서론
최근 급속한 고령화와 함께 정형외과 수술의 빈도가 빠르게 증가하고 있다. 이 같은 추세는 고령 인구가 많아지면서 관절염과 골다공증 등 퇴행성 질환의 증가로 인해 정형외과적 치료 수요가 크게 늘어난 데에서 기인한다[1]. 특히, 한국은 이미 고령사회(65세 이상 인구가 전체의 14% 이상)에 진입했으며, 2026년에는 초고령사회(65세 이상 인구가 20% 이상)로 진입할 것으로 예상된다. 이러한 변화는 고령 인구의 건강 문제와 관련된 의료적 부담이 증가할 것임을 시사한다. 또한, 전 세계적으로 기대수명은 약 50% 이상 증가할 가능성이 높고, 특히 한국 여성의 경우 2030년까지 평균 기대 수명이 90세를 초과할 것으로 전망되고 있다.
이러한 인구학적 변화는 정형외과 수술 건수의 증가뿐만 아니라, 고령 환자에서 합병증 발생 가능성이 높아질 것을 암시한다. 고령 환자는 일반적으로 여러 동반질환(comorbidity)을 가지고 있어 수술 자체가 신체적으로 큰 부담이 될 수 있다. 특히 심혈관계 질환, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease) 등 동반질환은 수술 중 및 수술 후 합병증의 주요 원인으로 작용하며, 회복 과정에서 신체적·정신적 스트레스가 가중되어 치료 결과에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 따라서 이러한 합병증을 예방하고 효과적으로 관리하기 위한 전략적 노력이 필수적이다[2].
특히, 고령 환자는 통증에 대한 민감도가 낮아지거나 반대로 만성 통증과 급성 통증의 중첩으로 인해 수술 후 통증 관리가 더 어려운 경우가 많다. 적절한 통증 관리는 단순히 환자의 불편함을 줄이는 것을 넘어, 이화작용(catabolic metabolism)과 관련된 합병증 발생을 줄이고, 면역 기능을 유지하며, 회복 속도를 증가시키는 데 핵심적이다.
이와 같은 배경에서 부위 마취(regional anesthesia)의 중요성이 점점 더 주목받고 있다. 부위 마취는 전신마취에서 발생할 수 있는 호흡 억제, 혈역학적 불안정성, 인지기능 저하 등의 위험을 줄이며, 특히 고령 환자에서 더 안전한 선택지가 될 수 있다. 더 나아가, 부위 마취는 수술 전, 중, 후 통증을 효과적으로 조절하여 이화작용으로 인한 합병증을 줄이고, 환자의 회복 및 재활을 촉진하는 데 기여한다.
최근 초음파 기기의 보급과 초음파 유도 기술의 발전은 부위 마취의 안전성과 성공률을 크게 향상시켰다. 과거에는 해부학적 기준점(landmark)을 기반으로 시행되어 성공률이 낮고 합병증 위험이 높았지만, 현재는 초음파를 활용해 신경과 주변 구조물을 시각화함으로써 보다 정밀한 시술이 가능해졌다. 이는 고령 환자에서 발생할 수 있는 신경 손상, 출혈, 약물 독성과 같은 합병증을 효과적으로 줄이는 데 기여했다. 뿐만 아니라, 초음파의 기술 발전은 신경 분지들의 시각화를 가능하게 했고, 이러한 발전은 motor sparing block을 가능하게 하는 기반이 되었다. Motor sparing block 기술은 마취로 인한 근력 감소를 최소화하면서도 통증을 효과적으로 조절하여, 환자의 조기 거동과 재활 참여를 촉진하는 중요한 이점을 제공한다. 이는 수술 후 낙상 위험을 줄이고, 환자가 더 빠르게 일상생활로 복귀할 수 있도록 돕는다.
부위 마취는 다양한 진통 메커니즘을 결합하여 통증 관리를 극대화하는 전략인 다중모드진통법(multimodal analgesia)에서도 중요한 역할을 한다. 부위 마취를 통해 진통제 사용량을 줄이면, 마약성 진통제 사용으로 인한 오심, 구토, 호흡 억제 등의 부작용 위험을 낮출 수 있다. 예를 들어, 슬관절 치환술이나 고관절 성형술 환자에서 부위 마취를 병행한 다중모드진통법은 통증 조절을 효과적으로 수행함과 동시에 환자의 기능적 회복을 가속화할 수 있다.
결론적으로, 부위 마취는 단순히 통증을 관리하는 것을 넘어, 정형외과 영역에서 환자의 빠른 회복과 기능적 재활을 지원하는 데 필수적인 접근법으로 자리 잡고 있다[3]. 이 논문에서는 정형외과 수술에서 부위 마취의 이점과 다중모드 진통법 전략의 하나로써 부위 마취의 적용에 대해 탐구하고자 한다.
부위 마취의 종류 및 적용
부위 마취는 환자의 신체 특정 부위에 통증을 효과적으로 차단하기 위해 사용되는 방법으로, 신경축마취(neuraxial anesthesia), 말초신경차단(peripheral nerve block), 정맥부위마취(intravenous regional anesthesia), 국소마취(local anesthesia)의 네 가지로 분류할 수 있다(Figure 1). 이들 각각은 특정 상황과 수술에 따라 적합하게 적용되며, 이를 통해 환자 개개인에게 최적화된 통증 관리를 제공할 수 있다. 신경축마취는 척수 주변의 신경을 차단하는 방식으로, 전신마취의 대안으로 자주 사용되고, 말초신경차단은 수술 부위에 분포된 특정 신경을 차단하여 선택적 마취를 가능하게 하고, 정맥부위마취는 사지의 혈류를 제한한 상태에서 국소마취제를 정맥 내로 투여해 효과를 발휘하고, 국소마취는 수술 부위의 표층에 직접 마취제를 주입하여 비교적 간단한 시술에 활용된다.
1. 신경축마취
신경축마취는 척수와 관련된 신경을 차단하는 방법으로, 척추마취(spinal anesthesia), 경막외마취(epidural anesthesia), 척추경막외병용마취(combined spinalepidural anesthesia)로 나눌 수 있다.
2) 경막외마취
경막 외 공간(epidural space)에 카테터를 삽입해 마취제를 주입하는 방식으로, 약물의 반복 주입이 가능하여 긴 시간 동안의 수술이나 수술 후 통증 관리에 유용하다. 그러나 척추마취보다 효과 발현이 느리고, 일부 부위에서만 마취 효과가 나타나는 “patch block” 현상이 발생할 수 있다. 특히, 고령 환자나 항응고제를 사용하는 환자에서는 시술 후 혈종 발생 위험을 신중히 평가해야 한다.
3)척추경막외병용마취
척추마취의 빠른 효과 발현과 경막외 마취의 지속성을 결합한 방식이다. 두 마취의 장점을 모두 활용할 수 있지만, 시술 시간이 길고 숙련된 기술이 요구된다는 단점이 있다[6].
2. 말초신경차단
말초신경차단은 특정 신경이나 신경 다발 주변에 마취제를 주입하여 신체의 특정 부위를 선택적으로 마취하는 방법이다. 특히 초음파의 발달과 더불어, 초음파 유도 하에 신경의 위치를 정확히 확인하면서 시행하면, 성공률을 높이고 합병증의 위험을 감소시킬 수 있다[7,8]. 표재성 말초신경차단(superficial nerve block)은 신경축마취와 비교해 심부정맥혈전증과 폐색전증의 예방을 위한 항응고제 치료를 병행해야 하는 환자에게 적합하여, 신경축마취의 대안으로 널리 사용되고 있다. 특히 말초신경차단은 수술 부위에 따라 다양한 방식으로 적용되며, 상지 또는 하지의 수술 시 신경 분포를 고려해 선택적으로 시행된다[7]. 정형외과 수술에 적용되는 수술 부위에 따른 말초신경차단은 Table 1과 같다.
3. 정맥부위마취
정맥부위마취는 흔히 Bier block으로 알려져 있으며, 사지에 지혈대를 적용한 상태에서 국소마취제를 정맥 주입하여 효과를 발휘한다. 정맥 주사된 국소마취제가 주변 조직으로 확산되며 효과를 발휘한다[9]. 주로 손목터널 이완술, 신경종 절제술, Dupuytren 구축 이완술 같은 1시간 이내의 짧은 수술에 활용된다[10-13]. 마취제가 정맥을 통해 조직으로 확산되며 빠르게 효과를 나타내지만, 지혈대가 풀리면서 약물이 전신으로 확산될 위험이 있다. 또한, 국소마취제의 용량을 엄격히 조절하여 전신독성(local anesthetic systemic toxicity)과 같은 부작용을 예방해야 한다.
부위 마취의 이점
부위 마취인 신경축마취, 말초신경차단, 정맥부위마취, 국소마취는 각각 수술 부위, 환자의 상태, 치료 목표에 따라 적합하게 적용되며, 현대 의료 환경에서 필수적인 통증 관리 도구로 자리 잡고 있다.
초기에는 기준점 기반 접근법(landmark-based technique)을 사용했기 때문에 부위 마취의 성공률이 낮고, 국소마취제 독성 및 신경 손상 같은 합병증의 위험이 높았다. 그러나 초음파의 보편화와 초음파 유도 기법의 발전으로 부위 마취는 더 안전하고 정밀하게 수행되고 있으며[17], 급성 및 만성 통증 관리 뿐만 아니라 수술 시 주요 마취 방법으로도 널리 인정받고 있다.
부위 마취의 가장 중요한 장점은 효과적인 통증 관리와 함께 진통제 사용량을 줄일 수 있다는 점이다[18]. 비스테로이드성 소염제(nonsteroidal antiinflammatory drugs)는 위궤양, 신장 기능 장애, 심혈관계 부작용을 유발할 수 있고, 파라세타몰은 오심, 구토, 피부 자극을 유발하며, 드물게는 혈소판 감소증을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다[19]. 또한, 마약성 진통제는 오심 및 구토, 호흡 억제, 가려움증, 배뇨 장애 등의 부작용을 일으킬 수 있으며[20], 드물게는 의존성의 위험도 높아진다. 부위 마취는 이러한 약물의 사용량을 줄여 해당 약물 사용에 따른 부작용 위험을 낮출 수 있다[21]. 예를 들어, Ahmed 등[22]은 비구골절 수술 환자에서 요추 척추기립근면 차단(lumbar erector spinae plane block)과 요방형근 차단(quadratus lumborum block)을 함께 시행한 경우, 모르핀(morphine) 사용량이 대조군에 비해 유의하게 감소했다고(6.33±2.37 mg vs. 17.0±2.55 mg) 보고했다. Kang 등[23]은 요추 유합술 환자에서 피부 절개 전 경막외 차단술을 시행한 경우, 통증 감소 및 마약성 진통제 사용량이 줄어들었다고 보고했다. Demeulenaere 등[24]은 인공 고관절 치환술 환자에게 장골근막구획 차단 또는 국소침윤진통을 적용해 마약성 진통제를 감소시켜주고, 이로 인한 오심, 구토 등의 부작용을 줄일 수 있음을 보여주었다. 또한, 다른 연구에서 수술 전 대퇴신경차단 시행 시 수술 후 진통제 요구량 감소뿐 아니라, 척추마취를 위한 자세에 의한 통증을 감소시키고, 척추마취의 시술 시간까지도 줄였다[25]. 하지만 카테터 삽입을 통한 지속적 대퇴신경차단이 안정 시 통증 점수만을 개선했다는 보고[26]와 수술 후 통증 조절을 위한 마약성 진통제 사용량에 차이가 유의미하지 않았다는 보고[27]도 있으며, 감염의 위험, 근력 감소에 따른 낙상의 위험, 카테터 dislocation 등의 우려로 인해, 아직 일상적 사용은 권고되지는 않고 있다[28].
부위 마취는 적극적인 통증 조절을 통해, 환자의 조기 거동과 재활을 통한 기능적 회복에도 중요한 역할을 한다[29]. 수술 후 침상 안정이 장기화되면 근육 위축, 폐합병증뿐만 아니라 혈전색전증 등의 위험이 커지기 때문에 낙상 위험이 없는 경우 조기 거동과 재활을 적극 권장해야 한다. Deng 등[30]은 상완골절수술을 받은 환자에서 조기 거동이 수술 후 기능적 결과를 개선한다고 보고하였으며, Guerra 등[31]은 인공관절 치환술을 받은 환자에서 조기 운동이 입원기간을 평균 1.8일 단축시켰다고 보고하였다.
부위 마취는 동맥 및 정맥의 관류 개선을 통해 혈전색전증의 위험을 감소시켜[32,33], 침상 안정에 따른 합병증 위험을 낮춰줄 수 있다. 또한 조기 거동 및 재활을 시행하기 위한 전제 조건인 통증 조절에 있어서도 중요한 부분을 담당한다. 정맥 자가조절진통법(intravenous patient controlled analgesia)에 비해 부위 마취를 시행한 군에서 운동 시 통증 감소, 기능적 회복을 촉진한다고 보고한 다수의 연구들은 다중모드 진통법의 하나로써 부위 마취의 중요성을 보여준다[34-36]. 또한, Guay와 Kopp [37]이 시행한 체계적 문헌고찰 연구에서도 부위 마취가 운동 시 통증을 줄이며, 첫 거동까지의 소요시간을 단축시키는 효과적인 방법이라는 점이 입증되었다.
최근 연구들은 근력 감소에 따른 낙상 위험이나 횡경막 신경차단과 같은 부위 마취의 부작용을 최소화하면서도 진통 효과를 극대화하려는 다양한 접근을 제시하고 있다. 예를 들어, periarticular nerve group block과 같은 방법은 대퇴사두근 근력 감소를 최소화하고, 고관절 수술 후 재활을 촉진한다[38]. 빗장아래 접근법을 통한 팔신경얼기차단이나 superior trunk block 등과 같은 방법들은 횡격막 신경차단 위험을 줄이며, 특히 폐기능이 저하된 환자에서 안전한 대안으로 부각된다[39]. 무릎인공관절치환술과 발목 골절 환자에서 국소침윤진통법은 통증을 효과적으로 줄이는 동시에 근력 손상 없이 조기 거동을 가능하게 한다[40]. 일부 연구에서는 어깨 관절성형술에서 국소침윤진통법이 사각근간 상완신경총차단과 비열등한 진통 효과를 보였다고 보고하였다[41].
또한, 부위 마취는 환자가 수술 중 의식을 유지할 수 있어 심리적 안정감을 제공하며, 이는 환자의 수술 경험과 전반적인 만족도에 긍정적인 영향을 미친다. 또한, 수술 후 인지기능 저하 위험이 낮아 고령 환자에서 더 적합한 선택지가 될 수 있다.
이처럼 부위 마취는 단순한 통증 관리 방법을 넘어, 환자의 빠른 회복, 기능적 재활 촉진, 합병증 예방, 약물 부작용 감소 등 다각적인 이점을 제공한다. 특히, 최신 기술을 활용하고 환자 상태에 맞는 맞춤형 접근을 통해 부위 마취는 정형외과 및 기타 수술에서 필수적인 마취 기법으로 자리 잡고 있다. 적절한 부위 마취의 선택은 환자의 회복을 촉진하고, 부작용을 줄이며, 의료진의 치료 성과를 극대화할 수 있는 중요한 도구로 활용될 수 있다.
부위 마취 선택의 기준: 환자의 상태에 따른 접근
부위 마취를 선택할 때는 환자의 전반적인 상태와 수술의 특성을 철저히 평가해야 한다. 수술 부위, 손상 범위, 동반질환, 약물 복용력 등을 종합적으로 고려하여 최적의 부위 마취 방식을 선택함으로써 부작용 위험을 최소화하고 치료 결과를 극대화할 수 있다. 또한, 부위 마취는 환자의 나이, 체중, 신경 해부학적 구조의 차이와 같은 개인적 요소를 고려해 환자 맞춤형으로 적용되어야 한다.
1. 수술 부위 및 손상 범위
부위 마취의 선택은 수술 부위 및 손상 범위에 따라 달라지므로, 시행 전 환자의 상태를 철저히 평가하는 것이 필수적이다. 손상 부위가 여러 곳에 걸쳐 있는 경우, 부위 마취보다 전신적으로 작용하는 진통제가 더 적합할 수 있다. 또한 부위 마취를 시행하려면 환자가 필요한 자세를 유지할 수 있어야 하므로, 자세와 관련된 통증이나 부위 마취 시행을 위한 적절한 자세를 유지할 수 있는지 여부도 중요한 판단 기준이다.
수술의 종류에 따라 조직 손상 범위, 신전 손상 정도, 관절낭 팽창으로 인한 통증 등이 상이하기 때문에[42], 각 수술에서 예상되는 통증 유발 요인을 고려해 피부분절(dermatome), 근육분절(myotome), 골분절(osteotome)을 고려한 신경차단 방법을 선택해야 한다. 관절 수술의 경우, 관절낭 팽창으로 인한 통증이 예상되므로, 관절 주변 주요 신경을 포함하는 신경차단술(예: 대퇴신경차단 또는 상완신경총차단)을 선택하는 것이 필요하다. 특히, 지혈대 사용에 따른 통증 역시 반드시 고려해야 한다. 지혈대는 높은 압력으로 인해 조직 손상과 허혈성 손상을 일으킬 수 있으며, 상지 수술에는 수축기 혈압보다 50-100 mmHg 더 높은 압력이, 하지 수술에서는 70-130 mmHg 높은 압력이 필요하다. 따라서 이러한 압력에 따른 통증을 경감하기 위해 적절한 신경차단술과 지혈대 적용 부위를 신중히 고려해야 한다[43,44]. 예를 들어, 상지 수술 시에는 신경차단의 종류에 따라 늑간상완신경차단(intercostobrachial nerve block)을 추가로 시행해야 할 수 있으며, 하지 수술에서는 좌골신경, 대퇴신경, 폐쇄신경의 근위부 차단을 해야 지혈대 통증을 효과적으로 경감할 수 있다[45]. 만약 좌골신경 및 복재신경만 차단한 경우, 허벅지 지혈대 대신 종아리 지혈대를 사용하는 것이 바람직하다. 그렇지 않을 경우, 추가적인 마약성 진통제 투여, 또는 전신마취로의 전환이 필요할 수 있다. 통증이 여러 신경에 분포된 경우, 다중 신경차단이나 복합적인 부위 마취 전략을 활용할 수 있다. 이러한 점에서 마취통증의학과 의사, 수술 집도의, 환자 간의 긴밀한 의사소통을 통한 맞춤형 통증 관리 전략을 마련하는 것이 중요하다.
2. 환자의 동반질환 및 약물 복용력
환자의 동반질환과 약물 복용력은 부위 마취의 적합성을 결정짓는 중요한 요소이다. 과거력 청취 및 신체검진을 통해 전반적인 상태를 철저히 평가함으로써 부작용을 줄이고 최적의 결과를 얻을 수 있다. 전신마취 시 사용되는 흡입 및 정맥 마취제는 점액섬모기능을 저하시키고, 심근 억제나 혈관저항 감소 와 같은 혈역학적 변화를 유발할 수 있다. 또한, 기계환기는 호흡기능 감소를 초래할 수 있어 심폐기능장애가 동반된 환자에게는 부위 마취가 더 안전한 대안이 될 수 있다[46,47].
그러나 중증 대동맥 협착증이나 울혈성 심부전 등의 기왕력이 있는 경우에는 신경축차단을 시행할 경우, 교감신경차단으로 인해 혈관 저항 감소와 정맥환류량 감소에 따른 심박출량 감소 등으로 전신마취에 비해 합병증 발생의 위험이 증가할 수 있다. 따라서 이러한 경우 신경축 차단을 지양할 필요가 있으며, 말초신경차단이 더 적합한 대안이 될 수 있다[48]. 또한, 폐기능 저하 환자에서 상완신경총차단 시 횡격막 신경차단 위험을 고려해야 하며, 빗장 아래 접근법(infraclavicular approach)과 같은 대안을 활용할 수 있다.
한편, 항응고제 및 항혈소판제를 복용 중인 환자는 신경차단 시행에 따른 출혈 위험과 이로 인한 합병증 발생 위험을 평가해야 한다. 심부성 신경차단술(deep nerve block)은 신경축마취와 동일한 기준을 적용하여, 약물 복용 후 충분한 중단 기간을 두고 시술을 진행해야 한다. 예를 들어, Direct Xa 억제제(rivaroxaban, apixaban 등)는 약물 복용 후 최소 24시간에서 최대 72시간 정도 중단 기간을 가진 뒤 신경차단술을 시행해야 하며, direct thrombin inhibitors (dabigatran)는 48시간 이상의 중단을 고려해야 한다. 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin)은 복용 후 12시간에서 24시간까지의 중단 기간이 필요하고, 미분획 헤파린(unfractionated heparin)의 경우 복용량에 따라 4시간에서 12시간의 중단 기간이 필요하다. Aspirin은 고용량 복용 시 3-7일의 중단 기간이 필요하며, P2Y12 억제제와 같은 항혈소판제는 5-7일의 간격을 두고 복용을 조절해야 한다. 비타민K 길항제는 치료 범위 내에서 복용 시 최소 3일 이상의 중단 기간이 필요하다[49].
반면, 표재성 신경차단술(superficial block)은 출혈에 따른 합병증 발생 위험이 상대적으로 낮아, 약물 복용 중단 없이도 시행할 수 있어, 항응고제 복용 환자에게 적합한 대안이 될 수 있다. 또한 혈우병 환자와 같이 응고장애가 동반되는 질환이 있거나 응고장애가 동반될 수 있는 다발성 외상환자 등에서도, 심부성 신경차단보다는 표재성 신경차단을 선택해 출혈 및 합병증 위험을 줄이는 것이 적절하다[50].
이처럼 환자의 동반질환, 폐기능 상태, 약물 복용 여부를 종합적으로 고려하여 최적의 부위 마취 방법을 선택하는 것은 수술 결과를 극대화하고 환자의 빠른 회복을 도모하는 데 핵심적인 역할을 할 것이다.
결론
부위 마취는 수술 전부터 수술 후까지 통증 관리를 효과적으로 수행하여, 통증으로 인한 합병증을 감소시키고, 마약성 진통제 사용을 줄임으로써 오심, 구토, 호흡 억제 등의 부작용을 최소화할 수 있다. 이러한 효과는 환자의 적극적인 재활 치료 참여를 유도하며, 빠른 기능 회복과 조기 일상 복귀를 촉진하는 데 기여한다.
그러나 부위 마취의 장점에도 불구하고, 장기적인 예후에 관한 연구 결과는 일관되지 않으며, 낙상 위험과 같은 부작용에 대한 우려가 존재한다. 따라서 부위 마취를 시행할 때에는 수술의 범위와 지속 시간, 환자의 전신 상태 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 적절한 마취 전략을 선택하는 것이 중요하다.
또한, 낙상 위험을 줄이고 환자의 안전을 보장하기 위해서는 환자와 보호자에 대한 교육과 더불어 의료진의 면밀한 관찰이 필수적이다. 이러한 조치를 통해 부위 마취의 이점을 극대화하고, 더 나은 치료 결과를 도출할 수 있을 것이다.
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