서론
환자 안전사건은 질병과 관계없이 의료행위 과정에서 발생하는 이상사건(abnormal event) 혹은 위해(adverse event or harm)를 통칭한다[1]. 그 중에는 의료인, 의료 조직체계, 의료 기구 등 다양한 요인의 과오로 인해 생기는 의료오류(medical error)에 의한 위해사건과 그런 정확한 원인과 기전이 파악 안 된 상태에서 발생하는 위해사건들이 있다. 전자는 오류의 원인들이 재발되지 않게 막으면 완전히 예방 가능하다는 특징이 있으며, 후자는 두 가지 부류로 나뉠 수 있는데, 발생과정에 관여할 것으로 예상되는 범주적 요인들을 포괄적으로 사전 관리할 때 어느 정도의 발생률 감소가 가능할 수도 있는 문제들과 그런 감소 방안이 아직 없는 문제들로 나뉘어진다[1].
의료오류는 여러 내과적 질병의 치료나 각종 수술 영역 및 그 외 다양한 진료 영역들(간호, 재활치료 등)에서도 발생할 수 있는 중요한 문제로 부각되었으며, 미국의 경우 모든 입원 환자의 5% 내외의 빈도로 발생한다고 한다[2-4]. 따라서 전통적 의학 연구의 방향 못지않게 이 의료오류에 대한 다양한 연구의 필요성이 제기되었다. 그런 결과로 의료오류의 문제들을 전략적으로 대응하고 예방할 수 있는 여러 방안들이 제시되었다[5-7]. 그럼에도 불구하고 아직 한국에서는 의료오류 문제에 대한 대응 전략들이 현장에서 그다지 적용되지 못하고 있다. 그 결과, 수많은 의사들이 의료오류와 관련하여 생길 수 있는 민, 형사 소송과 관련하여 두려움과 스트레스를 받고 사는 상황이 되었다[8,9]. 이런 법적 소송과 관련한 문제를 해결하기 위해, 의료행위를 하는 누구에게나 생길 수 있는 인간적 실수나 여러 합병증들의 개념에 대한 정확한 이해를 가져야 할 시점이라고 생각된다. 그리고 이런 문제들에 대한 치열한 고민과 논의를 거쳐 얻어진 여러 합리적인 대응방안들을 숙지하고 실행에 옮기는 것이 필요하다고 생각된다. 그럴 때, 어렵고 복잡한 이 문제들에 연루되어 고통받는 환자나 의료인들이 해결의 확신속에 일할 수 있게 되고, 또 예방 가능한 부분들을 찾아 의료를 개선해 나갈 수 있을 것이다. 따라서 저자들은 위해사건들에 대한 바른 대응을 모색하기 위해 환자뿐 아니라 의료인들 양쪽을 위한 윤리적 고려가 필요하며, 이런 이해를 바탕으로 마련된 합리적 대응방안인 안전문화를 강조할 필요가 있다는 것과 그럼에도 현실적 고려를 먼저 할 필요가 있다고 생각한다. 그러나 윤리적 측면을 논하기 전에 위해사건, 합병증, 의료오류 같은 용어들의 개념을 먼저 정리할 필요가 있다.
합병증, 위해사건, 의료오류
현재 여러 외과 분야에서는 수술 후 합병증이란 말을 동의서 작성과정이나 환자와의 면담과정에서 여전히 사용하고 있는데, 이 경우 합병증에 대한 정의는 환자 질병의 자연적 경과 상 나타난 것이라고 볼 수 없는 임상적 문제가 환자의 수술 중, 후 진료과정에서 발생한 것으로 정의된다[10]. 이런 합병증의 개념이 여전히 통용되고 있기는 하지만, 최근에는 만성질병의 합병증(고혈압 환자에서의 뇌출혈, 당뇨병의 합병증 등)이란 개념과 불필요한 혼선을 피하고 통합적인 개념 하에 묶일 수 있다는 인식하에 수술 후 합병증이란 말 대신, 위해사건이란 용어를 더 많이 쓰고 있다[1,2,11].
의료오류를 즉시 진실되게 드러내는 소통문화가 필요하다
의료오류에 의해 심각한 손상이 발생하면, 의사는 당혹감과 두려움에 휩싸이면서 바른 판단을 하기 힘든 상태가 된다. 실수에 따른 막중한 책임감과 처벌에 대한 두려움뿐 아니라, 평소 이런 문제에 대한 지침이나 교육으로 준비되지 못한 점도 어려움에 일조하게 된다[13]. 그러나 환자들에게 해를 끼치지 않아야 한다는 전통적 기본 윤리는 의료오류 같은 문제와 관련하여 판단의 근거로서 과도한 위력을 발휘하지 않아야 한다. 왜냐하면 의료인들이 의도적으로 오류를 범했거나 그로 인해 심각한 해를 끼치는 일은 한 것은 아니기 때문이다. 그리고 의료인도 인간이기 때문에, 세상의 모든 전문 분야 사람들이 실수하듯 의료인들 역시 그 자신의 상황이나 주변 업무환경, 업무의 내용 및 장비 이상 등의 잠재성 촉발 요인들과 관련되면서 오류를 범할 수 있기 때문이다. 이처럼 의료오류는 그 범한 사람만의 문제라기 보다는 여러 관련 요인들이 함께 작용하여 일어나는 사건으로 보아야 옳다. 또한 의료오류에 의한 사고들은 의료인이면 누구나 즉, 미숙한 자나 숙련된 자 모두에게 부지불식간 발생할 수 있는 것이다.
그런데 의료오류에 기인한 사건들이 발생했을 때, 이제까지 대개의 의사들은 자기가 전적 책임을 져야 할 것이라 여기고, 감당할 수 없는 여러 힘든 결과들을 생각하면서 일단은 부정하고 방어하는 자세를 취하여 왔다. 또한 문제가 법적 분쟁으로 번지는 경우 그 문제의 원인이 담당 의료인 개인의 업무상 과실이 원인으로 판결되고, 손해배상 혹은 형법적 징계로 귀결되어지는 경우가 많았다[13]. 최근 한국에서는 이런 법적 분쟁이 더 많아지는 추세로 보인다[8,9]. 그러나 재판을 통한 징벌적 조치들은 문제의 재발을 방지하는 효과가 없고, 오히려 의료인에게 큰 정신적 고통을 줄 뿐이라는 보고가 많다. 또한 환자 측도 과실로 인한 사고임을 입증하는 것이 의료 문제의 복잡성 때문에 쉽지 않고, 소송을 진행하는 과정에서 큰 어려움을 겪게 되어 법적인 분쟁은 양측에 모두 고통을 주게 된다[13-15].
이와 같은 상황에서, 오히려 의료인들이 의료오류에 대해 솔직하게 즉시 진실을 말하고(disclosure), 적절한 보상을 약속하며, 재발 방지를 위한 노력을 다해 나갈 것을 표명하는 것이 가장 옳은 방법임을 인식시켜 주는 연구와 주장들이 많이 나왔다[3,15,16]. 즉, 의료인과 함께 병원 측에서도 오류에 대해 전적으로 인정하고, 진실을 원하는 환자들의 마음을 헤아려 소통하는 것이 옳은 것이며, 의사들 또한 악순환의 고통에서 벗어나게 하는 길이라는 주장이다[3,16-18]. 국내적으로도 안전학회를 통해서 의료오류에 대한 진실을 말하는 과정에 대해 환자안전사건 소통하기란 용어를 제시한 바 있다[19].
안전문화 확립을 통해 의료오류를 줄여 나갈 수 있고, 환자들의 신뢰도 증진시킬 수 있다
의료오류 사건의 중대성에 자극되어 여러 연구와 논의가 이루어진 결과, 환자 안전문화를 병원 차원에서 확립하는 것이 중요하다는 주장이 강조되고 있다[11]. 이 문화의 중심에는 병원 경영진의 적극적인 지원 하에 의료진의 과오를 환자 측에 솔직하게 소통하기, 적절한 보상하기 및 재발 방지를 약속하는 내용이 자리하고 있다. 이렇게 진실되게 환자 측에 소통할 때, 기존의 의료오류 상황에서 부정하고 방어하는 자세를 보이는 데서 병원차원의 공유와 배움의 기회가 가능해진다. 즉 솔직하게 드러내는 행위가 계기가 되어, 의료인의 오류에 대한 경험이 중요한 배움과 발전, 변화로 이어질 수 있고, 관련된 근무 환경, 의료행위 절차 등에서 예방 가능한 모든 조치를 적극 시행할 수 있게 된다. 또한 의료인과 여러 부서의 직원들이 진지한 태도를 갖고 오류를 방지하면서, 환자 중심적인 질적 의료를 실현하는 길로 나아갈 수 있게 된다. 이럴 때 환자들의 의료진에 대한 신뢰가 증대되는 효과를 기대할 수 있게 된다[3,17-19].
한편 의료인이 진실을 말하는 것이 모든 오류에 대해 어떤 비판이나 비난을 해서는 안된다(no blame culture)는 것은 아님을 알아야 한다[20,21]. 즉 각 오류의 발생과정 분석을 통해서 적절하게 사건별로 공정한 판단을 내릴 수 있는 조직이 갖추어져 있어야 한다. 의사결정 과정에서의 실수, 기술적인 측면에서의 실수 및 상황에 대한 인지 과정의 실수 은 경우는 교육과 훈련 등 적절한 방법으로 재발을 방지하는 전략을 취하며, 그 의료인 당사자에게는 비난과 정죄가 아닌 격려와 지원이 필요하다[3,5]. 그러나 자기 위주의 편의적 혹은 습관적 행위를 하면서 위험을 초래할 수 있는 행위들, 즉 위험한 행위(at risk behavior)로 판단되는 경우는 지도(coaching) 혹은 훈계(discipline) 차원의 조치를 하도록 한다. 그러나 이 경우도 처벌의 개념이 아니라 건설적인 방향 가운데 대응하는 것이 되어야 한다. 끝으로 과도할 정도의 무분별한 판단과 행위를 저지르는 경우는 무모한 행위 또는 범죄행위로 규정하고 합당한 징계로 처벌하도록 하는 공정문화(just culture)를 확립하여야 한다[5,20,22]
안전문화 확립에서 가장 중요한 요소 중 하나는 환자 안전이 위협받을 수 있는 상황들에 대해 자유롭게 이야기하고, 보고하는 문화가 평소에 작동되도록 만드는 것이다[20-22]. 특히 그 정도에 있어서 해를 끼치는 수준에 미치지 못하는 근접오류도 적극 이야기하고 교정될 수 있도록 하여야 한다. 근접오류가 오류보다 더 많이, 더 일찍 발생한다는 점에서, 이들을 보고하도록 하는 것이 효과적인 보고체계를 구축하는 데 있어 매우 중요하다. 이를 위해서는 권위에 눌리지 않고, 자유롭게 소통할 수 있는 통로를 구축하는 것이 필요하다[23]. 이런 문화가 이루어질 때 조직안에서도 진정한 상호신뢰와 협력이 이루어질 수 있다[5,6,21,23]. 또한 관리자들도 이 일에 우선순위를 두고 주의와 교육을 지속하여야 이런 소통문화가 확립될 수 있다[20,21]. 작은 일 혹은 번거로운 일로 여기지 않도록 주의하면서 충실히 보고를 하는 것이, 나중에 큰 사건이 생겨서 그 문제의 해결에 고통받는 것보다는 훨씬 더 나은 일임을 인식해야 할 것이다[24,25].
사건 보고체계의 내용들에 대한 규범들이 어느 정도 확립된 이후의 상황에서도 각 병원 별로 그 실태를 살펴보는 연구가 많은데, 병원 규모가 큰 경우 보고율이 적고, 병원 관리자 대비 의료 실무자들의 보고비율의 비교에 있어서 실무자들의 보고율이 적었다는 결과 등은 업무량 조정 및 교육들을 통해 안전문화 개선이 더 필요함을 보여주고 있다[26].
한국에서도 2년마다 정부주도로 병원 의료질 평가 같은 제도를 통해 위해사건들을 예방할 수 있는 진료지침 준수 평가를 통한 안전도 향상 및 환자 중심적 진료 수준 등을 포괄적으로 점검하고 있는데, 이 평가를 받는 병원들은 그 광범위한 내용과 요구되는 수준들을 갖추기 위해 모진 노력을 다하고 있음은 주지의 사실이다. 그러나 이 논문의 주제처럼 환자에게 솔직한 소통의 윤리적 자세를 갖추거나 혹은 의료인을 과도한 압박에서 보호하고 개선해 나갈 수 있는 안전문화가 들어가 있지는 않다고 보인다[27-29]. 따라서 의료오류 같은 중차대한 문제를 진정으로 해결할 수 있는 안전문화의 여러 요소들이 내실 있게 정착할 수 있도록 병원 문화를 선도해 나가는 제도가 되기 위해 보완될 필요가 있다고 생각된다. 이 제언에 부합하는 예로서, 세계보건기구에 의해 수행된 연구를 들 수 있다. 즉 세계보건기구에서는 전 세계 여러 나라들을 대상으로 정확한 안전문화 의식에 대한 교육과 의료 시행을 통해 예방 가능한 위해사건들의 빈도를 대폭 줄였을 뿐만 아니라, 병원 의료진들의 만족스러운 평가를 받는 결과를 얻었다[25-30].
안전사건 소통하기(진실말하기, Disclosure)문화의 확립을 촉진하기 위한 미국 법체계 역사와 국내 사법적 변화의 움직임
미국의 경우 사회적으로 중대한 의미를 갖는 의료오류 및 위해사건에 대한 해결책을 위해 1990년대부터 사과 표현 혹은 그 이상의 입장 표명인 환자 안전사건 소통하기(진실말하기, disclosure)를 시행하여야 할 것과 이런 표현에 대해서는 의료인에게 불리한 법적 증거로 채택하지 않는다는 법적 규정을 마련하면서 이런 문제의 해결을 도모하여 왔다[31]. 한국에서도 항암제 치료 중 주입 부위에 대한 인식 오류로 인한 사망 사건이나 항암제 아나필락시스 반응으로 보이는 사건과 관련하여 벌어진 사망 사건 등에 촉발되어 환자안전법을 제정한 이후[32], 이 법에 대한 추가 개정안으로 진실말하기 관련 조항을 추가하여 의료진에 대한 법적 보호 규정을 담은 법안을 제정하고자 노력하고 있다. 그러나 국내 국회에 계류중인 법안의 분석 결과, 명확한 의무 조항이 아닌 노력해야 한다는 권고 수준에 머무르고 있는 점, 따라서 민, 형사 소송에서의 보호도 명시되지 않고 있다는 평가가 나오고 있다[31]. 그러므로 진실말하기 같은 큰 부담이 있는 행위가 잘 이루어지기 위해서는 법안 마련에 있어서 수정, 보완이 더 필요하다고 생각된다.
한국 현실속에서 의료사고 문제의 해법
현재 한국의 의료 상황은 의사와 환자 간에 불신의 장벽이 높아서, 진실말하기를 중심으로 하는 안전의료 문화를 통해 문제를 해결하고자 하는 노력이 바라는 바 목적을 성취하기 힘들다고 생각된다[8,9,13]. 또한 각 의료기관 역시 충분한 보상을 책임지거나 안전문화에 진심을 가지고 추진하는 것이 쉽지 않을 것으로 생각된다. 한편 환자 측에선 보다 충분한 보상을 바라는 심리가 많은 것으로 보인다. 더구나 의료사건의 특수성을 고려하여 형사적 소송을 대체적으로 인정하지 않는 미국적 상황과 달리 한국은 민, 형사 소송이 동시 진행되는 경우가 많다는 것도 의사들의 어려운 입장을 드러내는 것으로서, 현실적으로 더욱 실효성 있는 대책이 필요한 상황이다[31]. 최근 의료사고 대책과 관련하여, 의사측의 충분한 책임보험 가입을 전제로, 환자 측의 불원의사 표명시 형사 책임을 면하는 법안을 정부 주도로 제정하려는 노력을 하고 있다[33,34]. 이 방안이 현재 의료계의 요청 사안과도 맞는 부분이 있으므로 실효성이 있다고 생각된다.
결론
최근 의료인들의 진료 행위와 관련된 안전사건들에 대한 불만과 의의 제기가 증가하고 있다. 그 결과 법적인 분쟁이 증가하고, 의료인들에게 법적 책임을 묻는 일이 증가하고 있음은 주지의 사실이다. 이런 의료사건들과 관련하여, 미국, 유럽권을 중심으로 환자들에 대해 진실한 소통과 책임지는 자세, 그리고 의료기관 내에 안전문화 조성에 힘쓰는 방향으로 해결하려는 노력을 많이 하고 있다. 그러나 국내 상황은 이런 시도가 성공하기 힘들 것으로 생각되는 장애물이 많이 있다고 생각된다. 따라서 현실적으로는 최근 의료사고 형사 특례법 제정을 중심으로 검토되는 방안이 실효성이 있다고 생각된다. 동시에 환자 안전문화들을 향상시키고자 하는 많은 노력들이 지속되고 있으므로 이를 적극 수용하여 의료사고들을 예방하는 일에 더욱 관심 갖고 실천해 나가야 할 것이다.
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