서론
아나필락시스(anaphylaxis)는 급격하게 전신적으로 나타나는 생명을 위협할 수 있는 중증의 알레르기 반응이다[1]. 유병률은 낮지만 갑자기 급격하게 진행하고 생명을 위협하며 사망에 이를 수 있기에 매우 중요한 질환이며, 의사라면 거의 누구나 평생 한 번 이상 경험을 할 수 있는 중요한 알레르기 질환이다. 일반 백신과 비슷한 수준으로 나타났지만 최근 코로나19 백신 관련 아나필락시스 이슈로 일반인에게도 많이 알려지게 되었다[2]. 생명을 구하기 위해서는 증상을 빠르게 인지하고 가능한 빨리 에피네프린(epinephrine) 투여 등 적절한 치료를 시행하는 것이 매우 중요하다. 아나필락시스의 평생 유병률은 0.05-2% 정도로 알려져 있으며 최근 점차 증가하는 추세이다[1,3].
‘급격하게 전신적으로 나타나는 생명을 위협할 수 있는 중증의 알레르기 반응’이라는 것은 아나필락시스의 특징을 잘 설명한 정의이다. 하지만 실제 상황에서 환자 상태를 보며, 임상적으로 진단을 하려면 어느 수준에서 아나필락시스라고 정의해야 할지 어려운 경우가 많다. 이에 2005년 미국 국립보건원 알레르기감염본부(National Institute of Allergy and Infectious Disease)와 식품알레르기 아나필락시스 네트워크(Food Allergy and Anaphylaxis Network)의 주최로 아나필락시스의 진단기준을 정의하고, 2013년 세계알레르기학회(World Allergy Organization, WAO)에서 그 진단기준을 받아들여 가이드라인으로 만들어 전 세계로 보급하면서 아나필락시스의 진단율이 크게 증가하게 되었다[4]. 대한천식알레르기학회에서도 일찍부터 아나필락시스 캠페인 본부와 두드러기/혈관부종/아나필락시스 워크그룹을 조직하여 아나필락시스에 대한 중요성에 대해 홍보하고 질환 인지도를 높이기 위한 활동과 아나필락시스 관련 연구를 지속하고 있다[1]. 최근 2020년 WAO에서는 아나필락시스의 진단기준을 업데이트하여 새로이 발표하였고[5], 대한천식알레르기학회는 WAO로부터 논문 발표에 앞서 WAO 회원 학회로서 원고 검토를 의뢰 받고, 2020년 WAO 아나필락시스 진단기준을 포함한 가이드라인에 대해 인준한 바 있다. 한편 2021년에 발표한 유럽알레르기학회(European Academ of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) 가이드라인에서는 기존의 2011년 WAO 진단기준을 그대로 유지하고 있다[6].
아나필락시스의 진단
1. 2011년 WAO 진단기준
2011년 WAO에서 가이드라인으로 도입하여 최근까지도 전 세계적으로 가장 널리 알려진 아나필락시스의 진단기준이며, EAACI에서는 이 진단기준을 유지하고 있다. WAO 2011 진단기준이 널리 확산되며, 아나필락시스를 조기에 인지하고 에피네프린 등 필요한 치료가 빨리 이루어지는 데 크게 기여하였다. 진단기준을 간략히 기술하면, 아래 3가지 항목 중 한 가지 항목에 해당되면 아나필락시스의 가능성이 매우 높다[4]. (1) 피부 또는 점막조직계에 갑자기(수 분에서 수 시간 이내) 발생한 증상(전신 두드러기, 가려움증, 홍조, 입술-혀-목젖 부종 등)과 함께, 아래 항목 중 한 가지 이상에 해당될 때: ① 호흡기계 증상(호흡곤란, 천명, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증), ② 심혈관계 증상(혈압 감소 또는 이와 관련된 저혈압, 실신, 실금 등 증상); (2) 의심되는 알레르겐(allergen)에 노출된 뒤, 빠르게(수 분에서 수 시간 이내) 아래 4 항목 중 2가지 이상의 증상 및 징후가 나타날 때: ① 피부-점막조직계 증상(전신 두드러기, 가려움증, 홍조, 입술-혀-목젖의 부종), ② 호흡기계 증상/징후(호흡곤란, 천명-기도수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증), ③ 심혈관계 증상/징후(혈압 감소 또는 이와 관련된 저혈압, 실신, 실금 등 증상), ④ 소화기계 증상: 지속적인 위장관 증상(복통, 구토); (3) 알고 있던 알레르겐에 노출 후 저혈압(수분에서 수 시간 이내): ① 소아: 수축기 혈압이 낮거나 기저치의 30% 이상 감소, ② 성인: 수축기 혈압이 90 mmHg 이하이거나 기저 혈압에서 30% 이상 감소.
2. 2020년 개정된 WAO 진단기준
기존 2011년 WAO의 진단기준이 아나필락시스를 임상적으로 더 명확히 정의하며, 조기 인지 및 치료를 향상시켰지만 실제 임상에 오랜 기간 적용해보니 아나필락시스 중에 누락이 되는 상황이 있었고, 진단기준을 좀 더 단순화시킬 필요성이 있었다. WAO에서는 2020년 아나필락시스에 대한 진단기준을 다음과 같이 업데이트하였다[5]. (1) 피부 또는 점막조직계에 갑자기(수 분에서 수 시간 이내) 발생한 증상(전신 두드러기, 가려움증, 홍조, 입술-혀-목젖 부종 등)과 함께, 아래 항목 중 한 가지 이상에 해당: ① 호흡기계 증상/징후(호흡곤란, 천명-기도수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증), ② 심혈관계 증상/징후(저혈압[쓰러짐], 실신, 실금), ③ 심한 소화기계 증상: 심한 복통, 반복적인 구토(특히 식품이 아닌 원인에 노출되었을 때); (2) 알고 있거나 가능성이 매우 높은 알레르겐에 노출 후, 피부 증상이 없더라도(수 분에서 수 시간 이내) 저혈압이 발생하거나 기도수축, 또는 후두부종(협착음, 목소리 변화, 삼킴통증) 발생: ① 소아 저혈압: 연령별 수축기 혈압이 기준보다 낮거나 기저치의 30% 이상 감소. 영유아 및 10세 미만 소아 수축기 기준: 70 mmHg+(2×연령), ② 성인 저혈압: 수축기 혈압이 90 mmHg 이하이거나 기저 혈압에서 30% 이상 감소.
2020년에 업데이트된 WAO 가이드라인의 아나필락시스 진단기준을 보면 기존 3가지 진단기준에서 2가지로 단순화된 것을 볼 수 있다. 전신 두드러기와 호흡기계, 심혈관계, 소화기계 증상이 동시에 나오는 경우도 있지만, 전신 두드러기 발생 후 약간의 시간차를 두고 나타나는 경우도 있어서 급성 두드러기 환자를 볼 때 주의를 요한다. 또한 알레르겐 면역치료 중에 원인 알레르겐 주사 후 피부 반응 없이 호흡곤란이 발생한 경우 등 아나필락시스에 준하여 에피네프린 투여가 필요한 임상상이 추가되었으며, 기존에도 아나필락시스에 준한 응급으로 판단되었던 후두부종이 피부 반응 없이도 아나필락시스의 영역으로 들어오게 되어 피부 증상이 없는 아나필락시스 상황에 대한 진단율을 높이고 가장 중요한 치료제인 에피네프린 투여율이 더욱 높아질 것으로 기대한다[7].
3. 아나필락시스 진단을 위한 검사
아나필락시스는 임상적인 진단기준을 적용하여 진단하는 질환이지만, 혈청 트립신분해효소(tryptase)의 농도를 측정하는 것이 아나필락시스 유사한 증상으로 내원하였을 때 감별진단에 도움이 될 수 있다[1,4]. 증상 발현 15분에서 3시간 내에 측정을 하는 것이 의미가 있으며, 아나필락시스 발생 당시의 측정값뿐 아니라, 증상 회복 후 기저치의 차이로도 진단에 도움을 받을 수 있다. 하지만 아나필락시스에서 혈청 트립신분해효소가 항상 상승하는 것은 아니기에 혈청 트립신분해효소 수치가 정상이라고 하여도 아나필락시스를 배제할 수 없으므로 해석에 주의를 요한다. 아나필락시스 환자에서 증상 회복 후 혈청 트립신분해효소의 기저치를 측정하는 것은 증상 당시의 수치와 비교를 하는 의미도 있으며, 기저치 혈청 트립신분해효소 자체가 높을 때 아나필락시스의 위험인자로 알려진 비반세포증 등을 의심해야 하기에 필요한 검사이다.
원인
아나필락시스의 원인은 식품, 약물, 곤충, 운동, 라텍스, 혈액 등을 들 수 있으며, 특별한 원인 없이 특발성으로 발생하는 경우도 있다. 흔한 원인은 지역(예를 들면, 도심의 3차대학병원 또는 농촌 지역 의료원 응급실에서 벌독 아나필락시스)이나 연령, 계절에 따라 다를 수 있다. 서울의 한 대학병원에서 아나필락시스 환자 138명을 대상으로 원인을 조사한 결과, 약물(34.8%), 식품(21.0%), 원인 불명(13.0%), 운동(13.0%), 곤충(11.6%) 순이었으며[8], 수원의 한 대학병원에서 158명을 대상으로 연구한 바에 따르면 약물(51.2%), 곤충(25.3%), 식품(10.8%), 운동(6.3%) 순이었다[9]. 2007년부터 2011년까지 16세 이상 환자를 대상으로 한 국내 다기관 연구에서는 약물(46.5%), 식품(24.2%), 곤충(16.4%), 운동(5.9%), 특발성(7.0%) 순이었으며[10], 0-2세 소아 아나필락시스 363명을 대상으로 한 국내 다기관 연구에서는 식품이 가장 흔한 원인(93.1%)이었고, 구체적으로는 우유(43.8%), 계란(21.9%), 호두(8.3%), 밀(7.7%), 땅콩(4.8%), 견과류(4.8%), 어류(2.1%) 등이 원인이었다[11].
최근에 대규모 아나필락시스 환자 레지스트리 연구로 이루어진 국내 다기관 연구에서 보고한 바에 따르면, 2016년에서 2018년도까지 558명의 아나필락시스 환자에서 소아청소년에서는 원인이 식품(84.8%), 약물(7.2%)이었으며, 성인에서는 약물(58.3%), 식품(28.3%), 곤충독(8.1%)의 순이었다[12]. 이 연구에서도 영유아기에는 식품이 압도적 원인(98.9%)이었으며, 소아청소년에서 곤충독(0.3%)이 원인이 되는 경우는 성인보다 크게 적었다. 식품의 경우, 소아청소년에서는 계란(25.4%), 우유(18.0%), 호두(9.5%), 밀(8.1%), 땅콩(4.9%), 키위(4.2%), 잣(3.9%), 메밀(3.2%), 콩(1.8%), 기타(21.1%), 성인에서는 새우(21.2%), 밀(19.0%), 게(6.3%), 콩(3.2%), 땅콩(3.2%), 쇠고기(3.2%), 돼지고기(3.2%), 기타(39.7%) 등이었다. 성인에서도 호두, 잣, 아몬드 등 견과류 아나필락시스가 종종 있다[13]. 약품의 경우에는 성인에서 항생제(50.0%), 소염진통제(18.5%), H2길항제(17.7%), 조영제(1.5%), 기타(12.3%) 등이었으며, 소아청소년에서는 소염진통제(54.2%), 항생제(16.7%), 기타(29.1%) 등이었다.
곤충독에 의한 아나필락시스는 벌(꿀벌, 말벌, 땅벌 등), 개미(왕침개미 등) 등에 의해서 발생하며, 운동에 의한 아나필락시스는 운동 자체에 의한 아나필락시스도 있고, 특정 음식(예, 밀가루 음식)을 먹고 나서 운동을 하면 아나필락시스가 발생하는 음식물 의존성 운동 유발성 아나필락시스도 있다. 라텍스는 고무에 들어가는 성분으로 의료용 장갑, 지혈대, 요관 등에 의해서 아나필락시스가 발생하기도 한다. 그 외에도 혈액 수혈이나 성관계 중 정액, 산부인과에서 사용하는 라미나리아 등이 원인이 되기도 한다[1].
원인 감별을 위한 병력 청취와 검사
아나필락시스 자체의 진단뿐 아니라 원인 진단을 위한 병력 청취는 매우 중요하다. 아나필락시스가 발생한 당시의 상황을 자세히 문진하여야 하며, 발생하기 수 시간 전부터 노출된 모든 물질과 상황에 대한 자세한 문진이 필요하다. 또한 이전에도 유사한 증상이 있었는지 그 당시 상황도 자세하게 문진하는 것이 좋다[1].
자세한 문진으로 원인 물질이 추정이 가능하다면 해당 물질을 우선 피하도록 교육을 한 후, 반드시 정확한 원인 감별 및 교육과 치료를 위해 알레르기 전문의에게 바로 의뢰를 하는 것이 권고된다.
원인 물질에 대한 검사는 알레르기 피부반응시험과 혈청 알레르겐 특이 면역글로불린E (immunoglobulin E) 검사 등이 있으며, 확진을 위해 유발검사를 시행할 수 있는데 유발검사는 반드시 알레르기 전문의의 감독 하에 시행하여야 한다.
감별진단
혈관미주신경성 실신, 불안/공황장애, 급성 천식 악화, 급성심근경색, 폐색전증, 뇌혈관질환, 구강-알레르기증후군, 성대기능부전증후군, 과호흡증후군, 비반세포증, 혈관부종을 동반한 두드러기, 칼시노이드 증후군, 갈색세포종 등 다양한 질환들이 아나필락시스와 유사한 증상을 보일 수 있어 감별진단이 필요할 수 있다[1,2]. 가장 흔한 혈관미주신경성 실신의 경우에는 피부가 창백하며, 발한, 실신 전에 구역이 있을 수 있으며, 두드러기 등 피부 증상이 없이 서맥이 특징이고 금방 회복하는 특징이 있다. 그러나 일부 아나필락시스에서도 서맥을 보일 수 있어 주의를 요한다.
치료 및 관리
항히스타민제는 가려움 정도 치료해줄 수 있고, 전신 스테로이드를 투여하여도 세포 안으로 들어가 스테로이드 수용체와 결합하여 세포핵 안으로 들어가 전사인자에 작용하여 단백질 합성을 저해하는 기전으로 그 작용시간이 한참 걸릴 수 있어 아나필락시스의 후기 반응은 억제할 수 있지만, 수 분 내에 생명을 구해야 하는 아나필락시스의 급성기 치료를 위해서는 에피네프린을 투여해야 한다.
에피네프린은 아드레날린(adrenalin)으로 알파와 베타 아드레날린 수용체를 통해 말초혈관을 수축시키고, 심장을 강하고 빠르게 수축시켜 혈압을 올리고 혈액 순환을 유지하며, 기관지를 확장시키고 후두 부종을 가라앉게 하여 숨을 쉴 수 있도록 해준다. 베타차단제를 투여하는 경우에는 에피네프린 효과가 떨어질 수 있어 글루카곤(glucagon) 등을 고려할 수 있다[1].
아나필락시스에서 에피네프린의 절대적 금기는 없다. 정해진 양을 근육주사를 하였을 때는 거의 부작용이 없고 두통, 심계항진, 혈압 상승 등이 올 수 있으나 대부분 금방 회복이 된다[1,2]. 그러나 드물게 심한 두통, 고혈압성 응급상황, 부정맥 등이 올 수 있고 모노아민 산화효소억제제, 삼환계 우울제 등을 복용하고 있거나 최근에 뇌수술력, 대동맥류, 뇌동맥류, 심한 갑상선항진증, 급성심근경색, 고혈압성 응급상황 등이 있다면 에피네프린 투여에 따른 관련 부작용 발생에 주의를 더욱 기울여야한다. 하지만 아나필락시스는 치명적인 응급상황이기에 필요할 경우 에피네프린을 투여한다[1].
에피네프린은 체중 kg 당 0.01 mg (성인 0.3-0.5 mg [최대 0.5 mg], 소아 최대 0.3 mg)을 대퇴부 중간 정도의 전외측에 근주한다(에피네프린 1:1,000 앰플이면 성인 0.3-0.5 mL, 소아 0.01 mL/kg, 최대 0.3 mL). 에피네프린 투여에도 치료 반응이 없으면 5-15분 간격으로 추가 투여할 수 있다.
아나필락시스 증상을 보이면, 원인 물질(예, 약물)에 계속 노출이 된다면 바로 차단하고 혈액 순환, 기도, 호흡, 의식 등을 확인하면서 도움을 요청하며, 에피네프린을 대퇴부 전외측에 5-15분 간격으로 근육주사한다. 보통 몸을 눕힌 자세에서 하지를 올리는 자세를 취하는데 호흡곤란이나 구토가 심한 경우에는 환자가 편한 자세로 취할 수 있다. 산소가 있다면 산소 투여를 해주고 0.9% 생리식염수를 급속도로 정주할 수 있다. 에피네프린 투여에도 승압제가 필요하면 투여할 수 있고 만약 심정지가 발생한다면 심폐소생술을 바로 시행한다.
아나필락시스 증상이 좋아져도 바로 귀가를 시켜서는 안 된다. 10-20%는 이상성(biphasic) 아나필락시스를 보이기에 수 시간 후 다시 증상이 재발한다. 일부 환자에서는 불응성을 보이거나 수일 동안 아나필락시스 증상이 지속되기도 한다. 일반적으로 중등증의 호흡기계, 심혈관계 증상이 나타났던 환자는 최소 4-6시간 이상(필요 시 8-10시간 이상), 그리고 중증의 아나필락시스 환자는 적어도 하루 이상 또는 정도에 따라 수일간 관찰할 필요가 있다[1].
아나필락시스가 있었던 환자는 재발할 가능성이 매우 크고 생명을 위협 받을 수 있기에 반드시 알레르기 전문의에게 의뢰를 하여 원인 진단 및 아나필락시스 관련 교육을 받고 안전하게 대처할 수 있도록 하여야 한다. 핵심은 아나필락시스의 원인을 잘 알고 회피할 수 있도록 하는 것과 아나필락시스의 증상을 빨리 인지하여 자가주사용 에피네프린을 잘 소지하고 사용할 수 있도록 교육하는 것이다. 최근에는 주사 투여를 두려워하는 아나필락시스 환자를 위해 비강 내로 분사하는 에피네프린이 미국 식품의약국(Food and Drug Administration)의 승인을 받아 사용이 기대된다[14-16].
아나필락시스가 있는 환자는 알레르기내과 전문의에게 정기적인 진료를 보며 원인과 회피, 자가주사용 에피네프린 관련 교육 및 행동지침을 받아 응급상황에 대처할 수 있도록 해야 한다. 아나필락시스가 있는 환자는 자신이 아나필락시스가 있음을 알리고 어떤 원인을 피해야 하며, 응급상황 때 어떤 도움이 필요하고 어떻게 도움을 줄 수 있는지 주변 사람에게 알려야 한다. 식품아나필락시스가 있는 경우에 원인 식품을 직접 섭취하지 않아도 조리 기구 등을 통한 교차오염으로 아나필락시스가 발생할 수 있으니 주의하도록 한다. 환자가 나이 등의 이유로 스스로 대처가 어려운 경우에도 가정, 학교, 직장, 음식점 등에서 보호자, 보건교사, 영양사, 친구, 동료, 직원, 요리사 등의 도움을 받을 수 있도록 미리 알린다.
아나필락시스 관련 교육자료는 대한천식알레르기학회, 한국천식알레르기협회뿐 아니라 질병관리청과 지자체 사업으로 대한천식알레르기학회, 한국천식알레르기협회와 함께 진행하고 있는 사업인 경기도 아토피·천식 교육정보센터를 비롯한 전국의 아토피·천식 교육정보센터 홈페이지에서 찾아볼 수 있다. 아토피·천식 교육정보센터는 알레르기 전문의의 도움으로 아나필락시스 교육자료를 개발하여 학회 및 협회의 인준을 받은 교육 자료를 배포하고 있으며, 환자, 보호자, 의료진, 보건교사, 교사, 보육교사, 학생, 학부모, 119 구급대원, 일반 주민 등에게 아나필락시스 관련 교육을 제공하고 있다[17-22].
결론
2020년 WAO 아나필락시스 진단기준은 기존 2011년 WAO 진단기준에 비해 2가지로 줄이고, 누락되어 있던 아나필락시스의 임상적 상황을 추가함으로써 아나필락시스에 대한 조기 인지, 진단, 치료에 더욱 도움이 될 수 있게 하였다. 아나필락시스의 치료는 에피네프린의 신속한 투여가 가장 중요하다.
WAO에서는 전 세계 100여개국과 함께 매년 ‘세계 알레르기 주간(World Allergy Week)’을 주최하고 있다[23]. 2021년 세계 알레르기 주간의 주제가 ‘아나필락시스’이며, “알고(Be aware), 대비하고(Be prepared), 생명을 구하라(Save lives)”는 메시지를 전 세계에 전하였다. 이는 환자와 보호자, 의료진에게 모두 전하는 메시지로 언제 어디서나 발생할 수 있는 아나필락시스에 대해서 잘 알고 대비하여 생명을 구할 수 있도록 하여야 한다.
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