서론
임신 중의 당뇨병은 태아 기형, 전자간증, 유산, 사산, 거대아, 조산, 신생아 호흡곤란 증후군 등으로 대표되는 부정적 임신 결과를 초래할 위험이 높음이 잘 알려져 있으며, 분만 이후에도 출생아의 비만 및 당뇨병 위험, 모체의 향후 제2형 당뇨병 및 심혈관 질환 발생 위험이 증가하는 것으로 보고되고 있다[1-3]. 임신 중 관리해야 하는 혈당조절장애는 크게 임신 전에 이미 진단 받은 당뇨병(pre-gestational or pre-existing diabetes)과 임신 중에 처음 확인된 고혈당(hyperglycemia first detected during pregnancy)으로 분류된다. 임신당뇨병(gestational diabetes mellitus)은 임신 중 진단되는 혈당이상의 대부분을 차지한다(Table 1). 대한당뇨병학회(Korean Diabetes Association, KDA)에서는 임신 초 처음 확인되었지만, 비임신부의 당뇨병 진단기준에 부합하여 임신 전부터의 당뇨병이었을 것으로 추정되는 경우는 임신 합병증의 위험도가 높아 현성 당뇨병(overt diabetes mellitus)으로 별도로 관리하는 것을 권고한다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서는 현성당뇨병과 유사하지만 임신 전 당뇨병만의 개념이 아닌 분류인 임신 중 당뇨병(diabetes in pregnancy, DIP)을 제시하고 있다[4,5].
임신당뇨병은 전 세계적으로 증가하는 양상을 보이며, 아시아에서도 그 발생률이 급격히 증가하고 있다[6-8]. 산모 나이의 증가, 젊은 비만인구의 증가로 인하여, 국내 전체 출산율은 감소함에도 임신당뇨병의 발생 비율은 지속적인 증가를 보여, 2012년과 2016년 사이에 국내 임신당뇨병의 유병률은 8-11%까지 다양하게 보고되고, 그 이후에도 증가하는 추세를 나타내고 있다[7,8]. 임신당뇨병은 산과적 합병증 뿐 아니라, 장기적 합병증의 위험요인으로 여성 평생 건강을 위협할 수 있으며, 후세대의 건강에도 영향을 미칠 수 있으므로, 그 예방 및 관리의 중요성은 날로 증가되고 있다[9,10]. 가임기 연령의 당뇨병 증가에 따라 임신 전 기왕의 당뇨병 뿐 아니라 첫 산전검사에서 비임신 당뇨병 기준에 해당하는 고혈당이 확인되는 경우도 증가하고 있어 임신 시 빠른 진단과 관리가 필요하다[11,12]. DIP의 최적 관리는 혈당, 혈압, 체중 등의 자가 모니터링, 적절한 교육, 의사에 의한 건강 데이터 기록 검토를 포함한 여성의 참여를 필요로 한다[10,13,14]. 일부 국가에서는 임신당뇨병 환자를 위한 관리 시스템, 예를 들어 임신당뇨병 레지스트리나 임신당뇨병 병력이 있는 여성들을 위한 산후 추적 프로그램을 정부 주도 또는 연구 기반 프로그램을 통해 운영하고 있다[15,16]. 그러나 임신당뇨병의 진단 및 추적 관리에 대한 국제적 합의는 아직 부족하며, 지역 간 의료 서비스의 질 불균형, 임신당뇨병 전문가 부족, 능력 있고 효율적인 교육 시스템 부족 등의 문제로 인해 임상 환경에서 적절한 진단과 관리를 제공하는 데 어려움이 있어 왔다[15,17].
이 논문에서는 임신당뇨병의 진단 및 치료의 최신 경향에 대해 알아보고자 하며, 연속혈당측정기(continuous glucose monitoring, CGM)의 임신당뇨병 적용과 관련한 최신 연구 결과, 디지털 헬스를 이용한 임신당뇨병 관리현황 및 향후 전망을 중심으로 소개하고자 한다.
임신당뇨병의 진단
1. 임신당뇨병의 진단방법
1957년부터 임신당뇨병 진단을 위해 도입된 경구 당부하 검사가 전 세계적으로 이용되고 있지만, 검사의 수용도, 용이성, 정확성, 신뢰성 등에 아직 제한점이 있으며, 검사 전 식사 여부 및 종류, 금식기간, 수분섭취, 스트레스, 수면, 채취 위치 등의 다양한 요소들이 경구 당부하검사의 결과에 영향을 미친다는 한계점을 가지고 있다[10,18,19].
일반적으로 임신당뇨병의 진단은 임신 24-28주에 50 g 경구 당부하검사 이후 100 g 경구 당부하검사를 시행하는 2단계 접근법(Carpenter-Coustan criteria)과 75 g 경구 당부하검사만으로 진행하는 1단계 접근법(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG criteria)을 이용하고 있으나, 두 방법에서 섭취하는 포도당의 양이 다름으로 인해 당부하 후의 시간대별 정상 기준치도 다르며, 심지어 공복 시 혈당의 정상 기준도 달라서 임상 현장에서는 혼란이 있는 상태이다[20-23]. 당부하검사의 한계점으로 인해 그 외 제시된 진단방법들, adiponectin, adipocyte fatty acid binding protein, betatrophin, C-reactive protein, cystatin-C, deltaneutrophil index, gamma-glutamyl transferase, tumor necrosis factor-α 등 다양한 바이오마커를 이용한 진단방법들의 시도가 있었으나, 임신당뇨병 진단의 표준 방법으로 인정되지는 못하였다[17,24]. 결국 현재까지는 두 가지의 접근법의 당부하검사가 가장 표준화된 방법이며, 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA)와 KDA에서는 1단계와 2단계 접근법 모두 임신당뇨병의 진단방법으로 사용 가능한 것으로 허용하고 있고, WHO에서는 75 g 경구 당부하 1단계 접근법을 표준으로 제시하고 있다[4,20,21]. 최근 개발된 CGM은 피하에 센서를 장착하여 혈당 수치를 수 분 간격으로 자동측정 후 결과를 모바일 기기로 전송하여 모니터링하는 시스템으로, 일상생활에서 지속적으로 혈당 추이를 관찰하기 용이하여 주로 제1형 당뇨병 환자에서 표준 혈당 관리법으로 활용되고 있다. 최근 기존의 경구 당부하검사에서 놓칠 수 있는 임신당뇨병을 CGM을 활용하여 진단하고 관리함으로써 임신 예후를 향상시킬 수 있음을 알아보기 위한 연구가 시도되고 있고, 당부하검사에 비해 환자, 의사 모두 높은 순응 가능성을 보였으나, 표준 진단법으로 활용하기 위해서는 연속혈당모니터링을 통한 임신당뇨병 진단 유효성에 대한 연구가 필요한 실정이다[25,26].
2. 임신 초기 임신당뇨병 진단
WHO에서는 임신 전 기간에 걸쳐 75 g 1단계 표준 당부하검사 결과 임신당뇨병 기준에 해당하는 경우 임신당뇨병으로 진단하고, 비임신 당뇨 기준에 해당하는 경우는 DIP로 진단할 것을 권고하고 있어, 임신 시기에 따른 적용의 제한은 없다. 반면, KDA 및 ADA에서는 1단계 또는 2단계 접근법의 당부하검사는 임신 24-28주에 적용하는 것을 권고하고 있고, 임신 초에 임신당뇨병 진단을 위해 당부하검사를 적용의 근거가 부족함을 명시하고 있다. 그러나 당뇨의 위험인자를 가진 가임기 여성들에서 임신 전 진단되지 않은 당뇨병을 가지고 있을 경우 임신 합병증의 위험도가 높기 때문에 임신 후 첫 방문(임신 15주 이내)에서 비임신 기준의 당뇨병에 해당하는지 여부를 확인할 것을 강조하고 있다. 미국산부인과학회(American College of Obstetrician and Gynecologists)에서도 고위험군에서 조기 스크리닝을 권유하고 있으며, 주로 2단계 접근법을 강조하고 있다(Table 1) [4,20,21,23].
그동안 ADA에서는 초기에 비임신 당뇨병 기준에 합당하는 기왕의 당뇨병(overt diabetes)이 아니면서, 정상보다는 높은 경우만 비임신 당뇨병 기준보다는 낮은 중간 단계(early abnormal glucose metabolism)를 공복혈당 110-125 mg/dL 또는 당화혈색소(hemoglobin A1c) 5.9-6.4%로 정의하고 임신당뇨병으로 명시하지는 않지만 임신 합병증 위험이 높을 수 있어 주의를 요한다고 권고하였다. 임신 20주 이전에 임신당뇨병을 진단하고 치료하는 것이 산모와 출생아의 예후를 향상시킬 것인가에 대해서는 논란의 여지가 있어왔다. 2023년 발표된 무작위대조연구 결과에서는 임신 20주 이전에 WHO 기준에 따라 임신당뇨병을 진단하고 즉각 치료를 시작하지 않은 군에 비하여, 즉각 치료를 시작한 군에서 신생아 불량예후가 감소하였으나, 산모의 임신성 고혈압 또는 신생아 출생체중에는 유의한 차이가 없었음을 보고하였다[27]. 그러나 하위그룹 분석결과에서 신생아 불량 예후의 차이는 임신 14주 이전에 진단된 경우 또는 75 g 경구 당부하검사에서 높은 당 수치의 범위(공복혈당 ＞95 to 109 mg/dL, 식후 1시간 혈당 ＞191 mg/dL, 또는 2시간 혈당 ＞162 to 199 mg/dL)군에서만 유의하게 나타났다. 이 결과에 근거하여 2024년 ADA에서는 임신 20주 이전에 임신당뇨병의 치료 효과에 대해서는 아직 불명확하다고 명시하면서도 식이조절 상담과 주 단위의 주기적 당 측정은 이전 가이드라인과 마찬가지로 권유하였고, 임신 18주 이전에도 만약 공복혈당이 지속적으로 110 mg/dL을 초과하는 경우 매일 혈당측정 및 치료 시작을 고려할 것을 권유하고 있다[20].
일본산부인과학회에서는 임신 1삼분기 당뇨진단력이 없는 모든 여성에게 임신당뇨병 스크리닝을 권장하며, 음성결과를 보인 산모들에 있어서는 임신 24-28주 재스크리닝 할 것을 권장한다[28]. 최근 일본의 임신당뇨병의 진단 및 현황에 대한 연구에서는 임신 초기 스크리닝 방법에 있어서는 대부분(90% 이상)의 산부인과에서 임신 초기 산모에서 무작위 혈당 수치를 기준으로 하였고,약 26%의 산부인과 의사 응답자들에서 임신당뇨병의 고위험군인 이전 임신에서의 임신당뇨병, 거대아 출산력이 있거나 당뇨가족력이 있는 산모들에서는 75 g 경구 당부하검사를 사용하여 스크리닝 및 진단을 하는 것으로 나타났다[29]. 임신 중기의 진단방법으로는 대부분 1단계 접근법(75 g 경구당부하검사)을 사용하는 것으로 응답하였다. 국내 산부인과 의사들을 대상으로 진행된 설문연구에서는 산부인과 의사 응답자들 중 68.4%가 임신 20주 이전에 임신당뇨병의 고위험인자인 이전 임신 중 임신당뇨병, 임신 전 체질량지수 25 kg/m2 이상, 소변 내 당 검출 등의 요인을 가진 산모들에서 초기 스크리닝을 하고 있는 것으로 답변하였고, 진단방법으로는 2단계 접근법(65.9%), 공복혈당(12.9%), 75 g 당부하검사(11.3%)를 사용하고 있는 것으로 나타났다[30].
2024년 벨기에의 consensus는 임신 초기 공복혈당을 이용하여 모든 산모에서 스크리닝을 할 것을 권장하며, 임신 20주 이전 공복혈당이 95-125 mg/dL 인 경우 임신 초기 임신당뇨병(early gestational diabetes mellitus)으로 진단할 것을 제안하였다. 비만 또는 임신당뇨병의 과거력이 있는 산모에서는 임신 6-20주에 75 g 당부하검사를 통해 공복혈당 ≥95 mg/dL, 식후 1시간 혈당 ≥190 mg/dL, 식후 2시간 혈당 ≥ 62 mg/dL 중 하나 이상이 해당되는 경우 임신당뇨병으로 진단할 것을 제안하였다. 이는 기존 임신 24-28주 중기에 시행하는 75 g 당부하검사의 IADPSG 기준(공복 혈당 ≥92 mg/dL, 1시간 혈당 ≥180 mg/dL, 2시간 혈당 ≥153 mg/dL 중 하나 이상 초과하는 경우)보다 높게 기준을 설정한 것으로, 2023년 발표된 무작위대조연구의 높은 당 수치군의 기준과 유사하게 설정한 것이다[27,31].
KDA에서는 임신 첫 방문 시에 공복혈당, 무작위혈당, 또는 당화혈색소를 검사하여 비임신 기준으로 overt diabetes에 대한 스크리닝을 권유하고, 임신 24-28주 사이에 1단계 또는 2단계 접근법 중 한 가지로 임신당뇨병을 진단하도록 권고하고 있다[21]. 국내 임신 초기 혈당조절 이상에 대한 진단지침은 불명확한 상황이나, 2022년 발간된 KDA의 보고서에 따르면, 국내 당뇨 및 당뇨전단계 유병률이 계속 증가하고 있으며, 2019-2020년 30세 이상 여성의 당뇨 및 당뇨 전단계 유병률이 각각 13.5%와 41.6%로, 30세 이상 여성들 중 50% 이상이 당뇨 또는 당뇨전단계에 있음을 제시하였다[11]. 이는 임신 전 당뇨뿐 아니라, 임신 전 진단되지 않은 당뇨 또는 당뇨전단계 여성들 또한 증가함을 시사하므로, 임신 초기 혈당, 또는 공복혈당을 통한 스크리닝에 산부인과 의사들이 좀 더 관심을 가져야 할 것으로 생각되며, 고위험군에서의 당부하검사 검사 방법, 기준 및 관리지침에 대한 합의가 필요할 것으로 생각된다.
당뇨합병임신의 혈당관리
주산기 합병증을 낮추기 위해 임신 중에는 엄격하게 혈당을 조절해야 한다. 이를 위해 자가혈당측정을 통한 관리가 필수적이며, 당뇨합병임신에 있어 혈당 조절의 목표는 공복 ＜95 mg/dL 미만, 식후 1시간 140 mg/dL, 식후 2시간 혈당 120 mg/dL 미만이다[21,32]. ADA에서는 저혈당의 위험이 없는 임신당뇨병이나, 식사요법만으로 관리하는 제2형 당뇨병은 혈당조절 목표의 하한을 권고하지 않지만, 인슐린을 투여하는 경우 또는 제1형 당뇨병의 경우에는 혈당조절 목표를 공복 70-95 mg/dL, 식후 1시간 110-140 mg/dL, 식후 2시간 100-120 mg/L로, 정상 임신부의 평균혈당을 기준으로 하한을 제시하고 있다(Table 2) [32]. 임신 중 혈당조절의 지표로써 당화혈색소는 심한 저혈당이 발생하지 않는다면 임신 초기에는 6-6.5% 미만으로 유지하고, 2삼분기와 3삼분기에는 6.0% 미만으로 유지할 것을 권장하였으며, 임신 중 적혈구의 동역학 변화 및 당 매개변수의 생리학적 변화를 고려하여, 월 1회 정도로 비임신 상태일 때보다 좀 더 자주 측정할 것을 권장하였다[32].
연속혈당모니터링(CGM)은 간헐적으로 측정하는 자가혈당측정 방법에 비해 야간 혈당을 포함한 잠재적인 저혈당 및 고혈당을 감지할 수 있는 장점이 있다. 모체의 혈당과 신생아 예후를 향상하는 데에 도움을 줄 수 있다는 연구들이 제시됨에 따라, 당뇨합병임신에서도 진단 및 치료 영역에 도입이 되고 있다[33-38]. 제1형 당뇨병 임신에서 연속혈당측정의 효과에 대한 대표적 무작위대조임상연구인 CONCEPTT 연구에서는 연속혈당측정이 자가혈당측정을 통한 임신 중 당뇨 관리에 비해, 산모의 혈당조절을 향상시키고, 거대아, 신생아저혈당, 24시간 이상 신생아중환자실 입원 등의 불량 신생아 예후를 유의하게 감소시키는 것으로 보고하였다[38].
ADA 및 KDA에서는 임신 중인 제1형 당뇨병에서 연속혈당모니터링의 상용을 권장하고, 임신 중 혈당 정상범위(63-140 mg/dL) 내로 유지되는 시간이 70%를 초과하고, 혈당 140 mg/dL을 초과하는 시간을 25% 미만으로 하며, 저혈당 기준인 63 mg/dL 미만인 시간을 5% 미만으로 유지할 것을 권장하고 있다[21,32,39]. ADA에서는 2형 당뇨산모와 임신당뇨병 산모들에서는 당변이의 폭이 상대적으로 적고, 중증 저혈당 발생이 1형 당뇨에 비해 적게 발생하므로, 임신 중 정상범위(63-140 mg/dL)에 대한 목표는 동일하나, 유지되는 시간에 대한 범위는 특정하지 않고 있다. 영국과 캐나다 등 일부 국가에서는 2형 당뇨산모들에서는 임신 중 정상범위로 유지되는 시간을 90% 초과할 것을 권장하기도 하였다(Table 2) [39,40].
현재 세계 각국에서는 1형 당뇨임신에 비하여, 아직까지 2형 당뇨임신과 임신당뇨병 여성들의 혈당관리에 있어 연속혈당측정의 효과에 대한 연구는 충분하지 않기 때문에, 2형 당뇨 및 임신당뇨병 여성들의 임신 중 치료방법은 개개별 상황 및 선호도에 따라 다르게 적용할 것을 권장하고 있다[32,41].
1. 임신당뇨병 관리에 있어 연속혈당측정기를 이용한 최근 연구현황
앞서 언급된 바와 같이, 임신당뇨병의 관리에 있어 연속혈당모니터링의 유용성에 관한 연구들의 결과는 아직은 다양하다. 한 메타분석 연구에서 임신당뇨병 여성들에서 연속혈당모니터링을 사용시 당화혈색소 수치가 유의하게 감소하였다고 분석하였으나, 다른 메타분석에서는 일부에서만 그 효과가 보고되었고, 인슐린치료를 필요로 하는 임신당뇨병 여성들에서만 유용성이 제시되었다[41-43]. 또 다른 메타분석은 연속혈당모니터링이 식후혈당개선에 도움이 된다고 보고하여, 식습관과 운동에 대한 교육효과를 증대하기 위해 용도로 사용하는 것에 대해 제안하였다[44]. 최근 발표된 한 무작위대조연구에서는 인슐린을 사용하지 않는 임신당뇨병 산모들에서 CGM을 이용하여 관리한 경우 기존 혈당체크 방법에 비해 주산기 예후, 특히 거대아 발생의 감소가 유의하게 나타났음을 보고하여, 식이와 운동 등의 생활습관 관리에 CGM이 도움이 될 수 있을 것으로 결론지었다[36]. 임신당뇨병 산모들에서 CGM을 이용한 관리가 산모의 혈당과 임신 예후 향상에 도움이 되는지에 대한 또 다른 무작위대조연구들도 진행 중에 있다[45].
임신당뇨병 관리를 위한 디지털 헬스케어
모바일 어플리케이션, 인터넷 웹 사이트, 연속혈당모니터링과 같은 디지털 케어는 코로나바이러스병-19 (coronavirus disease 2019) 팬데믹 상황에서 교육 및 관리에 대한 당뇨합병임신 여성들의 요구와 함께 발전하게 되었다. 임신당뇨병 관리에 있어 디지털 케어의 유용성에 대한 메타분석 연구에서는 디지털 케어를 기존 대면진료와 병행하는 것이 임신당뇨병 산모들의 당 수치와 체중조절 개선에 영향을 미쳤으며, 산모와 태아 합병증 감소와도 유의한 연관성을 보이는 것으로 나타났다[46]. 연속혈당측정 모니터링을 이용하여 관리하는 경우는 자동연동되는 혈당값의 모니터링을 통해 디지털 케어가 용이하나, 자가혈당측정만으로 관리하는 대부분의 임신당뇨병의 경우는 당뇨수첩에 혈당, 식이, 운동 등을 수기로 작성하여 진료 상담을 하게 되므로, 짧은 진료시간에 기록 누락이나 체계적이지 않은 데이터 등으로 인해 관리 측면에서의 공백이 발생할 수밖에 없으며, 분만 인프라의 감소로 임신관련 진료취약지구가 전국적으로 증가하고 있어, 고위험 산모들의 대면진료환경은 악화되고 있는 것이 국내 현실이다.
결론
최근 젊은 연령의 비만, 당뇨병 증가와 함께 고령 임신의 증가로 임신당뇨병을 포함하여 임신 중 관리해야 하는 혈당조절 이상을 가진 산모가 늘고 있지만, 임상 현장에서는 임신당뇨병 진단 당부하검사가 2가지가 혼용되고 있는 현실, 당부하검사의 한계점, 임신 초기 임신당뇨병에 대한 통일된 진단법의 부재 등으로 인한 혼란이 있다. 최근 임신당뇨병 진단에 있어, 검사 시기나 특정 환경에 구애받지 않고 일정 기간동안 당의 항상성 관찰이 가능하며, 검사의 순응도가 높은 연속혈당모니터링을 이용하는 것에 대한 시도가 이루어지고 있으나, 아직까지는 연구 단계에 있다. 임신 20주 이전에 임신당뇨병을 진단하고 치료하는 것과 관련하여 각 나라마다 기준, 대상, 방법 등이 아직까지는 다양하지만, 고위험군 증가추세를 감안하여 이에 대한 국내 가이드라인이 좀 더 명확해질 필요가 있다. 또한 증가하는 가임기 당뇨병 여성에 대한 임신 준비를 위한 체계적 교육 및 임상 현장에서의 관심도 필요할 것으로 생각된다. 아시아인은 인종적으로 당뇨 및 임신당뇨병의 고위험 군으로 분류되는 동시에 국내 산모 나이의 증가, 비만, 보조생식술로 인한 다태임신 등의 임신당뇨병 위험인자의 급격한 증가는 향후 2형 당뇨 발병 및 합병증 증가로 이어질 것이며, 후세대의 만성질환 증가에도 영향을 미칠 것이므로, 임신당뇨병의 예방, 진단방법 및 기준, 임신 중 관리, 디지털 헬스의 도입 및 활용 등에 있어 각 학회 및 정부의 연구 및 협의가 지속적으로 필요하며, 분만 후 2형 당뇨 예방을 위한 정책적 접근 또한 필요할 것으로 생각된다.
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