질병 원인 중 행동요인과 환경적 위험요인은 변화 가능한 위험요인(modifiable risk factor)으로, 연령, 성, 유전자와 같은 변화 가능하지 않은 위험요인(unmodifiable risk factor)과 비교하여 예방 중재를 잘 시행한다면 질병을 예방할 수 있다는 측면에서 매우 중요하게 인식되어 왔다. 특정 위험요인이 질병에 미치는 영향을 정량화하여 해당 질병 원인 중 어느 정도가 특정 위험요인으로 기인한 것인지를 파악할 수 있다면 개인의 예방 원칙을 수립하고 인구집단에서 예방 정책을 수립하기 위해 중요하기 때문에 이를 정량화하는 것이 주요 공중 보건 목표였다[1]. 특히 암의 경우[2], 한 번 걸리면 죽을 때까지 암으로 인한 위협에 시달리고 있는지라 암 원인을 파악하고 특정 원인이 전체 원인 중 차지하는 기여도를 정량화하는 것이 매우 중요하다. 전체 원인 중 특정 원인이 차지하는 기여도가 명확하다면, 특정 원인을 예방할 경우 어느 정도의 수준으로 암이 예방되는지도 알 수 있게 된다.

인구집단기여분율(population attributable fraction)은 질병 원인 중 특정 원인의 기여도와 특정 원인을 제어함으로써 얻을 수 있는 질병 분율을 정량화하는 지표로, 특정 위험요인이 전체 인구집단의 질병 발생에 기여하는 정도를 나타내는 지표이다. 이는 인구집단 내에서 질병 발생 또는 사망에 있어 특정 위험요인으로 인해 유발되었다고 여겨지는 분율, 혹은 위험요인이 전체 인구집단의 질병 발생자 중에서 노출에 의해 기여하는 부분을 의미하며, 반대로 해당 위험요인이 없을 경우 전체 인구집단에서 질병을 예방할 수 있는 정도를 의미한다.

이번 특집호는 암을 중심으로 인구집단기여분율 산출 배경과 현황, 그리고 최근까지의 결과를 포괄적으로 다루었고, 그 방법론을 자세히 기술함으로써 암뿐 아니라 다른 질병이나 장애에 대해서도 인구집단기여분율을 산출할 수 있게 도움을 주고자 하였다.

Park 등은 ‘인구집단의 암에 대한 일차 예방의 영향과 중요성: 인구집단기여위험분율’이란 논문에서, 암을 기반으로 하여 인구집단기여분율의 산출 배경과 방법론을 기술하였다. 현재까지의 국내외 산출 현황을 중심으로 정리하였고, 암 예방정책의 일부로서 한국에서의 지향점에 대해 조명하였다. 이 주제에서는 암에 대한 결과를 설명하였지만 다른 질병과 장애에 대해서도 인구집단기여분율을 산출할 수 있게 해당 산출 방법론을 소개하고 있다. 해당 지표를 통해 특정 질병과 장애의 원인 중 특정 요인이 차지하는 정도를 확인할 수 있을 뿐 아니라 특정 요인의 통제를 통해 해당 질병과 장애를 어느 정도 예방할 수 있을지에 대한 규모도 추정할 수 있게 될 것이다.

암에 대한 원인은 매우 다양하며, 요인에 따라 발암의 기전과 위험도가 다르기 때문에, 인구집단기여분율을 산출하기 위해서는 발암성 및 인구집단에서의 인과성을 중심으로 한 위험요인 선별이 필요하다. 발암요인 및 그와 관련된 특정 암을 선정하는 기준으로, (1) 국제암연구소(International Agency for Research on Cancer)에서 제시한 발암요인과 그와 관련된 암, 그리고 (2) 국제암연구기금(World Cancer Research Fund)에서 제시한 위험 및 예방요인과 인과적 연관성이 확증적 수준이거나 가능한 수준인 특정 암을 선정하였다. 이 특집 논문에서는 암 원인 중 아래의 4개 요인을 선정하였다.

첫 번째는 담배흡연으로, Ko [1]의 ‘담배흡연으로 인한 암과 일차 예방’에서, 암 원인 중 담배 흡연으로 기인한 분율을 제시하였는데, 암 예방 중 담배 흡연이 차지하는 분율이 가장 높아 담배 흡연을 통제하는 것이 매우 중요함을 시사하였다.

두 번째는 과체중이다. Choi [2]는 ‘초과체중에 기인한 암과 일차 예방’에서 암 원인 중 과체중 및 비만으로 기인한 원인점유율을 제시하였고, 비만과 과체중을 예방할 경우 암 예방의 규모를 피력하였다. 국내에서 과체중/비만 정도가 증가하고 있어 암 원인 중 증가 추이가 예측되는 것 중 하나이다.

세 번째는 식이요인이다. Kim 등[3]은 ‘식사요인의 암 발생 기여위험도’에서 암 원인 중 식이요인의 설명력을 제시하였고, 잘못된 식이 섭취를 개선할 때의 암 예방 정도를 서술하였다. 특정 식이요인은 위험요인으로 작용하지만 다른 식이요인은 예방요인으로도 작용할 수 있기 때문에 적절한 식이 섭취가 강조된다.

네 번째는 직업요인이다. Kim 등[4]은 ‘직업요인으로 기인한 암과 일차 예방’에서 암 원인 중 직업요인의 기여도에 대해 제시하였고, 직업적 유해물질 노출로 인한 암 발생 가능성을 시사하였다. 특정 유해물질 노출에 관련된 근로자는 전체 인구집단에서는 많지 않지만, 특정 암 발생 위험도는 매우 높을 수 있어 진료에서 직업력 조사 상담이 필요함을 강조하였다.

본 특집호에서 인구집단 기여분율 산출 예시를 통해 특정 요인이 질병 원인 중 차지하는 분율, 혹은 인구집단에서 특정 요인의 제어로 인한 예방 수준을 정량화하는 방법을 제안하였다. 그러나 이 연구에서 제시한 예제와 같이 인구집단기여분율을 산출할 때는 그다지 단순하지 않다. 인구집단기여분율은 몇 가지 가정이 필요하며, 반드시 필요한 사전 정보가 있어야 산출이 가능하다. 인구집단기여분율은 모든 사람이 이론적으로 최소 위험에 노출되어 있다는 시나리오를 전제 조건으로 한다. 이를 반사실적 시나리오(counterfactual scenario)라고 하는데, 여기서 최소 위험은 암 발생이 가장 낮은 수준인 위험요인의 노출을 의미한다. 이 지표를 산출하기 위해서는 특정 요인에 노출되어 있을 때의 질병 발생 위험도와 특정 요인의 인구집단 노출율 정보가 필요하다. 또한 해당 질병의 발생 수가 사전 정보로서 필요하며, 요인 노출 후 어느 정도 기간 뒤에 질병이 발생하는지에 대한 잠재기에 대한 정보도 필요하다. 따라서 특정 질병의 원인 중 특정 요인으로 기인한 정도 및 특정 요인 중재로 인한 질병 예방 정도를 구현하기 위해서는 대규모 기반 정보와 요인-질병 간 발생 위험도를 확인하기 위한 대규모 집단 연구, 한국인에서의 질병 발생률과 수 등의 한국인 대표성을 지닌 질병 등록 감시 등의 체계가 필요할 수도 있다. 한국인을 대표할 수 없는 질병 위험도, 요인 노출율, 질병 발생 수 등에 기반한 경우 정책적 함의를 얻을 수 없어 질병 정책의 우선순위 산출이나 근거기반 인과적 요인 등의 정보를 국가 및 환자에게 제공하기 어렵다.

이번 특집호는 특정 질병의 지표로서, 특정 질병 원인 중 특정 요인의 점유율을 정량화하는 도구인 인구집단기여분율에 대해 산출 방법론을 제시하였고 다른 질병과 장애에도 사용할 수 있게끔 접근법와 활용 방안에 대해 기술하였다. 인구집단 기여분율은 특정 요인을 중재함으로써 어느 정도 예방가능한지에 대해서도 정량화할 수 있어, 질병 예방의 우선 순위를 정하여 정책 입안을 하고자 할 때, 개인의 질병 예방에서 위험 평가를 위해서도 매우 중요하다. 현재까지 질병 예방 차원에서의 연구, 정책 입안, 예방 진료는 흔하지 않다. 국가적 연구에 대한 예방 주제를 발굴하거나 정책 입안 제안, 그리고 예방 중재 등을 활용한 환자 진료와 관리가 목표인 임상의, 연구자, 정책관리 공무원들에게 본 특집호의 정보가 도움이 되기를 바란다.