(1) 수술 전 환자 교육 및 위험 요인 평가

수술 전 환자 교육은 환자의 불안 감소와 통증 관리에 대한 이해를 돕는다. 연구에 따르면 환자 교육은 수술 후 통증 점수 감소와 더불어 퇴원 후 통증 관리 순응도를 높이는 데 효과적이다[16].

또한, CPTPS의 위험 요인에는 젊은 연령, 여성, 고혈압, 당뇨, 개흉술, 침습적이거나 복잡한 수술, 긴 수술 시간, 수술 후 흉관 거치 및 항암 요법 등이 포함된다[10,17]. 이러한 요인은 환자의 수술 후 통증 경과를 악화시킬 수 있으므로, 이를 사전에 평가하여 고위험군을 조기에 식별하는 것이 중요하다.

(2) 신경차단술

최근의 가이드라인들은 흉부 수술 후 통증 조절을 위해 기본적인 진통요법으로 신경차단술을 추천한다. 수술의 범위에 따라 다양한 신경차단술을 적용할 수 있는데, 최근에는 초음파를 사용한 최소 침습적인 방법으로 성공률을 높이고 합병증을 줄이고자 한다. 각 기술의 선택은 환자의 상태, 수술 유형, 부작용 위험을 종합적으로 고려하여 결정해야 한다.

흉부 경막외 차단(thoracic epidural block, TEA)은 경막외 공간에 국소마취제를 주입하며, T4-T8 수준의 교감신경과 체성 감각 신경을 차단하여 다분절 진통 효과를 제공한다. 진통 효과가 강력하며 카테터 거치를 통해 수술 후 지속적인 차단이 가능하여 특히 개흉술 환자에서 효과적이다[7]. TEA는 폐 기능을 개선하고 스트레스 반응을 감소시키며 만성 통증으로의 이행을 예방하는 데 효과적이지만, 저혈압, 요 정체, 감염, 혈종 등의 부작용이 있다[18]. 따라서 혈역학적으로 불안정하거나 항응고제를 복용 중인 환자에서는 사용이 제한된다. 최근에는 흉강경이나 로봇을 이용한 최소침습수술법의 발달로 초음파을 이용한 새로운 차단술들이 TEA를 대신하고 있는 추세이다.

척추옆 신경차단(paravertebral block, PVB)은 척추옆 공간(paravertebral space)에서 늑간 신경의 배측 및 복측 분지와 교감신경간(sympathetic trunk)을 차단한다[7,19]. 단측 통증 조절이 가능하고, 부작용 발생률이 낮고, 기술적으로 용이하여 최소침습수술에서 점차 TEA의 대안으로 널리 사용되고 있다. PVB는 단일 주사로 최대 4개의 늑간 공간을 차단할 수 있어, TEA와 비교했을 때 통증 점수와 아편유사제 사용량에서 유사한 결과를 보이며, 혈역학적 불안정이나 출혈 등의 발생률은 적으나 기흉의 위험성이 있다[20].

2018년 발표된 흉부 수술을 위한 수술 후 조기 회복 프로그램(enhanced recovery after surgery, ERAS) 가이드라인에서 VATS 환자의 통증 관련 지침으로 TEA는 더 이상 권장되지 않으며, PVB를 통증 완화의 근간이 되는 신경차단술로 추천하고 있다[21].

초음파 유도 근막 간 차단술(ultrasound-guided fascial plane blocks, FPB)은 근막 간 공간(interfascial plane)에 국소마취제를 주입하여 해당 공간을 따라 주행하는 신경을 차단하는 기술로, 최근 TEA나 PVB의 대안으로 주목받고 있다[19,22]. 초음파를 이용하여 근육과 근막의 구조를 쉽게 파악할 수 있어 시술이 용이하고, TEA나 PVB와 달리 신경 자체가 일차적 목표물이 아니므로 신경 손상이나 신경 주변 혈종과 같은 합병증을 줄일 수 있다. 흉부 수술에서는 주로 후흉벽을 차단하는 척주세움근 평면 차단술(erector spinae plane block, ESPB)과 전외측 흉벽을 차단하는 전거근 평면 차단술(serratus anterior plane block, SAPB)이 권고되며, 그 외 흉골간 늑간 평면 차단술(parasternal intercostal plane block)이나 대흉근 신경차단술(pectoral nerve block)이 단독으로 혹은 병합하여 사용될 수 있다.

ESPB는 흉추 신경의 후방 분지를 목표로 하여 T5 level에서 횡돌기(transverse process)와 기립근(erector spinae muscle) 사이의 근막층에 국소마취제를 주입한다. SAPB는 T2-T9 간 늑간 신경의 외측 분지를 목표로 하여 전거근(serratus anterior muscle) 아래 근막층에 국소마취제를 주입한다. 두 방법 모두 시술의 난이도가 낮고 심각한 부작용은 없으며, 항응고제를 복용 중인 환자에서도 적용 가능하나, 기흉이나 국소마취제의 전신 흡수로 인한 독성 관련 위험성이 있다.

수술 후 진통 효과나 아편유사제 요구량 감소 등에 대해 전통적인 신경차단술(TEA, PVB)과 FPB 혹은 FPB끼리 효과를 비교한 연구들은 각각 상이한 결과를 제시하고 있다. 이는 각 연구마다 포함된 수술의 범위, 통증 조절 전략, 신경차단술 시행 방법 등의 차이에 의한 것으로 생각된다. 2022년에 발표된 PROSPECT 가이드라인에서는 전신 약물 치료 단독에 비해 통증 완화 및 아편유사제 요구량 감소에 이점이 있어 신경차단술을 수술 후 통증 관리의 근간으로 제시하고 있으며, VATS 환자의 경우 PVB 혹은 ESPB를 일차적으로 권장하고 SAPB는 차선책으로 제안하고 있다[23].

늑간 신경 차단(intercostal nerve block, ICNB)은 늑간 신경을 둘러싼 근막층에 국소마취제를 주입하여 흉부 전외측의 신경을 차단한다[7]. 초음파를 사용하여 시행할 수도 있으며, 수술 시야에서 직접적으로 시행할 수도 있다. 가능한 액와중간선(midaxillary line) 뒤쪽에서 시행하면 측분지 발생 이전의 신경을 차단하여 보다 효과적인 진통 효과를 얻을 수 있다. VATS와 같은 최소침습수술에서 전신적 약물 투여에 비해서는 유용하나, 지속 시간이 짧아 반복적 투여가 필요하며 TEA 및 PVB에 비해 장기적인 진통 효과가 제한적이다. 지속시간이 긴 리포좀화 국소마취제를 사용하여 지속 시간을 늘릴 수 있으나, 현재 국내에는 도입되어 있지 않다. 늑간 신경의 극저온 절제(cryoablation)를 통해 신경 축삭을 파괴하여 급성 통증을 완화하는 방법도 제시되고 있으나, 오히려 만성 신경병증성 통증을 유발할 수 있다고 보고되었다[24]. 합병증으로 기흉, 혈종, 감염, 국소마취제의 전신 독성 등이 낮은 빈도로 보고된다.

ICNB 역시 다른 신경차단술과 비교한 연구들이 혼재된 결과를 보이고 있다. 2023년 발표된 Practice Advisory의 저자들은 통증 조절과 관련된 수술 후 회복의 질 평가에서 단순히 아편유사제의 사용량 감소뿐 아니라 입원 기간 단축 등 전반적인 회복 요소를 고려하였고, 그 결과 ICNB를 VATS 수술에서 최적의 신경차단술로 평가하였다[17].

(3) 기타

인지행동치료(cognitive behavioral therapy), 음악치료, 전기진통요법, 침술, 최면 및 레이저 치료 등이 수술 후 진통 요법으로 제안되고 있으나, 현재로서는 유의미한 효과에 대한 근거가 부족하다.

(1) 수술 전

수술 전 약물은 환자의 통증 민감도를 감소시키고, 수술 후 통증과 아편유사제 사용량을 줄이기 위해 예방적으로 사용된다.

비스테로이드소염제는 COX 억제를 통해 염증 매개 물질 생성을 차단하고, 아세트아미노펜(acetaminophen)은 중추에서 작용하여 통증을 조절한다[27,28]. 비스테로이드소염제는 수술 전 투여 시 출혈 위험을 최소화하면서 효과적인 진통 효과를 제공하며, 아세트아미노펜은 아편유사제 사용량을 20-30% 감소시킨다. 미국통증학회는 금기사항이 없는 모든 환자에서 두 가지 약제의 병용 요법을 수술 후 통증 조절의 기반으로 추천한다. 다만, 신기능 장애 및 출혈 위험성이 있는 환자에서는 용량을 조절하거나 다른 약제로 대체하는 것을 고려해야 한다.

가바펜틴과 프레가발린은 신경병증성 통증과 중추 감작을 억제하는 효과가 있다[29]. 가바펜틴은 칼슘 채널 α2-δ 단백질에 작용하여 신경 전달 물질 유리를 차단하며, 프레가발린은 더 높은 생체 이용률을 제공한다. 수술 전 가바펜티노이드를 투여하면 수술 후 통증 점수와 아편유사제 사용량이 유의미하게 감소되고, 만성 통증 예방과 불안 감소에도 기여한다. 어지럼증과 졸음 같은 부작용이 발생할 수 있어 모니터링이 필요하며, 일상적인 사용에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다.

스테로이드: 덱사메타손(dexamethasone) 단회 정맥 투여(4-8 mg)는 면역 억제 등의 부작용 없이 강력한 항염증 작용을 통해 염증 반응을 줄이고, 수술 후 오심 및 구토를 예방하는 목적으로 주로 사용된다[30]. 수술 후 아편유사제 요구량 감소 및 회복 시간 단축 효과가 제시되었으나 현재로서는 근거는 미비하다.

(2) 수술 중

수술 중 약물은 급성 통증을 조절하고, 수술 후 만성 통증 발생을 예방하는 데 중점을 둔다. 특히 최근에는 opioidfree anesthesia (OFA)와 opioid-sparing anesthesia (OSA) 전략이 주목받고 있다. 두 가지 모두 수술 중 아편유사제 사용을 줄이고자 하는 목적으로 소개되었으며, 비마약성 제재만 단독으로 사용하거나 신경차단술과 병합하여 사용한다. OFA는 수술 중 아편유사제 사용을 완전히 배제하고, 덱스메데토미딘(dexmedetomidine), 리도카인, 케타민, 마그네슘 등 다양한 약물을 사용하여 여러 통증 기전을 차단하거나 억제한다. 다만, 수술의 범위나 종류 및 환자의 상태에 따라 아편유사제의 사용을 완전히 배제하는 것이 현실적으로 어려울 수 있다. 이러한 문제점으로 인하여 대안으로 제시된 OSA는 아편유사제를 필요 시 제한적으로 최소화하여 사용한다. OSA는 OFA보다 유연한 접근이 가능하며, 환자의 통증 민감도와 수술 특성에 따라 적용된다. 이러한 전략은 아편유사제 단독 사용 대비 부작용을 줄이고, 통증 조절 효과와 회복 속도를 높이는 데 기여한다. OFA/OSA에 사용되는 약제는 아래와 같으며, 각각의 특성과 장단점에 따라 단독 혹은 병합요법을 적용하게 된다. (1) 덱스메데토미딘: α2-아드레날린 작용제로 혈역학적 안정성을 유지하면서 진정과 진통 효과를 동시에 제공하여, 다양한 종류의 수술에서 OFA/OSA 기법에 적용되고 있다[31]. 덱스메데토미딘은 아편유사제 요구량을 줄이고 수술 후 구역/구토 등의 합병증 감소와 진정 효과를 유지하는 데 기여한다; (2) 리도카인: 최근에는 리도카인이 신경차단술을 위한 국소마취제가 아니라 지속 정맥 주입으로도 진통 효과를 얻을 수 있다는 연구 결과들이 보고되고 있다[32,33]. 리도카인은 Na+ 통로 차단으로 말초 신경 전달을 억제하고 염증 반응을 완화하는 항염증 작용을 한다. 지속적 정맥 주입(1-2 mg/kg/h)은 수술 후 통증 점수를 낮추고, 아편유사제 사용량을 줄인다. 또한, 조기 보행, 장 기능 회복 촉진, 수술 후 입원 기간 단축, 수술 후 합병증 발생률 감소 등의 효과가 보고되었다; (3) 케타민: N-methyl-D-aspartate (NMDA) 수용체 길항작용을 통해 중추 감작을 억제하며, 급성 및 만성 통증 모두에 효과적이다[34]. 저용량 정맥 주입(0.15-1 mg/kg)은 만성 통증으로의 이행을 예방하고, 아편유사제 사용량을 줄인다. 특히 기존에 통증이 심한 환자나 신경병증성 통증 환자에서 유용하며, CPTPS 발생률을 감소시키기도 한다. 다만, 환각 및 불쾌감과 같은 신경정신과적 부작용이 발생할 수 있다; (4) 마그네슘: 마그네슘은 NMDA 수용체를 억제하여 진통 효과를 강화시킨다[35]. 수술 중 정맥 주입(30-50 mg/kg)은 통각을 줄이고 아편유사제 사용량을 감소시킨다. 또한 중추 감작을 억제하므로 만성 통증으로의 전환을 예방하는 효과도 보고되었다. 하지만 위의 약제들에 비해 임상적 적용에 대한 근거는 부족하다.

(3) 수술 후

수술 후 약물은 초기 급성 통증을 조절하고, 만성 통증 발생을 억제하며, 환자의 조기 회복을 돕는다.

비스테로이드소염제 및 아세트아미노펜, 두 약물의 병합요법은 강력한 시너지 효과로 수술 후 초기 통증 관리의 기본 약제로 권장된다.

가바펜티노이드는 수술 후 초기 7일 동안 사용하면 효과가 극대화되며, 고령 환자에서는 용량 조절이 필요하다.

트라마돌은 μ-수용체 작용제와 세로토닌 재흡수 억제제로 작용하여 경증에서 중등도의 통증 관리에 효과적이다. 트라마돌은 수술 후 구역/구토 발생 위험이 낮아 고위험군 환자에게 적합하다.