1. 일차의료 만성질환관리 시범사업

일차의료 만성질환관리 시범사업은 일차의료기관을 중심으로 지역사회 자원을 연계하여 고혈압·당뇨병 관리 서비스를 제공하는 것이다. 고혈압·당뇨병 환자에 대한 포괄적 진료서비스를 제공하기 위해 의사-케어 코디네이터 등 팀협력(team approach)을 통해 환자를 관리하는 것을 목표로 하며, 지역의사회를 중심으로 관할지역의 의원이 함께 참여할 수 있는 프로세스를 가진다. 대상환자는 의원급 의료기관에서 외래진료를 받는 고혈압·당뇨병 환자이며, 의원당 등록환자수는 최대 500명으로, 의사 2인이 함께 운영하는 의료기관에도 동일한 기준이 적용된다. 참여의원은 2가지 모형 중 자율적으로 선택할 수 있는데, 모형1은 의원에서 케어 코디네이터(간호사, 영양사)를 직접 고용하여 환자를 관리하는 것이고, 모형2는 의사가 환자 관리, 질병 및 생활습관 교육·상담 등 모든 업무를 직접 수행하게 된다. 2023년 6월 30일 기준, 3,669개 의원(전체 의원의 약 10.5%)에서 607,965명의 환자를 관리하고 있다[6]. 주요내용은 환자 등록 후 포괄평가(문진, 신체검사, 임상검사)를 통해 환자 맞춤형 건강관리 케어플랜을 수립하고, 환자 중증도 및 요구도에 따라 집중관리 모니터링을 실시한다. 또한 환자의 체계적 질환관리를 위해 진료, 교육 및 상담, 지자체·보건소, 그 외 민간기관에 필요한 서비스를 의뢰·연계할 수 있다.

사업재원은 건강보험 재정이며, 환자에 대한 통합관리료는 포괄평가 및 계획관리료, 환자 관리료, 교육·상담료로 세분화되어 있어 외래진료 시 만성질환관리 정보시스템에 관련 내용 등을 작성하면 산정된다. 공휴·야간 등에 대한 각종 가산은 적용되지 않으며, 이외 별도로 이루어진 진찰료, 검사료, 처치료 등은 건강보험 요양급여비용 산정기준에 따라 별도 산정한다.

2. 일차의료 방문진료 수가 시범사업

일차의료 방문진료 수가 시범사업은 거동이 불편해 의료기관에 내원하기 어렵다고 의사가 판단한 환자를 대상으로 지역 내 의원의 의사가 직접 환자의 가정을 방문해 의료서비스를 제공하는 것이다. 의사가 1인 이상 있는 의원이 사업에 참여할 수 있으며, 2023년 6월 기준 549개 의원이 참여하고 있다[7]. 방문진료를 받을 수 있는 대상환자는 마비(하지·사지마비·편마비 등), 수술직후, 말기 환자, 의료기기 등 부착(인공호흡기 등), 신경계 퇴행성 질환, 욕창 및 궤양, 정신과적 질환, 인지장애 등으로 진료를 받아야 할 필요성이 있으나 보행이 곤란한 환자이다.

사업재원은 건강보험 재정이며, 일차의료 방문진료 수가 산정기준은 두 가지(방문진료료 I, II) 유형으로 분류되는데, 방문진료료 I (’24년 수가 기준, 128,960원)은 방문진료 시 발생하는 모든 행위 및 치료재료 등에 대한 비용이 포함되며, 방문진료료 II (’24년 수가 기준, 89,720원)는 기본 방문진료료 외 별도의 행위·약제 및 치료재료 등을 산정할 수 있다. 방문진료에 대한 기본 환자 본인부담금은 30%를 부담 하며, 방문진료 대상에 해당되지 않는 환자도 원하면 방문진료 신청이 가능하지만 이 경우에는 환자 본인이 방문진료 비용 전액을 부담해야 한다.

2022년 개정된 사업지침에는 방문진료 의사 외 인력(간호사, 물리치료사, 작업치료사)을 동반할 경우 가산금액을 받을 수 있도록 개정되었고, 의료접근성 취약지역 기관에 대한 가산과 소아 진료에 대한 가산이 추가됐다. 방문진료는 의사 1인당 한 달에 최대 60회까지 신청할 수 있으며, 한 기관에 방문진료 의사가 2명 이상인 경우 의사당 각각 한 달에 최대 60회까지 신청할 수 있다. 그러나 이외 공휴·야간 등에 대한 가산은 적용되지 않으며, 별도의 교통비도 제공되지 않기 때문에 시간과 지역에 대한 제한은 없지만 의사는 의료기관에서 환자 거주지와의 이동거리 및 시간 등을 종합적으로 고려하여 방문하게 된다.

3. 장기요양 재택의료센터 시범사업

장기요양 재택의료센터 사업은 의료필요도가 높은 거동 불편자의 지역사회 계속 거주(aging in place)를 지원하기 위해 요양서비스에 방문의료를 연계하여 서비스를 제공하는 것으로, 2022년 12월 1일-2023년 11월 30일까지 28개 의료기관이 참여한 1차 시범사업이 운영되었으며, 2024년 1월부터 2차 시범사업이 시작되었다. 장기요양 1-4등급으로 거동이 불편해 재택의료가 필요한 사람을 대상으로 의사, 간호사, 사회복지사 등이 팀을 이루어 가정을 방문하여 방문진료·간호 및 지역사회 돌봄서비스를 제공한다. 주요내용 일차의료 방문진료 사업과 유사하나 연 1회 이상 환자에 대한 포괄평가 및 케어플랜 수립, 의사 월 2회, 간호사 월 1회 이상 정기적인 방문진료 및 간호 서비스 제공, 지역 내 돌봄기관 등과 통합사례회의를 실시하게 된다.

사업재원은 건강보험과 장기요양보험 재정이며, 방문진료료는 ‘일차의료 방문진료 수가 시범사업’에 따라 방문진료료 I 128,960원, 방문진료료 II 89,720원(+별도 행위료 산정)이며, 재택의료 기본료, 지속관리료, 추가간호료는 장기요양보험 수가로 별도 산정된다. 재택의료 기본료를 포함한 모든 방문진료에 대해 의사 1인당 한달에 최대 100회까지 신청이 가능하며, 지속관리료는 6개월 이상 연속하여 사례관리를 제공한 경우(재택의료 기본료 6회 연속 지급된 경우) 산정할 수 있다. 추가간호료는 재택의료팀의 간호사가 기본 방문 제공 횟수인 월 2회를 초과하여 방문간호를 수행한 경우 산정하며, 월 3회를 초과하여 산정할 수 없도록 규정되어 있다. 이 외 공휴·야간·원거리 등 각종 가산은 적용되지 않는다[8].

4. 장애인 건강 주치의 시범사업

장애인 건강 주치의(이하 건강 주치의) 사업은 장애로 인한 건강문제, 만성질환에 대한 관리 등을 통해 건강행태 개선, 건강관리 역량 강화 등 미충족 의료수요를 충족시키고, 지속적·포괄적 건강관리와 이로인한 합병증을 방지하기 위한 목적에서 시작되었다(2015.12.30). 건강 주치의는 서비스 제공 유형에 따라 참여기관의 차이가 있으며, 장애 유형에 따라 건강 주치의가 될 수 있는 전문의를 한정하고 있다. 일반건강관리 및 통합관리 서비스는 의원에서 제공하며, 주 장애관리는 의원, 병원, 정신병원, 종합병원, 일부 상급종합 병원(요양병원 제외) 모두 제공할 수 있다. 또한 일반건강관리 서비스는 진료과목 제한이 없으나, 주장애관리 및 통합관리 서비스는 해당 장애를 진단하는 전문의로 한정하고 있다. 서비스 제공 내용 중 방문진료는 내원이 어려운 장애인에게 의사, 간호사가 방문하는 서비스이며, 환자평가, 교육·상담, 간단한 검사·처치, 처방 등을 제공하며 의사가 수립한 포괄평가 및 관리 계획에 따라 간호사가 방문하여 간호·처치 등을 제공한다. 방문료는 방문진료료와 방문간호료 횟수를 합산하여 중증장애인 연간 24회, 경증장애인 연간 4회 이내로 산정 가능하다. 사업재원은 건강보험 재정이며, 2024년 중증장애인에 대한 방문진료료 I 192,090원(의원, 병원급 이상), 방문진료료 II 152,840원(의원, 병원급 이상, 별도 행위료 산정), 방문간호료 79.810원이며, 경증장애인에 대한 의원 방문진료료 I 128,960원, 방문진료료 II 89,720원(별도 행위료 산정), 방문간호료는 79,810원이며, 교통비는 별도 산정되지 않는다[9].

5. 시사점

우리나라 의료돌봄 통합지원과 관련된 현재 진행중인 방문의료 사업들을 비교한 결과는 Table 1과 같다[6-9]. 일차 의료 만성질환관리 시범사업, 일차의료 방문진료 수가 시범사업, 장애인 건강 주치의 시범사업은 모두 건강보험에서 인정하는 수가를 받고 시행되고 있다. 반면, 장기요양 재택의료센터 시범사업은 건강보험과 장기요양보험 재정에서 수가를 받고 운영되고 있다.

Table 1.

Comparison of primary care visit medical care service model

일차의료 만성질환관리 시범사업은 고혈압·당뇨병 외래 환자를 대상으로 진행중이나 오랜 기간 만성질환자에 대한 가이드를 구축하여 잘 운영하고 있는 만큼 향후 노인 환자의 수요가 급증할 것을 대비하여 만성질환에 대한 대상 범위 확대 및 복합질환을 함께 관리할 수 있도록 이에 맞는 관리체계를 확대하는 방안이 필요할 것으로 보인다. 일차의료 만성질환관리 시범사업은 간호사, 영양사 등을 고용한 코디 고용모델(모형 1) 외에도 의사가 단독으로 서비스를 제공하는 경우(모형 2) 지원인력의 도움이 필요한 경우가 발생할 수 있으므로, 지자체와 지역의사회의 지원을 통해 의료기관이 케어 코디네이터를 지원받을 수 있는 형태(‘모형 3: 의사+코디 지원’(안))로 확대하는 방안을 고려할 수 있다.

일차의료 방문진료 수가 시범사업은 3년전 사업 초기 당시 의사에게 보상하는 수가 외에 방문진료 지원인력(간호사, 간호조무사 등)에 대한 추가 수당은 지급되지 않았으나, 현재는 방문진료 수가 시범사업에 이들 인력에 대한 추가 수당이 지급되는 것으로 개정되었다. 그러나 일차의료 방문진료 수가 시범사업과 장기요양 재택의료센터 시범사업과 같이 의사가 환자 자택에 방문하여 의료서비스를 제공하는 일차의료기관 인력구성은 주로 1인 의사와 간호조무사로 운영하는 형태가 대부분이다. 간호사뿐만 아니라 간호조무사 방문진료 동행 및 지원인력으로서의 역할 수행에 대한 수가를 인정해주고 이에 대한 가이드를 함께 제시해 주는 것이 일차의료기관에서 방문진료를 활성화하기 위한 현실적인 대안이 될 수 있다.

장기요양 재택의료센터 시범사업은 의원에서 간호사, 사회복지사를 채용하여 방문진료를 수행해야 하는데 1인 의사로 이루어진 의원에서 지역 환자 수요에 대한 정확한 현황이 파악되지 않은 상태에서 시작 단계부터 이들 인력을 고용하여 운영하는 것은 현실적으로 어려운 측면이 많다. 따라서 환자수요에 대한 불확실성이 있는 사업 초기에는 지원인력에 대한 인건비 지원 또는 방문진료 및 간호·돌봄으로 인한 수가를 다양하게 보상할 필요가 있다.

또한 의사 1인당 신청 가능한 방문진료 횟수를 제한하기 보다는 환자 관리 측면에서 주기적 방문관리, 환자 개개인에 대한 포괄 케어플랜에 따른 관리 및 응급·긴급 상황에도 방문할 수 있도록 환자관리 체계의 현실적 방안을 마련해야 한다. 예를 들어, 포괄평가 및 계획수립 등에 대해서는 공통된 수가를 반영하고, 응급 또는 야간·공휴일에 긴급한 상황에 따른 방문진료는 기존 방문진료 수가보다 높게 책정할 필요가 있다.

국내에서 현재 시행중인 방문진료 사업들은 대상자 구분에 따라 여러 사업을 중복하여 시행하기보다는 의사의 진료 행위에 따른 구분으로 사업을 통합하여, 이를 기반으로 다양한 지원팀을 중심으로 한 의료돌봄 통합지원사업을 추진해야 할 것이다. 전주시의사회 사례와 같이 의사회, 지자체, 통합돌봄지원센터가 협력체계를 이루고, 의사회 주도로 지역 내 일차의료기관의 참여를 이끌어 방문진료 활성화를 기대할 수 있는 모형을 선도해 나가야 한다[10].

1. 일차의료 의료돌봄 통합 모델 제시

일차의료기관에서 방문진료·돌봄을 위한 현실화 방안으로 지역사회 지원을 통해 지역의사회 내에 의료돌봄지원센터를 구축하여 고령의 복합질환자의 전반적인 질병상태 및 포괄적 치료계획을 수립하는 방안을 제안하고자 한다(Figure 1). 협력하는 의원의 의사가 센터 내 의료돌봄지원팀(간호인력, 사회복지사 등)과 함께 방문진료 서비스를 제공할 수 있다. 지역사회 지원을 받아 지역의사회 내에 의료돌봄지원센터를 구축하여 운영하게 되면 지역의료계획에 따라 운영비용 편성 및 재정 확보가 수월할 수 있다. 현재 일차의료기관 운영 측면에서 의사들은 평시 외래근무를 겸임하여 수행할 수 있으며, 방문진료 계획에 따라 의료돌봄지원팀과 일정을 조율해 의료서비스를 제공할 수 있다. 따라서 의료돌봄 사업에 참여하는 일차의료기관의 돌봄서비스 제공 인력 고용의 어려움, 인건비 등의 운영 부담이 경감될 것으로 예측된다.

Figure 1.

Integrated medical∙healthcare visiting service model. Illustrated by the author.

Figure 1과 유사한 형태로 일차의료 만성질환관리 시범사업이 진행중이지만 현재 일차의료기관 운영 상황으로는 독립적으로 인력을 확보하여 의료돌봄서비스를 제공하는 데 어려움이 많고, 환자 상태 급변시 대응체계를 안정적으로 구축하기 위해서는 협력 의원들을 연계할 수 있는 방안이 고려되어야 한다. 지역 의료돌봄을 일차의료 중심으로 실행하기 위해서는 사업운영 주체를 각 지자체와 지역의사회로 명확히 설정하고, 지역 내 의료돌봄이 필요한 고령자에 대한 현황 파악을 통해 구체적인 목표를 가지고 운영할 필요가 있다. 이에 통합 의료돌봄을 효율적으로 제공하기 위해 지자체, 지역의사회, 의료돌봄지원센터, 일차의료기관의 역할 및 실행방안을 다음과 같이 제안하고자 한다.

2. 지역 의료돌봄 체계 실행방안

4) 일차의료기관

지역의사회에 신청을 통해 ‘(가칭)의료돌봄지원센터’ 팀과 방문진료 및 포괄 치료계획을 실시하고자 하는 일차의료기관은 주기적인 환자 자택 방문 및 통합사례회의 등에 참석하여 지역사회 의료돌봄서비스가 잘 작동할 수 있도록 협력하게 되는 방안이다.

일반적으로 고령환자는 복합적인 의료 문제를 가지고 있기 때문에 환자의 전반적인 상태를 포괄적으로 관리하는 것이 필요하다. 따라서 고령환자 치료와 돌봄에 참여하는 의사는 전공과목에 제한을 두는 것보다는 노인과 관련한 교육(노년기 의학, 완화의료, 노인정신의학, 유지돌봄 등), 노인의학에 대한 추가적인 교육 이수를 통해 자격을 갖추는 경우 참여 가능하도록 하는 방안을 고려할 수 있다.

우리나라 현 상황에서 일차의료기관은 의사 1-2명으로 이루어진 경우가 대부분으로, 의료돌봄이 필요한 환자의 일반적인 방문진료 및 돌봄 연계 외에도 환자 증상 급변 시 치료 가능한 대응력을 강화할 필요가 있다. 따라서 지역 내 일차의료기관 간 다양한 협력방식을 고려해 볼 수 있다. 환자에 대한 표준화된 정보 및 데이터 공유 시스템(information & communications technology system)을 통해 일차의료기관 간 연합 형태 또는 상호협력을 통해 환자 야간 응급상황 대비 체계를 갖출 수 있도록 제도적 기반을 검토할 필요가 있다(Table 2).

Table 2.

Role of installation and operation entity for primary care visit medical care service