서론
우리나라 외상 진료 체계는 2012년부터 권역외상센터 지정·운영을 통해 국가 차원의 제도 개선과 인프라 확충을 지속해 왔으며, 그 결과 1999년 45%에 달하던 예방가능외상 사망률이 2021년 13.9%로 점진적으로 감소하였다[1]. 그럼에도 불구하고 아직 선진국에 비해 비교적 높은 예방가능사망률을 보이고 있어, 국내 외상 시스템 전반에 걸친 추가적인 개선 노력이 필요한 상황이다. 특히 병원전단계 응급처치 및 전문외상처치술의 효율적 수행은 외상환자 관리의 핵심요소로, 최근 제시되는 다양한 개정 지침과 새로운 치료 전략은 현재의 외상 관리 패러다임이 변화하고 있음을 시사한다. 이 논문에서는 최근 국내외 문헌과 개정된 지침을 토대로, 국내 병원전단계 응급처치와 전문외상처치술에서 주목할 만한 변화들을 살펴보고자 한다.
중증 외상환자의 병원전 응급처치 및 병원 내 초기 치료
1. 중증 외상환자의 병원전 응급처치
병원전 구급대원의 위한 중증 외상평가는 (1) 기도 확보 및 보호, (2) 호흡 기능 평가 (3) 순환 평가 및 지혈, 혈관 확보, 적절한 수액 공급, 그리고 (4) 신경학적 장애 검사 및 피부 노출을 통한 생명을 위협하는 출혈의 확인으로 구성된다[2]. 전통적인 airway, breathing, circulation (ABC) 접근법이 수십 년 이상 이용되어 왔으나, 최근 순환을 먼저 확인하는 circulation, airway, breathing (CAB) 접근법으로 바뀌고 있으며, 이는 초기 출혈 조절에 중점을 두는 접근법이다[3].
2) 흉부 감압
긴장성 기흉은 흉부 손상 시 발생할 수 있는 생명을 위협하는 합병증으로, 신속한 감압 치료가 필수적이다. 이 상태는 한쪽 폐음의 소실, 호흡곤란, 저산소증, 그리고 혈역학적 불안정성 등을 통해 의심할 수 있다. 일부 국가에서는 긴장성 기흉이 의심되는 경우 현장에서 바늘감압술 혹은 손가락 가슴관삽입술을 신속히 시행하도록 권고한다[6,7]. 그러나 국내에서는 현재 구급대원 업무 범위 내에 바늘감압술이 포함되지 않아 시행이 불가능하다. 따라서 긴장성 기흉이 의심될 경우, 즉시 흉부 감압이 가능한 의료기관으로 환자를 신속하게 이송하는 것이 최선의 대응책이다.
3) 정맥로 확보 및 골강 내 접근 확보
신속한 혈관 확보는 적시에 외상환자 소생술을 수행하는데 필수적이다. 이를 위해 일반적으로 16 G 이상의 굵은 정맥로를 2개 이상 확보하는 것이 권장된다(119 표준지침 확인). 만약 말초정맥 확보가 어려울 경우, 해외에서는 골강 내 접근을통한 혈관 접근을 시행하는데, 이는 말초정맥 접근보다 더 빠르고 안전한 방법으로 알려져 있다[8]. 압력 백을 사용할 경우, 15 G 주사로도 18 G 주사와 동등한 속도로 수액 주입이 가능하다[9]. 다만, 국내에서는 골강 내 접근 이 업무 범위에 포함되지 않아 실질적으로 정맥로 확보 외에는 대안이 제한적인 상황이다.
4) 병원전단계 외상성 출혈 관리 전략
먼저 최신 병원전 외상처치 개념에서는 대량출혈을 ABC 접근 이전에 우선적으로 관리함으로써, 출혈성 쇼크에 의한 예방가능사망률을 최소화하는 데 중점을 두고 있다. 이는 사지 출혈 등 현장에서 즉각적 개입 없이 빠르게 출혈로 인한 사망에 이를 수 있는 상황을 신속히 통제하여, 추가적인 저혈량 쇼크와 장기 손상을 예방하기 위함이다. 이후 순환 단계에서 시행되는 수액소생술은 외상성 출혈환자 관리에 있어 매우 중요한 중재이다. 비교적 최근까지 링거젖산용액 또는 생리식염수가 사용되었으나, 최근 연구들은 대량 수액 투여가 유익하지 않거나 오히려 유해할 수 있음을 시사하고 있다[10,11]. 이에 따라 의료기관 도착 전까지는 수액 사용을 최소화하고, 필요에 따라 허용적 저혈압(permissive hypotension)을 유지하는 전략이 권장되고 있다[12].
출혈은 예방 가능한 외상 사망의 가장 큰 원인이다. 출혈 조절의 첫 단계로 직접 압박이 권장되지만, 손상이 넓거나 혈관 손상이 있는 경우에는 충분하지 않을 수 있다. 이때, 상용화된 지혈대를 사용하면 사지 출혈을 신속히 억제할 수 있으며, 실제로 이러한 조치를 통해 환자의 생존율이 크게 향상되었다[13]. 특히 지혈대는 적용 시간이 2시간 미만일 때 매우 안전하다[14]. 지혈대 사용이 어려운 부위(회음부, 겨드랑이, 목 등)에는 상처 패킹(wound packing)이 효과적이며, 지혈제가 포함된 거즈가 이상적이지만 일반 멸균 거즈도 충분히 활용 가능하다. 군 진료 환경에서는 이행부위 지혈대로 회음부 출혈을 성공적으로 제어한 사례가 보고되었지만, 민간 병원전단계 환경에서 그 효과를 입증하기 위해서는 더 확실한 근거가 필요하다[15]. 한편 대동맥 풍선소생술(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, REBOA)은 동맥 혈류를 일시적으로 차단하여 출혈을 조절하는 방법이다. 대부분의 REBOA 연구는 외상센터에서 이루어졌으나, 병원전단계에서 이를 적용한 사례나 증례 보고도 존재한다[16]. 국내에서는 의료진이 닥터카나 항공 이송을 통해 출혈성 외상환자를 옮길 때 REBOA 적용을 검토할 수 있을 것이다.
여러 연구에 따르면 트라넥삼산(tranexamic acid) 투여는 생존율 향상과 관련이 있으며, 모든 원인의 사망률을 상대적으로 감소시킬 뿐만 아니라 저관류, 장기부전 등 출혈 관련 합병증과 수혈 요구량도 줄여주는 것으로 보고된다[17]. 또한 트라넥삼산 투여 시 과응고성 상태는 비-트라넥삼산군과 유사한 것으로 알려져 있다[18]. 트라넥삼산의 효과적인 사용을 위해서는 출혈 발생 후 1시간 이내에 투여를 시작하고, 손상 발생 3시간 이후에는 투여를 피하는 것이 중요하다. 현재 권장되는 프로토콜은 초기 1 g을 10분 이내에 부하 용량으로 투여하고, 이후 8시간 동안 추가로 1 g을 투여하는 방식이다. 정맥로 확보가 어려운 경우 골강 내 접근 근육주사 투여도 가능하다.
5) 척추 고정 혹은 척추 움직임 제한(Spinal Motion Restriction)
만약 경추 손상이 의심된다면, 구급대원은 병원전외상처치술 지침에 따라 경추 보호대를 착용해야 한다. 이때, 구급대원은 National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) 기준과 같은 검증된 도구를 활용하여, 어떤 환자에게 경추 보호대가 불필요한지를 선별할 수 있다. 그러나 경추 보호대가 이환율이나 사망률을 감소시킨다는 명확한 근거는 거의 없는 반면, 삽관 조건을 악화시키거나 두개 내압을 증가시키는 등 유해한 영향이 보고되고 있다[19,20]. 또한, 척추 고정판의 경우 욕창 발생 및 환기 제한과 밀접한 관련성이 있음에도 불구하고 신경학적 예후 개선에 기여한다는 근거는 부족하다. 따라서 이를 모든 외상환자에게 이를 일률적으로 적용하는 것은 적절하지 않다. 특히 관통 외상환자에게는 척추 운동 제한이 오히려 사망률 증가와 연관되어 있으므로 권장되지 않는다[21].
6) 골반 고정대
골반 골절은 외상환자에게 심각한 출혈을 유발할 수 있다. 골반 고정대는 골반 골절의 최종 치료 이전에 병원전단계에서 출혈을 줄이는 목적으로 사용할 수 있는 도구이다. 구급대원은 다발성 외상환자나 골반 손상이 의심되고 혈역학적 불안정성이 나타나는 경우 골반 고리 골절(pelvic ring fracture)을 적극 의심해야 한다. 이러한 상황에서는 경험적으로 조기에 골반 고정대를 적용하는 것이 권장된다. 비록 골반 고정대의 병원 전 사용에 대해 다양한 논란이 존재하지만, 병원전외상처치술과 전문외상처치술 지침에서는 골반 골절이 의심되는 불안정한 환자에게 골반 고정대 적용을 권고하고 있다[22-24]. 이는 상대적으로 낮은 비용과 합병증 위험, 그리고 잠재적 이점을 고려한 것이다.
7) 외상성 뇌손상의 치료
외상성 뇌손상은 외상환자의 가장 큰 사망 원인이다[25]. 병원전단계에서 저혈압, 저산소혈증, 저체온증과 같은 이차적 뇌 손상 원인을 적극적으로 교정해야 하는데, 각각이 독립적으로 사망률 증가와 밀접한 관련이 있기 때문이다[26]. 호기말이산화탄소는 정상 범위(35-40 mmHg)로 유지하고, 예방적 과환기는 신경학적 예후를 악화시킬 수 있으므로 피해야 한다[27]. 진성 뇌탈출이 있는 경우 일시적으로 호기말 이산화탄소를 28-35 mmHg로 낮추는 과환기를 적용할 수 있지만, 이는 추가 처치를 위한 임시 조치에 불과하다. 두개 내압 감소를 위해서는 지나친 경추 보호대의 압박을 피하고, 머리를 30도 이상 올려 자세를 유지하며, 적절한 진정제나 진통제 투여, 고삼투압 치료를 고려할 수 있다. 궁극적으로는 신경외과적 중재술이 필요할 수 있다. 한편, 병원전단계에서 경험적으로 고삼투압 치료를 시행하는 것은 유익성이 없는 것으로 알려져 있다[28].
8) 이송 수단의 선정
외상환자를 최종치료기관으로 이송하는 데는 다양한 수단이 있으며, 의료기관 선정은 국가의 현장 중증도 분류 지침(예: 119 구급대원 현장응급처치 표준지침)을 참고하여 결정하는 것이 바람직하다[29]. 구급차 이송 시에 현장 체류시간을 최소화하는 것이 매우 중요하며, 현장 체류시간이 길어질수록 생존율 감소가 보고된 바 있다. 따라서 구급대원은 시간에 민감하고 즉각적인 생명 위협 상태를 개선하는 처치에 집중해야 한다. 한편 지상 이송에 비해 시간적 이점이 있다고 판단되는 경우 헬기응급의료서비스(Helicopter emergency medical services, HEMS)를 활용하면 신속한 이송, 추가적 처치, 그리고 더 높은 수준의 진료를 제공할 수 있다. HEMS가 외상환자에게 명확한 이점을 제공한다는 근거는 논란이 있으나, 국내 여러 연구에서 중증 외상환자에 관한 HEMS의 이점을 보고하고 있다[30-32].
9) 일반인 목격자의 참여
비의료인 초기 대응자(예: 경찰관)와 목격자(bystander)들은 119가 도착 전 외상환자에게 생명을 살릴 수 있는 중요한 처치 기회를 갖는다. 심폐소생술 교육과 마찬가지로, 해외에서는 민간인을 대상으로 출혈 조절 등 필수적인 외상 처치 기술을 교육하는 공중보건 개입이 활발히 이루어지고 있다. 미국외과학회가 주도하는 “Stop the Bleed” 캠페인은 이를 대표하는 사례로, 일반인 대상의 광범위한 교육과 공공장소 내 출혈 조절 세트 구비를 독려하고 있다[33]. 국내에서도 이와 유사한 교육을 장려하여 지역사회가 외상환자 대응에 기여할 수 있도록 해야 한다.
2. 중증 외상환자의 병원 내 초기 치료
전문외상처치술은 1978년 미국외과학회에서 개발되었으며, 외상환자의 초기 평가, 안정화, 관리 원칙을 세계적으로 표준화하였다. 따라서 중증 외상환자의 진료를 시행하는 의사들은 이에 대해 잘 알고 있어야 한다. 외상환자의 초기 평가에서 구조화되고 체계적으로 수행되는 일차 평가를 우선 시행한다. 일차 평가는 기도(airway), 호흡(breathing), 순환(circulation), 신경학적 장애(disability), 환자 노출(exposure)의 순차적 우선순위를 따르는 ABCDE 접근법을 따른다. 즉, 순환 문제보다 기도 및 호흡 문제를 먼저 해결해야 한다. 또한, 환자의 상태가 변화할 때마다 반복해서 실시할 수 있다. 이차평가는 일차 평가가 완료되고 환자의 상태가 개선된 경우 수행된다. 이차평가에는 머리부터 발끝까지의 전신 평가가 포함되며, 모든 비정상 소견을 기록해야 한다. 또한 저체온증 예방을 실시한다. 일차 평가 및 이차 평가의 요소는 Figures 1, 2와 같다[34].
1) 기도
기도삽관 시 빠른연속삽관(rapid sequence intubation)용어가 대체되어, 현재는 약물 보조 기관삽관(drug assisted intubation)이라는 용어를 사용한다. 이는 실제 임상에서 환자의 혈역학적 상태, 의식 수준, 손상 기전 등 다양한 변수에 따라 접근법을 달리는 것을 반영하여 환자에 최적화된 약물 선택 및 투여 전략을 세우는, 유연하고 안전한 기도 확보 방안을 강조한 것이다. Advanced Trauma Life Support(ATLS) 10판에 따르면 확실한 기도(definitive airway)란 커프가 있는 관이 기관 내에 위치한 상태를 의미하며, 이는 기관삽관, 비기관삽관, 윤상갑상연골절개술 또는 기관절개술을 통해 달성할 수 있다. 중증 외상환자의 기도 확보에 비디오 후두경의 유용성 또한 강조되었다.
2) 호흡
둔상성 흉부 손상은 전 세계 외상환자 중 10% 이상에서 발생하며, 이로 인한 사망률은 약 4%에서 20% 정도로 다양하게 보고된다[35]. 일차평가에서 확인하는 즉각적인 생명을 위협하는 흉부 손상으로는 긴장성 기흉, 대량 혈흉, 흉부 대동맥 손상이 포함된다. 혈흉 치료에 대해 기존에는 굵은 굵기의 흉관삽입을 권장하였으나, 최근 연구에서 굵기(직경)가 신선 외상성 혈흉을 배액하는 능력에 유의한 영향을 주지 않는 것으로 나타났다[36]. 이에 따라 급성 혈흉에 대해 28-32 Fr 크기의 비교적 작은 흉관을 삽입할 것이 권장된다. 긴장성 기흉의 치료는 흉관삽입 또는 병원전단계 상황에서의 바늘감압술을 통해 달성할 수 있다. 기흉에 대한 바늘감압술의 위치가 조정되었는데, 이전에는 제2늑간 중앙쇄골선을 권장했으나, 최근 전중간액와선 부위와 비교한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 전중간액와선 부위가 더 짧은 삽입 깊이(3.42 cm 대 4.28 cm)를 보여 어른의 경우 중간액와선 앞쪽의 4, 5번째 늑간에 바늘을 삽입한다[37,38]. 소아의 경우 기존대로 쇄골정중선 2번째 늑간에 바늘을 삽입한다. 이 외에 변경 사항으로 일차평가 중 주요 생명을 위협하는 흉부 손상에 기관지손상(tracheobronchial tree injury)도 포함되었다.
3) 순환
출혈성 쇼크의 4단계 분류에서 맥압(pulse pressure) 및 염기 결핍을 포함한 범주가 추가되었다(Table 1) [34]. 이는 전문외상처치술의 매우 중요한 개정 중 하나이다. 이 지표들은 둘 다 출혈로 인한 저혈량증의 정도와 높은 상관 관계를 보인다[39,40]. 특히, 절대값보다는 추세가 중요하며, 임상의가 혈액 손실과 수혈 필요량을 추정하는데 도움을 줄 수 있다. 1단계 혹은 2단계 출혈이 있는 경우 최대 1 L의 가온 수액이 권장되며, 2단계 이상의 출혈이 있는 환자에서는 추가적인 수액보다는 혈액제제를 이용한 소생술이 권장된다[41]. 다시 말하면, 수액 투여 시 1 L의 결정질 가온수액을 정주하고 반응하지 않은 경우 신속히 혈액 제제로 전환해야 한다. 결정질 수액을 1.5 L 이상 투여 시 사망률 증가의 위험이 있기 때문이다. 24시간 동안 10단위 이상의 혈액 혹은 1시간 동안 4단위 이상의 혈액을 수혈하는 경우 대량 수혈이라고 하며, 1:1:1 비율의 수혈(농축 적혈구 1 U, 신선동결혈장 1 U, 혈소판 1 U)을 조기에 투여하면 응고장애 및 혈소판 감소증 발생을 예방할 수 있다[42].
순환 단계의 추가 개정 사항으로 정맥로 확보 시 18 G 이상의 대구경을 사용하며, 말초정맥로 확 보가 어려운 경우 골간내 주사를 활용할 수 있다[43]. 심한 사지 출혈 시 지혈대 사용을 권장한다. 새로운 항응고제를 복용 중인 환자의 관리가 필요하며, 출혈을 동반한 중증 외상환자에서 트라넥산삼 및 프로트롬빈 농축제를 사용할 수 있다[44]. 트라넥삼산의 경우 사고 발생 후 3시간 이내에 사용할 수 있으며, 첫 10분동안 1 g 정주하고, 다음 8시간동안 1 g을 잠적주사한다. 출혈을 동반한 환자에서 유용한 진단 검사로 점탄성 검사법인 TEG (Haemoscope Corporation)와 ROTEM (Pentapharm GmbH)을 사용하는 것을 권장하며, 이는 혈액 응고 상태를 평가하고 수혈 결정을 내리는 데 도움을 줄 수 있다.
5) 최종 치료 시설로의 이송
최종 치료 시설로의 전원 지연 문제에 대해 이전부터 관심이 있었음에도 불구하고, 연구들은 여전히 상당수의 외상환자의 전원 과정에서 이송 전에 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 등의 검사가 이루어지고 있으며, 이는 평균 약 90분의 지연을 초래하는 것으로 알려져 있다[47]. 따라서 전원요청기관에서 시행하는 CT 등 영상 검사가 환자의 즉각적인 치료 방침을 변경하지 않는 경우, 영상 검사 시행 이전에 확실한 치료를 제공하는 곳으로 신속한 이송을 고려해야 한다. 또한, 환자 전원 시 situation, background, assessment, recommendation (SBAR) 도구를 이용하여 의료기관 간 정보 전달을 시행할 것을 권장하며, 적절한 이송 수단(헬기 혹은 지상 이송)의 선택 및 최종 치료 시설 도착 후 필요한 치료에 대한 의견도 환자 수용 병원에 전달되어야 할 것이다.
결론
우리나라 외상체계는 예방가능사망률 감소라는 긍정적 결과를 바탕으로 계속 발전하고 있다. 병원전단계에서는 기도 및 호흡 관리, 출혈 조절, 신속한 이송 수단 선택 등 핵심 요소에 대한 새로운 권고사항들이 현장 적용을 통해 환자의 생존 가능성을 높이고 있으며, 전문외상처치술 역시 개정된 가이드라인을 통해 신뢰성 있고 체계적인 초기 평가 및 관리 원칙을 제시한다. 이는 단순히 각종 술기나 지침의 변화가 아니라, 전반적인 외상 관리 패러다임의 전환을 의미한다. 우리나라의 외상체계는 빠르게 변화하고 있으나, 예방가능 사망률을 더욱 낮추기 위해서는 병원전외상처치술 및 전문외상처치술의 폭넓은 보급과 활용이 필수적이다. 이를 통해 국내 외상환자의 치료 성과를 한 단계 향상시키고, 궁극적으로 예방가능사망률을 선진국 수준으로 감소시킬 수 있을 것으로 기대한다.
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