서론
출혈성 쇼크는 중증 외상환자 초기 사망의 큰 원인 중의 하나이다[1]. 대한민국 2023년 사망통계를 보면 출혈은 전 연령에서 사망원인 5위이며, 40세 이하에서는 1위를 차지한다[2]. 특히 실제로는 사망을 하였지만, 제대로 된 치료를 받았다면 살았다고 생각되는 환자(preventable death, 예방가능 사망)에서 그 원인으로 가장 많이 언급되는 것이 출혈에 대한 처치의 부재 또는 지연이다[3]. 너무 많이 다쳐서 사망하는 사람은 어쩔 수 없겠지만, 출혈에 대한 대처가 부족해서 살 수 있는 환자가 사망을 하거나 장애가 생겼다고 하면 많이 안타까울 것이다.
손상통제(damage control)라는 단어는 처음 해군에서 함선을 응급처치하는 개념에서 유래되었다. 사고현장에서는 단지 함선이 가라앉지 않도록 제한된, 임시적인 응급처치를 한 후에, 배를 도크로 끌고 와서야 배를 고치는 근본적인 최종 작업을 하게 된다. 같은 의미로서 손상통제술(damage control surgery, DCS)이라는 개념이 생기게 되었다[4]. DCS는 환자를 살리기 위해서 하는 수술로 먼저 생존을 위해서 많은 술기가 생략되고, 중환자실에서 환자의 상태를 좋게 한 후, 나중에 다시 최종수술(definitive surgery)을 하는 개념이다.
손상통제소생술(damage control resuscitation, DCR)은 손상통제 개념의 연장선으로, 출혈성 중증 외상환자에서 시행되는 DCS의 보완적인 개념이다[5,6]. 수술(DCS)도 물론 포함하지만 수술보다는 중환자 치료(1:1:1 수혈 및 조기 수혈, 허용적 저혈압[permissive hypotension], 수액의 제한[restriction of fluid], 저체온의 예방 및 칼슘 보충 등)를 모두 포함하는 포괄적인 개념이라고 볼 수 있다. DCR을 구성하는 각각의 개념과 의의에 대해서 자세히 이야기해 보고자 한다.
허용적 저혈압
허용적 저혈압은 저혈압소생술(hypotensive resuscitation) 로도 불린다. 기본개념은 출혈에 대한 지혈이 될 때까지는 혈압을 정상보다 낮게 유지를 하는 개념이다. 중요한 것은 ‘지혈이 되기 전’까지만 시행을 하는 것이다. 사실 장기에 대한 관류를 잘 유지하면서 지혈이 될 때까지 출혈을 줄이는 ‘균형’을 유지하는 것이 쉽지는 않다. 만약에 혈압이 높게 유지가 된다면, 이미 생성된 응혈(blood clot)이 떨어져 나갈 가능성이 있고, 낮은 혈압에 비해서 더 많은 출혈이 일어나게 될 것이고, 혈압이 너무 낮게 유지가 된다면 산소에 민감한 주요 장기에 손상이 일어나고 다발성 장기 손상의 가능성이 높아질 것이다. 허용적 저혈압에서 목표 혈압은 수축기 혈압 80-90 mmHg를 목표로 한다. 다시 얘기하지만, 지혈까지 일시적으로 시행하는 것으로 지혈을 빨리 시행하지 않고 오랜 시간 저혈압을 유지한다면 뇌 또는 신장을 비롯한 다발성 장기부전과 젖산산증(lactic acidosis)을 악화시킬 것이다[7]. 그리하여 외상성 두부 손상(traumatic brain injury) 환자에서는 이 허용적 저혈압 개념을 사용하면 안된다. 외상성 두부손상 환자에서 Glasgow coma scale ≤8이라면 평균동맥혈압을 ＞80 mmHg 이상으로 유지하는 것이 좋다[7].
수액의 제한
정질수액(crystalloid)은 성분수혈(component transfusion)에서 중요한 역할을 하며, 또한 혈액에 비해 초기에 쉽게 투여할 수 있기에 출혈된 혈액을 대체하는 역할로 많이 사용되고 있다. 전문외상처치술 교과서에서는 전통적으로 출혈성 쇼크가 의심되는 환자에서는 초기에 2 L의 정질수액을 투여하라고 추천하고 있었다. 하지만 10판에서는 정질수액 2 L 대신에 1 L의 투여를 권고하고 있다[1,8]. 정질수액은 부작용으로서 응고인자를 희석시킬 수 있고, 산소운반능력이 없으며, 따뜻한 수액을 사용하지 않는다면 저체온증을 일으킬 수도 있다. Schreiber 등[9]의 연구에서 저혈압을 동반한 외상환자에서 수액을 제한하였을 때, 제한하지 않은 군의 사망률 15%에 비해서 1/3 수준인 5%의 사망률을 보고하여 과도한 수액의 투여가 사망률을 올릴 수 있다고 하였다. 또한 Bickel 등[10]은 몸통의 관통상 환자에서 병원 전 수액을 제한하는 것이 사망률을 최소화할 수 있다고 하였다. 과도한 수액의 투여는 저체온증, 폐손상 및 폐부종, 다발성 장기부전, 사망과 연관이 있을 수 있기에 가능한 사용을 적게 해야 하겠다.
혈관수축제의 사용
전통적으로 이에는 이, 눈에는 눈처럼 출혈하여 혈액이 부족한 환자에게는 수혈이 가장 중요하며, 보조적인 혈관수축제(vasopressor)를 통한 혈압의 상승은 다발성 장기부전이나 사망률을 올리는 등 좋지 않은 것으로 인식되어 왔다[11]. 하지만 출혈성 외상환자에서 혈관이 확장되어 있다는 연구와 arginine vasopressin이 결핍되어 있다는 연구가 있어 출혈성 외상환자에게 vasopressin과 같은 혈관수축제가 도움이 될 수 있다고 생각되었다[12]. 한 연구에서는 혈관수축제를 사용하면 사용하지 않은 군에 비해서 통계적으로 유의하게 수액을 적게 사용하게 되고, 수혈의 양 또한 줄어들 수 있다고 보고되었다[13]. 저자들은 비록 완전히 가이드라인에 포함될 정도의 증거가 쌓이지는 않았지만, 출혈성 외상환자에서 사용을 고려할 만하다고 생각한다.
지혈소생술
지혈소생술(hemostatic resuscitation)은 심한 출혈성 외상환자에서 널리 사용되는 수혈의 개념이다. 기존의 성분수혈에서는 적혈구(red blood cell, RBC)와 정질수액을 주었고, 혈액검사가 나온 후에 헤모글로빈(hemoglobin) 등의 수치를 확인한 후 부족한 만큼을 보충할 정도의 수혈을 시행하였다. 하지만 출혈에 의한 응고인자의 부족을 보충할 수 없는 점, 혈액검사가 나온 후에 수혈을 하면 시간 또한 많이 늦게 되는 단점이 있었다. 지혈소생술의 개념은 RBC, 신선냉동혈장(fresh frozen plasma, FFP), 혈소판(platelet)을 전혈에 가능한 가깝게 수혈하는 것이다. 왜냐하면 출혈 시에 RBC만 빠져나가지는 않을 것이며, 정질수액 등의 투여로 응고인자의 희석이 일어날 것이기 때문이다.
출혈성 외상환자에서 일단 RBC는 빨리 수혈이 되어야 한다. 수혈을 필요로 하는 출혈성 중증 외상환자에서 수혈이 1분 늦어질 때마다, 사망률이 5%씩 올라간다는 보고가 있다[14]. 가능한 수혈을 빨리 시작하는 것을 추천한다.
다음 FFP를 보면 2007년에 Borgman 등[15]은 수혈 시에 RBC에 비해서 혈장의 비율이 높으면 높을수록 출혈환자의 생존의 가능성이 높다고 보고하였다. 그 이후에도 많은 논문에서 FFP 조기 수혈이 생존을 높일 수 있다고 보고하였다.
혈소판 또한 매우 중요하다. 2008년에 Holcomb 등[16]은 446명의 대량수혈을 시행 받은 환자를 대상으로 한 연구에서 FFP:RBC와 platelet:RBC의 비율을 조사하여 비율에 따라 4개의 군(FFP:RBC, High vs Low와 platelet:RBC high vs. low)으로 나누었을 때 가장 생존율이 높은 군은 high FFP:RBC, high platelet:RBC군이었으며, 다음이 high platelet:RBC, low FFP:RBC군이었다. FFP와 혈소판의 둘 중의 하나만 높은 비율로 줄 수 있다면 혈소판을 높은 비율로 주는 것이 더 중요하다고 하였다. 이 분야에서 중요한 연구가 2015년에 이루어진 Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) 연구이다. 680명의 대량수혈 환자를 대상으로 plasma, 혈소판, RBC를 1:1:1과 1:1:2로 나누어서 수혈한 후 생존율을 비교한 연구로서 양 군에서 28일 사망률은 차이가 없었지만, 24시간 이내의 출혈로 인한 사망률은 1:1:2 수혈군에서 1:1:1군에 비해 통계적으로 유의하게 높게 나왔다[17].
혈소판 또는 FFP는 RBC와 1:1로 수혈하는 것이 좋겠지만 사실 우리나라의 현실에서 어려움이 많다. 먼저 가용한 universal donor인 O(-) RBC 수혈을 먼저 시작하며, 최소 1:2의 비율(RBC 2팩 당 FFP와 혈소판 1개)를 만족하도록 FFP와 혈소판을 수혈하는 것을 추천한다.
트라넥삼산
트라넥삼산(tranexamic acid, TXA)은 plasminogen에 결합하여 plasmin으로 되는 과정을 방해하여, 섬유소용해를 억제하는 약이다. 이론상으로는 응혈(bleeding clot)이 분해되는 것을 방해하기에 출혈을 줄일 수 있을 것으로 생각된다. 2010년에 Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Hemorrhage-2 (CRASH-2) 연구가 진행되었는데 출혈성 외상환자에서 TXA를 조기에 사용하는 것을 평가하는 대규모 연구였다[18]. 단순히 TXA의 투여만으로도 출혈로 인한 사망을 대조군 5.7%에서 TXA 투여군 4.9%로, 0.8%나 낮출 수 있다고 보고되었다. 특히 후속된 논문에는 1시간 이내에 투여할 경우 상대위험도(relative risk)가 0.68, 1시간 이상 3시간 이내에 투여할 경우 0.79, 3시간이 넘어서 투여할 경우에는 오히려 상대위험도가 1.44로 더 증가하였다[19]. 이에 따르면 최소 사고 후 3시간 이내에 투여하여야 하며, 1시간 이내에 투여하는 것이 가장 좋고, 3시간이 초과하였다면 TXA를 쓰면 오히려 사망률이 올라가게 된다. 그에 따라 유럽에서는 ‘TXA를 병원에 도착하기 전에 쓰면 더 좋지 않을까’라는 생각을 하게 되어 병원 전단계에서 소방이 먼저 출혈성 외상환자에게 TXA를 쓰는 프로토콜을 만들기도 하였다. 하지만 2023년에 NEJM에 나온 병원 전 단계에서 TXA의 사용에 대한 연구에서는 결론적으로 생존율의 증가를 증명하지는 못하였다[20].
TXA의 루틴 사용에 대한 비평도 있다. Moore 등[21]의 연구에서는 2,540명의 중증 외상환자를 대상으로 하였을 때, TXA가 도움이 되는 섬유소용해가 증가(hyperfibrinolysis)된 군이 겨우 18%만을 차지하였다. 오히려 46%의 환자들은 섬유소용해가 마비(fibrinolysis shutdown)되어 있었다. 또한 Kim 등[22]의 논문에서도 injury severity score ＞15의 중증 외상환자를 대상으로 하였을 때 섬유소용해증가군은 16.3%만 차지하였고, 섬유소용해 마비군이 52.3%를 차지하여 TXA가 도움이 되는 군이 많지 않은 것으로 보고되었다. 이러한 섬유소용해 마비군 환자에게 TXA를 사용한다면 오히려 독이 되어, 혈전의 증가로 인한 multiorgan failure 등을 일으킬 수도 있다.
정리하면 출혈성 외상환자에서 TXA의 사용은 가능한 1시간 이내 늦어도 3시간 이내에는 사용을 해야 한다. 3시간이 초과한 환자에게는 TXA 사용을 권장하지 않는다. 쓰게 되면 초기 1 g을 정주한 후에 다시 1 g을 8시간 동안 천천히 투여한다. TXA는 모든 중증 외상환자한테 사용하기보다는 ‘출혈성 외상환자에게 선택적’으로 사용을 해야 하겠다.
저체온의 예방
저체온은 출혈성 외상환자의 소생 도중에 비교적 흔하게 발생한다. 추운 날 밖에서 구조까지 시간이 많이 소요가 되는 경우, 수액을 덥히지 않고 차가운 수액을 많이 투여한 경우, 출혈의 양이 많은 경우와 쇼크의 상태일 때 저체온이 오기 쉽다. 문제는 이러한 저체온증이 있는 경우에 응고장애가 발생하여 출혈을 더 야기할 수 있다는 것이다. 한 연구에서는 체온이 37도에서 25도까지 낮아질 경우에 응고인자의 기능이 10%까지도 떨어질 수 있다고 하였다[23]. 또한 정질수액의 투여로 인한 희석성 응고장애(dilutional coagulopathy)는 저체온에 의한 응고장애를 더욱 악화시킨다[24]. 혈소판의 숫자는 변함이 없지만 기능은 저하될 수도 있다. 그러므로 출혈성 중증 외상환자가 저체온이 동반되어 있다면 적극적으로 치료하는 것이 중요하다. 먼저 젖은 옷은 모두 제거하고, 온열 패드나 따뜻한 공기를 넣어주는 기구 그리고 환자를 덮어주는 단열 이불이나 더 적극적으로 카테터(catheter)를 삽관 후에 정맥으로 따뜻한 수액을 넣어주는 방법도 있을 수 있다.
산증의 교정
산증은 출혈성 외상환자의 상태가 좋지 않을수록 많이 나타나게 된다. 특히 젖산산증의 형태로 나타나며, 산증의 교정(correction of acidosis)은 예후와 관련이 있다. 산증 자체가 응고과정을 지연시키고, 섬유소원(fibrinogen)의 소모를 촉진하기도 한다[25]. 하지만 단순히 산증이 있다고 탄산수소소듐(sodium bicarbonate)을 주는 것은 도움이 되지는 않으며 특히 pH ＞7.2에서는 고려하지 않는다. 탄산수소소듐을 생각하기보다는 먼지 빠른 지혈을 시행하고 수혈을 위의 원칙에 맞추어서 시행하도록 하는 것이 중요하다.
칼슘
칼슘은 혈액응고과정에서 중요한 보조인자의 하나이다. 수혈이 필요한 출혈성 외상환자에서 수혈혈액에 포함된 구연산염(citrate)은 칼슘친화성이 큰 킬레이팅제이기에 저칼슘혈증은 중요한 문제가 될 수 있다. 그러기에 칼슘레벨을 모니터하며, 적절한 레벨로 유지하는 노력을 기울여야 한다. 칼슘은 이온화 칼슘을 측정하는 것을 권고한다.칼슘의 교정을 위해서는 10% 글루콘산칼슘(calcium gluconate)과 10% 염화칼슘(calcium chloride)의 선택지가 있는데 10% 염화칼슘 10 mL에는 270 mg의 칼슘이 포함되어 있는데 반하여, 글루콘산칼슘 10 mL에는 90 mg의 칼슘이 포함되어 있다. 하지만 글루콘산칼슘의 경우 말초혈관의 안정성이 더 좋고 부작용이 적다고 알려져 있어 필요에 따라 선택을 하면 되겠다. 칼슘보충의 목표로는 이온화 칼슘을 측정하여 1-1.2 mmol/L를 목표로 한다[26,27].
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