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J Korean Med Assoc > Volume 67(9); 2024 > Article
관상동맥질환 환자를 위한 심장재활

Abstract

Background: Coronary artery disease (CAD) is the leading cause of death in Korea, with high rates of recurrence and mortality associated with relapse. Therefore, various strategies are required to prevent recurrent CAD. Cardiac rehabilitation (CR) is proven to be safe and highly effective and is therefore considered essential treatment for secondary prevention of CAD. CR is reimbursed in Korea since February 2017.
Current Concepts: CR comprises the following main components: education, evaluation, and treatment. CR education includes increasing awareness regarding the chronic risk factors associated with CAD and motivating patients to manage these factors independently. Such management includes smoking cessation, moderation in alcohol consumption, weight management, maintenance of physical activity, medication adherence, and psychosocial interventions. CR evaluation through cardiopulmonary exercise tests is useful to predict prognosis and provides basic information for exercise prescriptions. CR treatment includes prescription of a personalized exercise program, with aerobic exercise as the main component supported by resistance training.
Discussion and Conclusion: CR is an important treatment modality that significantly improves exercise capacity while reducing readmission rates and mortality in patients with CAD . Therefore, it is essential to understand CR methods and concepts and encourage patients with CAD to participate in CR programs.

서론

심장질환은 전 세계적으로 주요한 사망원인으로, 우리나라에서도 암에 이어 전체 사망 중 2위를 차지하고 있다. 평균 수명의 증가와 더불어 발병하는 환자 수가 늘어나면서 생존 기간도 늘어나고 있기 때문에 이로 인한 의료비의 부담은 더욱 증가하고 있다[1]. 관상동맥질환은 심장질환 중 약 절반을 차지하며[2], 재발률이 매우 높아 장기적으로는 50% 이상의 환자에서 재발하는 것으로 알려져 있고[3], 재발할 경우에는 사망률이 더욱 크게 증가한다[4].
관상동맥질환은 급성으로 증상이 발생했을지라도 발병의 기저에는 대사증후군, 흡연, 신체활동량, 식생활습관 등과 같은 만성적인 원인들이 자리잡고 있다[5]. 따라서 기저 원인을 교정하고 관리하는 것이 재발을 예방하기 위해 매우 중요하다. 심장재활이란 심장혈관 질환 관련 급성기 치료 이후에 개인 맞춤형 운동 치료를 포함한 포괄적 위험인자 관리 프로그램이다. 심장재활은 일상생활로의 복귀를 촉진하고, 재입원 및 조기사망률을 감소시키는 데 효과가 있는 것으로 증명되었다[6]. 이에 많은 기관과 나라에서 심장재활에 대한 임상진료지침을 통해 이차예방으로서의 심장재활을 매우 높은 근거수준으로 강력히 권고하고 있다.
심장재활의 중요성과 효과성이 인정되어 우리나라에서는 2017년 2월부터 심장재활에 대해 국민건강보험공단에서 요양급여가 실시되었고, 2019년에는 대한재활의학회, 대한심장학회, 대한흉부심장혈관외과학회, 대한심장호흡재활의학회에서 심장재활에 대한 임상진료지침을 발표하였다[7].
국내 심장재활 처방은 교육, 평가, 치료 3가지로 구성되어 있어 이 논문에서는 각 심장재활 항목에 대해 좀 더 구체적으로 기술하고자 한다.

심장재활 교육

앞서 언급한 관상동맥질환의 만성적인 위험인자를 관리하는 방법에 대해 교육하는 프로그램이다. 혈압, 혈당, 지질을 관리하기 위한 비약물적 치료 방법들에 대해 교육한다. 관상동맥질환 환자들은 특별한 부작용이나 합병증이 없는 한 평생에 걸쳐 약물 복용이 필요하므로 약물 복용 순응도를 높이기 위한 교육이 포함된다. 또한, 금연과 음주 습관, 체중 조절, 영양 상태, 규칙적인 운동 대한 교육도 필요하다[8,9]. 따라서, 심장재활 교육의 상당 부분은 식생활과 신체활동량에 의존하게 된다. 경우에 따라서는 정신심리 상담이 필요할 때도 있다[10]. 식사 조절은 많은 기관에서 가이드라인을 제시하고 있으며, 전 세계적으로는 심혈관계 질환 예방에 지중해식 식사가 효과가 있는 것으로 받아들여지고 있다[11]. 하지만 식사는 인종, 문화, 개인적 특성을 모두 고려해야 하기 때문에 하나의 가이드라인을 일률적으로 적용하기는 힘들고, 개인 맞춤형 상담이 필요하다. 심혈관계 질환에 대한 한식의 영향에 대한 연구는 거의 없지만, 2019년에 발표된 한국형 임상진료지침에서는 한국임상영양학회와의 협의를 통해 기존 발표된 여러 연구들을 종합하여 관상동맥질환 환자를 위한 다이어트 프로그램을 제시하였다[7].
국내 국민건강보험에서는 의사를 포함한 3개 이상의 직종이 별도 공간에서 60분 이상 환자에게 개별 교육을 제공하였을 때 심장재활 교육에 대한 요양급여를 인정하고 있다.

심장재활 평가

본격적인 심장재활을 실시하기 전에 시행하는 심폐운동부하검사(cardiopulmonary exercise test, CPET)를 말한다. 심폐운동부하검사는 심전도운동부하검사와 호흡가스 분석으로 구성된다. 심장질환 환자들에게는 최대하 검사(submaximal test)와 증상제한성 검사(symptom-limited test)를 활용한다. 최대하 검사는 보통 재관류 수일 이내에 이뤄지며, 검사 중 특별한 이상 소견이 관찰되지 않으면 심박수가 120회 이상이거나 예측최대치의 70%에 도달했을 때, 혹은 대사당량(metabolic equivalent, MET)이 5 METs에 다다를 때까지 시행하게 된다. 최대하 검사를 통해 환자가 급성기 치료 후 일상생활복귀가 가능한지를 평가한다[12].
심장재활에서는 증상제한성 심폐운동부하가 좀 더 중요하다. 이 검사를 통해 운동에 따른 심장발작 발생 가능성에 대한 위험도를 분류하고 환자의 유산소 운동능력을 평가한다. 운동 따른 심장발작 위험도는 미국심폐재활협회(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation)의 분류가 널리 사용된다. 검사 중에 복잡성 심실성 부정맥, 협심증의 증상, 심근 허혈을 시사하는 ST 분절의 변화, 혈역학적 불안정, 3 대사당량 미만의 최고산소소모량(peak oxygen consumption, peak VO2) 등의 결과를 보였을 경우에는 고위험으로 분류되어 병원에서 감시 하에 심장재활 운동을 하도록 권고한다. 또한, 좌심실 구획률 35% 미만의 심부전, 심폐소생술을 받은 경우, 삽입형 제세동기를 가지고 있는 경우에도 고위험군으로 분류한다[13]. 증상제한성 심폐운동부하검사에서 심폐지구력(cardiorespiratory fitness)의 지표로서 최고산소소모량을 측정한다. 최고산소소모량은 최대 심폐운동부하검사(maximal CPET)에서 측정되는 최대산소소모량(maximal oxygen consumption, VO2max)과는 구분되지만 실제 임상에서는 혼용하여 사용되는 경우가 많다. 심폐지구력은 환자의 예후 예측에 매우 중요한 지표로 생존율과 밀접한 연관이 있음을 여러 연구에서 발표하고 있다. 1 MET 상승할 때 연구에 따라 10-35%의 사망률 감소 효과가 있다고 알려져 있으며, 전통적인 위험인자인 흡연, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등에 비해 생존과 더욱 밀접하게 연관이 있어 일종의 임상적 활력징후(vital sign)으로 여겨지고 있다[14,15].
심폐운동부하검사를 통해 개인 맞춤형 운동 처방을 위한 근거자료를 마련하고 이를 추적관찰하면서 환자의 심장재활운동이 적절하게 이뤄지고 있는지 평가하게 된다. 고혈압 환자에서 혈압을 측정하고, 당뇨병 환자에서 혈당 혹은 당화혈색소를 측정하여 질병이 적절히 관리되고 있는지 평가하는 것처럼 심폐운동부하검사를 통해 측정한 최고산소소모량으로 환자의 심장재활 운동이 적절한지 평가하는 것이다.
우리나라 건강보험에서는 급성기 치료 후 1년까지는 5회까지 검사를 할 수 있고, 이후로는 1년마다 1회의 검사를 인정하고 있다.

심장재활 치료

심장재활의 핵심 요소는 개인 맞춤형의 운동기반 프로그램이다. 관상동맥중재술이 지금처럼 발달하기 이전에는 허혈성 심질환 이후에 충분한 기간동안 안정을 취하도록 하는 것이 주요 치료 방법 중의 하나였다. 하지만 이후 중재술이 발달하고 의학적 근거가 쌓이면서 환자의 활동을 제한하는 기간이 점차 줄어들어 현재는 시술 이후 혈역학적으로 안정된 상태에서 즉시 신체 활동을 하도록 하며 입원 기간도 획기적으로 줄어들었다[16].
전통적으로 심장재활은 크게 3단계로 구분한다. 제1기에서는 입원 동안 일상생활로의 복귀를 촉진한다. 제2기 심장 재활은 외래 기반으로 정기적으로 증상제한성 심폐운동부하검사를 통해 심폐지구력을 평가하고, 병원에서 심장재활 프로그램을 제공하는 단계이다. 제3기는 장기적으로 환자 스스로가 신체 활동을 포함한 위험인자 관리를 할 수 있도록 하는 유지기 심장재활이다[17]. 환자에게 특별히 동반질환이나 합병증이 없다면 제1기 심장재활은 매우 짧게만 이뤄지고, 주로는 외래에서 이뤄지는 제2기 심장재활이 주요 프로그램을 차지한다. 하지만 최근 디지털 기술의 활용한 가정 기반 심장재활의 발달과 코로나바이러스감염증-19 (코로나 19)로 인한 의료계 환경의 변화 등으로 인해 제2기와 제3기 심장재활의 경계가 모호해지고 있다[18].
심장재활 운동의 주요 구성요소는 유산소 운동과 저항성 운동인데 이 중에서 유산소 운동이 훨씬 중요하게 여겨진다. 대부분의 삼장재활 가이드라인에서는 유산소 운동을 매우 높은 근거수준으로 강력하게 권고하고 있으나, 저항성 운동에 대해서는 일부 가이드라인에서는 언급이 없거나 간단하게 기술되어 있다[19]. 빈도(frequency), 강도(intensity), 시간(time), 종류(type)의 원칙에 입각해 환자에게 구체적이고 실질적으로 운동을 처방한다. 운동의 양(volume)은 빈도, 강도, 시간에 의해 결정되며, 운동 프로그램이 적절하게 이뤄졌을 경우 운동의 양을 점진적으로 증가(progression)되어야 한다. 각 단어의 앞 글자를 따서 ‘FITT-VP’ 원칙이라고 부른다[20].
유산소 운동은 보통 주 3-5회 시행하도록 하고, 준비운동 5-10분, 본운동 30-50분, 마무리운동 5-10분 정도로 총 1시간 정도의 운동이 권고된다. 주로 큰 근육을 이용하는 운동을 활용하는 데 조깅, 트레드밀, 자전거 에르고미터, 사이클, 조정(rowing) 등이 이에 해당한다[21]. 운동의 종류를 선택할 때에는 환자의 나이, 근골격계 질환을 포함한 동반질환을 고려하여 권고하게 되며, 필요 시 동반질환에 대한 관리를 함께 해주어 운동을 잘할 수 있는 컨디션을 만들어줘야 한다. 유산소 운동을 처방하는 데 있어 가장 중요한 것은 운동 강도이다. 운동 강도는 증상제한성 심폐운동부하 검사 결과를 토대로 결정하게 된다[22]. 중강도 이상의 운동을 권고하며, 일반적으로 평속으로 걷는 운동은 크게 효과가 없어 추천되지 않는다. 운동자각도(rate of perceived exertion), 심박수 등이 운동 강도의 지표로 활용된다. 운동 자각도 중에서는 Borg scale이 널리 사용되는데 안정 시 척도를 6, 최대의 운동 강도를 20이라고 했을 때 중강도 운동은 12-13 정도의 강도에 해당한다. 실제 임상에서는 대화 검사(talk test)가 많이 활용되는데, 운동 중 경우 숨이 차서 겨우 대화가 가능할 정도의 강도가 중강도에 해당한다[23]. 운동자각도는 특별한 측정 장비가 필요하지 않고 간단하게 적용이 가능하다는 장점이 있는 반면에, 주관적인 지표라는 한계로 실질적으로 환자가 운동의 강도를 이해하기가 어려워(특히, 최대 강도의 운동을 경험해보지 못한 환자에서) 의료진들이 원하는 만큼의 운동 강도를 유지하지 못하는 경우가 많다는 단점이 있다[24]. 객관적 지표로는 심박수의 활용도가 높으며, 최대심박수의 64-76%가 중강도에 해당한다. 좀 더 정확한 운동처방을 위해서는 여유심박수법이 활용된다. 최대심박수에서 안정 시 심박수를 뺀 값을 여유심박수로 하고, 안정 시 심박수에 여유심박수의 40-59%를 합한 심박수가 중강도에 해당한다[12]. 본운동 기간 동안 중강도의 운동을 유지하는 중강도 지속 훈련(moderateintensity continuous training)을 적용하기도 하고, 고강도와 저강도를 반복적으로 번갈아 가며 적용하는 고강도 인터벌 훈련(high-intensity interval training) 두 가지 방법을 주로 활용한다. 고강도 인터벌 훈련은 다시 장기(long-), 중기(medium-), 단기(short-) 훈련으로 구분되며 장기는 4분 간의 고강도 4회와 중간의 3분 간의 저강도 3회, 중기는 2분 간의 고강도 8회와 중간에 2분 간의 저강도 7회, 단기는 1분 간의 고강도 10회와 중간에 2분 간의 저강도 9회 운동으로 구성된다[25]. 메타분석 연구에 의하면 중강도 지속훈련에 비해 고강도 인터벌 훈련이 실제 일상생활동작과 유사하며 최고산소소모량의 증가에는 더 효과적인 반면, 중강도 지속훈련은 안정 시 심박수의 감소와 체중 감량에는 더 효과적이다[26]. 세 가지 고강도 인터벌 훈련 중 어느 것이 더 효과적인지에 대해서는 추가로 연구가 필요하다.
증상제한성 심폐운동부하검사에서 고위험군으로 분류된 환자들은 더욱 주의하여 운동할 필요가 있기 때문에 앞서 언급한 중강도 지속훈련이나 고강도 인터벌 훈련을 일괄적으로 적용하기 어려운 경우가 많다. 이들 환자에서는 병원에서 좀 더 엄격한 감시를 통해 혈압, 심박수, 심전도, 산소포화도 등을 모니터링하면서 운동훈련을 해야 할 필요가 있다[21].
유산소 운동에 비해 저항성운동의 구체적인 방법에 대해서는 의학적 근거가 아직은 조금 부족하다. 국내 심장재활 임상진료지침에서는 금기증에 해당하지 않는 한 저항운동을 심장재활 프로그램에 포함시킬 것을 권고한다[7]. 근력 증진을 위한 저항성운동은 주 2-3회, 1회 최대근력(repetitionmaximum) 의 50%에서 시작해서 70%까지 점진적으로 높이는 것을 목표로 한다. 10-15회 정도 반복하도록 하고 1-3세트를 시행한다. 세트 사이에는 충분히 휴식을 취하도록 한다. 너무 과도한 저항을 가하면 발살바(Valsalva) 호흡이 유도되면 심근에 무리를 줄 수 있으므로 유의해야 한다. 유산소 운동과 마찬가지로 큰 근육 위주의 근력운동이 추천되며, 연속한 날짜에 동일 근육군에 대한 운동은 가급적 피하도록 한다[27].
국내 요양급여 기준으로는 심혈관질환 발생 후 36회까지의 병원기반 심장재활에 대해 보험을 적용하고 있다.

국내 심장재활의 현실

이렇듯 많은 효과가 입증되어 필수적인 치료로 여겨짐에도 불구하고 실제 임상현장에서 환자들의 심장재활 참여율은 매우 저조하다. 우리나라보다 먼저 심장재활이 제도화된 다른 의료 선진국들에서 심장재활 참여율은 최대 40%까지 보고되며[1], 이보다도 참여율을 높이기 위한 전략들을 제시하고 있다[28]. 우리나라는 이에 비해 심장재활의 현황은 더욱 저조하여, 최근의 연구에서는 5.8%의 참여율을 보고하고 있다[29]. 또한, 최근의 국내 보고에 의하면 관상동맥중재술을 시행하는 164개의 병원 중 29%에 해당하는 47개의 병원에서만 심장재활을 실시하고 있는 것으로 보인다[30].
심장재활 참여를 방해하는 요인은, 환자 요인, 의료진 요인, 정책적 요인으로 분류한다. 삼장재활참여를 극복하기 위한 방법으로 의료진과 환자의 인식 개선, 자동의뢰 시스템의 구축, 다양한 지역사회 의료 및 체육시설의 활용, 심장재활 참여자에게 인센티브 제공 등의 방법이 제시되지만[1,31], 여러 방법 중에서 정보통신기술을 활용한 가정기반 심장재활의 활용이 가장 현실적이면서도 효과적인 것으로 생각된다. 가정기반 심장재활은 병원기반 심장재활만큼의 효과가 있는 것으로 보고되고 있지만[32,33], 이는 병원에서만큼이나 가정에서도 운동량을 충분히 유지할 때 가능한 일이다. 따라서, 디지털 기술을 활용하여 가정에서 환자들이 운동할 때 원격으로 모니터링을 하는 하이브리드 방식의 심장재활이 최근 각광을 받고 있다[34,35]. 다양한 스마트기기를 활용하여 심박수, 심전도, 산소포화도, 혈압 등을 모니터링하는 것이 현재 기술로도 충분히 가능하며[36], 실시간으로 감시를 할 수도 있고, 환자의 운동 데이터를 나중에 한꺼번에 확인하는 비실시간 감시 방법을 활용할 수도 있다[37]. 최근에는 의료진에 직접 환자 데이터를 직접 확인하는 방식이 아닌 인공지능을 활용한 자동 모니터링에 대한 개념도 제시되고 있다[38]. 코로나19를 거치면서 원격 기술을 활용한 심장재활의 중요성이 더욱 대두되고 있으나, 충분한 기술적, 제도적 기틀이 마련되지 않은 상황에서 급속도로 변화하는 면도 없지 않아 보인다. 가정기반 심장재활 내지는 디지털 기기를 활용한 심장재활에 대해서 요양급여 항목이 마련되어 있지 못한 점도 제한점이다. 하지만 디지털 치료제에 대한 경험과 제도적 뒷받침이 잘 마련된다면 심장재활 분야에서는 매우 활용도가 높고 병원과 가정기반 심장재활의 경계는 더욱 모호해질 것으로 생각된다.

결론

심장재활은 관상동맥질환 환자의 재발 방지와 생존 향상을 위해 필수적인 치료 방법이다. 환자 스스로 위험인자를 관리할 수 있도록 교육 제공, 예후 판정과 운동 처방을 위한 심폐운동부하검사, 개인 맞춤형의 유산소 운동 중심의 운동 프로그램이 심장재활의 구성 요소이다. 관상동맥질환에 대한 재관류와 약물치료는 이미 많은 내용이 표준화되어 있다. 따라서, 심장재활이 환자의 장기 예후를 결정짓는 매우 중요한 요소가 될 것으로 보인다. 심장재활은 이미 수십 년 간의 경험과 연구 결과를 통해 안전성과 이차예방의 효과가 충분히 증명된 치료 방법이다. 또한, 비용-효과 측면에서도 여러 연구를 통해 이득이 있는 것으로 입증되었다[39]. 하지만 국내에서는 아직 심장재활 참여율이 매우 부족한 실정이다. 심장재활에 대한 건강보험 요양급여가 실시되면서 보급이 점차 늘어나다가 코로나19를 겪으면서 확산에 제동이 한 번 걸렸고, 이후 의료계 환경도 변화하였다. 이에 발 맞추어 심장재활도 함께 변화를 모색해야 할 것으로 보인다. 하지만 심장재활 참여의 가장 첫번째 관문은 환자에 대한 의료진의 강력한 권고이다. 심장재활의 효과와 방법에 대해 이해하고 실제 심장재활 프로그램이 많은 병원에 구축될 필요가 있다.

Notes

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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Peer Reviewers’ Commentary

심장재활은 여러 연구들을 통하여 증명된 관상동맥질환 환자의 필수적인 치료임에도 불구하고 환자, 의료진, 정책적 요인에 의해 이를 시행하는 의료기관의 수가 매우 제한적이다. 이 논문에서는 심장재활치료의 구체적인 기준을 제시하고 있어 심장재활의 교육, 평가, 그리고 치료 중에서 특히 교육과 치료 부분의 내용들은 종합병원 순환기내과, 흉부외과 및 재활의학과 진료뿐만 아니라 1차 의료기관에서 환자 진료 및 교육시 활용될 수 있는 유익한 내용을 포함하고 있어 임상 현장에 많은 도움이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]


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