서론
소아의 복통은 급성 복통과 만성 복통으로 나눌 수 있다. 급성 복통은 수일 이내에 시작된 복부의 통증을 의미하며, 만성 복통은 주로 4-16세의 소아에서 2개월 이상 지속되면서 정상적인 활동에 영향을 주는 복통을 의미한다[1]. 만성 복통은 증상이 심하고 오래 가기에 소아청소년과에서도 소화기를 전문적으로 보는 의사의 진료가 필요하지만, 급성 복통은 소아청소년과 의사뿐만 아니라 다양한 분야의 의사들도 환자를 진료하게 되는 경우가 많다.
소아에서 급성 복통은 매우 흔한 증상 중 하나이며, 다양한 원인으로 인해 진단이 어려운 경우가 많다[2]. 대부분의 소아 급성 복통은 짧은 기간 내에 저절로 해결되며 생명을 위협하지 않는다[3]. 그러나 일부의 환자에서는 생명을 위협할 수 있는 급성 충수염(acute appendicitis), 장중첩증(intussusception), 중장염전(volvulus), 유착(adhesions)과 같은 중증 질환이 원인일 수 있으므로 신속한 평가와 치료가 필요하다[4]. 급성 복통으로 병원을 방문한 환자들 중 약 2%가 외과적 개입이 필요할 정도로 심각한 상태를 보이며, 이러한 기질적 원인을 놓치는 것은 임상 의사에게 큰 부담으로 작용한다[5]. 즉각적인 조치가 필요한 환자의 경우, 발병 연령, 동반 징후 및 증상, 그리고 병력은 적절한 진단으로 이어지는 중요한 단서를 제공한다[6]. 따라서 소아 급성 복통을 진료하는 임상의는 소아 환자의 연령에 따른 급성 복통의 주요 원인 질환과 각 질환의 임상적 특징을 아는 것이 중요하다.
원인
소아청소년 환자 진료의 가장 큰 특징 중 하나는 같은 임상증상이라도 환자의 연령에 따라 원인 질환이 다를 수 있다는 것이다. 급성 복통의 경우에도 감별 진단이 매우 많기 때문에, 진단에 논리적으로 접근하기 위해 연령대별로 원인을 고려하는 것이 효과적이다. 그리고 각 연령내 원인 질환을 흔한 원인과 드문 원인, 심각한 원인과 덜 심각한 원인으로 분류할 수 있다. 여기서 “심각”과 “덜 심각”이라는 구분은 주관적이지만, 즉각적인 조치가 필요한지 여부를 기준으로 사용할 수 있어 임상적으로 유용하다[3,7]. 신생아 및 영아, 미취학 아동, 학령기 아동, 청소년기의 급성 복통의 일반적인 원인은 Table 1, 2와 같이 분류할 수 있다.
중요 원인 질환
1. 급성 충수염
충수염(appendicitis)은 소아에서 가장 흔한 복부 외과 응급 상황이지만, 5세 미만 소아에서는 비교적 드물다. 충수염을 가진 소아는 보통 막연하고, 위치가 불분명한 배꼽 주위 통증으로 시작한다. 6-48시간 이내에, 통증은 복막이 염증으로 인해 영향을 받으면서 벽측 통증으로 변화한다. 이 시점에서 통증은 우하복부에 국한된 형태로 나타난다. 그러나 이러한 특징적인 증상이 특히 어린 소아에서는 자주 나타나지 않을 수 있다. 따라서, 발열이나 국소 복부 압통 여부와 상관없이 복통과 구토 병력이 있는 이전에 건강했던 소아의 경우 충수염을 항상 염두에 두어야 한다[8].
소아 급성 충수염 진단을 위해 여러 점수 체계가 개발되었으나 이 점수들의 유용성은 의문시되어 왔다. 점수 체계는 주로 영상검사로 대체되었으며, 이는 충수염 진단 방식을 변화시켰다[9]. 가장 먼저 고려되는 영상검사는 초음파이다. 초음파는 널리 이용 가능하고, 비침습적이며, 방사선 노출이 없다는 명백한 장점을 가진다. 초음파에서 충수염이 확인되면 그 특이도는 매우 높다. 소아 연구에서는 즉각 시행된 초음파로 51%의 환자에서 충수염 진단이 확인되어 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 검사를 피할 수 있었다. 그러나 초음파는 특히 비만 아동이나 비협조적인 환자에서는 유용성이 제한적이다. CT는 여전히 충수염 진단에서 가장 정확한 영상검사로 간주된다. 많은 의료기관에서는 CT가 선호되는 영상검사 방식이 되었으며, 방사선 노출량이 높기 때문에 저방사선 CT와 표적 CT를 이용해 방사선량을 줄이려는 노력이 이루어지고 있다[10]. 그밖에 비특이적이지만 도움을 줄 수 있는 혈청 검사로는 백혈구 수치 증가와 C-반응단백(C-reactive protein, CRP) 수치가 있다. 이 두 가지를 조합하면 94%의 특이도를 보이기 때문에 증상이 명확하지 않은 경우 영상검사 시행 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있다. 충수염의 최종 치료는 여전히 수술로 이루어진다.
2. 장중첩증
장중첩증은 근위부 장이 원위부 장으로 말려 들어가는 것을 의미한다. 이 과정에서 장중첩부는 장간막을 함께 끌고 들어가며 정맥 및 림프관 폐쇄, 허혈, 그리고 천공을 초래할 수 있다. 이 기전은 간헐적인 심한 복통, 소시지 모양의 종괴, 그리고 “젤리 같은 혈변(currant jelly stools)”이라는 고전적인 3대 증상을 유발한다. 특히 초기에는 아이가 무기력 하거나 패혈증(sepsis)과 유사한 증상을 보일 수 있다. 장중첩증은 어떤 연령에서도 발생할 수 있지만, 주로 6개월에서 36개월 사이의 소아에서 가장 흔한 복부 응급 상황이다. 이 연령대에서는 보통 회장의 말단부가 맹장으로 말려 들어가 회맹부 장중첩증이 발생한다. Peyer patches의 비대는 장중첩부의 선행점(lead point) 역할을 할 수 있으며, 바이러스 질환이나 로타바이러스 백신 접종 후 Peyer patches의 비대가 장중첩증과 관련이 있는 것으로 보고되었다. 6-36개월 연령대 외에서는 선행점이 다른 경우도 많으며, 메켈(Meckel) 게실, 용종, 림프종(lymphoma), 중복 장기 등이 원인이 될 수 있다. 장중첩증이 성공적으로 교정된 후에도 1회 이상의 재발이 흔하게 발생한다.
초음파는 현재 장중첩증 진단에 가장 선호되는 방법이며, “표적 모양(target-shaped)”의 소견으로 나타난다. 초음파의 특이도는 100%에 가까우며, CT와 자기공명영상 역시 장중첩증을 시각화하는 데 매우 우수한 성능을 보인다. 그러나 복잡하거나 애매한 경우가 아닌 이상, 이러한 더 복잡한 진단 영상검사는 드물게 필요하다[11].
장중첩증 교정을 위한 다양한 비수술적 방법이 존재한다. 이러한 방법에는 관장(조영제, 생리식염수, 공기 관장)과 이를 시각화하는 방법(투시검사 또는 초음파)이 포함된다. 어떤 기법을 선택할지는 의료기관마다 다를 수 있다. 장중첩증 교정의 성공 가능성은 증상이 얼마나 오래 지속되었는지, 환자의 연령, 선행점 유무, 장중첩증의 위치 등 여러 요인에 따라 달라진다. 교정 시도가 부분적으로만 성공했더라도 환자가 안정적인 상태를 유지한다면, 수술을 시행하기 전에 최소 3번의 비수술적 교정을 시도할 수 있다. 그러나 불안정한 환자는 바로 수술로 전환해야 한다. 비수술적 교정은 약 80%의 환자에서 성공하며, 교정 중 천공은 1% 미만에서 발생한다[12].
3. 복부 외상
복통을 호소하는 소아에서 외상이 있었던 경우, 복강 내 손상을 신중히 평가해야 한다. 주요 손상(예, 실질 장기 열상 또는 장기 천공)과 관련된 기전으로는 교통사고, 차량에 의해 보행자가 부딪힌 경우, 추락, 스포츠 관련 부상, 그리고 아동 학대 등이 포함된다. 심각한 손상의 임상 증상으로는 복부 멍(예, 안전벨트 자국), 복부 팽창, 복부 압통, 복막 징후(예, 복벽 경직, 반발통), 그리고 횡격막 자극으로 인한 어깨 통증 등이 있다[13].
4. 담낭 질환
소아에서 담낭 질환의 진단과 치료는 점차 증가하고 있으며, 이는 소아 비만의 유행과 관련이 있다. 소아에서 담석증(cholelithiasis)과 담낭염(cholecystitis)의 증상은 성인보다 다양하고 비특이적이다. 성인에서 지방 음식을 섭취한 후 구토를 동반한 우상복부 통증이 담석증을 시사한다면, 소아는 비특이적이고 위치가 불명확한 통증으로 나타날 수 있다. 성인에서의 고전적인 담낭염 증상(우상복부 통증, 구토, 발열, 백혈구 증가)은 소아에서는 명확하지 않거나 다른 증상들로 가려질 수 있다. 또한, 담즙 통증은 산통(colicky pain)으로 묘사되지만, 실제로는 지속적인 통증으로 인식되는 경우가 많다[14].
담낭 질환이 의심되는 소아는 백혈구 수치, 염증 수치(적혈구 침강 속도[erythrocyte sedimentation rate, ESR], CRP), 간 기능 검사, 아밀라아제 및 리파아제를 포함한 검사를 시행해야 한다. 과거력과 신체검사 소견이 의심된다면 검사 결과가 정상이어도 영상검사를 시행해야 한다. 복부 초음파는 담석증 진단에 90% 이상의 정확도를 가지며, 담석은 크기가 다양하고 움직이는 덩어리로 나타난다. 담낭염을 나타내는 담낭 벽 비후는 특이성이 낮으며, 간염이나 전신 부종에서도 나타날 수 있기 때문에 담낭 벽 비후는 다른 소견과 함께 해석되어야 한다. 초음파는 간내 및 간외 담관, 췌장, 인접 구조도 함께 평가할 수 있다. 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)은 청소년과 성인 소아에서 진단적으로 유용하며, 담석 제거, 담관 협착 확장, 스텐트 삽입 등 치료적 역할도 가능하다. 그러나 어린 소아에서는 내시경 크기와 기술적 한계로 인해 잘 시행되지 않으며, 시술 후 췌장염(pancreatitis)이 흔하게 발생할 수 있다.
담낭 질환의 관리 방법은 환자의 연령과 질환 유형에 따라 다르다. 신생아에서 담낭염이 없는 담석은 증상 완화와 관찰로 충분하며, 개입 없이 해결될 수 있다. 총정맥 영양과 관련된 담석은 자연적으로 소실될 수 있다. 연령이 많은 소아에서는 치료 없이는 담석이 해결되지 않는 경우가 많다. 무증상의 담석은 선택적 담낭 절제가 안전하고 간단하며, 증상이 발생할 고위험군에서는 합리적인 선택이 될 수 있다. 급성 담낭염은 보다 위급하고 위험한 상황을 초래한다. 우상복부의 심한 통증이 등으로 방사될 수 있으며, 구토, 발열, 황달이 약 3분의 1의 소아에서 나타난다. 담낭의 장막과 인접한 염증은 심한 통증과 호흡 중단을 유발하는 Murphy 징후를 초래한다. 급성 담낭염이 있는 소아는 입원을 통해 금식 상태를 유지하고, 정맥 주사로 수액과 진통제를 투여 받아야 한다. 발열이 지속되는 경우 항생제 치료를 고려해야 하며, 상태가 안정되면 복강경을 통한 담낭 절제가 이루어져야 한다[15].
5. 변비
변비(constipation)는 급성 복통의 가장 흔한 원인으로 확인되며, 의학적 응급 상황은 아니지만 종종 그렇게 보일 수 있다. 급성 복통을 유발하는 변비는 몇 개월, 심지어 몇 년 동안 지속된 경우가 많다. 세심한 병력 청취를 통해 해당 아동이 배변에 어려움을 겪어왔으며, 배변 횟수가 적었다는 사실을 알 수 있다. 대변은 크고 단단하거나 작고 돌처럼 보일 수 있다. 배변이 고통스럽거나, 대변을 억제하려는 행동이 관찰될 수 있다. 매일 부드럽거나 묽은 대변을 보는 병력이 있더라도 이는 변비를 배제하지 않는다. 이는 변비와 함께 대변이 넘쳐흐르는 경우일 수 있기 때문이다. 신체검사에서는 복벽을 통해 다수의 대변 덩어리가 촉진될 수 있으며, 때로는 치골 상부 부위에서 단일 크고 단단한 덩어리가 만져질 수 있다. 직장검사에서는 직장에 단단한 대변이 있음을 확인하거나, 히르슈스프룽병(Hirschsprung disease)과 같은 경우 직장이 비어 있을 수도 있다[16].
변비의 원인은 다양하지만, 대부분의 경우는 기능성 변비로, 이는 소아의 0.7-29.6%에서 발생한다. 변비로 인한 급성 복통은 대장 어느 부위에서든 대변이 정체되면서 발생한다. 통증은 위치가 명확하지 않고, 보통 방사되지 않는다. 촉진 시 경미한 압통이 흔히 나타난다. 병력 청취와 신체검사를 통해 변비를 의심할 수 있지만, 다른 진단을 배제하기 위해 검사와 영상검사가 자주 필요하다. 변비가 있는 소아에서는 백혈구 수치, CRP 수치, 전해질 수치가 정상이다. 복부 방사선 촬영은 변비 진단에 있어 유용성이 제한적이지만, 치료 결과를 확인하는 기준으로는 유용할 수 있다. 폐색이 없는 경우(변비는 거의, 혹은 전혀 완전한 폐색을 유발하지 않음), 변비로 인한 급성 복통에 대한 현재 권장 사항은 대량의 삼투성 완하제(락툴로스[lactulose] 또는 폴리에틸렌글리콜[polyethylene glycol] 3350)를 경구 또는 비위관을 통해 투여하는 것이다. 관장은 대장의 전체를 세척하지 못하며, 소아가 잘 견디지 못하기 때문에 지속적인 치료로는 권장되지 않는다. 대장이 비워진(disimpaction) 후에는 매일 대변약 복용, 정기적인 화장실 사용, 개선된 식단을 포함한 유지관리 요법을 시작한다.
6. 장폐색
장폐색은 특징적인 경련성 통증을 유발할 수 있다. 이러한 임상 특징은 보통 긴급한 진단 및 치료가 필요한 심각한 복강 내 상태와 연관된다. 장폐색의 원인으로는 장중첩증, 중장염전을 동반한 회전 이상증(volvulus), 괴사성 장염(necrotizing enterocolitis), 감돈 서혜부 탈장(incarcerated inguinal hernia), 수술 후 유착(postoperative adhesions) 등이 있다.
7. 위장관염
위장관염(gastroenteritis)은 소아에서 가장 흔한 내과적 복통의 원인이다. 급성 위장관염을 가진 소아는 설사가 시작되기 전 발열, 심한 경련성 복통, 광범위한 복부 압통을 보일 수 있다. 로타바이러스, 노로바이러스, 아데노바이러스, 엔테로바이러스 등 바이러스가 가장 흔한 원인이다. 박테리아와 기생충도 소아에서 급성 복통을 유발할 수 있다. 최근에는 급성 설사의 원인 병원체를 수 시간 내에 확인할 수 있는 중합효소사슬반응검사(polymerase chain reaction, PCR; syndromic multiplex gastrointestinal panel test)의 사용이 증가하면서, 위장관염이 급성 복통의 원인인 환자들의 임상 진료 방식에도 변화가 나타나고 있다[17].
8. 장간막 림프절염
장간막 림프절염(mesenteric lymphadenitis)은 장간막 림프절의 염증성 질환으로, 급성 또는 만성 복통으로 나타날 수 있다. 림프절이 보통 우하복부에 위치하기 때문에 장간막 림프절염은 때때로 충수염이나 장중첩증과 유사한 증상을 보인다. 그러나 통증이 더 광범위하며, 복막염의 징후는 보통 나타나지 않는다. 한 연구에서 급성 충수염으로 임상적으로 의심된 70명의 소아 중 16%가 초음파, 임상 경과 또는 수술을 통해 최종적으로 장간막 림프절염으로 진단되었다. 장간막 림프절염의 원인으로는 바이러스 및 세균성 위장관염, 염증성 장질환, 림프종 등이 있으며, 이 중 바이러스 감염이 가장 흔하다.
급성 장간막 림프절염은 저절로 해결되는 질환이다. 치료는 통증 관리와 적절한 수분 공급을 포함한 보존적 요법으로 이루어진다. 장간막 림프절염이 있는 소아의 복통은 보통 1-4주 이내에 해결되지만, 많은 소아에서 증상이 최대 10주까지 지속될 수 있다. 증상이 장기화되거나 체중 감소 또는 다른 전신 증상이 있는 경우, 염증성 장질환, 결핵(tuberculosis), 또는 악성 종양(malignant neoplasm)에 대한 추가 평가가 필요할 수 있다.
평가
소아의 급성 복통을 평가할 때 가장 중요한 요소는 세심한 병력 청취와 반복적인 신체검사이다. 필요한 경우 적절한 검사실검사와 영상검사를 선택적으로 시행하여 특정 진단을 확인해야 한다. 그러나 철저한 초기 평가 과정을 거쳤음에도 불구하고 진단이 명확하지 않은 경우도 있을 수 있다. 진단이 불확실한 소아 급성 복통 환자는 경과를 관찰하며 연속적인 신체검사를 통해 진단을 명확히 해야 하고, 때로는 보다 적극적인 검사가 필요할 수 있다.
1. 병력 청취
병력 청취에서 중요한 요소는 증상의 시작 양상, 진행, 위치, 강도, 성격, 복통의 유발 및 완화 요인, 그리고 동반 증상이다. 소아 급성 복통 평가에서 환자의 연령은 중요한 요소이며, 연령별로 급성 복통의 원인이 될 수 있는 질환은 Table 1, 2에 요약되어 있다. 추가로 중요한 병력 요소에는 최근 복부 외상, 과거 복부 수술 이력, 그리고 철저한 계통적 검토가 포함된다[8,18].
배변 후 복통이 완화된다면 대장과 관련된 질환을 시사할 수 있고, 구토 후 통증이 완화된다면 소장에 국한된 질환일 가능성이 있다. 담즙성 구토를 보이는 영아와 소아는 장폐색을 의심해야 한다. 급성 질환 발병 초기의 발열은 외과적 복부와 관련이 있을 가능성이 낮지만, 구토 또는 통증 발생 후 발열이 나타나는 경우 이는 복막염의 가능성도 있다[19].
복통을 유발할 수 있는 다른 연관 증상에 대해 질문하는 것이 중요하다. 기침, 호흡 곤란, 인후통을 동반한 복통은 호흡기 감염과 관련될 수 있다. 배뇨 증상은 요로감염(urinary tract infection)이나 신우신염(pyelonephritis)을 시사할 수 있다. 사춘기 여아의 경우 월경력과 성적 활동 여부를 반드시 확인해야 한다. 질 분비물(발열 동반 여부와 관계없이), 불규칙한 출혈, 또는 통증을 동반한 비정상적인 월경 출혈은 골반 염증성 질환(pelvic inflammatory disease)을 시사할 수 있다[4].
2. 신체검사
급성 복통을 보이는 소아에서 정확한 진단을 위해서는 세심한 신체검사가 필수적이다. 복통 평가 과정에는 외부 생식기, 고환, 항문, 직장을 포함한 검사가 반드시 포함되어야 한다. 아픈 상태에서 우는 아이의 복부 검사는 수행하기 어려울 수 있다. 이때 가족 구성원이 아이의 복부 위에 손을 얹고 검사자의 손을 그 위에 올려 놓은 채 아이가 검사에 익숙해질 때까지 기다리는 방법이 도움이 될 수 있다. 또한 아이에게 가장 아픈 부위를 손으로 가리키게 한 후 처음에는 해당 부위를 피해서 검사하는 것도 검사를 원활히 진행하는 데 도움이 된다[6].
청진기로 복부 소리를 듣는 것은 통증 부위를 파악하는 데 유용할 수 있다. 아이가 청진기를 통증 부위에서 밀어내려 할 수도 있기 때문이다. 장음이 들리지 않으면 장 마비나 복막염을 시사할 수 있으며, 과도하게 활동적인 장음은 장폐색을 의미할 수 있다. 신체 진찰 소견에서 장음 소실, 반발 압통, 강직, 근육 경직 소견이 있다면 이는 수술이 필요할 가능성을 시사하는 징후이다[7].
직장검사는 골반 농양이나 대변에서의 잠혈을 확인하기 위해 필요할 수 있다. 사춘기 여아의 경우, 임신 합병증이나 성매개 감염을 평가하기 위해 골반검사가 필수적이다.
활력 징후는 저혈량증 평가에 유용하며, 진단의 단서를 제공한다. 발열은 급성 위장관염, 폐렴(pneumonia), 신우신염, 복강 내 농양(intra-abdominal abscess) 등 감염이나 염증을 시사한다. 빠른 호흡(빈호흡)은 폐렴을 시사할 수 있으며, 빈맥과 저혈압은 저혈량증 또는 체액 손실을 나타낼 수 있다.
3. 검사실검사, 영상검사
특정 검사실검사와 영상검사는 환자의 생리적 상태를 평가하고 정확한 진단을 내리는 데 유용하다. 급성 복통이 있는 환자에서 일반적으로 시행되는 검사에는 전혈구검사, ESR, CRP, 소변검사가 포함된다. 혈청 포도당 및 전해질 측정은 환자의 수분 상태와 산-염기 균형을 평가하는 데 도움이 된다. 초경 후 여아에서는 반드시 임신 검사를 시행해야 한다. 그 밖에 환자의 증상에 맞는 추가적인 검사를 고려할 수 있다.
단순 복부 방사선검사는 이전 복부 수술 병력, 비정상적인 장음, 복부 팽창 또는 복막 징후가 있는 환자에서 임상적 활용도가 높다. 방사선 촬영은 신장 또는 요관 결석, 복부 종괴, 섭취된 이물질, 자유 공기에 의한 장 천공, 변비를 확인하는 데 유용하다. 흉부 방사선검사는 폐렴을 배제하는 데 도움을 줄 수 있다.
초음파검사는 상대적으로 저렴하며 방사선 노출이 없기 때문에 분명한 진단이 없는 급성 복통에서 1차 영상검사로 추천된다. 초음파는 중증과민증형자반병에서의 국소 장벽 혈종, 장중첩증의 진단하는 데 사용될 수 있으며, 유문협착증(pyloric stenosis), 담낭염, 췌장염, 신장 결석(nephrolithiasis), 난소 낭종(ovarian cyst), 난소 염전(ovarian torsion), 임신 합병증을 평가하는 데 주요 영상 도구로 사용된다. CT를 통해 광범위하게 복통의 원인을 확인할 수도 있는데, 이는 특히 췌장염의 괴사 또는 충수염의 농양 형성 같은 합병증을 진단하는 데 유리하다[20].
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation
