간담관 질환에서 어소데옥시콜산 투여 요법
Ursodeoxycholic acid in hepatobiliary diseases
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Trans Abstract
Background
This study aimed to summarize evidence of ursodeoxycholic acid (UDCA) use in the management of hepatobiliary diseases, present indications for UDCA use in Korea, and reimbursement criteria for UDCA use in the country.
Current Concepts
UDCA is currently approved for the treatment and prevention of gallstone in obese patients with rapid weight loss after post-bariatric surgery, primary biliary cirrhosis (PBC), chronic liver disease with markedly elevated liver function test values, and chronic hepatitis C. However, the approval and reimbursement criteria for UDCA depend on the dose, specific diseases, and circumstances. UDCA is administered at doses of 100, 200, and 300 mg. The 100 mg dose is available over-the-counter, whereas a prescription is required for the 200 and 300 mg doses. The approval standards differed by dose: UDCA 100 mg for biliary diseases and chronic liver disease; UDCA 200 mg for gallstone, PBC, and chronic hepatitis C; and UDCA 300 mg for PBC, gallstone prevention in obese patients, and patients who had undergone gastrectomy. Co-administration of UDCA with antiviral drugs may require patients to bear some costs. UDCA can be combined with either milk thistle or biphenyl dimethyl dicarboxylate but not both.
Discussion and Conclusion
UDCA is a relatively safe medication with many benefits. The current reimbursement standards for hepatobiliary diseases include chronic liver disease with elevated liver enzyme levels, gallstone, PBC, chronic hepatitis B, and chronic hepatitis C. Because UDCA is administered at varied doses, it is important to know the appropriate dose and regimen for each condition.
서론
Ursodeoxycholic acid (UDCA)의 시초는 중국에서 찾을 수 있다. 중국은 불곰의 담즙을 민간 약재로 사용해왔고, 일본의 Shoda [1]가 담즙 성분을 연구하여 발표한 이후로 널리 사용되어 왔다. UDCA는 다양한 질환에 사용되지만 담석증(gallstone disease)에 사용된 것이 가장 연구가 많다. 담석증은 담즙 내 소수성의(hydrophobic) 지방질들이 결정화(crystallization) 및 micelle화(micellization)되면서 용해되지 않는 상태로 변화하며, 이들이 담석으로 발전하여 발생한다. UDCA는 담즙산(bile acid) 중 친수성(hydrophilic)을 띠는 유일한 물질이나 정상적으로 담즙의 1-3% 정도를 차지하는 성분이다. 따라서 UDCA를 투여하면 담즙산 내 친수성의 증가로 담즙의 용해도가 올라가 담석증의 호전을 기대할 수 있다.
UDCA는 오랜 기간 사용되며 담석증 이외의 다양한 질환에 효능이 다수 발견되었다. 소수성의 담즙산들은 정상 조직의 세포들을 공격하는 특성이 있다. 담즙 내 담즙산에 UDCA 비중이 높아지면 소수성의 담즙산들이 세포를 공격할 확률이 줄어든다. 소수성의 담즙산들은 세포의 세포자멸사(apoptosis)를 유발하기도 하는데, UDCA는 세포 내 apoptosis pathway에 작용하여 세포자멸사를 억제한다. 또한, UDCA 자체가 담관세포(cholangiocyte)에서 담즙 분비를 촉진하며, 면역조절(immunomodulation)을 통해 간 및 담관세포에서 염증반응을 억제한다. 이런 다양한 효능들에 근거해 다양한 간 및 담관 질환에서 사용되어왔다. 임상에서 UDCA의 효능을 확인하고자 하는 연구가 상당수 있었고, 투여 용량 및 기간에 따라 다른 결과를 보였다. 이 논문에서는 각 질환에서의 UDCA 연구를 종합하여 살펴보고, 현재 임상에서 사용되는 방식을 알아보고자 한다.
간질환에서의 UDCA
1. 비알코올지방간질환
Fatty라는 말이 주는 부정적인 어감의 개선과 대사성 질환과의 연관성을 직접적으로 반영하고자, 최근 비알코올지방간질환(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)이 대 사이상성 지방간질환(metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MALSD)으로 개정되었으나, UDCA 관련 연구는 MALSD 이전의 것뿐이므로, 이 문헌에서는 NAFLD라는 명칭을 그대로 사용하기로 한다.
UDCA가 NAFLD에서 보인 효능은 다양하다. 일부 연구에서는 위약과 차이가 없었으나, 일부 연구에서는 간수치 뿐 아니라 조직학적 호전도 보였다[2-7]. 이들 연구 간에는 투여 용량에 차이가 있었다. 지방간질환 연구들에서 일반적으로 사용된 UDCA 용량은 원발성 담즙성 담관염(primary biliary cholangitis, PBC)에서의 용량에 근거한 13-15 mg/kg/day였다. 그러나 이 용량으로 진행된 연구들에서는 UDCA는 간수치 및 조직학적 소견에서 차이를 보이지 못했다[5]. UDCA는 정상적으로 인체 내에 존재하는 물질이며, 독성이 거의 없는 약으로 고용량 투여에 대한 연구도 진행되었다. 2010년의 한 무작위대조연구에서는 고용량 UDCA (23-28 mg/kg)가 간수치 및 조직학적 호전에 미치는 영향이 차이가 없었으나[6], 2011년 진행된 무작위대조연구에서는 고용량 UDCA (28-35 mg/kg)가 간수치 및 FibroTest로 평가된 간 섬유화 정도에 대해 유의미한 호전을 보였다[7]. 두 연구에서 사용된 UDCA 용량은 큰 차이가 없었으나, 후자의 연구에서는 UDCA 군의 baseline NAFLD 활성도 점수(NAFLD activity score)가 5.11 (vs. 5.6)로 조직학적 등급이 더 낮았다[7]. 따라서 조직학적 활성도 점수가 낮은 NAFLD 환자들에게는 고용량의 UDCA(28-35 mg/kg)가 간수치 및 조직학적 소견에 도움이 될 수 있음을 시사한다. 그러나 아직 대규모 연구가 상충된 결과를 보이고 이후 진행된 연구가 없기 때문에 임상에서 이를 적용하기에는 어렵다.
UDCA 10 mg/kg과 vitamin E, vitamin C를 병용 투여했을 때 지방간 환자의 간수치에 호전이 있다는 보고가 있으나, 조직학적 소견에 대한 확인이 이루어지지 않았다[8]. UDCA 13-15 mg/kg과 vitamin E를 병용 투여하여 비알코올지방간염(nonalcoholic steatohepatitis) 환자의 간수치 및 조직학적 소견에 호전이 있었다는 연구도 있었으나, 대조군 연구가 아니었으므로 추가적인 대규모 대조군 연구가 필요하다[9].
2. 알코올 간질환
알코올 간질환(alcohol-associated liver disease)에서 UDCA의 효능에 대한 연구는 대부분 알코올 간경변증(alcohol-associated liver cirrhosis) 환자군에 해당하며, 두 개의 무작위대조군연구가 있다[10,11]. 각각 1991년, 2003년 시행된 연구들에서, UDCA의 용량은 13-15 mg/kg였고, 알코올 간질환 환자에 있어 UDCA 치료는 간수치의 개선은 있었으나 간기능이나 생존에는 유의한 영향을 주지 못하였다[10,11]. 이 외에는 UDCA 치료가 알코올 간질환 환자의 예후에 도움이 된다는 획기적인 연구 결과가 없고, 알코올 간질환 치료의 근간은 금주라는 점에서 현재 일차 치료로 강력히 권고되고 있지 않다.
3. 바이러스 간염(Viral hepatitis)
만성 C형 간염(chronic hepatitis C)에서 UDCA 단독 혹은 interferon alpha와 병행치료에 대한 연구는 여러 개 보고되었으나, 이들 연구에서 UDCA 사용군은 간수치 개선은 있었으나 만성 C형 간염의 치료 목표인 지속적 바이러스 반응(sustained virologic response, SVR)에는 차이를 보이지 못하였다. 최근 사용 중인 DAA (direct acting agents)들의 SVR 달성률은 95%를 상회하며, 이에 만성 C형 간염에서 UDCA는 일차 치료로 권고되고 있지 않다.
만성 B형 간염(chronic hepatitis B)에서는 UDCA를 단독으로 사용한 연구가 많지 않다. 이는 만성 B형 간염은 강력한 항바이러스제 치료가 우선적으로 권고되기 때문이다. 만성 B형 간염에서 UDCA 단독 혹은 항바이러스제와 병합하여 사용한 연구들에서는 UDCA 투여가 viral load의 감소에 유의한 영향을 주지 않았다[12].
만성 B형 간염과 만성 C형 간염 환자들을 대상으로 항바이러스제와 함께 UDCA를 병용투여했을 때 간수치의 호전이 있었다는 체계적 문헌 고찰이 있다[13]. 따라서, 만성 B형 간염과 만성 C형 간염에서 간수치 상승이 동반된 경우, 일차 치료인 항바이러스제 외에 추가적으로 UDCA 투여를 고려해볼 수 있겠다.
4. 원발성 담즙성 담관염
PBC는 면역체계 이상으로 인해 담관에 염증이 발생하며 파괴되어 간경변증이나 급성 악화를 보이는 질환이다. UDCA는 PBC에서 치료 효과가 입증되어, 일차 치료로 권고되는 유일한 약물이다. UDCA는 담즙의 흐름을 용이하게 할 뿐 아니라, 면역조절 및 세포자멸사에도 관여하여 질병 경과에 영향을 끼친다. 다양한 무작위대조연구에서 UDCA 치료는 PBC 환자의 간수치 개선, 조직학적 소견 개선 및 간 섬유화와 간경변증 발생률을 유의하게 낮추었고, 간이식 없이 생존하는 기간도 연장하는 효과가 있었다[14-17]. 다수의 체계적 문헌 고찰 및 메타분석 또한 진행되었고[18-20]. PBC 환자에서 UDCA 효과는 일관되게 입증되었다. 따라서 PBC 환자에 있어 UDCA 13-15 mg/kg 용량 투여가 권장된다. 또한, 일차 치료에 반응이 없는 환자들에서는 이차 치료로 오베티콜산(obeticholic acid)이나 fibrate 제제를 사용할 수 있는데, UDCA는 평균 3 kg 정도의 체중 증가 외에는 큰 부작용이 없는 약물이므로, 이차 치료 시에도 병용투여하는 것을 권고하고 있다.
5. 임신 중 간내 담즙 정체
임신 중 간내 담즙 정체(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)는 임신 후기에 극심한 소양감과 황달을 보이는 드문 질환이다. 임신 시에는 각종 성호르몬이 분비되 고이로 인해 담즙 분비에 장애가 생기며, 증가한 혈중 담즙산은 태반을 통과하여 태아의 생존과 조산, 신생아호흡곤란증후군(neonatal respiratory distress syndrome) 발생에도 영향을 끼친다. 한 메타분석에서 ICP 환자에 있어 UDCA 10-15 mg/kg의 투여가 증상 개선 및 조산 감소에 효능이 있었으나[21], 최근에 시행된 대규모 무작위대조연구에서 UDCA는 태아 생존, 조산에는 영향이 없었다[22]. 태아에게도 UDCA는 안전하게 투여될 수 있어, 일차 치료로 권고는 되나 기대되는 효과는 산모의 증상 개선이다.
담관 질환에서의 UDCA
1. 담낭결석
1975년 Makino 등[23]이 UDCA가 담낭결석(gallbladder stone)을 녹이는 데 효과가 있음을 전향적 연구를 통해 보고한 이후, 다양한 연구가 진행되어 왔다. 증상이 있는 담석에서 UDCA 치료로 담낭절제술 같은 수술을 대체하고자 하는 연구도 다수 있었는데 2 cm 이하의 방사선 투과성(radiolucent) 담석에서 특히 효과가 있었고, 평균 30-60% 정도의 용해율을 보였다[24]. 이 경우 UDCA 8-10 mg/kg의 용량이 권고되었으며, 그 이상의 용량은 추가적인 이득이 없었다[24]. 그러나 10년 내 50-70%의 높은 재발률과, 2년 이상까지도 길어지는 치료기간, 콜레스테롤(cholesterol) 성분의 담석에만 효능이 있다는 점에서[24-26] 현재는 증상이 있는 담석에 대해서는 담낭절제술이 표준 치료이다. 그러나 환자의 전신 컨디션, 연령, 과거력 등에 따라 수술적 치료가 불가능하거나 환자가 수술을 거부하는 경우도 있다. 이럴 때에는 UDCA가 효과적인 대안이 된다. 이 경우 UDCA 10 mg/kg 용량으로 투여하며 6-12개월 간격으로 초음파 평가가 권고되고, 평균적으로 1개월에 1 mm 정도의 크기 감소를 기대할 수 있다[27]. 또한, 환자가 담석 혹은 슬러지(sludge)의 존재가 확인되었으나 담도 산통(biliary colic)의 증상으로 간주하기에는 비전형적인 소견을 보일 때, UDCA를 투여해보면 효능 여부를 통해 원인을 판정하는 데 도움을 얻을 수 있다. 수주 내에 증상에 개선을 보이면 임상적으로 담도 산통에 의한 통증으로 판단할 수 있다[28].
또한 UDCA는 특수한 상황에서 담석을 예방하는 효과도 있다. 최근 서구화된 식이로 인해 비만이 전반적으로 증가하고 있고, 비만대사수술도 다수 시행하고 있다. 비만수술 후에는 장내 담즙산의 대사 변화와 빠른 체중감소에 기인한 담석 발생이 증가한다. 비만수술을 받은 환자에서 UDCA 투여가 담석 예방에 도움이 될지 다수의 무작위대조연구 및 메타분석이 진행되었고, 임상적으로 유의한 효과가 입증되었다[29,30]. 특이한 점은 비만수술 환자에서 UDCA 600 mg의 투여가 300 mg 혹은 1,200 mg의 투여보다 결과가 좋았는데[31], 이는 하루 두 번 복용하는 600 mg 투여에 비해 하루 네 번 복용하는 1,200 mg이나 세 번 복용하는 900 mg 투여는 환자 순응도가 떨어지기 때문으로 생각된다. 이런 연구 결과에 기반해, 빠른 체중감소를 겪는 비만수술 후 환자들에서 담석 예방을 위해 예방적 UDCA 600 mg 투여가 권고된다.
2. 담낭결석 외 담석증: 총담관결석, 급성 담석성 췌장염
총담관결석(choledocholithiasis)은 총담관 내에서 일차적으로 발생할 수도 있고, 담낭결석이 총담관으로 빠져나오며 이차적으로 발생할 수도 있으며, 담낭결석이 있는 환자 중 10-15%에서 동반된다. 담낭결석과 같이 UDCA 치료가 고려될 수 있으나, 대부분의 총담관결석은 증상이 있고 급성 담관염(acute cholangitis)이나 급성 담석성 췌장염(acute biliary pancreatitis)과 같은 합병증을 일으키므로 내시경적 담석 제거(endoscopic stone removal)가 일차 치료로 권고된다. 내시경적 제거 후에는 재발을 줄이기 위해 담낭절제술을 선택적으로 시행하게 된다. 내시경적 담석 제거 후 UDCA 치료가 총담관결석의 재발을 줄이는지에 관한 연구는 무작위대조연구를 포함한 여러 가지 연구가 시행된 바 있으며, 메타분석에서는 UDCA 치료군에서 재발률이 낮은 것으로 분석되었다[32,33].
담석증은 급성 췌장염의 가장 흔한 원인이다. 총담관결석이 바터 팽대부(ampulla of Vater) 주위에 위치할 경우 췌관의 흐름이 막히면서 발생하는 경우가 많다. 이 경우 24시간 내 응급 내시경적 담석 제거의 적응증이 되며, 이후 선택적으로 담낭절제술을 받게 된다. 담석에 의해 생긴 급성 췌장염에서 UDCA 치료가 도움이 될지에 대해서는 쥐에서 실행된 동물 연구 결과 밖에 없으며, 이에 UDCA 치료를 강력히 권고하기에는 근거가 부족하다[34].
3. 원발성 경화성 담관염
원발성 경화성 담관염(primary sclerosing cholangitis, PSC)은 염증성 장질환(inflammatory bowel disease) 중 하나인 궤양성 대장염(ulcerative colitis)과 뚜렷한 연관성이 있어 자가면역 질환의 일종으로 생각되지만, 아직까지 기전이 명확하지 않다. 최근에는 장내세균에 의한 담도의 염증반응 및 담즙산 발생도 질병 발생에 일부 기여하는 것으로 밝혀졌다. 현재까지 PSC에 대한 뚜렷한 치료제는 없다. 스테로이드 등 면역억제제와 다양한 용법의 UDCA 치료가 시도되어 왔으나, 임상적으로 우월한 효과를 보이지 못했다.
PSC 환자에서 UDCA에 대한 연구로는 일반적인 용량(15-20 mg/kg)으로 진행된 몇 개의 무작위대조연구들과 메타분석들이 있다. 이들 연구에서 UDCA 투여 시 간수치와 같은 생화학적 지표에는 차이가 있었으나 생존, 간이식, 조직학적 소견과 같은 질병 경과와 관련된 지표에서는 차이가 없었다[35-38]. 반면, 고용량 UDCA (25-30 mg/kg) 투여에 관한 pilot 연구들에서는 간수치 뿐 아니라, 조직학적 소견 및 영상학적 소견의 호전을 보였다[39,40]. 이에 근거해 무작위대조연구가 시작되었으나, 오히려 UDCA 투여군이 대조군보다 사망, 간이식 발생이 높게 보고되어, 연구가 조기종료되었다[41]. 흥미롭게도, UDCA를 투여하다가 중지한 환자들에서 간수치 상승과 가려움증 등 증상의 악화가 반동현상처럼 나타나는 경우들이 있었다[42]. 위 연구 결과들을 종합하여, PSC 환자에서 UDCA 치료는 강력히 권고되지는 않으나, 증상 조절을 위해 고려해볼 수 있겠다.
4. 낭성 섬유화증
낭성 섬유화증(cystic fibrosis, CF)은 주로 서양에 많은 병으로, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator 유전자에 돌연변이가 발생해 기능을 상실하며, 각종 점막에서의 분비능이 저하되는 질환이다. CF는 폐, 췌장, 장, 간담도계, 생식기계 등 다양한 장기를 침범할 수 있다. 20세에는 대부분의 환자들이 간수치 상승을 겪으며 전체 CF 환자의 7-10%에서는 간경변증이 동반되는 advanced CF-related liver disease로 진행한다. CF 환자에 있어 UDCA 치료의 효과에 대해서는 여러 연구 결과가 상충되며, 메타분석에서도 유의미한 결과는 없었다[43-45]. 따라서, 근거는 약하지만 UDCA의 안전성을 고려하여 CF 환자에서 담즙 정체가 있을 경우에는 UDCA 투여(10-20 mg/kg, 최대 300 mg)를 고려해볼 수 있겠다.
코로나19에서의 UDCA
최근 UDCA가 코로나바이러스감염증-19 (코로나19)를 예방하는 효과가 있다는 흥미로운 연구 결과가 있었다. UDCA는 farnesoid X receptor (FXR)을 억제하는 효과가 있는데, FXR은 angiotensin converting enzyme 2 (ACE 2)의 발현을 억제하고, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-COV-2) virus는 이 ACE 2를 통해 세포 내로 침투하므로 UDCA의 투여는 SARS-COV-2 virus의 침입을 막을 수 있다는 가설이다.
실제로 만성 간질환(간경변증, PBC)으로 UDCA를 투여받고 있던 환자들과 다른 만성 간질환(만성 B형 혹은 C형 간염, 자가면역 간염 등)으로 UDCA를 투여받지 않고 있던 환자들 간의 코호트 연구를 통해 UDCA 투여 환자들에서 코로나19 감염이 적다고 보고한 연구가 두 건 보고된 바 있다[46,47]. 그러나 이후에 발표된 연구에서는 UDCA 투여가 코로나19 감염률은 물론, 코로나19 감염 후 증상의 심각도나 중환자실 입실, 사망과 같은 지표들에도 차이가 없다고 보고하고 있다[48,49]. 종합하자면, 코로나19에서의 UDCA의 효능은 상반된 연구 결과들이 존재하므로 현재 권고할 만한 치료는 아니다.
UDCA 용량별 국내 허가기준 및 급여기준
이 논문에서는 마지막으로 국내 UDCA의 허가기준 및 급여기준에 대해 알아보고자 한다. 국내에서 약을 처방하기 위 해서는 두 가지 기준에 대해 숙지하고 있어야 한다. 식약처 허가기준과 건강보험심사평가원 급여기준이다. 식약처 허가 기준은 약물을 어떤 질환과 상황에서 사용할 수 있는지 규정한 것이라면, 건강보험심사평가원 급여기준은 어떤 질환과 상황에서 환자가 보험급여를 받을 수 있는지, 혹은 본인부담으로 비용을 지불해야 하는지에 대한 규정이다. 즉, 허가 기준 외 사항에 대해서는 아예 처방이 불가하지만, 급여기준 외 항목이라도 허가기준 내에 있다면 비급여로 처방이 가능하다. UDCA는 국내에서 100 mg, 200 mg, 300 mg이 존재하며, 100 mg은 일반 의약품으로도 구입이 가능하고, 200 mg이나 300 mg은 전문 의약품에 해당하여 의사 처방이 필 요하다. 국내 UDCA의 허가기준은 용량별로 조금씩 다르며, 아래와 같다.
1. UDCA 용량별 국내 허가기준
1) UDCA 100 mg
(1) 다음 질환의 보조 치료: 담즙(쓸개즙)분비 부전으로 오는 간질환, 담도(쓸개길), 담관(쓸개관), 담낭(쓸개))계 질환; (2) 만성 간질환의 간기능 개선; (3) 소장절제 후유증 및 염증성 소장 질환의 소화불량. 이 논문은 간담도계 질환에서의 UDCA 사용을 살펴보는 것이므로 소장절제 후 단장 증후군이나 염증성 장질환에서의 소화불량은 다루지 않았으나, 담즙의 재흡수가 소장에서 대부분 일어나기 때문에 소장절제 후 혹은 염증성 장질환 환자에서 담즙 결핍으로 인해 지방질 흡수가 저하된다. 이로 인한 소화불량이 있을 때 UDCA를 투여하면 담즙 pool의 회복과 지방 흡수 증가 및 소화불량 개선을 기대할 수 있다.
2) UDCA 200 mg
(1) 담석증; (2) 원발 쓸개관 간경변증(일차담관성간경화증, primary biliary cirrhosis)의 간기능 개선; (3) 만성 C형 간염 환자의 간기능 개선. 담석증에서의 허가 용량은 10 mg/kg이므로, 보통 200 mg 하루 세 번 투여하게 되고, 일차담관성간경화증은 13-15 mg/kg 용량으로 투여하므로 보통은 300 mg 하루 세 번 투여하나 체중이 적은 일차담관성간경화증 환자에서는 200 mg 하루 세 번 투여도 가능하다.
3) UDCA 300 mg
(1) 원발 쓸개관 간경변증(일차담관성간경화증)의 간기능 개선; (2) 급격한 체중감소를 겪는 비만 환자에서의 담석 예방; (3) 위절제술을 시행한 위암 환자에서의 담석 예방한다. 위절제술을 시행한 위암 환자에 대한 연구도 이 논문에서는 다루지 않았다. 위절제술 후 미주신경(vagal nerve)의 직접 손상이나, 간십이지장 인대(hepatoduodenal ligament) 내부의 신경이 손상되며 담낭의 수축이 억제되고, 이로 인해 담석증 발생이 증가할 수 있다. UDCA를 투여하면 담석을 용해하고 담낭 수축능을 증가시킴으로써 담석증을 예방할 수 있다.
2. UDCA 국내 급여기준
UDCA 단독으로 급여기준은 없으나, 간장용제(hepatotonics)에 대한 일반적인 고시가 적용되며, 내용은 다음과 같다.
1) 대상환자
(1) 투여개시 시 aspartate transaminase (AST) 또는 alanine transaminase (ALT) 수치가 60 U/L 이상인 경우 또는 AST 또는 ALT 수치가 40-60 U/L인 경우는 3개월 이상 40 U/L 이상으로 지속되는 경우; (2) 투여 중 AST 또는 ALT 수치가 40 U/L 미만이라 할지라도 환자의 상태나 투여 소견에 따라 지속 투여 인정; (3) 간암, 간경변 환자가 간염을 동반한 경우에도 동일한 기준을 적용한다.
2) 투여방법
(1) 이담제를 포함하여 경구제 2종 이내 인정; (2) 항바이러스제(lamivudine, clevudine, telbivudine, entecavir, adefovir, tenofovir disoproxil, tenofovir alafenamide, besifovir, sofosbuvir, ledipasvir+sofosbuvir, elbasvir+grazoprevir, glecaprevir+Pibrentasvir 경구제, sofosbuvir+velpatasvir 경구제, sofosbuvir+velpatasvir+ voxilaparevir 경구제, 인터페론제제, 페그인터페론제제)와 병용 투여 시 1종은 약값 전액을 환자가 부담하도록 한다.
간장용제에는 UDCA, milk thistle, biphenyl dimethyl dicarboxylate 계열 등이 있고, 이 중 UDCA만이 이담제에 해당한다. 만성 간질환에서 60 IU/mL 이상의 간수치 상승이 있거나 40 IU/mL 이상이 3개월 이상 지속되는 경우 급여가 가능하고, 치료 중 40 IU/mL 미만으로 감소하더라도 필요하다는 의사의 판단이 있다면 지속 투여 가능하다. 이는 한국인 중 간질환 환자를 대상으로 진행된 전향적 연구에서 간수치 상승이 사망률과 연관이 있었다는 연구에 근거한다[50]. 다만, 이 경우 UDCA와 milk thistle 혹은 biphenyl dimethyl dicarboxylate 둘 중 하나의 병용치료만 급여 인정하므로 주의해야 한다. 즉, UDCA와 milk thistle 혹은 UDCA와 biphenyl dimethyl dicarboxylate의 투여는 가능하나, 셋 모두를 투여하거나, milk thistle과 biphenyl dimethyl dicarboxylate를 병용 투여하는 것은 급여기준에 맞지 않는다. 만성 B형 간염 및 C형 간염 모두에서 UDCA는 간수치 호전의 효과가 있었기 때문에 급여 대상이 될 수 있으나[13], 항바이러스제와 UDCA를 동시 투약할 경우에는 1종에 대해서는 환자가 전액 약값을 부담해야 한다. 허가기준과 급여기준은 Table 1과 같다.
Indications and reimbursement criteria based on dosage
결론
UDCA는 비교적 안전하고 다양한 효능이 있는 약제이다. 간담관계 질환에서의 현재 요양급여 기준에는 간수치 상승이 동반된 만성 간질환, 담석증, PBC, 만성 B형 간염과 만성 C형 간염이 해당한다. 요양급여기준 이외의 허가기준에는 비만 환자에서 비만수술 후, 위암 환자에서 위절제술 후 담석 예방을 위해 투여 가능하다. 이 외 다양한 질환에서 UDCA는 효능을 보일 수 있으나, 다양한 용량으로 투여되기 때문에 각 질환에서 어떤 용량 및 용법으로 투여해야 하는지 알아두는 것이 진료에 도움이 될 것이다.
Notes
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Acknowledgements
This paper was supported by Soonchunhyang University in 2024.
References
Peer Reviewers’ Commentary
어소데옥시콜산은 담석증을 비롯한 다양한 질환의 치료목적으로 현재 임상에서 사용되고 있다. 이 논문은 이 약물의 작용기전, 투약 방식을 간략히 설명하고 있으며, 특히 국내 급여 기준을 체계적으로 정리하여 소개하고 있다. 어소데옥시콜산 투여 지침으로 원발성 담즙성 담관염, 담석(특히 2 cm 이하의 방사선 투과성 담석), 비만수술 후 담석 발생 예방, 만성 C형 간염을 포함한 만성 간질환에서 간 기능 개선 등을 제시하고 있으며, 각 질환에서 권고되는 어소데옥시콜산의 적정 용량을 명료하게 기술하고 있다. 특히 실제 임상에서는 약물 치료에 있어서 질환별 권고 사항과 더불어 간 기능 이상을 AST 및 ALT 수치에 근거하여 급여기준을 적용하는데, 이러한 것을 반영하여 명확한 표로 정리하고 있어, 어소데옥시콜산 처방에 있어 임상 현장에서 큰 도움이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]