서론
응급실에 내원하는 다양한 케이스들 중에서 ‘시간’이 특별히 중요한 경우들이 있고, 출혈성 외상이 포함된다. 우리 몸에는 약 4-6 L의 혈액이 있는데 30% 이상의 혈액을 소실하면 혈압이 떨어지는 Class III 쇼크 상태로 진행한다. 손상된 혈관이나 장기에 따라 수분에서 수 시간 내에 체내의 모든 혈액이 빠져나갈 수 있다. 특히 목부터 골반까지의 몸통 내부에는 심장에서 나가고 들어오는 큰 혈관들이 분포되어 있어 출혈이 심한 경우가 많고, 외부에서 출혈을 확인하기 어려워 손상 부위 확인과 치료가 지연되면 생명을 잃을 수 있다[1,2].
전 세계적으로 매년 외상으로 약 5,800만 명이 사망하며, 이는 전체 사망 원인의 약 9%에 해당하고, 40대 이하 사망 원인 1위를 차지한다[3-5]. 외상환자는 적절한 치료가 이루어지면 사고 이전으로 완치와 복귀가 가능하므로 외상환자의 치료와 회복은 사회 경제적 측면에서도 중요하다[6].
권역외상센터가 생기기 전에는 출혈이 심한 다발성 외상환자가 응급실로 이송되면 컴퓨터단층촬영 등의 검사를 시행하고, 손상 부위에 해당하는 진료과들을 호출했다. 과별로 내려와 환자를 보고 노티를 하고, 치료 방향을 결정하면 수술 및 입원 여부를 두고 서로 눈치를 보거나 수술실 또는 중환자실이 부족해 다른 병원을 알아보다 환자의 상태가 악화되거나 사망에 이르는 경우가 많았다. 수술을 할 수 있는 전문의가 상주하고, 수술실과 중환자실에 여유가 생기면서 중증 외상환자의 치료 성적이 좋아지고 있다. 외과의사들이 응급실에 상주하면서 수술적 치료들을 조기에 적용할 수 있게 되었는데 그중 중요한 개념인 손상통제술(damage control surgery)이 왜 필요하고 어떻게 적용할 수 있는지에 대해 살펴본다.
출혈에 의한 쇼크의 진행 과정
외상을 통한 출혈이 발생하면 우리 몸에선 응고작용이 시작되지만, 동시에 응고장애가 나타나며, 출혈이 지속되면 저장된 응고인자들이 소진된다. 따뜻한 피는 빠져나가고 차가운 수액이 들어오면서 저체온이 심해지고, 순환혈액량이 감소하면 조직의 미토콘드리아로 전달되는 산소가 부족해져 젖산이 생성되고 대사성 산증이 진행된다. 외상환자를 죽음에 이르게 하는 세 가지 징후는 저체온, 산증, 그리고 응고장애로, 이들이 서로 악순환을 일으키며 환자를 사망에 이르게 한다[7-12]. 같은 손상이라도 얼마나 빨리 출혈을 멈추게 하는지에 따라 환자의 예후가 달라지고, 출혈성 외상환자에서 골든타임이 중요한 이유다.
출혈이 지속되면 이론적으로는 초기에 심박수가 올라가며 혈압을 유지하려 하고, 말초 혈관은 수축하며 신장에서는 수분 재흡수를 증가시켜 체액량을 유지한다. 하지만 외상으로 인한 쇼크 상태가 되면 혈관 내피세포의 손상과 혈소판 부족으로 외상성 응고장애가 발생하고 수분은 빠져나가며 혈압을 유지할 수 없게 되어 사망에 이른다[13].
외상성 출혈 환자의 급성기 치료 원칙
출혈로 인한 쇼크 상태인 외상환자의 초기 치료는 손상통제소생술(damage control resuscitation)을 기반으로 한다[14]. 지혈이 이루어지기 전에는 수액보다는 혈액을 투여한다. 과도한 수액 공급과 높은 혈압은 심박출량을 늘려서 말초 혈관의 수축을 감소시키고, 이미 형성된 피떡이 떨어져 나갈 수 있으며, 체온을 낮추고 응고장애를 촉진시킨다. 심장과 머리로의 관류를 유지하면서 혈압을 어느 정도 낮게 유지한다(permissive hypotension) [15]. 수혈 시에는 가능하면 응고인자가 포함된 혈액을 함께 공급하고, 수술은 손상통제술을 적용한다.
손상통제술의 의미와 적용 방법
손상통제술은 수술이 필요한 환자의 혈역학적 상태가 불안정한 경우 해부학적인 치료와 복원보다는 생리학적 회복에 초점을 맞춘 개념이다[18]. 주로 복부 손상이 심한 경우 적용되는데, 손상통제술의 일차 목표는 출혈 부위를 찾아 지혈하는 것이며, 복강 내 장손상이 확인되면 오염 부위의 누출을 막는 것이다. 수술 시간을 단축시키고 중환자실에서 추가적인 소생 처치로 혈역학적 상태를 안정시킨 뒤 추가 수술을 시행하는 것으로 구성된다. 이를 통해 외상환자를 사망에 이르게 하는 악순환의 세 구성요소인 저체온증, 산증과 응고병증을 중단시켜 환자를 살리는 것이 최종 목표다.
손상통제술이 주로 적용되는 부위는 복부다. 복강 내의 출혈로 생명을 위험하게 만드는 경우는 매우 다양한데, 고형 장기 손상으로 가장 많은 유형은 간과 비장 손상이다. 둔상으로 인해 가슴이나 복부를 부딪치는 경우 다발성 늑골 골절과 함께 양쪽 늑골 안쪽에 있는 간과 비장 열상으로 대량 출혈이 발생한다. 자동차 사고에서 안전벨트로 인한 장간막 출혈도 흔하며, 장천공이 동반되는 경우도 많다. 그 외에도 췌장 손상, 간문맥 손상 등 다양한 복강 내 손상에서 심한 출혈을 동반한다.
출혈 부위가 혈관인 경우 해당 혈관을 결찰할 것인지 이어줘야 하는지를 판단한다. 살려야 하는 혈관인데, 연결이 어려운 경우에는 정맥 카테터(catheter) 등을 이용한 션트(shunt)를 통해 임시로 연결해주기도 한다. 간열상이 심한 경우는 결찰이나 전기 소작으로 지혈이 불가능하기 때문에 수술용 패드를 간 주위에 적당량 넣어주며, 양쪽에서 간을 압박하며 지혈되도록 한다. 일차 수술 후 필요한 경우 혈관조영술로 간 내 출혈 부위를 확인하여 색전술을 시행할 수 있다.
출혈 부위를 지혈한 후에는 유강장기의 손상을 확인한다. 위, 십이지장, 소장, 대장 순으로 전체 장을 확인하며 천공이나 파열된 부위가 있다면 실로 봉합을 하거나 봉합기를 이용해 파열 부위를 막기만 하고, 문합을 2차 수술 시 시행하기도 한다. 출혈과 천공에 대한 손상통제술이 끝나면 복벽을 닫지 않고 패드와 스폰지를 밀봉해 임시 폐복을 하고, 음압을 유지한 채 수술을 마무리한다.
이후 중환자실에서 가온과 성분 수혈, 수액 및 약물 처치를 통해 환자 소생을 이어가고, 수술 1-2일 후 다시 수술실에서 패킹했던 패드를 제거하며, 출혈이 지속되는 부위를 지혈하고 추가 손상을 확인하거나 문합을 한 뒤, 복벽을 닫으며 수술을 마무리한다. 환자의 응고장애가 지속되어 출혈이 멎지 않는 경우는 패드 패킹을 더 시행하기도 한다[19-23].
손상통제술은 사지 손상이 심한 경우에도 적용할 수 있다. 골절이 심한 경우 외고정을 먼저 시행하고 추후 환자 상태가 회복되면 내고정술을 시행한다. 특히 사지의 주요 혈관이 파열된 경우 혈관외과 의사가 없는 경우 션트를 통해 임시로 혈관을 연결한 뒤 다음 날 혈관외과의 협진을 통해 혈관이식 수술이나 문합 수술을 시행할 수 있다.
출혈성 쇼크 환자 치료의 최신 지견
복부나 골반 손상으로 인한 출혈이 심한 경우는 수술이나 색전술 등의 지혈술까지 환자가 버티지 못하는 경우가 종종 발생한다. 수혈을 하더라도 혈압이 유지되지 않아 심정지가 예상되는 경우 과거에는 응급실에서 왼쪽 가슴을 열고 대동맥을 클램프(clamp)로 임시 차단하여, 심장과 머리로의 관류를 유지하며 출혈을 잠시 지연시켰다. 최근에는 대동맥을 차단하는 같은 원리로 혈관 내 풍선을 이용한 대동맥차단술(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, REBOA)이 활용되고 있다. 풍선의 크기를 조절하며, 환자의 혈압을 적절하게 유지하고, 손상 부위에 따라 차단하는 위치를 조절할 수 있는 장점이 있다[24-28]. REBOA의 경우 분만 후 과다출혈로 쇼크 상태인 환자에게 색전술이나 수술까지 출혈을 막아주는 용도로 활용되거나 심정지 환자에서 소생을 위해 사용되기도 한다[29].
결론
손을 베이거나 코피 등으로 피가 눈에 보이면 마음이 급박해지고 지혈을 서두르게 된다. 이와는 비교할 수 없는 큰 출혈이 있어도 눈앞에 보이지 않거나, 환자의 모니터에 나타나는 혈압이 정상 범위라며 시간을 지체하다 골든타임을 놓치곤 한다. 우리 눈에 보이지 않지만 환자의 몸에선 이미 쇼크와 응고장애가 시작되어 곧 돌아올 수 없는 강을 건너게 된다. 승압제를 투여해서 혈압이 유지되는 것은 환자의 상태를 더 악화시킬 수 있고, 수술을 깔끔하게 하려다 시간이 소요되면 수술은 성공적이지만 환자는 사망할 수 있다. 환자는 사고 순간부터 출혈이 시작된다. 지혈이 이루어지기 전까지 현장에서 빠르게 최종 치료가 가능한 기관으로 이송해 적절한 소생을 하느냐에 따라 환자의 생사가 결정된다. 꼭 필요한 환자에게 적절한 손상통제소생 및 손상통제술을 적용한다면 생명을 살리는 데 도움이 될 것이다.
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