영상진단 정당성 가이드라인: 현황과 도전 과제
Clinical imaging guidelines: current status and challenges
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Trans Abstract
Background
Advances in medical technology and health insurance coverage policies have significantly promoted radiological examinations in Korea. In 2019, the number of computed tomography examinations performed in Korea was approximately 1.5-times higher than the Organisation for Economic Co-operation and Development average. This surge in radiological examinations has raised concerns regarding inappropriate imaging practices that may lead to unnecessary radiation exposure and increased healthcare cost.
Current Concepts
Two fundamental principles guide the radiation safety practices in medicine: Optimization and justification. Optimization, represented by the “As Low As Reasonably Achievable” principle, minimizes the radiation dose while maintaining the diagnostic quality. Justification ensures that the benefits of radiological procedures outweigh their potential risks. Evidence-based clinical imaging guidelines, such as the UK iRefer guidelines and USA American College of Radiology Appropriateness Criteria, have been internationally proposed to implement these principles. In Korea, collaborative efforts between the National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency and Korean Society of Radiology have led to the development of Korean evidence-based clinical imaging guidelines.
Discussion and Conclusion
Implementation of evidence-based imaging guidelines is crucial to reduce unnecessary radiation exposure and optimize resource utilization. However, various challenges, including the adaptation of the guidelines to individual patient needs and successful integration of rapidly advancing medical technologies, remain. Continuous updates, professional education, and system-wide support are essential to ensure the effective implementation of these guidelines. Future studies should focus on enhancing the precision and applicability of these guidelines in clinical practice to improve the patient safety and healthcare efficiency.
서론
영상의학의 급속한 발전 및 건강보험 보장성 강화와 같은 정책 시행으로 인해 진단 영상검사 건수가 급증하고 있다. 2019년 기준으로 우리나라의 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 검사 건수는 경제협력개발기구(Organi-sation for Economic Co-operation and Development) 국가 평균보다 약 1.5배 높다[1]. 2020년부터 2022년까지 의료 방사선 이용량도 증가하여 국민 1인당 이용 건수는 2020년 5.9건에서 2022년 6.8건으로 약 0.9건 증가하였고, 피폭 선량도 2020년에 비해 약 11.2% 증가하였다[2]. 이러한 검사 건수의 증가는 부적절한 검사 시행의 증가로 이어질 수 있다. 이는 건강보험 정책, 상대적으로 저렴한 검사 비용, 진단 목적에 맞지 않는 검사 처방, 의료진 간의 의사소통 부재, 방어적 진료, 환자의 요구, 의료기관의 수익 추구 등 환자, 의사, 의료기관 각각의 원인에 의해 발생할 수 있다. 부적절한 검사는 의료비 증가와 더불어 불필요한 의료 방사선 노출을 증가시켜 환자의 건강에 잠재적 위험을 초래할 수 있다. 이에 따라 불필요한 의료 방사선 노출을 줄이기 위한 노력이 국제기구와 각국의 전문가 단체를 통해 다양하게 이루어지고 있으며, 우리나라에서도 약 10년 전부터 전문가를 중심으로 정당화(justification) 및 최적화(optimization) 원칙에 따라 환자의 불필요한 의료 방사선 노출을 줄이기 위한 노력을 기울이고 있다[3]. 이러한 노력의 일환으로 국내외에서 최소한의 방사선량으로 최상의 진단 정보를 얻을 수 있도록 도와줄 수 있는 임상 의뢰를 위한 근거기반 영상진단 정당성 가이드라인이 개발되고 있다. 이 논문에서는 의료 방사선의 안전 관리 원칙, 의료 방사선검사의 적정성 확보를 위한 영상 진단 정당성 가이드라인의 국외 현황 및 국내 개발 가이드라인에 대해 소개하고자 한다.
의료 방사선 안전 관리 원칙
현대 의학에서 의료 방사선은 진단과 치료에 필수적인 역할을 하지만 방사선 노출로 인한 건강 위험이 증가함에 따라 안전 관리의 중요성이 대두되고 있다. 이에 불필요한 의료 방사선 노출을 줄이기 위하여 국제원자력기구(International Atomic Energy Agency), 국제방사선방호위원회(International Commission on Radiological Protection) 등의 주요 국제 방사선 관리 기구와 전문가 단체에서는 정당화와 최적화 원칙을 준수할 것을 제안했다[4].
1. 최적화
방사선 보호에서 최적화의 개념은 As Low As Reasonably Achievable (ALARA) 원칙[5]을 의미하며, 이는 경제적, 사회적 요인을 고려하여 합리적으로 달성할 수 있는 범위 내에서 방사선량을 가능한 한 낮게 유지하는 것을 말한다. 환자에 대한 방사선량을 의료 목적에 상응하는 수준으로 관리하는 것이 이에 해당한다. 즉, 진단에 지장을 주지 않을 만큼의 영상화질을 확보하면서도 최소한의 방사선 조사를 통해 영상을 획득하여야 한다는 개념으로, ALARA 원칙을 적용하여 검사를 시행하는 것을 의미한다[6]. 이를 위해 프로토콜을 최적화하여 불필요한 방사선 노출을 줄이고, 장비의 품질관리를 통해 최적의 성능을 유지하며, 영상의 질을 향상시켜 재촬영을 줄이는 등의 노력이 필요하다. 예를 들어 폐 결절의 추적검사에서는 표준 CT 스캔보다 낮은 방사선량으로 이미지를 얻는 저선량 CT 프로토콜을 사용하여 충분히 추적 관찰을 할 수 있다. 또한, 일반 촬영 시 자동 노출 조절 시스템을 사용하여 환자의 신체 부위와 크기에 맞게 방사선량을 조절할 수 있다. 최근 수십 년간 영상 기기의 기술 발전 등을 통해 최적화 개념은 크게 발전했지만, 정당화 원칙은 상대적으로 간과되어 왔다. 정당화는 최적화에 선행하며 불필요한 의료 방사선 노출을 판단하는 핵심 단계이다.
2. 정당화
정당화는 방사선을 이용한 의료 행위가 환자에게 더 많은 이익을 제공해야 한다는 것을 의미한다. 즉, 방사선검사나 치료를 통해 얻을 수 있는 진단적 또는 치료적 이익이 방사선 노출로 인한 잠재적 위험보다 크다고 판단될 때 그 검사나 치료를 시행해야 한다는 것이다[7,8]. 예를 들어, 신경학적 진찰이 정상인 비급성 두통 환자에게 두부 CT를 수행하는 것은 방사선 노출로 인한 위험에 비해 얻을 수 있는 진단적 정보가 제한적이기 때문에 대부분의 경우 정당화되기 어려울 수 있다. 반면, 심각한 뇌 손상이 의심되는 외상 환자의 경우 두부 CT는 정당화될 수 있는데, 이는 CT를 통해 얻을 수 있는 중요한 진단 정보가 방사선 노출의 위험을 상회하기 때문이다.
정당화 원칙을 이행하기 위한 행동 계획은 3As로 정리되며[9], 3As에는 의료 방사선 피폭의 위험성 인지(awareness), 검사나 시술의 적정성(appropriateness) 확보, 정당화 이행에 대한 임상적 감사(audit)가 포함된다. 위험성 인지를 높이기 위해서 전문가 교육 및 훈련, 환자에게 정보 제공, 사전 동의(informed consent) 등이 이루어져야 한다[3]. 적정성 확보를 위해 임상 의뢰/결정 지원 가이드라인 개발 및 적용이 필요하며 정당화 이행에 대한 임상적 감사(clinical audit)가 실시되어야 한다.
임상영상 의뢰 정당화 가이드라인의 국외 현황
대표적인 국외 정당화 가이드라인으로는 영국의 iRefer와 미국방사선의학회(American College of Radiology, ACR) Appropriateness Criteria가 있다.
영국의 iRefer는 영국왕립방사선학회(The Royal College of Radiologists)에서 개발한 영상의학 검사 의뢰 가이드라인으로, 1989년 처음 출시되었고, 당시에는 종이 형태의 책자로 발행되었다. 3-4년마다 주요 개정이 이루어지며, 2017년 5월에 8판이 발간되었다. 이 가이드라인은 300개 이상의 임상 시나리오에 대한 권장 사항을 포함하고 있으며, 특히 8판에서는 무증상 개인에 대한 선별검사 항목이 새롭게 추가되었다[10]. iRefer는 증상별, 질환별로 구성되어 있어 사용자가 쉽게 필요한 정보를 찾을 수 있고, 각 검사의 방사선 노출 정도와 상대적 비용을 표시하여 의사들이 환자의 안전과 의료 자원의 효율적 사용을 고려할 수 있도록 한다[11]. iRefer는 영국뿐만 아니라 20개 이상의 다른 국가에서도 사용되며, 웹 기반 플랫폼과 모바일 앱으로도 제공되어 접근성을 높였다. 영국 내 National Health Service (NHS, 국민건강서비스) 직원들은 무료로 접근할 수 있지만 그 외의 사용자들은 비용을 지불해야 한다.
미국의 Appropriate Criteria는 ACR에서 개발한 가이드라인으로, 환자의 특정 임상 증상이나 질병의 진단을 위해 의사들이 적합한 검사를 선택할 수 있도록 돕는다. 1993년에 개발이 시작되었고, 정기적으로 업데이트되며, 2024년 현재 239개의 진단 영상 및 중재 영상 주제에 대해 3,900개의 임상 시나리오를 제공한다[12]. 다양한 임상 시나리오에 대해 각 영상의학 검사의 적절성을 1-9점 척도로 평가하며, 1-3점은 해로움이 이득보다 큰 경우로 ‘일반적으로 적절하지 않음’, 4-6점은 위험과 이득이 모호하거나 불분명한 경우로 ‘적절할 수 있음’, 7-9점은 이득이 해로움이나 위험보다 큰 경우로 ‘일반적으로 적절함’으로 평가한다. 2012년 웹서비스 버전인 ACR Select를 출시했으며, 이는 검사 지시 과정에서 전자의무기록(electronic health record, EMR)을 볼 수 있게 개발되었고, EMR과 연동되어 진단 검사 처방을 내릴 때마다 프로그램이 작동하도록 설계되었다[11]. ACR의 Appropriate Criteria는 기본적으로 무료로 접근 가능하고, ACR 웹사이트를 통해 누구나 이 가이드라인을 열람할 수 있으나 Appropriate Criteria를 임상의사결정지원시스템(Clinical Decision Supporting System, CDSS)에 통합하여 사용하고자 할 경우, 관련된 소프트웨어나 서비스에 대한 비용이 발생한다.
국내 영상진단 정당성 가이드라인
한국보건의료연구원과 대한영상의학회는 2013년부터 가이드라인 개발을 위한 준비를 시작해 2015년부터 2016년까지 ‘근거기반 임상영상 가이드라인 개발 연구’를 수행하였고, 이후부터는 ‘환자촬영종류별 영상진단 정당성 가이드라인 마련’이라는 질병관리청의 정책연구용역 과제로서 가이드라인을 개발하고 있다. 대한영상의학회와 그 외 대한핵의학회, 대한영상치의학회 등의 전문의를 중심으로 관련 유관학회의 임상 전문가들이 참여하는 다학제적 접근을 통해 2023년 현재 의료분야 중 12개 분과(신경두경부, 갑상선, 복부, 흉부, 소아, 치과, 근골격, 비뇨, 심장, 유방, 인터벤션, 핵의학)의 231개 핵심질문에 대한 403개 권고문을 포함하는 가이드라인을 발간하였다(Tables 1-3) [13,14]. 이 가이드라인의 근거수준과 권고등급 체계, 방사선량의 상대적 수준과 예시는 Tables 1-3과 같다[13,14].
Level of evidence in Korean evidence-based clinical imaging guidelines (KCIG)
Grades of Korean evidence-based clinical imaging guidelines recommendation
Relative radiation levels in Korean clinical imaging guidelines
다음은 몇 가지 시나리오를 통한 가이드라인 권고 사항의 예시이다.
시나리오 1. 두통을 주소로 내원한 신경학적 진찰 정상이고, 특이 과거력이 없는 45세 남성환자.
임상적 진찰에서 편두통이나 긴장성 두통이 의심되는 경우, 영상의학적 검사는 권장되지 않는다(권고등급 C, 근거수준 III). 그러나 환자가 이전과 다른 양상의 두통을 주소로 내원한 경우, 2차성 두통의 원인질환을 배제하기 위해 두부 CT보다는 두부 자기공명영상검사(magnetic resonance imaging, MRI)를 우선 권장한다(권고등급 B, 근거수준 III).
시나리오 2. 만져지는 연부조직 종괴를 주소로 내원한 60세 여성환자.
진단을 위한 적절한 첫 번째 영상검사로, 일반 방사선검사를 통해 뼈의 병변의 만져지는 것은 아닌지 먼저 확인하고, 종괴 내의 석회화 여부를 확인한다(권고등급 A, 근거수준 II). 종괴가 단순 지방종(lipoma)이나 결정종(ganglion)으로 의심되는 경우, 첫번째 영상검사로 초음파 검사를 권고한다(권고등급 B, 근거수준 II). 일반 방사선검사만으로 정확한 진단에 이르기 어려운 경우, 추가 검사로 MRI를 권고한다(권고등급 A, 근거수준 II).
시나리오 3. 유방암 검진
무증상 여성을 대상으로 한 유방암 검진에서 적절한 검사는 나이에 따라 달라지며 40-69세에서는 유방촬영검사를 권고한다(권고등급 A, 근거수준 I). 70세 이상 여성은 개인의 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 유방촬영검사를 시행할 수 있다(권고등급 B, 근거수준 I). 40세 미만 여성은 유방암 검진을 권고하지 않는다(권고등급 I, 근거수준 III). 이 권고안은 무증상 여성에서 유방암 검진을 목적으로 유방촬영검사를 시행하는 경우, 유방암으로 인한 사망률이 대조군에 비해 약 19% 낮게 나타나 검진으로 이득을 볼 수 있으나, 방사선 피폭의 문제가 있으며, 검진 간격이 짧을수록, 이른 연령에 검진을 시작할수록 방사선에 의한 위해가 커진다는 연구결과를 근거로 작성되었다.
개발된 가이드라인의 적극적인 활용을 위해 웹 응용 프로그램인 CDSS (http://cdss.or.kr)가 개발되었고, 전체 권고문은 http://ac.cdss.co.kr에서 확인할 수 있다. 가입이나 특별한 권한 없이 모바일, 웹 그리고 애플리케이션을 통해 일반인도 사용할 수 있다. CDSS에서는 증상, 질환, 진료과로 검색하여 권고문을 볼 수 있으며, 또한 권고등급 체계, 종합 근거수준, 방사선량 수준에 대한 설명을 제공한다. 예를 들어, ‘황달’을 검색하면 핵심질문 ‘황달증상이 있는 환자의 진단을 위한 적절한 영상검사는 무엇인가?’에 따른 권고문과 각 검사에 따른 방사선량 단계를 함께 확인할 수 있다(Figure 1). 현재 이용 가능한 CDSS는 최근 추가된 치과와 핵의학 분과에 대한 업데이트가 되어 있지 않아 적극적인 관리와 주기적인 업데이트가 필요한 실정이다.
Screen captures of Clinical Decision Supporting System (CDSS) website (http://cdss.or.kr).
결론
의료진은 영상검사가 환자에게 제공하는 진단적 또는 치료적 이점이 잠재적 위험을 능가하는지 신중히 평가해야 한다. 이를 위해 임상 지식과 함께 방사선 노출의 위험성에 대한 충분한 이해가 필요하며, 지속적인 교육을 통해 이를 보완해야 한다. 국내외에서 개발된 임상영상 의뢰 정당화 가이드라인은 방사선 노출을 최소화하고 불필요한 검사를 줄여 의료 자원의 효율적 사용을 도모한다. 영국의 iRefer와 미국의 ACR Appropriateness Criteria를 비롯한 다양한 국외 가이드라인은 임상 상황별 적절한 검사 선택을 돕고 있으며, 국내에서도 한국보건의료연구원과 대한영상의학회의 협력을 통해 근거기반 임상영상 가이드라인이 개발 중이며, 최신 연구와 임상 경험을 반영해 지속적으로 업데이트되고 있다. 그러나 가이드라인의 효과적인 적용에는 여러 한계가 존재한다. 개별 환자의 특수한 상황을 모두 반영하기 어렵고, 의료 기술의 빠른 발전을 즉각적으로 반영하기 어렵다. 또한, 임상적 판단을 완전히 대체할 수 없으며, 의료기관의 장비 가용성과 지역적 특성, 보험 체계 등의 현실적인 제약도 고려해야 한다. 또한 환자의 기대와 요구를 균형 있게 충 시키는 것도 중요한 과제이다. 추가로 개발 전문인력의 자발적 참여확대, 개발 인력의 지속적 관리, 참여인력의 이해 상충 관리 등의 문제도 산적해 있다.
이러한 한계를 극복하고 가이드라인의 효과적인 적용을 위해 다음과 같은 노력이 필요하다. (1) 지속적인 연구와 기술 발전으로 환자의 방사선 노출을 줄이고, 진단의 정확성을 높인다; (2) 환자 개별 맞춤형 검사 및 치료 계획을 수립한다; (3) 데이터 기반으로 정책을 결정하여 정확한 임상 가이드라인을 개발한다; (4) 다양한 분야의 전문가와 협력하여 방사선검사와 치료를 평가하고 개선한다; (5) 환자 교육을 통해 방사선검사에 대한 정보를 제공하고 의사결정 과정에 참여시킨다; (6) 정책 및 제도를 개선하여 의료 자원의 공정하고 효율적인 분배를 보장한다; (7) 가이드라인을 주기적으로 검토하고 업데이트한다; (8) 의료 영상 장비의 표준화와 품질관리 시스템을 강화한다.
결론적으로, 불필요한 방사선 노출을 줄이고, 환자의 안전을 보장하며, 의료 자원을 효율적으로 사용하기 위한 영상진단 정당성 가이드라인의 성공적인 적용을 위해서는 지속적인 교육과 홍보, 시스템적인 지원이 필수적이다. 다양한 이해당사자 및 전문가의 협의를 통해 가이드라인의 적용과 검증을 지속적으로 수행하여, 실제 임상 환경에 맞는 최적의 방안을 도출하기 위해 영상의학과 전문인력들의 적극적 관심과 참여를 기대한다.
Notes
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
References
Peer Reviewers’ Commentary
현대 의료 발전의 근간에는 영상의학 분야의 기여가 크며, 많은 진료에 방사성 장비가 활용되고 있다. 이때 최소한의 방사선량으로 최상의 진단 정보를 얻을 수 있도록 해야 한다. 이를 위해 임상 의뢰를 위한 근거기반 영상진단 정당성 가이드라인이 개발되고 있다. 이 논문은 의료 방산선 안전관리 원칙으로 최적화와 정당화를 중심으로 설명하고, 영국과 미국의 정당화 가이드라인을 소개하고, 국내의 정당성 가이드라인을 소개하고 있다. 논문에서 권고문의 구체적인 개발 사례, 그리고 적극적인 활용을 위한 의사결정지원시스템도 자세히 소개하고 있어 임상에서 많은 도움이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]