서론
의대정원 증원 추진으로 의정 갈등이 극심한 가운데 보건복지부는 보건복지부장관의 업무 중 불법개설 의료기관 단속을 위한 실태조사 업무 등의 일부를 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)에 위탁하는 내용의 의료법 시행령 개정안을 입법 예고하였다(보건복지부공고 제2024-287호, 2024. 4. 24). 이는 보건복지부의 행정조사(현지조사) 권한이 공단 직원에게 위임됨을 의미한다.
시행령 개정(안)이 입법 예고되자 의료계가 반대해 온 특사경 제도를 우회적으로 도입하려는 시도라는 비판과 함께 의료계의 반발이 잇따르고 있다[1]. 그동안 공단은 건강보험 재정건전성 유지라는 이유로 사무장병원이 챙긴 부당이익금의 저조한 환수율을 높이기 위한 수단으로 ‘공단 임·직원의 불법개설 의료기관에 대한 수사권’을 요구해왔다. ‘공단 임·직원 특별사법경찰권한’은 공단의 오래된 숙원사업으로 제20대·제21대 국회에 연이어 관련 법안이 발의되었다(사법경찰관리의 직무를 수행할 자와 그 직무범위에 관한 법률, 이하 ‘사법경찰직무법’).
그러나 사무장병원 문제는 부당청구 비율이 높은 사무장 병원의 설립 자체를 애초에 차단하는 것이 가장 효율적이며 합리적이다. 이를 위해 사무장병원 중 가장 많은 유형에 해당하면서 비의료인의 개설을 허용하고 있는 의료법인의 설립기준을 엄격히 하고, 설립 지역의 실정을 잘 아는 전문가를 통한 감독 기능이 작동하도록 해야 한다. 또한 적법하게 설립된 의료법인도 경영난을 겪으면서 사무장병원으로 변질될 수밖에 없는 원인을 파악하여 그에 맞는 적절한 지원 정책을 제도화해야 한다. 초고령화에 따른 의료서비스 수요 증대로, 의료법인 형태의 요양병원 증가는 불가피할 것으로 보인다. 이러한 점을 고려해서라도 엄격한 설립기준 요건을 마련하고, 사무장병원 설립을 막기 위한 사전적 조치로 해당 지역의 지역 사정을 잘 알고 있는 의료인 단체 지부와 지자체 간 ‘민·관 공조 체계 구축’ 마련이 시급한 때이다.
이에 이 논문에서는 보건복지부의 시행령 개정(안)은 특사경 제도 도입의 시도라는 의료계의 비판을 살펴보고, 의료법 시행령 개정(안)과 제21대 국회에 발의된 법안을 중점으로 법안 내용과 문제점을 검토하고, 사무장병원 문제 해결을 위한 개선방안을 제안하고자 한다.
이 논문에서 사용한 연구 방법은 문헌조사 방법이다. 시행령 개정(안)과 제21대 국회 발의 법안을 세밀하게 분석하고, 현지조사 과정에서의 문제점을 파악하고자 판례와 관련 기사를 참고하고, 개선방안의 논증을 제시하고자 관련 연구자료를 참고하였다.
보건복지부 의료법 시행령 개정(안) 검토
1. 의료법 시행령 개정(안) 내용
개정(안)에 의하면 보건복지부장관은 업무의 일부를 관계 전문기관에 위탁할 수 있으므로(의료법 제88조 제2항), 불법으로 개설되어 운영되고 있는 의료기관의 실태 파악을 위한 실태조사에(의료법 제33조의3 제1항) 관한 업무를 공단에 위탁할 수 있게 된다(안 제42조 제5항). 또한 보건복지부 장관은 적법하게 설립된 의료기관인지 의심되는 의료기관(의료법 제4조제2항, 제33조제2항·제8항·제10항)에 대한 보고와 업무 감사 등을 공단에 위탁할 수 있게 된다(안 제42조 제8항).
2. 의료법 시행령 개정(안) 검토
보건복지부장관은 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 토대로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사할 수 있는 행정조사(현지조사) 권한을 가지고 있다. 현지조사는 정기조사, 기획조사, 긴급조사로 나누어진다. 현지조사는 부당청구가 인지된 의료기관에 대해 서면조사 혹은 현장조사를 실시하는데, 현장조사는 보건복지부장관 주관으로 심사평가원, 공단의 인력지원을 받아 현장에 나가 조사를 실시한다[2]. 즉 불법개설 기관에 대한 현지조사는 보건복지부장관의 권한으로 공단은 급여사후관리(자격·인력확인 등) 등을 위한 현지조사 업무를 지원하는 형태이다[2]. 공단 직원은 보건복지부의 조사명령서에 따라 조사를 실시한다. 공단은 현재 현지조사에 있어 독자적 조사 권한을 가지고 있지 않다. 그럼에도 불구하고 공단 직원의 현지조사 과정 중 의료인에게 반강제적으로 행정법규 위반에 대한 사실인정확인서를 징구하고[3], 공단 직원이 공단의 무소불위의 조사로 조사 과정 중 기본권이 침해되는 사례뿐만 아니라 조사 과정에서 극도의 심리적 압박감과 자괴감을 느낀 의사가 자살하는 사례도 발생하였다. 국민건강보험 제도 유지 장치로 불리는 현지조사는 검찰의 압수·수색보다 위압적인 실정이다[4]. 이러한 제반 사정을 고려할 때 공단이 독자적인 행정조사 권한을 가지게 된다면 현지조사 과정에서의 의료인의 기본권 침해는 불가피할 것으로 보인다.
국민건강보험공단 임·직원 특별사법경찰 부여 발의 법률
1. 제21대 국회 관련 발의 법안 내용
제20대 국회에 이어 제21대 국회에서도 건강보험 재정 누수를 차단하고 의료환경 질서 및 국민의 생명권과 건강권 보호를 이유로 건강보험 급여 관리·지급 업무를 담당하는 공단 임직원에게 사무장병원·약국 불법개설 범죄에 특별사법경찰 권한을 부여하는 사법경찰직무법 개정안이 다수 발의되었다[5]. 발의 법안 내용은 유사하다. 법안에 의할 때 공단 또는 분사무소에 근무하는 공단 임·직원은 보건복지부장관의 추천과 근무지 관할 지방검찰검사장의 지명을 받은 경우 임원 및 분사무소의 장과 4급 이상의 직원은 관할 구역에서 발생하는 사무장병원 관련 범죄에 관한 사법경찰관의 직무 권한을, 그 외 직원은 범죄에 관한 사법경찰관리의 직무 권한을 가지게 된다.
2. 제21대 국회 관련 발의 법안 검토
발의 법안에 의하면 공단 임·직원이 검찰과 특별사법경찰만이 가지는 수사권을 행사할 수 있음을 의미한다. 특별사법경찰이란 일반사법경찰이 갖추기 어려운 특수성, 현장 밀착성, 긴급성을 요하는 분야에 전문성을 갖춘 행정공무원에게 수사를 위한 사법경찰권을 부여하는 제도이다[6]. 특별사법경찰관은 수권 법률에 따라 특수한 직무에 종사하거나, 검사의 지명절차를 통하여 장소적·사항적으로 제한된 범위 내에서 검사의 지휘하에 제한된 범위의 수사 권한을 가진다[7].
발의 법안은 개설 조항 위반 의료기관을 대상으로 하고 있으나, 사실상 공단이 불법개설 의료기관으로 의심되는 기관에 대한 수사권 행사를 의미한다. 공단은 자체 급여관리시스템(Benefits Management System)으로 부당청구 비율이 높은 것으로 판단되는 의료기관에 대한 사실관계 확인을 위해 수사권을 행사할 것이다. 즉 공단의 자체 시스템에 의해 부당청구 비율이 높은 것으로 의심되는 기관이 범죄혐의를 받는 의료기관이 됨을 의미한다. 이때 공단 임·직원은 특별사법경찰로서의 권한을 행사할 것인데, 특별사법경찰관의 모든 수사는 검사의 지휘를 받아야 하나(형사소송법 제245조의10 제2항), 특별사법경찰관이 범죄혐의가 있다고 인식하는 때에는 범인, 범죄사실과 증거에 관하여 수사를 개시·진행할 수 있다(형사소송법 제245조의10 제3항). 이에 범죄혐의를 받는 의료기관으로부터 증거 수집을 위해 의료인의 체포에 수반하는 영장 없는 압수수색이 이뤄질 가능성이 크다[8]. 이는 의료인이 사실상 현지조사 성격의 수사를 거부할 수 없음을 의미한다. 의료인 및 의료기관 입장에서는 수사기관이 아닌 기관의 비공무원에 의해 압수수색 등의 수사를 겪게 되는 것이다. 또한 형사소송법 법문 해석상 수사권은 사법경찰관이 가지는 것이고 사법경찰리는 수사를 보조하는 자일뿐 법률상 독자적인 권한이 있는 자로 보기 힘들다. 그러나 현실에서는 사법경찰관시무취급 제도로 인해 이를 혼동하여 편법적으로 운영하고 있다[8]. 발의 법안에 의하면 수사 권한이 편법적으로 혼동·사용되어 공단 직원이 사법경찰권을 행사할 가능성이 크다. 보통 특별사법경찰은 형사소송법에 따라 일반사법경찰처럼 수사 업무를 처리한다[9]. 공단 임·직원이 가지게 되는 수사권의 범위와 수사 방식은 공단 측에서 집무규칙을 마련하여 운영할 가능성을 배제할 수 없는데, 이는 현지조사에 있어 수범자에 대한 직접적 구속력을 가질 수 있음을 의미한다.
국민건강보험공단 임·직원 특별사법경찰 부여 발의 법안의 문제점
2. 절차주의적 사고에 역행
최근 법원의 절차주의적 사고를 보면 형식적 권한을 가진 자라도 법령 등에 규정된 세부절차까지도 정밀하게 준수할 것을 요구하고 있다[11]. 이는 개인의 인권이 중시되는 우리 사회 전반의 흐름, 특성이라 할 수 있다. 이러한 형식적 절차 요건이 엄격해지는 데에는 피조사자의 인권 침해에 대한 문제뿐만 아니라, 조사의 전문성, 객관성을 담보해야 하기 때문이다. 일반 공무원을 넘어 비공무원에게 특별사법경찰 권한, 즉 수사 권한을 위임하면서 실질적인 권한 행사에 해당하는 절차를 법률이 아닌 각 훈령에 위임한 것은 우리 사회가 개인의 인권을 중시하기 위해 강조해 온 절차주의에 역행하는 것이라 할 수 있다.
3. 사무장병원 판단의 어려움
사무장병원 중 가장 높은 비율을 차지하고 있는 의료법인의 경우 사무장병원인지에 대한 파악은 더욱 어렵다. 대법원에서조차 비의료인이 ‘의료법인’을 설립하고 병원을 운영하는 경우 사무장병원인지에 대한 명확한 판단기준을 제시하지 못하고 있다. 최근에는 법적으로 출연된 재산을 근거로 설립된 의료법인이 단지 경영진의 미비와 법률 위반을 이유로 의료법인형 사무장병원으로 간주하는 경우가 증가하고 있다[12]. 또한 비의료인에게 의료기관 개설을 허용하고 있는 의료법인은 개설 단계에서뿐만 아니라 운영에 대해서도 법 규정이 미비하다. 제대로 관리되지 못하다 보니 의료법인 형태 의료기관의 실질을 제대로 살펴보기보다는 사무장 병원이라는 프레임을 씌울 가능성이 있다. 즉 적법하게 설립되어 운영되고 있는 의료기관조차 사무장병원으로 의심받는 문제를 야기하고, 담당기관이 조사 실적 달성을 위해 무분별한 실태조사를 실시할 우려가 있어 선의의 피해자(의료기관 및 의료인)가 발생할 수 있다[13]. 실질적으로 의료법인 형태로 설립된 요양병원이 사무장병원으로 의심받아 요양급여지급 보류 처분 후 법원의 확정판결을 받을 기간 동안 지급되지 않은 요양급여비용으로 요양병원이 폐업에 이른 사건이 다수 발생하였다[14].
4. 국민건강보험공단 임·직원 수사권 부여의 적절성
보건복지부장관은 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 토대로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사할 수 있는 행정조사(현지조사) 권한을 가진다. 보건복지부장관 주관으로 심사평가원, 공단의 인력지원을 받아 부당청구가 인지된 의료기관에 대해 서면조사 혹은 행정조사(현지조사)를 실시한다[2]. 즉 불법개설기관에 대한 행정조사(현지조사)의 실질적 조사는 보건복지부장관의 권한으로 공단은 급여사후관리(자격·인력확인 등) 등을 위한 현지조사 업무를 지원하는 형태이다[2]. 공단은 현지조사에 있어 독자적인 조사 권한이 없다. 개정안에 의하면 독자적인 행정조사 권한이 불명확한 공단 임·직원에게 수사권을 인정하는 것이다. 이는 행정조사 권한을 가진 공무원에게 전문성과 사안의 시급성이 인정되는 예외적인 경우 공무원에게 수사권을 인정하는 특별사법경찰의 본래 취지에 어긋난다. 특별사법경찰제도는 사안이 시급하고, 중대성이 큰 경우 한정적으로 활용되어야 하므로 공무원에게만 그 권한을 부여하는 것이 타당하다.
5. 국민건강보험공단 임·직원 수사권 남용 우려
공단은 보건의료 전문성과 빅데이터 기반의 분석시스템을 갖추고 있어 단속에 필요한 물적 자원뿐만 아니라 사무장병원 단속(행정조사) 경험자, 간호사, 전직 경찰 출신, 변호사 등 전문 인력 200여 명의 인적자원까지 보유한 전문기관으로 거듭남으로써 사무장병원 등 불법행위에 대해 신속한 포착 및 대응이 가능하다는 입장을 밝혔다[15]. 발의 법안에 따라 공단 임·직원은 일반경찰이 가지는 수사 권한과 유사한 권한을 가지게 될 것이다. 사무장병원의 범위가 확대되고 사무장병원에 대한 판단도 어려운 상황에서 공단 임·직원이 부당청구 비율이 높은 의료기관에 대해 단순 의심과 불분명한 판단에 의한 수사 개시로 의료공급자에 대한 과잉 규제, 허위·거짓 청구까지 확대·과잉 수사할 가능성이 있다. 형사소송법에 의할 때 모든 수사는 검사의 지휘를 받아야 하나 범죄혐의가 있다고 특별사법경찰관이 인식한 때에는 특별사법경찰관이 범인, 범죄사실과 증거에 관하여 수사를 개시·진행할 수 있는 권한이 있다(형사소송법 제245조의10 제3항). 이는 검사의 지휘도 없이 특별사법경찰권을 부여받은 공단 임·직원이 수사권을 행사할 수 있음을 의미한다. 개정안에 따라 공단 직원이 수사 권한을 가지게 된다면 지금까지 공단이 현지 확인 과정에서 보인 길들이기 의도와 절차상 위배에 따른 불법 행태가 악화될 가능성이 크다[16].
사무장병원 문제 해결을 위한 개선방안
1. 의료법인 설립 및 운영 관리·감독 강화
의료법인 제도는 병원급 의료기관이 부족하던 1973년 공공성 증진과 지역 편중 해소 기능 차원에서 지역 병원 설립을 유도하기 위해 도입된 제도이다. 그러나 의료법인 제도는 점차 제도의 의미가 퇴색되어 가고 있으며, 차별적 제도(세제 및 각종 지원 정책) 운영으로 어려움을 겪는 의료법인 병원이 증가하는 부작용을 낳았다[7]. 비의료인의 의료기관 개설도 허용한 의료법인 제도의 문제점을 최소화하기 위해서는 명확한 의료법인 설립기준이 마련되어야 한다. 또한 적법하게 설립된 의료법인도 경영난을 겪으면서 사무장병원으로 변질될 수밖에 없는 이유와 그에 대한 정책적 대응이 필요한 상황이다. 의료법인형 사무장병원인지에 대한 판단과 그에 따른 법적제재를 위해서는 설립 후 관리에 중점을 두어 내실 있는 관리·감독 체계가 구성되어야 한다[17]. 내실 있는 관리·감독이란 지속적인 관리·감독 기구가 작동되어야 함을 의미한다. 이러한 관리·감독 기능을 지역 사정을 잘 알고 있는 지역의사회에 위임하는 방식이 적절할 수 있다. 사무장병원 적발은 사실상 내부 고발에 의해 이뤄져 왔다는 점을 고려하여 지역의사회에 의료법인 운영에 대한 관리·감독 기능을 부여하는 방안이 적절하다. 그리고 의료인의 전문 직업성에 기반한 건전한 의료 질서 확립을 위해서는 의료법인 임원 자격을 의사로 제한하여 국민 건강상의 위험을 방지해야 한다. 의료법에는 의료법인의 임원 자격을 의사로 제한하거나 임원 중에 의사가 포함되어야 한다는 규정이 부재하다. 일본은 의료법인의 이사장은 의사 또는 치과의사인 이사로부터 선출할 수 있도록 규정하고 있다(일본 의사법 제46조의6). 이에 이사장을 의사로부터 선출하도록 하거나 이사회 구성원의 일정 비율 이상을 의사로 구성하도록 하는 방안을 고려해 볼 수 있다.
2. 의료인 단체 지부를 통한 의료기관 개설 사전감시 제도 도입
사무장병원 문제의 근본적 해결은 사무장병원 개설을 차단하는 것이다. 이에 제20대 국회에서 발의된 바 있는 의료기관 개설 신고 시 시·도의사회를 경유하도록 하는 방안이 합리적이다[18]. 이때 경유는 형식적·절차적 의미의 경유가 아니라 실질적이고, 실체적인 검증 기능을 의미해야 한다. 이에, 지역 실정을 잘 알고 있는 지역의사회에 사전감시(peer review) 권한을 부여하여 불법의료기관 설립 자체를 차단하는 것이 가장 실효적이다. 실효성을 증대하기 위해 지역의사회에서 의료법에 의거한 ‘적법한 자격을 갖춘 자’에 의해 개설되는 의료기관인지에 대한 확인 및 조사권을 부여하는 법적 근거를 마련하고, 중앙회인 대한의사협회가 지역 사정을 잘 아는 지역의사회에 확인 및 조사 권한을 위임하는 형태를 고려할 수 있다. 이는 의료법 제33조 제3항·제4항 개정 필요사항이다. 또한 의료기관 개설을 위해 시·도지사에게 의료기관 개설신고서 제출 시 의료인 단체 지부를 경유하도록 하여 의료인 단체 지부로(시·도 의사회 등)부터 받은 일종의 개설 가능 확인증(허가증)을 함께 제출하도록 하는 방안을 고려해 볼 수 있다. 이는 의료법 시행규칙 제25조 제1항·제2항 개정 필요사항이다. 민간의(시·도 의사회) 전문성과 보건 당국의 협조 및 양자 간 적절한 견제로 지역의 사회의 감시 기능이 제대로 작동된다면 사무장병원 개설 차단 효과를 기대할 수 있을 것으로 예상된다.
3. 자진신고 제도 운영
의사가 불법개설기관인 것을 모르고 근무하다가 근무 과정에서 사무장병원임을 알게 된 경우 의사는 사기죄의 공범이 될 뿐만 아니라 면허취소 또는 면허정지 처분의 대상이 되고, 형사처벌과 부당이득 환수 의무를 부담하게 된다. 지난 2019년 8월 30일 사무장병원에 고용되어 근무하거나 명의를 대여해 준 의료인에 대한 행정처분을 감경 또는 면제해주는 의료관계 행정처분 규칙이 개정되었다. 자격정지 및 면허취소 행정처분에 대한 감경 및 면제 처분을 받더라도 형사처벌 대상이 되고, 자진신고 하더라도 개설 시부터 적발 시까지 지급받은 요양급여비용을 부당이득금으로 환급해야 하므로 의료인 입장에서는 사실상 자진신고가 어려운 상황이다.
명의를 대여해 준 의사와 사무장병원인지를 모르고 고용된 의사라도 책임으로부터 완전히 자유로울 수는 없다. 그러나 지능화·고도화되어 가는 사무장병원 설립 양태를 고려한다면 의료인의 처벌에 초점을 맞추기보다는 자진신고 기회를 부여하여 형사처벌을 면제하는 방안이 자진신고 활성화 측면에서 합리적인 부분이 있다. 또한 제20대 윤일규의원[19]과 제21대 이종성의원[20]은 의료인이 자진신고한 경우 징수금을 감면해주는 국민건강보험법 개정안을 발의하였다. 법안 제안이유는 면허를 대여한 의료인이 불법개설 사실을 자진신고하더라도 개설 시부터 적발 시까지 지급받은 모든 요양급여비용을 부당이득금으로 환급하여야 할 의무가 부과되어 자진신고가 어려운 상황이므로 공단의 부당이득금 징수를 감면함으로써 자진신고를 활성화하려는 것이다.
이 법안은 의료계와 보건복지부의 찬성에도 불구하고 일부 국회의원들의 반대로 제21대 국회 보건복지부위원회 법안소위원회에서 계속심사 법안으로 분류되었고 임기 만료로 폐지되었다[21]. 법안 개정이 어렵다면 한시적으로라도 납부해야 할 징수금을 감경 및 면제하는 방안을 검토해야 한다. 한시적 자진신고 제도를 통해 운영 중인 사무장병원이 적발된 이후에는 의료기관 개설 신고(허가)를 엄격히 하고 사전 조치를 강화해 사무장병원 설립 자체를 사전에 차단한다면 사무장병원 운영의 문제는 많이 해소될 수 있을 것으로 기대된다.
결론
의대정원 증원 논의로 혼란스러운 가운데 공단에 불법의료기관 단속을 위한 실태조사 업무 등의 일부를 위탁하는 의료법 시행령이 입법 예고되었다. 의료계는 특사경 제도를 우회적으로 도입하려는 시도라며 거세게 비난하였다. 이 논문에서는 의료계의 이와 같은 비판에 공감하고, 의료법 시행령 개정(안)과 제21대 국회에 발의된 국민건강보험공단 임·직원에게 특별사법경찰 권한을 부여하는 법안을 중점으로 법안 내용과 문제점을 검토하고 개선방안을 제안하였다. 사무장병원 문제를 해결하기 위해서는 공단 임직원에게 특별사법경찰 권한 부여로 문제가 발생한 후 문제를 해결하기 보다는 부당청구 비율이 높은 사무장병원의 설립 자체를 애초에 차단하는 것이 가장 효율적이고 합리적인 방법이다.
게다가 제21대 국회 발의 법안에 의하면 공단은 자체 급여관리시스템에 의해 허위·부당 청구 비율이 높은 의료기관이 불법개설 의료기관일 것이라는 개연성에 무게를 두고, 공단의 세칙으로 마련될 집무규칙 또는 보건복지부의 훈령으로 마련될 집무규칙에 따라 공단 임·직원이 현지조사 실시 과정에서 수사 권한을 행사할 수 있게 된다. 즉 공단 자체 시스템에 의해 허위·부당청구 비율이 높아 불법개설 의료기관으로 범죄혐의를 받는 의료기관 의료인의 체포에 수반하는 영장 없는 압수수색과 증거 수집을 위한 압수수색을 할 수 있게 된다. 이럴 경우 단순 의심과 불분명한 판단에 의한 수사 개시로 의료공급자에 대한 과잉 규제, 허위·거짓 청구까지 확대·과잉 수사할 가능성을 배제할 수 없다. 이에 본 논문에서는 관련 개정안의 문제점을 지적하고 법 개정 필요사항이 아님을 언급하였다. 개선방안으로 의료법인 설립 및 운영 관리·감독 강화와 의료단체 지부를 통한 의료기관 개설 사전감시 제도 도입과 자진신고 제도 운영 방안을 제안하였다.
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