서론
우리나라에서 의료전문분야에 재활의학과가 도입된 이후 재활의료 수준은 크게 향상되었으나, 연속성과 포괄성을 갖춘 재활 의료전달체계는 아직 확립되지 못한 상황이었다[1]. 이러한 체계의 부재로 인해 2006년부터 2008년 사이 척수 손상 환자는 평균 2.7개 병원을 전전하였으며, 뇌졸중 환자의 43.3%는 두 곳 이상의 병원에 입원한 것으로 나타났다[2]. 이는 환자들이 입원과 퇴원을 반복하며 여러 병원을 떠도는 이른바 ‘재활 난민’ 현상을 야기하였다.
2009년에는 재활 전문의료기관 인증제도가 도입되어 급성기 치료 이후의 재활을 제공하기 위한 인프라를 갖추고자 하였으나, 2015년까지 전국에 단 10개의 병원만 지정운영되었다. 이에 집중 재활이 필요한 환자 대부분은 충분하고 집중적인 재활치료를 받기 어려운 급성기 의료기관이나 요양병원에 입원하게 되었다. 급성기병원의 ‘입원료 체감제’는 입원기간에 따라 입원료를 삭감하는 제도로, 재활환자가 충분한 기능 회복을 이루기 전에 조기 퇴원을 유도하는 결과를 초래하였다. 또한 요양병원의 ‘일당정액제’는 중증도가 높은 환자에게 높은 일당을 적용함으로써, 환자의 신체기능 회복과 사회복귀를 목표로 하는 재활치료의 취지에 부합하지 않았다[3]. 이와 함께 재활치료 인력과 인프라의 부족은 환자의 ‘충분하고 적절한’ 치료에 대한 접근성을 크게 저해하였다.
이러한 문제를 해결하기 위해 2017년 재활의료기관 지정운영 시범사업을 통해 회복기 재활의료제도가 도입되었고, 이후 재활의료 인력이 증가하고 재택복귀율이 상승하는 등의 성과가 나타났다[4]. 그러나 여전히 재활의료기관 지정기준의 비합리성과 회복기 재활 대상 질환 범위의 협소함이 제도의 효율성을 저해하고 있다는 지적이 지속되고 있다[5].
일본은 2000년에 회복기 재활병동제도를 도입하였으나, 초기에는 한국의 현 상황과 마찬가지로 회복기 재활병동 신고 기준과 회복기 재활 대상의 범위가 실제 임상 현장을 충분히 반영하지 못한다는 지적이 제기되었다[6]. 이에 대응하여 일본은 지속적 논의와 연구를 통해 신고 기준을 개선하고 회복기 재활 대상의 범위를 조정해왔다. 그 결과, 현재는 회복기 재활치료의 효율성과 접근성이 향상되어 환자의 조기 회복과 사회복귀를 촉진하는 제도로 안착되었다는 평가를 받고 있다.
이에 저자들은 한국과 일본의 회복기 재활의료제도를 비교 분석하여 국내 제도의 개선방안을 모색하고자 한다. 특히 재활의료기관 지정제도의 개선과 회복기 재활 대상의 확대에 초점을 맞추어 현행 제도의 문제점과 개선방향을 구체적으로 제시하기 위해 회복기 재활의료제도와 관련된 양국의 선행연구, 관련 법률 등을 검토하였다.
국내 회복기 재활의료 주요 정책 이슈
1. 재활의료기관 지정기준 개선
2017년 보건복지부는 재활의료기관 지정운영 시범사업을 추진하였다. 이와 함께 재활의료기관의 특성과 재활치료의 질을 보장하기 위해 별도의 인증기준을 마련하여 지정 요건으로 명시하였다. 또한 지정요건을 주기적으로 점검하고, 운영과정의 적정성 및 사회복귀 결과 등을 평가하여 차등적 인센티브를 부여하는 방안이 제시되었다.
재활의료기관 시범사업 2단계 추진계획(2018)에서는 회복기 재활치료 질평가에서 회복기 환자 비율과 재택복귀율 등이 반영되지 않고 있다는 지적이 있었다. 또한 기능 회복 직후 환자를 퇴원시켜야 하는 재활치료 구조가 환자의 온전한 회복에 부적합하며, 제도의 안착을 위해 재활치료의 목표와 구조를 수정해야 한다는 주장이 나왔다.
2019년에는 재활의료기관 지정에서 요양병원의 종별 전환이 추진되면서 병동제와 병원제 간의 의견 대립이 발생하였다. 요양병원협회는 자원의 효율적 활용과 비용 상승 억제 측면에서 병동제 도입을 주장하였지만, 병상 총량제 기반이 아닌 상태로 병동제가 운영되면 대형병원 위주로 운영될 것이라는 우려가 제기되었다. 또한 형평성 측면에서 급성기병원과 한방병원이 대거 참여하여 중소형 요양병원 운영이 어려워질 것이라는 의견도 있었다. 같은 해 12월부터 재활의료기관 인증제가 시행되어 의료의 질과 환자 안전을 확보하고, ‘급성기-회복기-유지기’로 이어지는 의료전달체계를 강화하고자 하였다[5].
2022년에는 성과 모니터링 시스템 정립 필요가 논의되었다. 또한 재활의료기관 지정기준 검토에서 환자구성비, 인력 기준 등에 대한 다양한 논의가 있었으나, 격론 끝에 현행 기준을 유지하기로 결정되었다. 같은 해 국정감사에서는 재활의료기관 지정 전 필수 충족 조건인 재활의료기관 인증기준에 대한 불필요한 규제가 지적되었다. 대한재활의료기관협회는 인증기준이 급성기병원 기준을 본떠 적용하여 재활의료기관의 특성을 반영하지 못하고 있다고 주장하였다. 구체적으로 재활의료기관에는 입원환자가 대부분이며, 치료기구들도 운동기구나 가구에 가까워 항생제 사용이나 출혈상황이 거의 발생하지 않으므로 외래환자 등록절차·초기평가·유행성 감염병 관리 등의 인증항목은 무의미하다는 의견이 있었다[5].
2. 회복기 재활 대상 확대
2017년 10월부터 재활의료기관 지정운영 시범사업이 시행되면서 당시 지정기준에 미달하는 의료기관이더라도 대상 환자의 구성비율, 지역별 재활의료 수요 등을 고려하여 지정 추천이 이루어졌다. 이후 본사업 1기(2019-2021년) 20개소·3,000병상, 2기(2022-2024년) 50개소·7,000병상, 3기(2025년-) 150개소·2만 5,000병상으로의 확장 계획이 수립되었다.
2020년에는 재활의료기관 본사업 1기가 시행되면서 대상 환자군이 확장되었다. 그러나 심장, 호흡기, 암 질환만 비사용증후군으로 인정되어 대상 확대의 필요성이 제기되었다.
2022년에는 재활의료기관 지정 및 운영 등에 관한 고시 개정으로 파킨슨병(Parkinson disease)과 길랑-바레증후군(Guillain-Barre syndrome)이 재활의료 대상에 포함되었다. 그러나 하지 골절과 슬관절치환술 등으로의 대상 질환 확대 요청은 이루어지지 않았다.
2023년에는 제2기 재활의료기관 53개소가 지정되었으나, 일부 기관에서는 COVID-19 사태 이후 회복기 질환군 40% 충족을 위해 병동을 축소하여 적자 경영을 감수하고 있는 것으로 나타났다. 또한 낮은 의뢰 회송 수가로 인해 급성기병원에서의 환자 의뢰 비율이 낮고, 회복기 질환군까지 협소한 상황에서 지역병원 간 과다경쟁이 발생하고 있다는 문제가 지적되었다. 이러한 문제의 원인으로 지역별 지정 불균형과 회복기 질환군의 제한 등 경직된 제도가 지목되었다. 또한 슬관절 골절 등 질환군 확대의 지속적 요구에도 재정 부담 등의 이유로 유보되었다. 이후 양측 슬관절 골절에 한해 회복기 질환으로 인정하고, 회복기 질환군 환자 입원기간을 최대 9개월까지 확대 적용하기로 예고되었다[5].
2024년도에는 중추신경계 환자의 입원기간이 최대 270일로 확대되고, 불가피한 사유의 경우 입원 시기 예외 적용이 허용되었다. 또한 제1기 재활의료기관 상당수가 환자구성비 미달로 지정 취소 위기에 놓이고, 기간 유예 구제책도 효과가 없자 대상 환자 확대를 통해 재활환자 구성비율 기준을 간접적으로 완화하였다. 그러나 이에 대해 양측 슬관절치환술 인정범위를 협소하게 제한한 점이 문제로 지적되었고, 관절수술 전문의들조차 복잡수술 기준을 충족하는 환자는 찾기 어렵다는 의견이 제기되었다.
이외에도 정부는 회복기 의료기관과 관련해 급성기 병상을 효율화하고, 치료 후 퇴원 및 일상생활 복귀를 위해 회복기 병상을 늘릴 방침을 공개하였다[5].
회복기 재활의료제도 비교
1. 한국의 재활의료기관 지정기준과 일본의 회복기 재활 병동 신고 기준
한국의 회복기 재활의료제도는 「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 병원급 의료기관 중 가목에 해당하는 병원으로서 지정기준을 충족하는 의료기관 중에서 재활의료기관을 지정한다. 즉, 지정된 의료기관 전체에 회복기 재활수가가 적용되는 병원제로 운영된다. 반면에, 일본은 병동 단위로 회복기 재활치료를 제공하는 병동제를 채택하고 있다. 회복기 재활병동을 신설하거나 기존 병동을 전환할 경우, 인력·시설·장비 등의 병동 운영 기준을 갖추어 도도부현에 신고한다[5].
한국의 재활의료기관 지정기준과 일본의 회복기 재활병동 신고 기준은 인력·시설·장비 기준과 의료기관 인증 여부가 평가 항목에 포함된다는 점에서 유사성이 있다. 그러나 운영 방식, 입원료 수가체계와 제도 발전 수준 등의 차이로 인해 양국 간 지정 및 신고 기준에 여러 차이점이 존재한다.
병원제인 한국에서는 의료기관 단위의 평가 지표인 진료량과 환자구성비가 지정기준에 포함되지만, 병동제로 운영되는 일본에는 이러한 신고 기준이 없다. 또한 한국은 비수도권에 대한 부분적인 완화 규정을 제외하면, 단일 기준으로 평가하여 재활의료기관을 지정한다. 이에 회복기 재활에 대한 수가도 모든 재활의료기관에 동일하게 적용된다. 그러나 일본에서는 5단계의 차등적인 기준에 따라 회복기 재활 병동을 신고하며, 병동 등급별로 입원료 가산이 이루어진다는 특징이 있다.
또한 일본은 성과평가 지표인 신규입원환자 중증 비율, 기능개선, 재택복귀율, 재활실적지수를 신고 기준에 포함한 점이 한국과 다르다. 일본의 기준에 휴일 재활 여부 항목이 있다는 점도 차이점이다.
인력기준에서는 한국이 더 엄격한 기준을 적용하고 있다. 즉 한국은 전문인력 한 명이 담당하는 환자 수를 일본보다 더 적게 설정하여, 전문인력이 각 환자에게 보다 집중적이고 세심한 치료를 제공할 수 있도록 하고 있다. 반면, 일본에서는 간호보조원, 언어치료사, 영양사 등의 직종에 대한 인력 기준을 마련하여, 한국보다 다양한 인력을 회복기 인력으로 인정하고 있다.
2. 회복기 재활 대상 범위
회복기 재활환자 대상의 범위는 대상 질환, 입원 시기, 종료일(수가 산정 상한일수)의 조합으로 이루어져 있다. 입원 시기란 원인 질환의 발병 또는 수술 이후 재활의료기관 입원까지의 경과 기간을 의미하는데, 일본에서는 2020년부터 입원 시기에 대한 요건이 폐지되어 대상 질환과 종료일만 회복기 재활 대상자 인정 기준으로 두고 있다[5].
일본 회복기 재활병동제도의 시사점
이 연구를 토대로 우리나라 회복기 재활의료의 질적, 양적 개선을 위해 다음과 같은 회복기 재활병동제도의 장점에 대한 고려가 필요하겠다. 첫째, 재활의료기관 지정기준의 다층화와 이에 따른 수가 인센티브 구조를 마련해야 한다. 일본은 회복기 재활병동의 신고 기준을 입원료 등급별로 차등화하여, 등급에 따라 다른 수가가 적용되도록 설계하였다. 이와 함께 재택복귀율, 기능개선, 재활실적지수 등 성과평가 지표를 신고 기준에 반영하여 재활치료의 질 개선에 대한 인센티브를 설정하였다. 이러한 구조는 재활의료기관이 높은 성과를 달성할수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 하여, 자발적으로 재활치료의 질 향상을 유도하는 효과가 있다. 이와 함께 일본에서는 휴일 재활 항목을 입원료 1-2등급의 기준에 포함하여 재활치료의 접근성 향상을 유도하고 있다. 반면, 한국에서는 지정기준에 성과평가 지표가 아직 도입되지 않았고, 휴일 재활에 대한 기준도 없는 상태이다. 한국도 일본의 이러한 사례를 참고하여, 재활의료기관 지정기준을 단일 기준에서 다층화된 기준으로 전환하는 동시에, 의료기관의 노력과 성과를 객관적으로 측정할 수 있는 지표들을 차등적으로 적용하여 보상할 필요가 있다.
둘째, 회복기 재활 대상자의 범위를 확대해야 한다. 일본은 회복기 재활 대상 질환과 종료일의 범위를 한국보다 넓게 설정하여 보다 다양한 환자가 회복기 재활치료를 받을 수 있도록 하였다. 특히 일본은 2020년 진료보수 개정에서 입원 시기에 대한 규정을 폐지하고 종료일만을 기준으로 삼았다. 입원 시기는 발병 또는 수술 후 조기에 집중적인 재활을 시작하는 것이 환자 기능개선에 효과적이라는 점을 고려하여 설정되었다. 그러나 이러한 요건으로 급성기 치료가 길어진 환자가 회복기 재활병동에 입원할 수 없는 등의 문제가 발생하면서 폐지가 결정되었다. 이를 통해 재택요양이나 시설요양 중인 환자가 갑작스러운 상태 악화로 집중적인 재활이 필요해진 경우에도 회복기 재활 병동에서 수용하여 효과적인 재활을 실시할 수 있게 되었다[7]. 또한 종료일이 같은 중추신경계를 제외하면, 다른 모든 질환군에서 한국의 종료일보다 50-100% 길게 설정되어 있다. 이와 함께 입원환자 질환 추계를 바탕으로 2022년에 순환기계 질환을 회복기 재활 대상 환자군에 포함시키는 등 지속적으로 대상 질환군을 확대해왔다. 반면 한국은 회복기 재활 대상의 범위가 협소하여 재활치료의 접근성이 낮고, 이에 따라 병원 간 환자 유치를 둘러싼 경쟁이 심화되고 있다. 따라서 한국 역시 회복기 재활 대상의 범위를 확대하고, 입원 시기에 대한 제한을 완화하며, 종료일을 연장함으로써 재활치료의 접근성을 향상시킬 필요가 있다. 특히 재원기간의 확대는 충분한 재활치료가 제공될 수 있는 환경을 구축하는 데 중요하다. 이는 환자의 기능 회복뿐만 아니라 재택복귀율에도 긍정적인 영향을 미친다[8]. 한국보다 평균 재원일수가 긴 일본의 경우 높은 재택복귀율을 유지하고 있고, 기능적 독립 척도(Functional Independence Measure, FIM) 이득 등의 재활치료 성과도 향상되고 있음을 주목할 필요가 있다[5].
셋째, 급성기에서 회복기로의 원활한 전환을 위해 재활의료 인프라 확충과 재활의료 전달체계의 확립이 필요하다. 2022년 기준, 인구 10만 명당 회복기 재활 병상 수는 한국이 16.3병상인 반면, 일본은 72.9병상으로 큰 차이를 보인다[5]. 재활의료 인프라가 부족하면 급성기 치료 후 재활이 필요한 환자들이 회복기 재활의료기관으로 신속하게 전원되지 못하고, 이는 치료의 연속성을 저해하여 환자들의 기능 회복에 부정적인 영향을 미친다. 일본은 충분한 재활치료 인프라를 갖추고 있어 환자들이 급성기 치료 후 지체 없이 회복기 재활치료를 받을 수 있다. 아울러 일본은 의료법 시행규칙을 통해 병상을 ‘고도급성기-급성기-회복기-만성기’로 명확히 구분하고, 각 단계 간 연계가 원활히 이루어질 수 있도록 재활의료 전달체계를 구축하였다. 반면, 한국의 회복기 재활의료기관은 급성기의 하위개념인 ‘병원’ 종별에 해당하여 법적으로 급성기와 회복기가 명확히 구분되지 않아 ‘전달체계’ 개념이 모호하다. 이는 급성기에서 회복기로 이어지는 연계성을 약화시키는 요인으로 작용한다. 따라서 한국에서는 재활의료 인프라를 확충하고, 법적으로 급성기와 회복기를 명확히 구분하여 재활의료 전달체계를 확립해야 한다.
결론
이 연구에서는 한국과 일본의 회복기 재활의료제도를 비교하여 국내 제도의 개선방향을 모색하기 위해 재활의료기관 지정기준과 회복기 재활 대상 범위에 초점을 맞추어 양국의 제도를 면밀히 검토하였다.
한국에서는 재활의료기관 인력기준 완화에 대한 격론, 성과 모니터링 시스템 필요성 논의, 인증기준의 불필요한 규제 지적 등 지정기준 전반에 대한 논쟁이 지속되고 있다. 또한 대상 질환 범위가 협소하여 재활의료기관 간 환자유치의 과다경쟁이 발생하는 문제도 제기되고 있다. 반면, 일본은 회복기 재활병동 신고 기준의 다층화와 성과를 반영한 보상체계를 통해 재활의료의 질을 향상시키는 구조를 마련하였고, 지속적인 회복기 재활 대상 범위 확대를 통해 재활치료에 대한 접근성을 높여왔다. 또한 재활의료 인프라를 확충하고, 의료법 시행규칙을 통해 병상의 기능을 명확히 구분하여 의료기관 간의 연계를 강화하였다. 이러한 일본의 성공적인 제도의 요소는 한국의 제도 개선에 유용한 시사점을 제공한다.
따라서 한국은 일본의 사례를 참고하여 재활의료기관 지정기준의 다층화, 성과에 대한 보상체계 도입, 회복기 재활 대상 질환의 범위 확대 등을 추진해야 한다. 또한 재활의료 인프라를 확충하고, 재활의료 전달체계를 확립하여 급성기-회복기-유지기-지역사회로 이어지는 전후 연계를 강화해야 한다. 이와 함께 재활의료기관 인증기준을 면밀하게 검토하여 합리적인 기준을 마련할 필요가 있다. 이를 통해 재활의료서비스의 질을 향상시키고, 많은 환자들이 적시에 적절한 재활치료를 받아 신체 기능을 회복하고 사회에 복귀할 수 있는 환경을 조성할 수 있을 것으로 기대된다. 향후에는 이러한 제도 개선과 함께 지속적인 모니터링을 통해 재활치료의 효과성과 효율성을 지속적으로 향상시켜 나가야 할 것이다.
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