을 교육하고, 유사 증상으로 다른 의료기관을 방문하여 약제를 처방하는 연쇄 처방을 조정한다. 치료 방법을 단순화하여 가능한 모든 약제를 함께 투여하여, 투약 횟수를 줄여주어 치료 순응도를 높이고, 치료 약제를 자주 변경하지 않아 약제에 대한 불안감을 해결해 주어야 한다.

5. 식사요법과 생활습관 관리

노화가 진행될수록 미각 이상으로 식욕과 식사량이 감소하고 소화장애가 발생한다. 메트포민은 특이한 암모니아 비슷한 약 냄새가 있어 일부 환자에서 복용 후 불쾌감을 호소한다. 소화장애가 있고 식욕이 감소한 노인에서 메트포민 복용 후 약 냄새로 식욕 또는 체중 감소가 발생하면 약제를 중지하거나 서방형제형으로 변경을 고려한다. 식사시간이 불규칙한 노인은 약제도 불규칙하게 복용하여 혈당 변동성이 악화된다. 약물요법은 의료기관에서 복용방법에 따라 식사 전, 식사 후로 복용 약제를 나누어 처방한다. 여러 의료기관에서 각각 다른 복용방법으로 처방하면, 노인 환자는 복용 횟수가 증가하여 치료를 수행하기 어려워진다. 노인 환자에서 약물요법이 복잡해지면, 임의로 투약 순위를 결정하거나 특정시간에 복용하는 약제를 중지하는 상황이 발생한다. 최대한 복용 시간과 방법을 단순화하여 적절한 투약 횟수로 줄여주는 것이 중요하다. 불규칙한 약물요법 복용 습관은 혈당 변동성이 증가하여 측정한 당화혈색소와 자가 혈당 측정 결과가 일치하지 않는다[36]. 처방되지 않은 개별 약제의 효과를 확인하여 약물 상호작용으로 발생하는 이상 반응과 민간 약제의 과다 복용을 예방한다[37]. 동일 의료기관에서 처방되는 다약제는 의료분과, 간호분과, 영양분과와 사회복지사가 함께 참여하는 다학제팀에서 포괄적 노인평가를 시행하여 통합 관리한다. 실제 진료 현장에서 의무기록만으로 정해진 시간내에 다기관, 다약제를 모두 확인하는 것은 어려워, 만성질환을 정기적으로 관리하는 책임 있는 의료진이 적절한 치료 목표를 설정하여 약제 조절과 탈처방을 항상 시행하여야 한다.

결론

노인 당뇨병 환자는 동반질환과 만성 합병증 치료를 위하여 새로운 약제가 계속 추가되어 대부분 다약제를 복용한다. 이러한 다약제는 원하지 않은 부작용으로 노인 건강을 악화시키는 중요한 원인이 된다. 다약제 포괄관리는 다약제 복용으로 발생하는 모든 이상 반응을 예방하기 위하여 처방 조정과 탈처방을 시행하는 것이다. 다약제 관리에서 필요한 적절한 약제 개수는 개별화가 필요하여 모두에게 동일하게 적용할 수 없다. 노인 당뇨병에서 최근 사용이 증가하고 있는 SGLT2 억제제와 GLP-1 수용체작용제는 당뇨병과 죽상경화심혈관질환, 심부전증 및 만성 콩팥병에 많이 처방되고 있다. 이러한 약제는 다약제를 복용 중인 노인에게 매우 이질적인 약물 상호작용이 발생할 수 있어 치료 효과에 대한 개별화된 평가가 필요하다. 다약제 복용은 노인 당뇨병에서 만성 합병증의 이환율과 사망률을 결정하는 중요한 요인으로 작용한다. 노인 당뇨병을 관리하는 의료인은 노인 포괄평가를 통하여 적절한 조절 목표를 결정하고, 복용 중인 약제 목록을 확인하여 다약제 조절과 탈처방을 반복하여 시행하여야 한다.

Notes

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Acknowledgements

The authors wish to thank EMBRI (Eulji Medi-Bio Research Institute) for advice on comments and discussions.

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Peer Reviewers’ Commentary

이 논문은 노인 당뇨병 환자의 치료에 있어 소홀하기 쉬운 다약제 관리의 기본 개념에서부터 시작하여 치료 시 개별적인 치료 목표설정과 해당 목표를 달성하기 위한 고려 사항, 그리고 당뇨병 약제들의 장단점까지 상세히 다루고 있다. 노인당뇨병의 사회경제적 부담, 혈당조절 목표, 여러 가지 당뇨병 약제의 주의사항, 다약제 현황, 포괄적 노인평가 및 다약제 관리에 상세히 기술하고 있다. 이 논문은 노인 당뇨병 환자의 치료 효과를 극대화하고 부작용을 최소화하는 데 도움이 될 것으로 판단된다.

[정리: 편집위원회]

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