노인 심혈관질환의 다약제 포괄관리
Integrated management of multiple drugs for cardiovascular disease in older adults
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Background
Older people have a high frequency of use of medical institutions due to their multiple comorbidities, which increases the frequency of drug-related problems or adverse drug reactions, such as duplicate prescriptions and inappropriate drug use. Polypharmacy in older people increases the risk of side effects and drug-drug interactions, thereby affecting health outcomes and quality of life. Because most elderly person with cardiovascular disease are already taking multiple drugs, the risk is inevitably high. Therefore, there is a need to develop strategies to mitigate the adverse effects of multidrug therapy in older adults with cardiovascular diseases.
Current Concepts
We reviewed the latest relevant guidelines and literature in order to provide practical considerations for appropriate prescriptions for older people with cardiovascular disease, balancing unnecessary or harmful drugs with proven long-term benefits.
Discussion and Conclusion
Continuous dialogue between healthcare providers and patients allows the close monitoring of drug efficacy and the prevention of adverse events. Drug therapy requires individualization as treatment goals vary with advancing age.
서론
노인의 정의는 65세 이상의 모든 환자부터 미국심장병학회(American College of Cardiology)/미국심장협회(American Heart Association) 지침에 따라 각각 70세 또는 75세 이상의 환자에 이르기까지 다양하다. 고령화는 세계적인 현상이나 우리나라는 가장 빠른 속도로 진행되고 있으며, 2000년에 고령화사회(총인구 중 65세 이상 인구 7% 이상)에 진입한 후, 2017년 고령사회(14% 이상)에 접어들었고, 2025년에는 20%를 넘는 초고령사회에 진입할 것으로 예상되며, 2060년에는 노인 인구가 약 43.9%에 이를 것으로 추정된다(통계청, 2020 고령자 통계) [1]. 고령화로 인해 노인은 질병에 대한 감수성이 증가하면서 여러 가지 만성질환에 이환된다. 2014년 노인실태조사에 의하면 전체 노인의 90.4%가 만성질환을 가지고 있으며, 2개의 만성질환을 가진 노인이 72.2%이며, 3개 이상의 만성질환을 가지고 있는 노인도 49.4%를 차지하였다[2]. 이런 다중이환(multimorbidity)은 단순히 질병 개수가 증가하는 것뿐 아니라 여러 질병들의 상호작용에 의해 전반적인 기능이 저하되고 노쇠의 발생위험이 증가한다[3,4]. 노인은 다중이환으로 의료기관 이용 빈도가 높고, 여러 의료기관을 동시에 방문할 가능성도 높아, 그에 따라 중복 처방, 부적절한 약물 사용 등의 약물 관련 문제나 약물 유해반응의 빈도도 증가한다. 또한 노인은 노화에 따른 약동학적, 약력학적 변화가 동반되는데, 체지방 증가, 체내 수분량 감소로 인하여 지용성 약물의 분포용적이 증가하고 반감기가 늘어난다. 수용성 약물은 분포용적이 감소되어 혈중농도가 상승하므로 신독성의 위험이 증가할 수 있다. 그러므로 노인에서 약물 사용에 주의를 기울여야 한다.
다약제(polypharmacy)는 단일 질환을 치료하기 위해 여러 약물을 동시에 사용하는 것으로 정의되며, 세계보건기구에서 자주 사용하는 다약제의 가장 일반적인 개수는 5개 이상이다. 다약제라는 용어를 사용한 110개 연구를 검토한 결과 46.4%가 5개 이상의 정의를 사용하는 것으로 나타났다. 국내에서는 2015년과 2019년 사이에 65세 이상 노인의 41.9%가 5개 이상의 처방약물을 사용한다고 보고했으며, 이는 1999년과 2002년 사이에 보고된 27.1%보다 증가하였다[5,6]. 경제협력개발기구(Organisation for Economic Co-operation and Development)에서는 5개 이상의 약제를 만성적으로 복용하는 75세 이상 환자 비율을 산출하고 있는데, 2019년 기준 우리나라는 70.2%로, 자료를 제출한 7개국 중 가장 높은 수준이었다[7,8].
심혈관질환(cardiovascular disease) 환자에서 다약제 복용의 전체 유병률은 정의에 따라 10%에서 90% 이상으로 다양하다. 65세 이상의 노인에서 고혈압의 유병률이 60% 이상임을 감안한다면, 평균적으로 고혈압에 1-2가지의 만성질환을 추가로 가지고 있는 것으로 해석되므로 다약제 사용의 가능성은 충분히 높다. 우리나라에서는 심뇌혈관질환, 당뇨, 만성 신질환, 치매 환자에서 특히 다약제, 과도한 다약제 사용 비율이 높은 것으로 보고되어 있다[9],
이 논문에서는 불필요하거나 유해한 약물과 장기적인 이점이 입증된 치료법 사이의 균형을 맞추기 위해 심혈관질환이 있는 노인에서 적절한 처방을 위한 고려사항을 제공해 보고자 한다.
다약제의 결정요인
1. 다중 이환율
여러 가지 만성질환은 다약제의 원인이 된다. 80세 이상 노인의 80% 이상이 2개 이상의 만성질환을 가지고 있으며, 85세 이상에서는 54%가 4개 이상의 질환을 가지고 있다[10]. 그러므로 여러 가지 질환을 가진 노인에서 다약제로 인한 부담이 문제가 될 수 있다.
2. 연속 처방
다약제는 종종 연속(cascade) 처방에서 발생하는데, 이는 현재 처방된 약물의 부작용의 징후와 증상을 치료하기 위한 새로운 약물을 치료하는 것이다[11]. 코호트연구에서 칼슘통로차단제(calcium channel blocker, CCB)로 사용하는 고혈압을 가진 노인은 안지오텐신전환효소억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(angiotensin receptor blocker, ARB)를 사용하는 군에 비해 첫 30일 동안 고리작용(loop) 이뇨제를 처방 받는 비율이 증가했다고 보고했다(위험비, 1.68; 95% 신뢰구간, 1.38–2.05). 이 경우 고리작용 이뇨제는 CCB의 부작용인 하지부종을 해결하기 위해 처방된다. 그 외에도 흔하게 볼 수 있는 CCB의 부작용인 두통, 변비 등을 치료하기 위해 추가의 약물이 사용되는 경우도 많다.
3. 건강정보 이해 능력(Health literacy)
의료진의 복잡한 지시사항을 모두 이해하지 못하고, 그로 인해 일상에서 지시사항에 대한 이행 능력이 떨어지게 된다. 이런 이해 능력은 약물 관리에 직접적인 영향을 미치고, 그 결과로 노인의 복약 순응도에도 영향을 미칠 수 있다.
4. 치료를 제공하는 여러 의료기관
종종 동일한 환자를 돌보는 의료인 간의 협력과 조정이 부족하여 복잡한 질병 상태를 가진 환자를 치료하는 것이 어려울 수 있다. 팀 기반 치료가 복약 순응도와 환자 치료의 질을 향상시킬 수 있지만, 환자와 의료 제공자가 공유된 의사 결정 과정에 참여하는 협업 모델을 구축하는 데는 아직 현실적으로 어려움이 있다.
5. 다약제 완화 전략
부적절하고 불필요한 약물 사용을 최소화하기 위해 의료인은 약물의 효능, 부작용 및 다른 약물과의 상호작용에 초점을 맞춘 다차원적 접근방식을 취해야 한다. 약물의 적절성을 평가하기 위해 다양한 도구가 개발되었는데 미국노인학회에서 개발한 Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START)와 Screening Tool of Older Persons’ Potential Inappropriate Prescription (STOPP) 같은 선별도구 등이 임상에서 부적절한 약물 사용을 줄이고 있다[12,13].
6. 건강한 라이프스타일
건강한 생활 방식은 만성질환의 진행 감소와 관련이 있다. 건강한 생활 방식 요인을 통합한 2-4개의 약물을 사용하는 노인은 바람직하지 않은 생활 방식을 가진 노인에 비해 모든 원인에 의한 심혈관질환 사망률이 약 50% 감소했다[14].
7. 성별 위험 평가
남성과 여성은 질병 양상, 생활 방식, 질병 진행 및 질병별 기대수명이 다르다. 일반적으로 여성은 더 많은 개수의 약물과 다약제로 인한 부작용을 복용하는 경향이 높다. 심혈관질환은 종종 여성에서 과소 진단되고 치료되지 않아 더 높은 사망률과 질병률을 초래하기도 한다[15]. 의료인은 성별에 따라 건강 평가를 시행하고 약물요법을 평가할 때 성별 차이를 고려해야 한다.
8. 복합제 사용
복합제(polypill)는 치료 또는 예방을 위해 사용될 수 있는 약물의 조합이다. 약물 조합의 목표는 전체 알약 부담을 줄이는 것이다. 복합제의 장점은 약물 순응도를 높이고, 삶의 질을 향상시키며, 심혈관계 위험도를 낮추는 것으로 보고 되고 있지만, 세밀한 약물 조절의 어려움이나, 약물 내성의 확인이 어렵다는 단점도 있다. 심혈관 분야에서, 복합제 전략은 다양한 일차 예방에 중점을 두고 있으며, 일반적으로 스타틴(statin), 아스피린(aspirin) 및 항고혈압제가 포함되어 있다. 최근 메타분석에서는 두 가지 항고혈압제, 저용량 스타틴이 포함된 복합제를 사용하여, 심혈관질환 결과를 예방하는 데 미치는 영향을 평가했는데, 복합제를 사용한 환자가 5년간의 추적관찰 후 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 동맥 재개통의 비율이 더 낮다는 것을 확인하였다(3% 대 4.9%; 위험비, 0.62; 95% 신뢰구간, 0.53-0.73) [16].
순환기 질환별 다약제 관리 방법
강력한 적응증이 없는 상태에서 약물 사용에 따른 2차적 문제가 있는 다약제로 이어지는 과잉 치료와 명확한 이점에도 불구하고 약제가 처방되지 않는 과소 치료 사이에서 세밀한 균형을 유지해야 한다. 목표는 환자의 결과를 개선하는 것으로 입증된 임상 사례에 따라 최적화된 약물요법을 사용하는 ‘적절한 다약제’이다. 임상의는 약물의 적절성을 정기적으로 검토하는 것이 중요하다.
또한 공유된 의사 결정 과정에 환자와 가족이 참여하면 의료 관리의 변화에 대한 이해를 보장하고, 환자의 삶의 질을 개선하는 데 도움이 될 것이다. 미국노인병학회(American Geriatrics Society, AGS)와 미국 국립노화연구소(National Institute on Aging)는 노인에게 잠재적으로 부적절한 약물을 식별하고, 안전한 약물 사용을 위한 우선 순위와 지침을 설명하는 동시에 노인 인구의 약물 설명 관행에 대한 연구를 촉진하기 위한 도구를 개발했다. 최근 업데이트된 AGS Beers Criteria는 노인 환자에게 잠재적으로 부적절한 약물의 포괄적인 목록을 제시하고 있다. STOPFrail 기준은 취약하고 허약한 환자에게 더 구체적으로 적용되며, STOPP/START 기준은 부적절한 약물을 탐지하는 데 도움이 되는 소프트웨어이다. 이는 노인에게 약물에 대한 설명, 용량 감소 및 약물 선택에 대한 실질적인 고려사항을 제공하는 것을 목표로 한다.
1. 심혈관질환의 일차 예방
노인 심혈관질환의 일차 예방은 고혈압, 고지혈증, 당뇨를 포함한 주요 위험인자를 조절하는 데 중점을 두어야 하며, 만성신질환은 노인에서 흔하므로 약물요법의 선택 시 고려하여야 한다.
1) 고혈압
고혈압은 단일 질환으로, 노인에서 가장 의료비 부담이 높고 특히 심근경색, 심부전, 뇌졸중 등의 심뇌혈관질환의 발생위험을 높이고, 치매, 낙상, 골절 등과 관련이 있는 중요한 질환이다. 다중이환과 노쇠가 동반된 노인에서 고혈압 치료는 약제-약제 반응, 약제-질병 반응을 유발할 가능성이 매우 높아, 젊은 사람들과는 다른 접근방법이 필요하다. 현재 고혈압 지침은 79세 이상의 환자에게 130/80 mmHg 미만의 평균 혈압을 권장한다. 그러나 75세 이상의 남성의 79%와 여성의 85%가 혈압 목표에 도달하지 못하는 경우가 흔하다. 이를 조절하기 위해 여러 약제가 처방되면 약물 상호작용, 기립성저혈압 및 낙상의 위험을 증가시킬 수 있다. 고혈압 약제는 한가지씩 저용량으로 시작하여 몇 주 동안 용량을 올린 후 다른 약제를 추가해야 한다. 이 방법은 약물 부담을 줄이는 장점이 있다. 하지만 최근에는 저용량 약물들을 병용하여 사용하는 추세인데 이는 약물 간의 상승효과를 얻고 부작용을 줄일 수 있다는 장점이 있다.
2) 고지혈증
노인의 일차 예방을 위한 고지혈증 관리는 생활 방식의 변화와 동맥경화성심혈관질환(atherosclerotic cardiovascular disease)의 위험 요소에 대한 철저한 평가에 중점을 두어야 한다. 스타틴을 시작하기 전에 치료의 위험과 이점에 대한 환자의 이해가 필요하다. 75세에 이미 스타틴을 사용 중인 환자의 경우, 스타틴 치료를 계속하거나 중단할지 여부는 심혈관 위험도 및 환자의 선호도에 따라 달라질 수 있다.
3) 당뇨병
노인의 약 25%가 당뇨병 진단을 받고 있다. 현재 당뇨병 지침은 동반질환에 따라 노인의 혈당 조절에 차이를 두고 있다. 예를 들어, 건강한 노인은 당화혈색소(HbA1c) 7.5% 미만을 목표로 할 수 있지만, 신체기능이나 인지기능의 저하가 있는 경우 8%에서 8.5%로 목표를 상향하여 허용하고 있다. 환자의 기대수명, 동반질환, 건강 이해도 및 복잡한 약물요법을 관리할 수 있는 능력을 평가하고 그에 따라 치료를 단순화해야 한다. 메트포민(metformin)은 적절한 일차 치료제이지만 신장 질환(추정사구체여과율＜30 mL/min/1.73 m2), 간기능장애 또는 젖산산증의 위험이 있다면 약물 교체를 고려해야 한다. Dipeptidyl peptidase-4 억제제와 sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) 억제제와 같은 새로운 경구 제제가 대안이 될 수 있다. SGLT-2 억제제는 이뇨 특성과 심부전 환자에서의 효과를 고려할 때 특히 유용할 수 있다.
4) 기타 일반의약품
아스피린은 출혈경향의 증가와 심혈관계 위험 감소 효과가 부족하다는 최근의 실험결과를 바탕으로 우선적으로 권장되지 않는다.
5) 비타민 및 영양제
비타민 등의 보조제는 일반적으로 부작용이 거의 없고 안전하다고 여겨져 쉽게 사용되는 잘못된 인식이 많다. 그러나 이런 제제를 처방약제와 함께 사용하면 약물 상호작용과 부작용을 초래할 수 있다. 임상의는 명확한 이점이 없는 보조제 사용중단을 권장해야 한다.
2. 관상동맥질환의 2차 예방
급성관동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS)의 치료는 지침이 잘 확립되어 있다. 노인은 ACS 후 이차 예방을 위해 지침이 권장하는 약물로 여러 가지 편익을 얻지만, 부작용이나 약물 상호작용의 위험 증가가 있으므로 사용에서 균형을 이루어야 한다.
1) 항혈소판제
아스피린은 심혈관 사건의 사망률과 재발을 감소시키므로 ACS 후 평생 치료법으로 권장한다. 지침은 아스피린을 P2Y12 억제제(clopidogrel, ticagrelor)와 함께 사용하는 이중 항혈소판 치료(dual antiplatelet therapy)를 12개월 동안 권장한다[17]. 그러나 이중 항혈소판 치료는 노인의 경우 출혈 위험이 증가시킬 수 있다. 이 위험도를 낮추기 위해 출혈 위험이 높은 환자의 경우 P2Y12 억제제를 일찍 중단하는 것을 고려해 볼 수 있다. 장기적으로 경구 항응고제를 사용하는 환자의 삼중요법은 가능한 한 짧은 기간으로 제한되어야 한다. 최근 연구에 따르면 아스피린을 항응고제와 P2Y12 억제제로 이중요법을 계속하는 동안 안전하게 뺄 수 있다는 보고도 있고, rivaroxaban 단독요법이 안정적인 관상동맥질환 및 심방세동(atrial fibrillation) 환자에게 안전하고 적절하다고 보고되고 있지만, 지침에 근거하면 가능한 한 짧은 기간의 삼중요법이 심혈관사건을 낮추기 위해서는 필요하다.
2) 스타틴
다표현형발현(pleiotropic) 효과를 위해 ACS 후 고강도 스타틴요법이 권장되지만[18], 노인은 스타틴 관련 근육 증상 위험이 더 크기 때문에 중간 강도의 스타틴요법이 선호될 수 있다. ACS가 없는 초고령(90세 이상) 환자의 경우 스타틴 이점이 4-5년 치료 후 나타난다는 점을 감안하면 환자의 위험-편익을 고려하여 스타틴요법을 중단할 수 있다. 스타틴요법에 반응하지 않거나 불내성을 가진 환자들에서 에제티미브(ezetimibe)는 매우 효과적으로 사용할 수 있다. 최근 스타틴-에제티미브 복합제의 개발로 많이 사용되는 추세이다. PCSK9 억제제는 강력하고 비경구적이며 비용이 많이 드는 약물로 노인 환자들에게는 제한적으로 사용된다. 피브레이트(Fibrate)는 저밀도-지단백콜레스테롤(low density lipoprotein cholesterol) 강하 효과가 제한적이며, 중성지방 강하를 위해 꼭 필요하지 않으면 현저한 부작용(예: 간장애, 근육병증)을 고려하여 피해야 한다. 니아신(niacin)은 임상적 이점이 부족하여 더 이상 권장되지 않는다. 피쉬오일(fish oil)은 고중성지방혈증의 적응증을 가지므로 일차 예방 목적으로 사용될 수 있다.
3) 베타차단제
베타차단제는 우선적으로 권장되며, ACS 이후 24시간 이내에 시작한다. 하지만 노인에서 부작용으로 메토프롤롤(metoprolol)은 인지 장애와 피로를 유발할 수 있으며, 카르베딜롤(carvedilol)은 저혈압을 초래할 수 있어 주의를 요한다. 시술 후 베타차단제의 장기적인 이점에 논란이 있으며, 지침에서는 좌심실구혈률(left ventricular ejection fraction, LVEF)이 40% 이상인 환자의 경우 ACS 후 3년째에 베타차단제의 유용성을 재평가할 것을 제안한다.
4) 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 억제제(ACEI, ARB, 알도스테론길항제)
레닌-안지오텐신-알도스테론계(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS) 억제제는 특히 좌심실 기능장애가 있는 경우에 사용한다. 하지만 노인에서는 급성 신장 손상의 위험이 높으므로, 신장 기능 악화 및 고칼륨혈증을 모니터링해야 한다. ACEI 또는 ARB에 알도스테론길항제를 추가하는 것은 조심스럽게 시행해야 하며, ACEI와 ARB의 조합은 피해야 한다.
3. 심부전 관리
80세 이상의 환자에서 심부전 유병률은 13%까지 높다. LVEF가 감소된 심부전(heart failure with redused EF, LVEF ＜40%) 치료지침은 질병과 사망률을 줄이기 위해 RAAS 억제제(즉, ACEI, ARB, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor [ARNI], 알도스테론길항제) 및 베타 차단제를 만성적으로 사용할 것을 권장한다. 그러나 LVEF가 보존된 심부전(heart failure with preserved EF), LVEF ＞50%) 치료는 주로 이뇨제를 사용한 체액량 관리 및 관련 동반질환을 치료하는 것이 중요하다. HFrEF에 대한 표준 치료는 중간 정도의 LVEF (40-50%) 환자에게도 적절한 것으로 보인다.
1) 이뇨제
고리작용 이뇨제(furosemide, torsemide, bumetanide)는 생존율에 대한 이점을 입증하지 못했지만 LVEF에 관계없이 체액량 조절을 위해 필요하다[19]. Furosemide는 경구생체이용률이 매우 다양하며, 보다 강력한 제제(torsemide, bumetanide)로 교체하면 이뇨제 저항성을 극복하고 약물 부담을 줄일 수 있다. 간헐적으로 메톨라존(metolazone)을 사용하여 체액량을 유지하도록 치료를 조정할 수도 있다. 싸이아자이드(thiazide) 제제는 낮은 추정사구체여과율(40 mL/min/1.73 m2 미만)에서는 효과적이지 않을 수 있으므로 중단 여부를 고려해야 한다.
2) RAAS 억제제
ACEI/ARBs/ARNI/알도스테론길항제는 HFrEF에서 상당한 이점이 있지만, HFpEF에서는 동반질환(고혈압, 당뇨병, 신장 기능장애)은 효과가 국한된다. 급성 신기능 장애, 고칼륨혈증 또는 진행성 심부전의 저혈압의 경우 치료 중단 및 재평가가 필요할 수 있다. ACEI, ARB 치료가 가능한 HFrEF 환자는 심혈관 사망률 및 심부전 입원을 줄이기 위해 ARB/ARNI (valsartan/sacubitril) 조합으로 전환하는 것이 효과적이다[20].
3) 베타차단제
메토프롤롤, carvedilol, bisoprolol은 HFrEF에서 효과를 입증하였다. HFpEF에서는 기저 질환(예: 부정맥, 고혈압)을 치료하는 데 효과가 국한된다.
4. 부정맥, 심방세동 관리
심방세동은 노인에서 흔히 볼 수 있는 심장 부정맥이다. 연령이 증가함에 따라 유병률이 증가하는 심방세동 관리의 주요 목표는 주로 허혈성뇌졸중과 같은 혈전색전증의 예방과 증상 및 입원 감소이다.
1) 항응고제
심방세동이 있는 모든 환자에게 항응고제를 고려해야 하지만 출혈에 대한 우려는 처방 부족으로 이어질 수 있다. HAS-BLED 및 CHA2DS2-VASc score가 약물치료 결정에 도움이 될 수 있다. 직접 경구 항응고제(direct oral anticoagulant)는 와파린(warfarin)에 비해 주요 출혈 위험이 낮으며, 뇌졸중 및 전신 색전증 예방에 유사한 효능을 보이는 선호되는 옵션이다. 경구 항응고제는 신장 기능에 대한 용량 조정이 필요하다. 아픽사반(apixaban)은 다비가트란(dabigatran)이나 리바록사반(rivaroxaban)에 비해 신장 배설이 적어 노인들에게 선호되는 약제가 될 수 있다. 말기 신질환에는 아픽사반 또는 와파린을 사용하는 것이 합리적이다.
2) 심박의 리듬 조절 vs. 속도 조절
심방세동의 대증적 관리는 심박의 리듬 조절 또는 속도 조절 중 하나이다[23]. 리듬 조절은 속도 조절에 비해 노인에서 사망률이 높고, 더 많은 부작용 및 입원과 관련이 있다. 또한 항부정맥제는 구조적인 심장병, 심부전, 그리고 신장애를 포함한 동반질환들로 인해 사용이 제한될 수 있다. 아미오다론(amiodarone)은 비록 많은 장기적인 부작용과 관련이 있지만, 종종 적절한 선택이 될 수 있다. 심방세동이 영구적(permanent)이 되고, 속도 조절을 목표로 하게 되면 모든 항부정맥제는 중단되어야 한다. 심박 속도 조절은 일반적으로 베타차단제 또는 딜티아젬(diltiazem)과 같은 non-DHP 계열의 칼슘 채널 차단제(CCB)를 사용하여 이루어진다. 저혈압으로 베타차단제나 CCB의 사용이 제한되면 디곡신을 사용할 수 있지만 치료 약물 혈중농도를 유지하기 위해 엄격한 모니터링이 필요하다. 만성 디곡신 사용은 사망률 증가와 관련이 있는 것으로 보고되어 있어 심방세동이 있는 노인에서 디곡신 치료의 시작은 일반적으로 가능한 경우 피하거나 저용량으로 시작해야 한다.
결론
노인에게 미치는 다약제의 영향은 삶의 질 저하(약 부담, 약값)부터 심각한 약물 부작용(부작용, 대사 저하로 인한 독성, 약물과 약물의 상호작용)까지 다양하다. 대부분의 임상의들은 과잉 치료와 과소 치료 사이의 균형을 맞추는 것이 중요하다는 것을 알고 있지만 명확한 지침이 없고 임상 경험이 부족하기 때문에 효과적으로 적용하는 것이 어렵다. 처방 여부를 평가할 때는 가능하다면 환자와 가족과의 공유된 의사 결정에 중점을 두고 환자에 맞게 개별화된 의사 결정을 해야 한다. 임상의는 노인 환자와 접촉할 때마다 현재의 약물을 검토하고 각 치료의 위험과 이점을 평가할 수 있어야 한다.
노인에서는 다중이환, 다약제요법, 노인증후군(geriatric syndrome)으로 대변되는 특성으로 인해 치료가 쉽지 않다. 노인은 열악한 신체기능 및 삶의 질, 장애, 허약(frailty) 등 신체적 결함과 함께 고혈압, 고지혈증, 근골격계 기능장애, 신기능장애 등 다수의 질환을 동반하기 때문이다. 이러한 환자들을 질환 하나만 보고 접근해서는 치료목표에 근접하기가 어렵다. 다중이환의 경우 하나의 증상에 대해 효과적인 치료가 다른 질환에는 나쁜 영향을 미칠 수도 있기 때문에 궁극적으로는 포괄적인 치료가 필요하다. 또한 각각의 치료가 환자의 전반적인 건강상태에 어떤 영향을 미칠 것인지를 고려해야 한다.
한편으로는 노인 심부전 환자의 대부분이 이미 5개 이상의 약물을 복용하고 있기 때문에 다약제를 10개 이상의 약물을 복용하는 것으로 정의하는 것이 더 이상적일 수 있다. 심부전을 가진 노인들이 복용하는 대부분의 약물은 비심혈관계 약물이다. 심부전을 가진 노인들 사이에서 다약제의 부정적인 영향을 줄일 수 있는 전략을 개발할 필요가 있다.
현재의 약물관련 문제 탐지 도구는 일부 병원의 진료기록을 기반으로 개발된 도구이지만, 향후 진료기록 연계 또는 심사평가정보 수집 체계가 마련된다면, 투약관련 문제들을 용이하게 모니터링하여 예방할 수 있을 것이다. 국내에서는 건강보험심사평가원이 2001년부터 약제급여 적정성 평가를 시행하며, 처방 건당 품목 수를 평가해왔고, 2010년부터 실시간으로 의약품안전사용서비스(drug utilization review)를 통해, 의약품의 안전 사용을 점검하고 있다. 그러나 국내에서 다약제 사용 혹은 고위험 의약품으로 정의하는 기준에 대해서는 명시적으로 합의된 바가 없어, 위험도가 높은 다약제 사용 조합을 도출하는 일이 선결되어야 한다. 향후 “내가 먹는 약! 한눈에” 서비스를 활용하는 등 노인에게 위험도가 높은 다약제 사용 조합을 검토해, 노인에게 위험도가 높은 다약제 사용조합에 대한 정보를 제공하는 방안이 필요해 보인다.
Notes
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
References
Peer Reviewers’ Commentary
다중이환으로 인한 다약제복용은 노인환자에서 흔히 관찰되며, 이로 인한 약물 부작용 발생의 위험이 크게 증가하고 이로 인해 입원율, 사망률 증가로 이어질 수 있다. 저자가 기술한 바와 같이 부적절하고 불필요한 약물 사용을 최소화하기 위해 노력해야하는 동시에 명확한 이득이 있는 약제가 처방되지 않는 과소 치료 사이의 균형이 필요하다. 이러한 관점에서 심혈관질환을 동반한 노인환자에서 다약제 통합관리에 대해 포괄적으로 고찰한 이 논문은 중요하고 임상에서 환자를 진료하는 많은 분들께 도움이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]