서론
전 세계적으로 과체중이거나 비만한 인구는 성인 10억 9,700만 명, 소아청소년 3억 3,800만 명으로 보고되었으며, 비만 인구는 고소득 국가 및 중저소득 국가 모두에서 공통적으로 증가하는 것으로 나타났다[1]. 국민건강영양조사에 따르면, 체질량지수(body mass index, BMI) ≥25 kg/cm2 기준으로 본 우리나라 비만 유병률은 1998년 26.0%에서 2022년 37.2%로 증가했다[2]. 2017년 세계암연구기금(World Cancer Research Fund, WCRF) 및 미국암연구소(American Institute for Cancer Research, AICR)는 비만이 식도암, 췌장암, 간암, 대장암, 유방암 등 다양한 암종의 위험을 높인다고 보고했으며, 암 예방을 위해서 적절한 체중을 유지할 것을 권고하였다[3]. 국립암센터는 2016년 발표한 국민암예방수칙에서 ‘자신의 체격에 맞는 건강 체중 유지하기’를 권고하였다[4].
비만과 관련된 대사 및 내분비 이상은 공복 인슐린과 에스트라다이올(estradiol) 수치를 높이고, 비만에 연관된 염증 매개체들의 분비를 증가시켜 세포 성장과 증식을 촉진하게 된다[3]. 공복 인슐린과 에스트라다이올, 염증 매개체는 세포 사멸(apoptosis)을 억제하는 효과를 가진다. DNA가 손상된 세포는 자연적으로 세포 사멸에 의해 제거되어야 하지만, 암 세포는 이러한 세포 사멸을 억제하며 DNA 손상 이후에도 생존할 수 있다. 과도한 체지방은 암 세포의 성장을 촉진시켜 암을 유발할 수 있다.
암 예방에 있어 비만의 예방은 어느 정도로 중요할까? 비만이 각 암종의 발생에 기여하는 정도를 나타내는 기여위험도라고 한다. 기여위험도는 ‘만약 위험요인이 없다면, 질병이 얼마나 예방될까’ 하는 반사실적(反寫實的, counterfactual) 가정에 근거한다. 예를 들어, 비만의 암 발생 기여위험도가 5%라는 의미는, 만약 이 세상에 비만한 인구가 존재하지 않는다면 모든 암의 5%는 발생하지 않을 것이라고 가정하는 것이다. 이는 비현실적인 가정이지만, 기여위험도 산출을 통해 비만이 암 예방에서 어느 정도로 중요한지를 추정하여 보건의료 자원 투입의 우선 순위를 결정하는 데 도움을 줄 수 있다.
2009년 국립암센터는 흡연, 음주, 비만, 저신체활동, 출산력, 감염 등에 의한 암 발생과 사망의 기여위험도를 산출하여 발표한 바 있다[5]. 당시 국립암센터가 발표한 비만의 암 발생 기여위험도는 남성 1.5%, 여성 2.2%였다. 국립암센터 보고에 따르면, 2009년 남성에서 모든 암의 24.5%가 감염요인에 의해, 20.9%가 흡연에 의해, 3.0%가 음주에 기인하며, 여성에서는 감염이 15.4%, 출산력이 3.2%, 흡연이 2.3%, 비만이 2.2%만큼 암 발생에 기여한다고 보고하였다. 즉, 비만은 남성과 여성에서 모두 네 번째로 기여위험도가 높은 위험요인이다. Park 등[6]은 비만의 유병률 증가를 고려했을 때 2015년 비만의 암 발생 기여위험도는 남자에서 2.0%, 여성에서 2.5%가 될 것이라고 예측한 바 있다. 최근에 발표된 Hong 등[7]의 연구에서는 2015년 남성에서 비만의 암 발생 기여위험도를 2.40%, 여성에서 3.29%로 산출하였다. 각 연구의 방법론이 다르기 때문에 단순 비교를 하기는 어렵지만, 비만의 유병률이 증가하면서 비만에 의한 암 발생 기여위험도가 증가할 것이라고 짐작할 수 있다.
기여위험도를 산출할 때는 과거의 비만율을 사용하기 때문에 현재의 비만율이 미래의 기여위험도에 영향을 미치게 된다. 특정 연도의 기여위험도 산출을 위해서는 보통 해당 연도로부터 10년 이상 이전의 노출유병률을 사용한다. 2009년 기여위험도는 1990년대 초반 비만율을 바탕으로[6], 2015년 기여위험도는 2000년의 비만율을 바탕으로 산출한 것이다[7]. 2000년 이후 우리나라 비만율이 크게 증가했기 때문에 2020년, 2025년, 2030년의 비만에 의한 암 부담은 증가할 것이라고 예상된다. 실제로 Hong 등[7]은 비만에 의한 암 발생 건수는 남성에서 2015년 약 2,800건에서 2030년 약 7,000건 이상으로 증가할 것이라고 예측하였고, 여성에서는 2015년 약 3,000건 이상에서 2030년 약 5,500건 이상으로 증가할 것으로 예측하였다.
이하에서는 앞으로 점점 더 중요성이 부각될 비만에 의한 암 발생의 기여위험도 개념에 대해 설명하고, 기여위험도 산출 방법에 대해 간략히 소개하고자 한다. 기여위험도 산출 방법을 이해하게 되면, 기여위험도 값의 의미를 해석하는 데 도움이 되고, 해외의 기여위험도를 적절하게 비교하는 데 도움이 될 것이다. 마지막으로 암 예방을 위한 비만의 관리와 예방에 대해 간략히 논하고자 한다.
비만에 의한 암 발생 기여위험도 산출 방법
1. 암종의 선정
어떤 암종을 대상으로 기여위험도를 산출할 것인지에 따라 기여위험도 최종 산출값이 달라지게 된다. 2009년 국립암센터 연구에서는 Hong 등[7]은 WCRF/AICR에서 제시한 초과체중에 의해 암 발생이 확실한(convincing) 또는 상당한(probable) 근거가 있는 암종을 기여위험도 산출에 포함하였다. 초과체중에 의해 발생 위험이 확실한 암종은 식도암(선암), 췌장암, 간암, 대장암, 폐경 후 여성의 유방암, 자궁내막암, 신장암이며, 발생 위험이 상당한 암종은 구강암, 인두암, 후두암, 위암, 담낭암, 난소암, 전립선암이다[3].
2. 기여위험도 산출식과 구성 요소
기여위험도 산출을 위해 다음과 같이 레빈 공식(Levin’s formula)을 이용할 수 있다.
레빈 공식에서 Pr은 노출유병률(prevalence), RR은 상대위험도(relative risk)를 나타낸다. 노출요인이 비만이라고 하면, 노출유병률은 곧 비만의 유병률 또는 비만율을 가리키게 되며, 이 때 노출유병률은 산출하고자 하는 기여위험도 연도로부터 지연기간(latency) 이전의 유병률을 사용하여야 한다. 노출유병률은 인구집단을 대표할 수 있는 값을 사용하는 것이 권장되며, 우리나라의 경우 국민건강영양조사 자료를 활용할 수 있다. 상대위험도는 비만에 의한 암 발생의 위험을 나타내는 지표로, 인구집단의 특성을 반영할 수 있는 코호트연구에서 보고된 값 또는 여러 코호트연구의 값을 메타분석한 대표값을 사용할 수 있다.
레빈 공식에 따르면, 노출유병률이 크면 기여위험도가 높게 산출된다. 노출유병률의 최대값은 1로, 유병률이 50%라면 Pr=0.5로 표현한다. 극단적으로, 만약 노출유병률이 100%여서 Pr=1이라면, RR값이 크지 않다고 가정할 때, 기여위험도에 50%에 가까워진다. 한편, RR이 클수록 기여위험도는 큰 값으로 산출된다. 예를 들어, Pr이 1에 수렴하면, RR이 5라면 분자는 4, 분모는 5에 각각 수렴하여 기여위험도는 80%에 수렴한 값으로 산출된다. 그러나 RR이 아무리 높더라도 노출유병률이 매우 적다면 기여위험도는 낮게 산출된다. 비만의 경우, 비만에 의한 암 발생 상대위험도는 대개 2를 넘지 않아서 RR값이 매우 크다고 할 수는 없지만, 전체 인구집단에서 비만의 유병률이 증가하게 된다면 기여위험도 값은 증가하게 될 것이다.
3. 비만의 정의와 노출유병률
세계보건기구에 따르면 정상체중은 BMI 18.5-24.9 kg/cm2이며, 과체중은 25-29.9 kg/cm2, 비만은 30 kg/cm2 이상이다. 그러나 한국인을 포함한 아시아인의 경우 BMI 25 kg/cm2 미만에서도 당뇨 및 심혈관 질환 위험이 증가하고 동일한 BMI에서 서양인에 비해 체지방률이 높고 복부지방이 많았다[8]. 아시아인의 이러한 특성을 고려하여, 2000년 세계보건기구는 아시아태평양 인구집단에서 비만의 정의를 과체중 23.0-24.9 kg/cm2, 비만은 25.0 kg/cm2 이상으로 조정할 것을 제안하였다[9]. BMI 25.0 kg/cm2 이상을 기준으로 한 우리나라 20세 이상 성인 비만 유병률의 변화는 Table 1과 같다[2]. 국내 성인의 비만 유병률은 1998년 남자에서 26.2%에서 2022년 47.7%로 급격히 증가했고, 여자에서는 25.1%에서 로 비슷한 수준을 유지하고 있다.
4. 위험요인 노출로부터 암 발생까지의 기간
암 위험요인 노출로부터 암 발생까지의 기간을 지연기간이라고 한다. 지연기간은 노출요인과 암종에 따라 다르지만 정확히 정의하기 어려우므로 통상 평균 10-15년으로 가정하는 경우가 많다(Table 2). 만약 지연기간을 15년으로 가정하고, 2020년의 기여위험도를 산출하고자 한다면 2020년으로부터 15년 전인 2005년의 비만 유병률을 사용할 수 있다.
2009년 국립암센터에서 수행한 초과체중에 의한 암 기여위험도 연구에서는 지연기간을 20년으로 가정하여 1990년대 초반(1992-1995년)의 노출유병률 자료를 사용하였다. 최근 해외 연구들에서는 지연기간을 10-15년으로 가정하고 기여위험도를 산출하였다(Table 2). 지연기간을 몇 년으로 정할 것인가에 따라 PAF가 달라질 수 있다. 노출유병률에 큰 변화가 없다면 지연기간을 다르게 가정하여도 기여위험도 값에 큰 영향을 미치지 않지만, 노출유병률이 급격히 변하는 경우는, 지연기간을 몇 년으로 설정할 것인지에 따라 기여위험도 값이 의미 있게 달라질 수 있다.
국내외 연구 비교 및 평가
1. 기여위험도 산출 방법론 비교
최근의 국내외 주요 연구들을 비교해보면, 비만에 의한 암 기여위험도 산출을 위해 대부분 International Agency for Research on Cancer [10,11] 및 WCRF/AICR [3]의 권고에 따라 암종을 선정하였다(Table 2) [6,7,12-18]. 기여위험도 산출을 위한 BMI 기준으로 한국, 독일, 프랑스 연구는 25 kg/cm2 이상을 사용하였고, 미국, 중국, 베트남은 30 kg/cm2 이상을 사용하였다. 일본은 23 kg/cm2 이상을 사용하였다. BMI 기준을 어떻게 설정하는가에 따라 상대위험도와 노출유병률이 달라지기 때문에 결과적으로 기여위험도 산출값도 달라지게 된다.
2. 비만에 의한 암 발생 기여위험도 산출 결과 비교
Hong 등[7]에 따르면, 2015년 비만의 암 발생 기여위험도는, 비만의 기준을 25 kg/cm2 이상으로 했을 때, 남성 2.40%, 여성 3.29%다. 이는 2015년 일본의 비만에 의한 암 발생 기여위험도(남자 1.0%, 여자 0.3%)나 2018년 베트남의 기여위험도(남자 0.7%, 여자 0.8%)보다 큰 반면, 미국(남자 4.80%, 여자 10.60%)이나 프랑스(남자 4.0%, 여자 5.6%)의 기여위험도보다 작다. 일본은 비만의 기준을 BMI 23 kg/cm2으로 설정했음에도 불구하고 우리나라보다 비만에 의한 암 발생 기여위험도가 낮은 것을 볼 수 있다. 우리나라 비만 유병률을 23 kg/cm2 기준으로 하면 현재 25 kg/cm2 기준으로 한 것보다 더 증가할 것이기 때문에 기여위험도가 현재보다 더욱 증가할 것이라고 예상할 수 있다. 이는 우리나라에서 비만에 의한 암 발생 및 그로 인한 보건의료 및 사회경제적 부담이 일본에 비해 더 클 수도 있음을 시사한다.
3. 암종별 비만에 의한 암 발생 기여위험도 비교
Hong 등[7]의 2024년 연구에 따르면, 남성에서 비만에 의한 2015년 암 발생 기여위험도는 위암 2.97%, 대장암 7.23%, 간암 1.58%, 담낭암 5.05%, 췌장암 5.33%, 전립선암 11.91%, 신장암 24.66%였다. 여성에서는 위암 0.83%, 대장암 8.47%, 간암 10.02%, 담낭암 9.76%, 체장암 6.03%, 폐경 이후 여성에서 유방암 5.15%, 자궁내막암 25.59%, 난소암 11.81%, 신장암 17.92%였다.
기여위험도 산출 방법론이 연구마다 각기 다르기 때문에 산출 결과를 직접 비교하는 것은 상당한 주의가 필요하다. 그럼에도 각 연구에서 공통의 경향성을 발견하는 것은 가능하다. 그 경향의 특징을 살펴보면, 일본에서 우리나라보다 암종별 기여위험도가 더 높은 암은 위암(4.60%)과 간암(4.00%)이었다[19]. 그 외의 암종에서는 모두 한국보다 기여위험도가 낮았다. 한국에서 비만에 의한 전립선암 기여위험도는 11.91%로, 캐나다 3.80% [12], 독일 7.20% [13]보다도 높게 산출되었다. 폐경 이후 여성의 유방암의 경우 한국 기여위험도는 5.15%이며, 일본은 0.60%, 미국 18.5% [14], 프랑스 7.30% [15], 캐나다 4.10, 독일 9.0%로, 우리나라에서 유방암에 대한 비만의 기여위험도는 같은 아시아 국가인 일본에 비교하여 매우 높고, 캐나다보다도 높으며, 프랑스와 비견할 만한 수준으로 산출되었다. 난소암의 경우 우리나라 기여위험도는 11.81%로, 이는 미국 4.10%, 프랑스 4.20% 보다 높은 수치이며, 독일(13.8%)에 근접한 값이다(Table 3) [6,7,12-15,19].
4. 비만에 의한 암 기여위험도의 과소평가 가능성
현재의 기여위험도 산출 방법은 여러 측면에서 제한점을 갖기 때문에 전 세계적으로 비만에 의한 암 기여위험도는 과소평가되었을 것이라는 견해가 제기된다[20]. 이 견해에 따르면, 먼저, 체지방이 암 발생의 기전에 중요한 부분인데, 그 근사값으로 사용하고 있는 BMI는 체지방을 제대로 반영하지 못할 것이라는 지적이 있다.
다음으로, 지연기간을 10년으로 설정하는 것의 제한점이 지적된다. 다수의 연구는 소아청소년기 비만이 성인기의 암 발생 위험을 높인다는 결과를 보고하였다. 덴마크에서 이루어진 한 연구는 1930-1989년에 태어난 소아청소년들의 BMI 자료와 암등록자료를 연계하여 1968년부터 2015년까지 암 발생을 관찰하였다[21]. 7세 당시의 비만은 성인기 남성에서 대장암, 신장암, 전립선암 등의 암 위험을 높였고, 성인 여성에서는 대장암, 자궁내막암, 식도암, 난소암 등의 위험을 높였다. 13세 당시의 비만도 비슷한 결과를 보였다. 이스라엘에서도 병무청 자료와 암등록자료를 연계하여 군 징집 시기인 16-19세의 BMI 자료를 수집하고 평균 23년간 추적하였다[22,23]. 그 결과에 따르면, 청소년기 비만은 성인기 대장암[22], 췌장암[23] 위험 증가와 관련이 있었다. 일반적으로 성인기 암이 주로 50대 이상에서 발병한다면 지연기간은 10대부터 50대 사이인 40년 이상이 된다.
그 외에도 체중이 평생 변화하는데 코호트연구들에서 일시점에 측정한 BMI로 암 발생 위험을 분석하는 것의 제한점, BMI와 암 발생의 상관관계가 선형이 아닌 암종들이 있는데 이를 분석에서 고려하지 않은 점 등이 비만에 의한 암 기여위험도가 과소평가되었을 가능성의 이유로 제시되었다[20].
비만 관련 암 예방을 위한 전략
일부 국가들에서는 근거에 기반한 비용 효율적인 전략을 통해 비만을 예방할 수 있음을 보여주었다[24]. 이러한 전략은 주로 건강한 식단과 신체활동을 촉진하는 데 중점을 두고 있으며, 정책과 시스템에 접근하는 방식을 통해 건강한 식습관 및 신체활동 증진하는 데 중점을 두고 있다. 한국의 경우, 2018년 ‘국가 비만관리 종합대책(2018-2022)’을 발표하였는데 이는 영양, 운동, 비만치료, 인식개선 등 4개 분야에 걸쳐 비만을 예방하고 관리하는 내용을 담고 있다.
WCRF는 특히 건강한 식생활을 통한 비만 예방의 전략을 NOURISHING Framework라는 정책 틀로서 제안하였다[24-26]. NOURISHING은 세 가지 정책 분야의 10가지 전략을 담고 있는데, 식품 환경 분야에 ’NOURIS’, 식품 체계 관련해서 ‘H’, 행동 변화 소통에 ‘ING’가 해당된다. 먼저 N (nutrition label)은 영양 정보의 적절한 표기를 말하고, O (offer healthy food)는 공공기관을 비롯한 여러 환경에서 건강한 식음료를 제공하는 것을 말한다. U (use economic tools)는 건강한 식품을 경제적으로 구매 가능하게 만드는 것이고, R (restrict food advertising)은 건강하지 않은 식품의 광고를 제한하는 것을 말한다. 예를 들어, 어린이들이 보는 TV 채널에서 불건강한 식품을 광고하지 않도록 하는 것이다. I (improve)는 식품 공급의 질을 높이는 것, S (set incentives)는 건강한 식품을 제조, 공급, 판매하는 것에 인센티브를 부여하는 것이다. H (harness food supply chain)는 식품 공급 체계를 건강한 식품을 공급, 유통할 수 있는 방향으로 정비하는 것이다. I (inform people)는 인식개선을 위한 교육과 홍보, N (nutrition advice)은 보건의료 서비스에서 영양상담을 포함하는 것, G (give)는 영양 교육과 훈련을 제공하는 것을 말한다.
위와 같은 접근 하에 식품 환경 분야의 예를 들면, 최소 50개 이상 국가들에서 식품에 영양 정보를 표시하도록 하고 있고, 멕시코를 비롯한 여러 국가들에서 가당음료에 세금을 부과하고 있다[24]. 한국과 영국은 고열량 저영양 음식의 TV 광고를 제한하고 있다. 예컨대, 한국은 2009년 ‘어린이 식생활 안전관리 특별법’ 시행으로 당, 지방, 나트륨 등의 성분이 일정 기준 이상 들어 있는 고열량, 저영양 식품에 대해서는 오후 5시부터 7시까지 공중파, 케이블, 위성 등 텔레비전 광고를 금지하고, 어린이 대상 프로그램의 중간광고를 금지하고 있다[27].
이러한 정책적 접근뿐 아니라, 개인 수준에서 식이습관 관리를 위한 서비스가 적절히 제공되는 것도 중요하다. Hawkes 등[26]은 비만 관리 및 예방을 위한 개인의 생활습관 관리 대 사회적·정책적 접근이라는 이분법적인 구도를 탈피하자고 제안하면서 둘 중에 어느 측면이 더 중요한지 논의하기보다, 두 접근의 상호작용을 고려하는 것이 중요하다고 강조하였다. 저자들은 식품, 사회, 정보 환경이 개인의 식품 선호 및 식품 선호를 표현하는 능력에 영향을 미치고, 다시 그러한 능력은 식품 환경에 영향을 미치게 된다고 설명하였다. 그리고 이러한 공급-수요 요인 간의 상호작용을 이해하는 것이 효과적인 비만 예방 정책을 구성하는 데 결정적이라고 강조하였다.
결론
비만이 각 암종의 발생에 기여하는 정도를 나타내는 기여위험도라고 한다. 최근에 발표된 Hong 등[7]의 연구에서는 2015년 남성에서 비만의 암 발생 기여위험도를 2.40%, 여성에서 3.29%로 산출하였다. 기여위험도를 산출할 때는 과거의 비만율을 사용하기 때문에 현재의 비만율이 미래의 기여위험도에 영향을 미치게 된다. 우리나라 비만율이 크게 증가했기 때문에 미래의 비만에 의한 암 부담은 증가할 것이라고 예상된다. 해외 기여위험도 연구들과 비교하면 한국의 비만의 암 기여위험도는 서구권 국가들에 비하면 낮지만, 일본을 비롯한 다른 아시아 국가들에 비하면 높은 수준으로 산출되었다. 암 예방을 위해 비만의 관리와 예방이 필요하며, 이를 위해 개인적 수준의 접근과 사회적·정책적 접근의 상호작용을 고려한 방식을 고민해야 한다.
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